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La sécurité
des Patients
Novembre 2014
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Des professionnels à votre écoute Le jeudi 27 novembre 2014 de 10h à 12h et de 13h à17h
Hall d’accueil
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La sécurité de la prise en charge
• Limitons les interruptions de tâche• Gestion de vos traitements personnels
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Limitons les interruptions de tâche
• Déranger une infirmière augmente de plus de 12 % les risques d’erreur.
• Les autres membres de l’équipe sont à votre écoute pendant l’administration des médicaments.
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Gestion de vos traitements personnels
• À votre entrée, l’infirmière récupère vos médicaments personnels.
• Ils sont identifiés et stockés de manière sécurisée.• Lors de votre séjour, la pharmacie de l’Hôpital délivre
votre traitement.• À votre sortie, vos médicaments personnels vous sont
restitués.
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L’information du patient
• À l’Hôpital• Au retour à domicile
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A l’Hôpital
• N’hésitez pas à interroger les professionnels de santé qui vous entourent.
• Connaître le médicament, parler de ses effets et partager les informations avec les professionnels de santé participent à votre bonne prise en charge.
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Au retour à domicile
Je contacte mon médecin traitant ou mon pharmacien :• En cas d’effets indésirables ou de réaction au
traitement,• En cas de doute sur le traitement (indication, dosage)
ou le médicament (m’a-t-on donné un générique?)• En cas d’oubli ou d’erreur de prise,• Sur le suivi du traitement (analyses, bilan sanguin)…
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Pour plus d’informations, n’hésitez pas à vous renseigner auprès de votre médecin, votre pharmacien ou
de l’infirmière du service.
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La gestion et l’analyse des risques
par lesComités de retour
d’expérience:CREX
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OBJECTIFS
• Analyser en concertation avec tous les corps de métier les « évènements indésirables »:(erreurs, « presque-accidents », ou simple risque)
POUR• mettre en place des « boucliers » qui
éviteront que les erreurs ne se reproduisent ou qu’un accident ne survienne…
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Au CH de Sully/Loire
• Un comité de retour d’expérience ciblé sur les problèmes liés aux médicaments est en place depuis janvier 2014
• D’autres sont à l’étude pour 2015
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Comment ça marche?• Réunion une fois par mois• Durée: 1h• Le comité comprend:– des membres permanents– des membres du personnel soignant (pas toujours les
mêmes):• 1 médecin• 1 IDE• 1 cadre de santé• 1 AS• Toute personne intéressée peut participer sur simple demande
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Les membres permanentsQui sont-ils?
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Le responsable
• Le responsable du CREX « prise en charge médicamenteuse » est le pharmacien également gestionnaire des risques de l’établissement.
• Son rôle est d’organiser les réunions et d’assurer le suivi des actions décidées par le comité.
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Le référent
• Une personne neutre et bienveillante qui recueille tous les signalements (déclarations) d’erreurs ou simple risque.
• Le référent présente au comité tous les évènements survenus dans le mois qui précède la réunion.
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L’animateur
• Participant permanent aux réunions.• A Sully, c’est aussi un membre de la pharmacie
qui connait bien les problématiques liées aux médicaments et qui est formé à l’analyse des risques.
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Comment ça se passe?
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1.Le référent présente à tous les membres les « évènements indésirables » du mois qui vient de s’écouler
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2.Choix d’un évènement
• Tous les membres du comité s’expriment et choisissent à la majorité un évènement qui sera analysé en profondeur.
• Un binôme d’analyste est désigné (une personne formée et une personne qui se formera par la pratique).
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Choix d’un évènement important
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Désignation des analystes
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3.L’analyse• Les analystes présentent à tous le
déroulement chronologique de l’évènement qui avait été choisi lors de la réunion précédente.
• Les causes ou « facteurs » qui ont abouti à l’évènement indésirable sont alors exposés.
• Des actions simples claires et réalisables sont proposées au comité.
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Une première étude des documents à disposition permet aux analystes de définir les protagonistes de l’évènement afin de les interroger et de situer le contexte.
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• La chronologie de l’évènement est retracée
• Les dysfonctionnements survenus en amont sont mis en évidence et analysés.
• Des actions d’amélioration sont proposées afin d’éviter que l’incident ne se reproduise.
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4.Action• Une action est retenue à la majorité par tous
les membres• On désigne les responsables de l’action, sa
mise en œuvre et les moyens de communication
• On fixe un délai de réalisation ni trop court, ni trop long.
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5. Suivi des actions en cours• Le responsable fait un point sur les actions
décidées lors des précédentes réunions:– Leur état d’avancement,– Leur impact sur le terrain,– Leur intégration dans l’amélioration continue de la
sécurité des soins,– Leur efficacité…
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Et enfin…on fixe une date pour la réunion du
mois suivant!
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Merci à tous les acteurs, participants, figurants et
réalisateursPar ordre alphabétique:Jérôme BabefClaire BeduCorinne BillaultPhilippe De PersonDiane GauthierVirginie GuedrasFrank LavorelMichelle LetienneNathalie HouzeViviane NaquinSandrine SurplieSylvie TurpinFatema Zekrini