La semeiotica classica, la semeiotica strumentale: ciò che dobbiamo conservare, ciò che dobbiamo lasciare.

Raffaele Laureano

Medicina Interna: futuro e prospettive

18 Giugno 2011 Ospedale San Giovanni di Dio . Firenze

Caso clinico

Donna di 78 anni .Buona salute. Non patologie rilevanti salvoipertensione arteriosa in terapia con Doxazosina Il 8/3/2011 viene ricoverata ed operata per isteroannessectomia per Ca infiltrante la portio.In fase post operatoria oliguria trattata con incremento della idratazione. Viene dimessa il 15/3/2011 e segnalato gemizio di liquido sieroso dalla ferita chirurgica . Controllo ginecol. 23/3: sutura in ordine; drenaggio di modica quantità di siero. Viene medicata. Invitata a incrementare la deambulazione per modici edemi pretibiali. Il 25/3 accede nuovamente all’ambulatorio ginecologico e viene inviata al DEA .

EO addome dolente e dolorabilità in sede di ferita chirurgica,disteso, con fuoriuscita di abbondante liquido dalla ferita;PA 140/70 fc 78/R, Temp. 36

ECO FAST: abbondante ascite ; colecisti distesa con fango biliare. Raccolta sierosa della ferita. Vescica depleta.

Vis. Ginecol: sutura ben adesa, presenta solo piccola diastasi da cui sgorga liquido citrino chiaro (sieroma). Si consigliaImpacchi caldo umidi.

ESAMI: Creatinina 3,13GR 3.230.000Hb 9,5GB 12,700

EGA pH=7,48, PCO2=32, PaO2=111 HCO3=25,5

Applicato sacchetto di raccolta in sede di ferita Ricoverata in Medicina Interna con la seguente diagnosi:

Insufficienza renale acuta a probabile genesi prerenale in paziente con versamento ascitico ed esteso sieroma addominale in recente intervento per carcinoma squamoso infiltrante la portio

Si recuperano esami del 9 marzo:Creatinina 0,82; Hb 10,3

Si approfondisce l’anamnesi: non storia di epatopatia; Il figlio riferisce diuresi contratta e edemi declivi da alcuni gg.

In medicina: abbondante liquido giallo citrino nel sacchetto.DOLORE Addominale; Non altri rilievi . Peristalsi presente. Alvo aperto a gasCHIESTI: EGA VENOSO; esami ematici. ECO ADDOME .

TERAPIA: Albumina, Furosemide, liquidi, antibiotici

NO febbre

Normale Pressione arteriosa

Non reperti cardio-polmonari patologici

Normale equilibrio acido base ed elettroliti

Ascite a rapida insorgenza

Dolore addominale diffuso (> in sede di ferita chir. ; deiescenza con abbondante liquido sieroso)

Diuresi Contratta con Creatinina elevata (normale 15 gg prima). Modici edemi decliviASCITE , OLIGURIA E INSUFFICIENZA RENALE

RECENTE INTERVENTO CHIR. Add.

La IR è prerenale ? NO IPOTENSIONE/SHOCK, NO FEBBRE. NO SEPSI . NO DISIDRATAZIONE; Ostruttiva? RENI NORMALI; NO IDRONEFROSI;

Secondaria alla rapida ascite con conseguenze emodinamiche e renali (s. epatorenale?)E l’ascite ? è dovuta a epatopatia (cirrosi misconosciuta scompensata acutamente (dall’intervento ? Tempi compatibili ?)NO EPATOPATIA. ANAMNESI NEGATIVADECORSO INUSUALE (rapido); ESAMI NORMALI salvoCreatininemia; lieve ipoalbuminemia; PCR lievemente elevata; Urine : alb 100 mg, GR 1100; Leuoc 450; cristalli; alcuni cilindri

DOLORE ADDOMINALE DIFFUSO

ECO ADDOME CONTROLLO : ASCITE, RENI OK, NO IDRONEFROSI. NON ALTRI RILIEVI

DIURESI : 400 IN 24 ORE + 700 DI PERDITA DAL DRENAGGIO. CREATININA 4,1

DOLORE ADD. E DISTENSIONE INGRAVESCENTE

NECESSITA DI ANTIDOLORIFICI

26/3 DECORSO

CONSULTO CHIRURGICOrettoclisi + sonda rettale

PARACENTESI : LDH 108, Prot. 0,5, Amilasi 8, Leucociti 0,690

27/3 TC Add. Diretta: EPATOPATIA CRONICA !!! (fegato ridotto a profili bozzuti come per epatopatia in evoluzione cirrotica anche in confronto con indagine del 14/2). Distensione meteorica del colon senza livelli; coprostasi al sigma-retto; non alterazioni anse né tumefazioni pelviche

Verificare retroperitoneo (raccolte / spandimenti)

IPOTESI DIAGNOSTICHE ALTERNATIVETROMBOSI PORTALE ? ALTRA PATOLOGIA ADDOMINALE ? : perforazione - Peritonite, pancreatite, ischemia intestinale, neoplasiaNon peritonismo; Liquido ascitico giallo citrino; NON sangue.

paracentesi evacuativa con netto ma transitorio miglioramento dei sintomi

28/3Tc ADDOME DIRETTA URG (controllo)NORMALE RETROPERITONEO (NO RACCOLTE)ASCITE DIFFUSA. NO ALTERAZIONI PORTALINO IDRONEFROSI. NO EPATOPATIA. NO ALTERAZIONI VASCOLARI PORTALI O RENALI. NO PATOLOGIE INTESTINALI

NB : TC SOLO DIRETTA : Viene suggerito di valutare di ripetere esame con mdc + eventuale angiografia

Prosegue idratazione + furosemideRAPIDO NUOVO INCREMENTO DELL’ASCITE dopo la riduzione transitoria a seguito di paracentesi.PERSISTE RELATIVA OLIGURIA (DIURESI 900 CC) + 800 cc dren. CREATININA 4,1 - 4,7 - 5,1. Azoto 152

Dobbiamo considerare Dialisi ??? Anche per mdc ???

29/3 PARACENTESI CON DOSAGGIO AZOTO E CREATININA SU LIQUIDO ASCITICO

CREATININA 11 (ematica 6) Azoto 186

UroperitoneoIl quadro viene confermato da cistoscopia +

ureteropielografia con spandimento bilaterale in peritoneo; drenaggio completo ascite e

posizionamento pig tail bilaterale.Creatinina 30/3 0,82, Azoto 96

All’intervento vengono anteriorizzati gli ureteri e in questo caso, lesionati, diffondono in peritoneo.Forzando la diuresi, in parte mantenuta anche per via naturale, si incrementava l’uroperitoneo; il riassorbimento determinava l’ipercreatininemia. Normale funzione emuntoria renale. Normale il fegato. No ipertensione portale.

GLI ELEMENTI CLINICI SONO STATI RILEVANTIAI FINI DIAGNOSTICI

ANAMNESI: CONTRAZIONE DIURESI E EDEMI CHE HANNO PRECEDUTO IL QUADRO CONCLAMATO

ASSENZA DI PATOLOGIA EPATICA E DECORSOINUSUALE DELL’ASCITE

DECORSO CLINICO ANCHE IN RISPOSTA ALLATERAPIA

ASSENZA DI FRANCA PERITONITE O DI ELEMENTI A SOSTEGNO DI ALTRA PATOLOGIA ( FEBBRE ….)

DOLORE ADDOMINALE (FATTORE CONFONDENTELA RECENTE CICATRICE CHIRURGICA)

LA DIAGNOSTICA STRUMENTALE HA PERMESSO DI INDEBOLIRE (NON DI ESCLUDERE DEL TUTTO)ALCUNE IPOTESI MA NON DI DEFINIRE LA DIAGNOSI

IN UNA FASE E’ STATA ADDIRITTURA FUORVIANTE (PER ALTRO IN CONTRADDIZIONE CON LA CLINICA)

IL LABORATORIO ( E LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI) SONO DI AIUTO SOLO SE GUIDATE DALLA CLINICAE SEMPRE SE CONCORDI CON QUESTA

ELEMENTI DI RIFLESSIONE SUL CASO

Criteri per la definizione di Scompenso Cardiaco

1. Sintomi di scompenso a riposo o durante sforzo +

2. Segni obiettivi di disfunzione cardiaca a riposo+

3. Risposta alla terapia adeguata

Per la diagnosi sono indispensabili i criteri 1 e 2.Il solo criterio 3 non è sufficiente

Diagnosi EP: Score di Wells• SCORE > 6 → Alta probabilità di EP• SCORE 2-6 → Moderata probabilità di EP• SCORE < 2 → Bassa probabilità di EPWells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic

imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98

23

Palareti G. IJLaM, Vol. 1, N. 1, 2005Palareti G. IJLaM, Vol. 1, N. 1, 2005

D-DIMER TESTD-DIMER TEST

24

D-D e probabilità clinica per diagnosi di TEVD-D e probabilità clinica per diagnosi di TEV

Fancher T.L. BMJ Fancher T.L. BMJ 2004;329:8212004;329:821

25

Ecocolordoppler Vascolare : Ecocolordoppler Vascolare : CUS CUS , B- mode , , B- mode ,

color e power dopplercolor e power doppler

Sensibilità 94% Specificità Sensibilità 94% Specificità 94%94%

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Integrated strategies for the diagnosis of Venous Integrated strategies for the diagnosis of Venous Thromboembolism Thromboembolism

P.S.Wells P.S.Wells JTH 2007, 5(Suppl 1) : 41-50JTH 2007, 5(Suppl 1) : 41-50

Le strategie integrate applicano il teorema di Bayes

o della probabilità a posteriori

Iter diagnostico integra strategie per escludere e per

confermare il TEV

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Diagnosi di TVP - AlgoritmoDiagnosi di TVP - Algoritmo

Zierler K. B. Circulation 2004Zierler K. B. Circulation 2004

D-dimero

NegativoSTRATEGIA DIAGNOSTICA BASATA SULLA CLINICA

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Embolia Polmonare : Geneva Score Embolia Polmonare : Geneva Score

Wichi J et al Arch Int Med Wichi J et al Arch Int Med 20012001

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Età > 65 anni 1 punto

Pregressa TVP o EP 3 punti

Chirurgia o frattura entro 1 mese 2 punti

Cancro attivo 2 punti

Dolore di un arto 3 punti

Emottisi 2 punt i

Frequenza cardiaca compresa fra 75 e 94 battiti / min 3 punti

Frequenza Cardiaca = > 95 battiti /min 5 punti

Dolore ad un arto alla palpazione della vena ed edema unilaterale 4 punti

Probabilità Clinica : Bassa 0-3 ; Intermedia 4-10 ; Alta > = 11

EP : Geneva score rivisitatoEP : Geneva score rivisitato

STRATEGIA DIAGNOSTICA BASATA SULLA CLINICA

NECESSITA’ DI METODOLOGIA SCIENTIFICA

Probabilitàa priori

Nuovainformazione

Probabilitàa posteriori

Teorema di

Bayes

Teorema di Bayes in Teorema di Bayes in medicina medicina

test

P(M+/T+)=

sensibilità x prevalenza

sens. x preval +(1-specificità) x (1-prevalenza)

Se un test diagnostico dà un risultato

positivo o negativo, la probabilità che

il paziente abbia o meno la malattia non dipende solo dalla

sensibilità e specificità del test, ma anche dalla probabilità che la ma anche dalla probabilità che la

malattia sia presente o meno.malattia sia presente o meno.

Approccio Bayesiano alla Approccio Bayesiano alla diagnosi diagnosi

Calcola la probabilità dell’esistenza di

una malattia, allorché note le frequenze dei

sintomi e dei segni clinici, in soggetti malati

e nella popolazione sana.

la distinzione tra sani e malati è stata fatta impiegando un valore soglia che consente, pur classificando un certo numero di sani come malati (falsi positivi), di classificare tutti i malati come tali: abbiamo privilegiato la sensibilità del test, a scapito della sua specificità.

la distinzione tra sani e malati è stata fatta impiegando un valore soglia che consente, pur classificando un certo numero di malati come sani (falsi negativi), di classificare tutti i sani come tali: abbiamo privilegiato la specificità del test, a scapito della sua sensibilità.

la distinzione tra sani e malati è stata fatta impiegando un valore soglia che rappresenta un compromesso tra le due scelte precedenti. In particolare il valore soglia presescelto è quello che contemporaneamente massimizza i pazienti classificati correttamente (veri negativi VN e veri positivi VP) e minimizza i pazienti classificati in modo errato (falsi negativi FN e falsi positivi FP).

→ VP / (VP+FN) = sensibilità (positività del test nei malati); → VN / (VN+FP) = specificità (negatività del test nei sani); → (VP+FN) / (VP+FN+FP+VN) = prevalenza (numero dei malati); → (VP / (VP+FP) = valore predittivo del test positivo (probabilità di essere malato se il test è positivo); → VN / (VN+FN) = valore predittivo del test negativo (probabilità di essere sano se il test è negativo).

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La bassa prevalenzaprevalenza richiede un test ad alta alta

sensibilitàsensibilità per escludere la patologia

La elevata prevalenzaprevalenza richiede test ad alta alta

specificitàspecificità per confermare la patologia Sensibilità : capacità di essere positivo in presenza di malattia (percentuale dei veri positivi )

Specificità : capacità di essere negativo in assenza di malattia (percentuale dei veri negativi)

VPP e VPN: esprime il grado di certezza con cui , di fronte a un esito negativo si può escludere la presenza della patologia o, in presenza di un esito positivo , si può affermare la presenza della

patologia.

Specificità, Sensibilità, PrevalenzaSpecificità, Sensibilità, Prevalenza

Sensibilità

Specificità

Prevalenza

Valore predittivo del test positivo

Valore predittivo del test negativo

1,000 1,000 0,003 1,000 1,000

1,000 0,999 0,003 0,751 1,000

1,000 0,990 0,003 0,231 1,000

1,000 0,900 0,003 0,029 1,000

Come si vede se, a fronte di una specificità (stimata) del 99,5%, la specificità “vera” fosse del 99,9% il valore predittivo del test positivo sarebbe del 75,1%, mentre se la specificità “vera” fosse del 99,0% il valore predittivo del test positivo sarebbe del 23,1%. Particolarmente interessante al nostro scopo il fatto che una misura che ha una incertezza originaria che va dal 99,0% al 99,9%, quindi di circa una parte su cento, porta a una conclusione (il valore predittivo del test positivo) con una incertezza che va dal 23,1% al 75,1%, che è oltre 50 volte l’incertezza iniziale!

E’ stato messo a punto un nuovo test per la diagnosi prenatale per una malattia con prevalenza di 3 su mille neonati. Il test ha una sensibilità del 100%. Per la specificità del test, che è pari al 99,5% ; limiti di confidenza da 99,0% a 99,9%. Quale è il grado di incertezza che può essere attribuito al valore predittivo del test positivo? La risposta può essere ricavata dalla seguente tabella, nella quale il valore predittivo del test positivo è stato calcolato per i due valori di specificità (99,9 e 99,0%) che rappresentano i limiti superiore e inferiore dell’incertezza all’interno dei quali si colloca il valore di specificità del 99,5%.

“Ci sono tre tipi di menzogne: le bugie, le bugie sfrontate, e le statistiche.”

(Mark Twain)

NON TUTTO CIO’ CHE PUO’ ESSERE CONTATO, CONTA.

NON TUTTO CIO’ CHE CONTA PUO’ ESSERE CONTATO

“Ciò che gli uomini vogliono realmente non è la conoscenza, ma la certezza.”

(Bertrand Russell)

MA

Al mondo di sicuro ci sono solo la morte e le tasse.”

(Benjamin Franklin)

E in medicina ? L’ EBM

@

Given the rising costs of health care, the rational use of resources is a necessity. Evidence-based medicine assists physicians in providing the right care to the right patient at the right time. Familiarity with scientific literature and clinical experience are also important in decision making. Janis M. Miyasaki, Neurologic Clinics - Volume 28, Issue 2 (2010)

Dopo il Metodo Bayesiano LA METODOLOGIA CLINICA si arricchisce della forza delle prove;E su queste si basano le Linee Guida che aiutano nelle situazioni complesse ed utilizzano algoritmi decisionali.

Even guidelines that synthesize large volumes of information do not provide simple algorithms for each situation. Most guidelines state that the information does not replace clinical judgment and decision making by individual clinicians and their specific patients. Therefore clinical judgment remains an essential part of decision making for patient care.

MA ::::

NB l’EBM nasce nel 1991 con fini didattici e trova grande utilizzo per aiutare nelle scelte, soprattutto terapeutiche; più limitato l’uso nella diagnosi

… Al clinico, tuttavia, «resta, e non dovrebbe rinunciarvi né dovrebbe ritenere il fatto come qualcosa di secondario, il compito di inserire quel determinato reperto nel contesto del malato.In sostanza, se una tecnica può offrirci la diagnosi della malattia, soltanto il clinico può darci la diagnosi del malato.

V. Cagli

… per quanto sofisticate, le metodiche diagnostiche ….. frequentemente conducono, per vari motivi, a diagnosi non precise o persino errate, quando impiegate per eccesso di entusiasmo oltre i confini del loro dominio oppure allorché i dati offerti sono accettati come validi, in modo acritico, anche se contrastanti con i rilievi clinici.…. l’impossibilità economico-tecnica di una loro applicazione, non diciamo routinaria, ma su di una sufficientemente vasta scala, comporta una necessaria selezione dei pazienti; questa selezione è attuabile esclusivamente in modo “clinico”, cioè con una corretta raccolta anamnestica e con un affidabile esame obiettivo del malato.

Un altro aspetto: uso delle risorse

Ma che cos’è, davvero, l’occhio clinico? È occhio “logico”, occhio “magico”, occhio “acritico”, o occhio “fortunato”? Occorrono cultura e esperienza, flessibilità argomentativa e forza logica e «la capacità di richiamare alla mente rapidamente anche aspetti meno frequenti della patologia e di essere stimolati da piccole sfumature o da particolari quasi impercettibili» (C.SCANDELLARI, il medico dall’occhio clinico non differisce affatto dal medicoesperto, da un medico cioè che ha sapere, esperienza, fantasia e logica. L’occhio clinico, pertanto, non esiste, se con esso pensiamo ad un occhio magico o divinatorio. Esso esiste solo per il medico presuntuoso o per il paziente impaziente. Fare diagnosi, diceva Murri, significa riconoscere, ricostruire. E «tutto questo lavoro di ricostruzione – egli affermava – è opera della ragione … necessaria, oltre forza logica nella critica, una mente pullulante di ipotesi: una mente pullulanteD. Antiseri

…. il progresso tecnologico-scientifico ha favorito enormemente sia la diagnosi che la terapia di molte malattie, ma … le capacità diagnostiche del medico al letto del malato si sono inaridite. Sorge così l’attuale crisi del rapporto medico-paziente,…. Del tutto appropriato è l’aggettivo “desolante” per una situazione in cui l’uomo progressivamente si è annullato ed il momento strumentale ha preso il sopravvento su quello individuale, basato sulla cultura, esperienza ed acume critico del medico: avanzamento della tecnologia ma involuzione clinica ed umana. In altre parole, il progresso tecnologico ha portato con sé il distacco del medico dal malato, e viceversa, e la disumanizzazione della Medicina.

Sergio Stagnaro

E l’aspetto umano ?

Certamente sono numerose le cause di questa innegabile e desolante realtà, la crisi del rapporto medico-malato, che “nell’attuale conduzione burocratica dell’assistenza sanitaria ha perduto le qualità essenziali del rapporto tradizionale trasformandosi da relazione interpersonale a relazione impersonale”(Casson F.F., Dignità della professione medica, Feder. Med., XXXVII, 936, 1984.)

Permettetemi di aggiungere

La clinica è osservare, ascoltare, toccare , ipotizzare, verificare …prendersi cura …..

Noi ci mettiamo la nostra esperienza, cultura , passione e impegno

Dobbiamo prenderci ( e pretendere) il giusto tempo

per stare vicino al malato

“Ce serve ’a Tac e pure ’a Risonanza,ce vò ’na prova che dà l’evidenza,

ma, sempe, ……parlann’ cu crianza,ce serve … ’nu Miedeco……

.…che pensa”

Cecco Gambizzato, 2000

che mette ’nsieme ogni informazione,che nun trascura manco ’nu sospetto

e nun se scorda mai d’ ’a lezione,ch’ ’a diagnosi se fa… affianco ’o lietto.

Cecco Gambizzato, 2000

“L’importante è non smettere di farsi delle domande”

(Albert Einstein)

GRAZIE