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Sistema Regionale Trapianti FVG
La sicurezza nei trapiantiil sistema di segnalazione -
valutazione in FVG Roberto Peressutti, Annalisa Sostero
Centro Regionale Trapianti FVG
Giornata regionale della sicurezza e qualità delle cure
Udine Palazzo Regione 14-0ttobre 2013
Sistema Regionale Trapianti FVG
NON PROGRAMMABILE
INTERDISCIPLINARE
MULTIFASICO
MULTIFATTORIALE
IL PROCESSO DONAZIONE-TRAPIANTO
PECULIARITA’PECULIARITA’
Sistema Regionale Trapianti FVG
Sistema Regionale Trapianti FVG
4
Centro Regionale Trapianti
Attività di Procurement
PNUD
GO
TS
Centri che effettuano procurement di organiUdine, Trieste, Pordenone,Gorizia,
Centri che effettuano procurement di tessutiPordenone,Udine, Trieste, Gorizia,Monfalcone,Tolmezzo,Palmanova,S.Daniele,S.Vito al Tagliamento
Area VastaPordenonese
Area VastaUdinese
Area VastaIsontino Giuliana
Sistema Regionale Trapianti FVG
5
Centro Trapianti Cuore
Centro Trapianti Fegato Pancreas
Centro Trapianti Rene
Centro Trapianti MidolloUdine, Trieste, Aviano
Centro Trapianti CorneaPordenone,Udine,
Trieste, Monfalcone
PN UD
GO
TS
Attività di Trapianto
Centro che effettuano innesti di tessutiPordenone,Udine, Trieste, AOR, BurloGorizia,Monfalcone,Tolmezzo,Palmanova,Latisana,S.Daniele,SpilimbergoS.Vito al Tagliamento
Sistema Regionale Trapianti FVG
Percorso del potenziale donatore
Guida alle Buone Pratiche nel processo di Donazione Degli Organi
Sistema Regionale Trapianti FVG
ANALISI DELLE CAUSE DI MORTE ENCEFALICA IN F.V.G.
24%
15%
3%
59%55% 58%
52%
68%
13%7%9%9%
5%
23%29%
16%
5% 5%
13%12%
0%7%5%4%4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
2008 2009 2010 2011 2012
emorragia cereb. ictus trauma post anossico altro
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Sistema Regionale Trapianti FVG
Degenza in Terapia Intensiva a.2012
E nel 2013 ???
Nei primi 6 mesi, il 48 % dei donatori ha avuto una degenza inferiore alle 48 ore.
Sistema Regionale Trapianti FVG
La sicurezza del paziente - 2009
LIVELLO NAZIONALE
PROGETTO MINISTERIALE DEL CENTRO NAZIONALE PER LA PREVENZIONE E IL CONTROLLO DELLE MALATTIE (CCM): “Sviluppo del sistema integrato di gestione del rischio clinico nella donazione e trapianto”.
RECEPIMENTO DIRETTIVA EUROPEA 53/2010
RACCOMANDAZIONI..MONITORAGGIO E CLASSIFICAZIONE DELLE NON CONFORMITA’….
AZIONI INTRAPRESE
Sistema Regionale Trapianti FVG
Sistema Regionale Trapianti FVGSistema Regionale Trapianti FVG
PRIMA FASE
a) Suddivisione processo in 15 fasi
b) Distribuzione del Glossario
c) Predisposizione Scheda di notifica
SECONDA FASE
a) Matrice di valutazione
b) Criteri per la segnalazione
c) Azioni da intraprendere
d) Nuova scheda di notifica
TERZA FASE- Analisi dei dati - Software dedicato nel SIT
LIVELLO NAZIONALE“Sviluppo del sistema integrato di gestione del rischio clinico nella donazione e trapianto di organi, tessuti e cellule”
Sistema Regionale Trapianti FVG
OBIETTIVO GENERALE:
Lo sviluppo del sistema integrato di gestione del rischio clinico specificamente dedicato alla
donazione e trapianto di organi, tessuti e cellule, che consenta di
monitorare, controllare e prevenire il rischio nei percorsi di
donazione e trapianto, con particolare riferimento al rischio
di trasmissione di patologie infettive e neoplastiche.
8 Regioni/PA non partecipano8 Regioni/PA non partecipano12 Regioni partecipano al progetto12 Regioni partecipano al progetto8 Regioni/PA non partecipano
12 Regioni partecipano al progetto
Sistema Regionale Trapianti FVG
La sicurezza del paziente - 2009
LIVELLO REGIONALE
GRUPPO DI LAVORO CCM
RECEPIMENTO DIRETTIVA EUROPEA/NAZIONALE 53/2010
PROTOCOLLO DI SEGNALAZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI
AZIONI INTRAPRESE
CORSI DI FORMAZIONE
Sistema Regionale Trapianti FVG
LIVELLO REGIONALE (prima fase)
Sistema Regionale Trapianti FVGSistema Regionale Trapianti FVG
Sistema Regionale Trapianti FVG
Modalità di segnalazione:flow chart operativa
Sistema Regionale Trapianti FVGSistema Regionale Trapianti FVG
Sistema Regionale Trapianti FVG
Gestione delle segnalazioni CRT FVG
CENTRO REGIONALE TRAPIANTI• Protocollo segnalazione eventi
avversi• Arrivo/validazione delle segnalazioni• Azioni correttive immediate
GRUPPO DI LAVORO CCM• Analisi e discussione degli eventi• Assegnazione fase del processo• Assegnazione score del rischio• Individuazione responsabilità
Professionisti della Rete Regionale Trapianti
Infermiere di riferimento presente in tre dei centri di prelievo della Regione
Dall’U.O. del Rischio Clinico Aziendale
Sistema Regionale Trapianti FVG
Segnalazioni CRT FVG 2011Score del rischio:
– Basso rischio (3-6): 32%– Rischio intermedio (7-12): 37%– Altro rischio (13-25): 31%
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Segnalazioni CRT FVG 2011Azioni adottate :
- Comunicazione formali : 25%– Audit: 44%– Nessuna azione: 31%
(comunicazioni non formali)
Sistema Regionale Trapianti FVG
La sicurezza del processo passa attraverso diverse fasi:
• Analisi del percorso
• Linee guida
• Consulenze
• Sistema Rete
• Formazione
• Consapevolezza
“In una catena è necessario individuare l’anello più debole perché è quello che più facilmente potrebbe rompersi e interrompersi…..
CONTINUIAMO A SEGNALARE
Un sentito ringraziamento a coloro che hanno segnalato e continueranno a segnalare anche le non conformità al fine di migliorare
e rendere più sicuro il sistema donazione-trapianto