LA SOMMINISTRAZIONE

DEI FARMACI

La somministrazione della terapia è un processo

complesso che comprende più fasi e che coinvolge più

persone, in buona parte è regolamentato da D.Lgs. 24

aprile 2006, n. 219, in attuazione della direttiva

2001/83/CE (e successive direttive di modifica) relativa ad

un codice comunitario concernente i medicinali per uso

umano, nonché della direttiva 2003/94/CE.

Il processo di terapia include:

•prescrizione dei farmaci da parte del medico, in cui si

distingue una parte decisionale e una parte tecnica;

•distribuzione dei farmaci da parte della farmacia alle

persone oppure a un reparto ospedaliero;

•preparazione del farmaco, in base alle dosi prescritte e le

istruzioni d’uso;

•somministrazione del farmaco in base alle indicazioni e

alle istruzioni d’uso;

•controllo e verifica della somministrazione e degli effetti

del farmaco (attraverso l’osservazione di segni e sintomi,

rilevazione dei parametri vitali, test diagnostici eccetera).

Responsabilità infermieristica

• L’infermiere garantisce la corretta

applicazione delle procedure terapeutiche (DM

739/94 art.3)

• Approvvigionamento e controllo delle forniture

• Controllo della pulizia e manutenzione dei

locali di deposito farmaco

• Controllo del microclima dell’ambiente

• Conservazione e tenuta dei farmaci:

Responsabilità Infermieristica

• La somministrazione dei farmaci è una responsabilità

infermieristica.

• Gli Infermieri devono sapere quali sono le loro

competenze.

• Riconoscere i limiti delle loro conoscenze e abilità.

• Davanti alla legge gli Infermieri sono responsabili delle

proprie azioni anche in presenza di precise prescrizioni

mediche.

Codice deontologico

Il Codice Deontologico del 2009 specifica che l’infermiere

si impegna a operare con prudenza al fine di non nuocere

(art.9),

a tutelare la salute della persona con attività di

prevenzione e di cura… (art.6).

Fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiorna

saperi e competenze … (art.11),

ricorre… o presta consulenza(art.13) ove necessario,

conosce il progetto diagnostico-terapeutico per le influenze

che questo ha sul percorso assistenziale e sulla relazione

con l’assistito (art.22),

concorrendo insieme ad altri professionisti a promuovere

le migliori condizioni di sicurezza dell’assistito e dei

familiari e lo sviluppo della cultura di imparare dall’errore

(art. 29),

riconoscendo che l’interazione fra professionisti e

l’integrazione interprofessionale sono modalità

fondamentali per far fronte ai bisogni dell’assistito

(art.14).

RESPONSABILITA’ SETTE G

• GIUSTO FARMACO

• GIUSTO PAZIENTE

• GIUSTA DOSE

• GIUSTA VIA

• GIUSTO ORARIO

• GIUSTA REGISTRAZIONE

• GIUSTO APPROCCIO ALLA PERSONA

SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI

Prescrizione

Approvvigionamento

Conservazione

Preparazione

Somministrazione

Rilevazione di efficacia

Rilevazione e segnalazione

eventi avversi

Educazione all’autosomm.ne

Aderenza della persona alla

terapia(compliance/concordance)

LINEE GUIDA

PROTOCOLLI

SCHEDA

TERAPEUTICA

Durante la somministrazione è facile

andare incontro a errore.

L’errore può verificarsi in una qualsiasi fase del

processo di terapia e può determinare un evento

avverso (adverse drug event), cioè un qualsiasi

evento indesiderato che si verifica durante una

terapia farmacologica, per effetto dell’uso o del non

uso di un farmaco.

Gli errori di terapia che coinvolgono più direttamente l’infermiere riguardano:

•l’interpretazione della prescrizione;

•la trascrizione della prescrizione;

•la somministrazione di farmaci non prescritti o sospesi;

•la mancata identificazione del paziente;

•l’anticipo o il posticipo della somministrazione

•l’omissione della somministrazione;

•le somministrazioni ripetute;

•la via di somministrazione diversa da quella prescritta;

•il dosaggio;

•la velocità di infusione errata;

•l’uso inadeguato di dispositivi per la somministrazione.

Gli errori da parte degli infermieri hanno in genere

un’origine multifattoriale che comprende

l’organizzazione e le condizioni di lavoro,

l’inesperienza, la distrazione e le interruzioni

durante il lavoro stesso.

Le interruzioni sono più frequenti quando gli

infermieri preparano la terapia in locali open space,

durante la registrazione della somministrazione e

tra una somministrazione e l’altra.

La durata e la frequenza delle interruzioni incidono

sulla gravità degli errori.

Ridurre gli errori: l’organizzazione del lavoro

•preparare il carrello della terapia prima del giro di somministrazione per evitare il recupero di farmaci mancanti e di lasciare incustodito il carrello;

•nel caso di farmaci mancanti, lasciare in sospeso la somministrazione e recuperarli al termine del giro di terapia;

•identificare una zona tranquilla mentre si somministra la terapia, come ad esempio l’anticamera delle stanze di degenza;

•ridurre all’indifferibile lo scambio di informazioni con i colleghi e gli altri professionisti durante il giro di terapia;

•durante la somministrazione della terapia altri operatori dovrebbero occuparsi di rispondere ai campanelli e alle telefonate;

•utilizzare segnali visivi per avvisare che gli infermieri non devono essere interrotti o disturbati durante la somministrazione della terapia;

•portare con sé le soluzioni alcoliche portabili per il lavaggio sociale delle mani.

A proposito di chiarezza ...........

La responsabilità infermieristica nel processo

di somministrazione del farmaco………

Cassazione Penale, Sezione IV, sentenza del

10/7/2008 n. 32424

Riduzione errori di terapia:

“scheda terapeutica unica (STU)” oppure “foglio

unico di terapia (FUT)”

CONTENUTI DELLA SCHEDA TERAPEUTICA

Dati identificativi della persona

Prescrizione farmacologica

Nome del farmaco

Dose

Via di somministrazione

Tempi e modalità di somministrazione

Registrazione di avvenuta somministrazione

Reazioni

Firma di chi prescrive, somministra o

sospende la terapia

SCHEDA TERAPEUTICA

FUNZIONI

Monitoraggio dell’azione terapeutica

Riduzione degli errori correlati alla

somministrazione dei farmaci

CASI PARTICOLARI DI PRESCRIZIONE

Prescrizioni secondo protocollo: in alcuni contesti

la terapia viene prescritta “ secondo protocollo…”. E’ accettabile

a patto che il protocollo, firmato dal medico, venga poi allegato

alla cartella clinica.

Prescrizioni incomplete: sono così definite quelle a cui

seguono delle condizioni: “al bisogno”, “se occorre”,

“ se T.C. > di………”, cioè prescrizioni condizionate al

verificarsi di un evento futuro ed incerto.

L’infermiere raccogli le informazioni necessarie a determinare se

il paziente ha bisogno o meno del farmaco.

Non sono accettabili se non contengono nella prescrizione

l’intervallo minimo di somministrazione tra due dosi, e/o il

dosaggio massimo nelle 24 ore.

Prescrizioni verbali o per via telefonica:

quelle verbali, che avvengono in presenza del medico

prescrittore possono essere accettate solo in caso

d’effettiva urgenza, l’infermiere ripete la prescrizione

ad alta voce, possibilmente in presenza di un altro

infermiere o medico ed appena possibile si adopera per

farla registrare in cartella.

Nel caso di prescrizioni telefoniche, queste non

devono essere accettate, a meno che esista un

preciso protocollo aziendale che le regolamenti, ed

in ogni caso deve essere comunicato dal medico il

nome del farmaco e il nome commerciale

eseguendo lo spelling, l’infermiere lo ripete al

medico con la stessa modalità ed appena possibile

deve avvenire la registrazione in cartella.

Particolare attenzione si deve prestare alla

somministrazione dei farmaci cosiddetti

LASA (look alike-sound alike);

ovvero farmaci che possono essere scambiati con altri

per la somiglianza grafica e/o fonetica del nome.

(all’aggiornamento del 2010 da parte del Ministero

della Salute risultano essere 130 i farmaci in oggetto)

Le raccomandazioni n.12/2010, prevenzione degli errori derivanti

dall’uso dei farmaci “Look-Alike/Sound-Alike”, ossia farmaci LASA

Conservazione (farmacia,reparto, carrelli di terapia)

•disporre separatamente i farmaci con nomi e/o confezionamento

simili oppure evidenziarne la somiglianza, utilizzando metodi e

strumenti (anche contrassegni supplementari, codici colore,

“allerta”) condivisi a livello aziendale

Prescrizione

•evitare le richieste verbali o telefoniche dei farmaci

•in caso di prescrizione urgente, ripetere e scandire i riferimenti del

farmaco (nome o principio attivo, dosaggio)

Preparazione

•prevedere un doppio controllo delle preparazioni, almeno per i

farmaci ad alto livello di attenzione

Il caso delle soluzioni contenenti KCl

Raccomandazioni ministeriali n. 1/2008, utilizzo delle

soluzioni concentrate contenenti KCl e altre soluzioni

a elevato contenuto di potassio per uso endovenoso

Conservazione

•deve essere limitata esclusivamente alla farmacia, alle

aree critiche e ad altre aree assistenziali nelle quali sia

richiesto l’uso urgente del farmaco

•le soluzioni devono essere conservate separate da altri

farmaci, in armadi ove possibile chiusi e in contenitori che

rechino la segnalazione di allarme “diluire prima della

somministrazione: mortale se infuso non diluito”

•gli approvvigionamenti devono essere effettuati

direttamente dalla farmacia

Prescrizione

•quando le condizioni cliniche lo consentono, prescrivere

formulazioni commerciali già diluite e pronte all’uso

•assicurare la tracciabilità della prescrizione (dose,

frequenza e velocità di infusione, firma data e ora, nella

documentazione clinica del soggetto)

Preparazione

•laddove non siano disponibili prodotti commerciali già

diluiti, le soluzioni devono essere preparate in farmacia,

ovvero direttamente nelle unità operative, attenendosi al

protocollo aziendale

Controllo della corretta preparazione e somministrazione

•dovrebbe essere effettuato da un secondo operatore

sanitario.

•Il controllo include:

l’identificazione del prodotto, la dose, la via di

somministrazione, la correttezza del calcolo della

diluizione rispetto alla prescrizione data, la miscelazione,

la corretta etichettatura del prodotto preparato, l’identità

del paziente e la corretta velocità di infusione, la

somministrazione dovrebbe essere documentata e firmata

Somministrazione sicura dei

farmaci

Chiedere spiegazioni su qualsiasi prescrizione venga valutata illeggibile o inappropriata;

Conoscere i farmaci da somministrare;

Utilizzare solo farmaci etichettati chiaramente;

Non utilizzare farmaci liquidi che hanno un aspetto torbido o che hanno cambiato colore;

Calcolare correttamente la dose dei farmaci;

Se necessario eseguire un doppio controllo con un altro Infermiere.

Somministrazione sicura dei farmaci

• Somministrare solo i farmaci preparati personalmente;

• Prima di somministrare un farmaco identificare il

paziente;

• Non lasciare i farmaci sul comodino del paziente;

• Quando un farmaco non è stato somministrato

registrare il fatto e le motivazioni;

• Se è stata effettuata una somministrazione errata

informare immediatamente il medico.

CONSERVAZIONE CIRCOLARE 13 Gennaio 2000 n. 2 (GU n. 40 del 18.02.2000) Informazioni sulla temperatura di conservazione dei prodotti medicinali. Una linea guida comunitaria, "CPMP/QWP609/96", recepita in Italia con D.Dirett. 28-6-2001 "Disposizioni sulle indicazioni delle condizioni di conservazione negli stampati di prodotti medicinali." (G.U. 24.07.2001, n. 170), definisce quanto deve essere riportato nell'etichetta di un prodotto medicinale in relazione alla temperatura ed alle modalità di conservazione del medicinale stesso. Tutti gli Operatori, trasportatori compresi, sono tenuti al rispetto rigoroso delle condizioni di conservazione riportate in etichetta. In accordo con tale linea guida, a cui si fa riferimento anche nel decreto ministeriale 6 luglio 1999, è escluso l'uso dell'espressione "temperatura ambiente", mentre sono introdotte specifiche dizioni quali ed esempio:

•non conservare al di sopra di 30 °C; •non conservare al di sopra di 25 °C; •conservare tra 2 °C e 8 °C; •non congelare né mettere in frigorifero; •sotto zero - conservare nel freezer.

In etichetta non viene riportata alcuna indicazione sulla temperatura di conservazione quando gli studi di stabilità accelerata hanno dimostrato che il prodotto è stabile per sei mesi a 40 °C + / - 2 °C e a 75% + / - 5% umidità relativa, parametri inclusi nelle escursioni osservate nelle varie zone climatiche dei Paesi dell'Unione europea

Situazioni particolari (alcuni esempi pratici)

• I farmaci campione devono essere separati da quelli forniti dalla farmacia ospedaliera e non dovrebbero essere utilizzati, se non sotto diretta responsabilità del medico che li ha ricevuti

• I farmaci personali del paziente devono essere ritirati e riconsegnati alla dimissione; nel caso di momentanea indisponibilità del farmaco è possibile utilizzare quello proprio del paziente, ma deve essere conservato separatamente dagli altri

• I farmaci stupefacenti:

le sostanze stupefacenti devono essere chiuse in luoghi sicuri;

per il carico e lo scarico, deve essere compilata una modulistica speciale;

le giacenze devono sempre corrispondere a quanto dichiarato sul registro;

per la loro distruzione o restituzione esiste una modulistica propria;

non possono essere chiesti, o dati, in prestito, ad altre U.O., senza la preventiva autorizzazione del Farmacista responsabile.

……………………………………….

VIE DI SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI

NATURALI

ARTIFICIALI (parenterale)

VIE DI SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI

NATURALI

TUBO DIGERENTE (via enterale)

Mucosa orale (sub linguale)

Stomaco

Intestino tenue (maggior parte delle sostanze)

Colon (scarsa importanza)

Retto (non sostanze inattivabili dalla flora batterica)

La via orale è controindicata nei pz non coscenti o con vomito

VIE DI SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI

NATURALI

APPARATO RESPIRATORIO

Mucosa rinofaringea (decongestionanti)

Mucosa laringea-tracheale-bronchiale (inalazioni-

nebulizzazioni)

Alveoli (gas)

PELLE

MUCOSA CONGIUNTIVALE ED UROGENITALE

VIE DI SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI

ARTIFICIALI

INIEZIONE SOTTOCUTANEA

INIEZIONE INTRAMUSCOLARE

INIEZIONE ENDOVENOSA

Comuni abbreviazioni usate nelle

prescrizioni • i.m.= intra muscolo

• e.v.= endo vena

• s.c.= sotto cute

• os = per bocca

• gtt = gocce

• mEq = milliequivalenti

• 3vg. Oppure 3/die = 3 volte al giorno

• l./m. = litri (O2) al minuto

• ml./h. = millilitri all’ora

• mcg (µg) = microgrammo

Liste di abilità collegate: -Terapia orale -Terapia intramuscolare -Terapia endovenosa in bolo -Terapia infusionale -Terapia sottocutanea -Diluizione di un farmaco

Terapia orale • È la via più comune, meno

costosa, e più comoda per la

maggior parte dei pazienti. Nella

somministrazione orale il

farmaco viene deglutito. Gli

svantaggi principali sono:

• Il sapore sgradevole

• Irritazione della mucosa gastrica

• Assorbimento irregolare nel

tratto intestinale.

•Controllare sempre l’integrità del blister!

•Mai tagliare il blister

•Controllare la data di scadenza

• Il farmaco viene posizionato sotto la

lingua, dove si scioglie. In un periodo

relativamente breve il farmaco viene

assorbito nel circolo sanguigno. Questi

farmaci non devono essere ingoiati. Un

esempio di farmaco comunemente

somministrato per questa via è la

nitroglicerina, ma possono essere

somministrati così anche

aniipertensivi, antidoloricifici, ecc..

Terapia sublinguale

Prima di somministrare un farmaco per

bocca…VALUTARE

• L’età del paziente.

• Lo stato di coscienza

• Il riflesso della deglutizione

• La presenza di nausea

• Conati di vomito

• Segni e sintomi, in relazione al farmaco da somministrare (P.A., F.C., DIURESI, DOLORE, ECC.)

Somministrazione di farmaci tramite

sng e gastrostomia • Linee guida:

Quando possibile somministrare farmaci in forma liquida per evitare di ostruire il sondino nasogastrico

Se i farmaci non sono disponibili in forma liquida chiedere al farmacista se possono essere frantumati

Frantumare una pastiglia in polvere e diluirla in almeno 30ml di acqua tiepida

Leggere attentamente se il contenuto di una capsula può essere diluito

Non somministrare farmaci interi perché potrebbero ostruire il sondino

Attenzione ai farmaci a lento rilascio (effetto ritardato), potrebbe essere necessario modificare posologia e frequenza di somministrazione

…..……

• Se il sondino, o PEG, è collegato a una sacca di

raccolta, chiuderlo per 20-30min.

• Lavare abbondantemente il sondino, o PEG,

con acqua tiepida dopo ogni somministrazione