la stimulation médullaire cervicale à visée antalgique
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Année universitaire 2010-2011
Faculté de médecine de Brest
Jean-Baptiste NEAU
Mémoire de DESC Médecine de la Douleur - Médecine palliative
Directeur : Pr Phong DAM HIEU
La stimulation médullaire cervicale à visée antalgique.
Indications. Résultats.
Expérience du CHU de BREST (étude rétrospective 2000-
2011)
2
Introduction
La stimulation médullaire chronique est une technique de neuromodulation utilisée pour le
traitement de certaines douleurs chroniques.
Il existe différentes techniques de neurostimulation à visée antalgique. Ces techniques sont la
neurostimulation transcutanée, la stimulation cordonale postérieure (stimulation médullaire), la
stimulation cérébrale profonde (noyaux sensitifs spécifiques du thalamus) et la stimulation corticale
(cortex moteur précentral).
Les techniques de neurostimulation se sont développées après l’établissement de la théorie du Gate
Control par Melzach et Wall en 1964 [1]. Bien que remise en question sur certains points, cette
théorie permet la distinction entre douleur par excès de stimulation nociceptive des fibres de petit
calibre (Aδ et C) et douleur par défaut d’inhibition par les fibres de gros calibre (Aα et Aβ) par des
interneurones inhibiteurs [1,2].
De façon schématique, cette théorie a servi de base théorique au développement de technique
permettant de rétablir ou de renforcer les contrôles inhibiteurs défaillants. Les applications qui en
découlèrent dés 1967 furent la stimulation transcutanée par Sweet et Wall [3] ainsi que la
stimulation des cordons postérieurs de la moelle épinière par une électrode implantée (Shealy et
Mortimer) [3]. La stimulation médullaire a connu un développement important au cours des années
70 avec des résultats plutôt décevants *2+. C’est en 1975 que Lazorthes a retenu comme indication
pour cette technique les douleurs neuropathiques en ayant pour objectif d’efficacité de recouvrir la
zone douloureuse par les paresthésies induites par la stimulation [5]. Par la suite, le développement
de cette technique a été croissant, en parallèle avec les progrès techniques (stimulateurs,
électrodes).
En Europe, la première étude portant sur l’efficacité de cette technique est celle de Lazorthes en
1995 (étude rétrospective multicentrique sur 692 patients traités en 20 ans) [6], puis certaines
revues de la littérature ont confirmé l’efficacité de la stimulation médullaire pour des syndromes
douloureux régionaux complexes (SDRC) et les lombosciatiques opérées séquellaire (LSS) mais avec
un niveau de preuve faible [7-8]. Depuis 2004, des essais cliniques randomisés ont démontré
l’efficacité de la technique pour les SDRC et LSS mais une tendance à la diminution de l’effet à 5 ans
[9-10].
Des guides et recommandations ont été publiés dès 1998 en Europe [11]. La neurostimulation
médullaire doit être une alternative aux traitements conventionnels, notamment en cas d’échec ou
de contre-indication de ceux-ci. Elle doit être proposée après évaluation par une équipe
pluridisciplinaire spécialisée dans la prise en charge des syndromes douloureux chroniques. Cette
évaluation doit comporter un volet psychologique. Les indications retenues étaient toute douleur
neuropathique sans atteinte des cordons postérieurs ainsi que les douleurs d’angor rebelle et
d’artériopathie. Ces recommandations datant de 1998 sont encore d’actualité en France.
3
Après la publication d’une étude médico-économique muticentrique Française en 2004, la
stimulation médullaire bénéficie d’un remboursement par la Sécurité Sociale [12].
En 2005, des recommandations ont été émises en Grande Bretagne par la British Pain Society. Elles
ne différent pas fondamentalement des recommandations françaises mais confirmaient les
meilleures indications : radiculalgie des membres supérieur et/ou inférieur dans les suites d’une
chirurgie rachidienne, SDRC, douleur neuropathique liée à une lésion nerveuse, angor rebelle,
artériopathie, atteinte plexique incomplète (traumatique ou postradique). Une réactualisation en
2009 n’a pas apporté de modifications [13].
En 2007, le groupe de travail des Sociétés Européennes de Neurologie (EFNS) a gradé les
recommandations en grade B pour l’efficacité de la stimulation médullaire dans les LSS et les SDRC,
et, en l’absence de preuve intangible, en grade D pour les autres pathologies [14].
Bien que les publications sur la stimulation médullaire soient nombreuses, peu de travaux étudiant
spécifiquement la stimulation cervicale ont été publiés. Nous n’avons retrouvé que quelque « case-
report » pour des indications précises et bien ciblées [15]. Les résultats et complications de la
stimulation cervicale n’ont pas été étudiés à part, les études publiées sur la stimulation médullaire ne
distinguant pas la stimulation cervicale de la stimulation thoracique et/ou lombaire [16].
Or, du fait de l’extrême mobilité naturelle du rachis cervical, la stimulation médullaire cervicale
nécessite une approche technique sensiblement différente de la stimulation de la moelle épinière
plus caudale.
Au CHU de BREST, la stimulation médullaire a été introduite dès 1982 au sein du Service de
Neurochirurgie puis développée et mise en œuvre conjointement par l’Unité d’Evaluation et de
Traitement de la Douleur et le Service de Neurochirurgie à partir de 2000. Les premières stimulations
médullaires au niveau cervical ont été réalisées en 1990.
Nous présentons dans ce travail l’expérience de nos départements (UETD et Neurochirurgie) dans ce
domaine. Nous avons plus particulièrement étudié les conditions d’implantation d’une stimulation
médullaire cervicale, les résultats de ce traitement et les difficultés rencontrées (incidents et
complications).
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur les patients traités par stimulation médullaire cervicale
entre Janvier 2000 et Mars 2011. Ce travail en montre les premiers résultats et tente de les analyser.
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Matériel et méthode
1. Recherche des dossiers
Nous avons étudié les stimulations médullaires cervicales implantées au CHU de Brest depuis le 1er
Janvier 2000. Le choix de cette date correspond à la création de l’Unité d’Evaluation et de Traitement
de la Douleur de Brest (UETD) en 1999.
La recherche des dossiers concernés a été faite a partir de la cotation des actes grâce à la base de
données du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI).
Les actes recherchés de janvier 2000 à janvier 2005 étaient dans la Catalogue des Actes
Médicaux(CdAM) :
AELA001 : implantation d’électrode de stimulation de la moelle épinière à visée
thérapeutique par abord direct
AELB001 : implantation d’électrode de stimulation de la moelle épinière à visée
thérapeutique par voie transcutanée, avec implantation sous-cutanée d’un générateur de
stimulation neurologique
AELB002 : implantation d’électrode de stimulation de la moelle épinière à visée
thérapeutique par voie transcutanée
Les actes recherchés à partir de janvier 2005 dans la base de données de la Classification Commune
des Actes Médicaux (CCAM) étaient :
F544 Implantation percutanée d’une électrode de stimulation médullaire épidurale
F546 Extraction ou remplacement d’un stimulateur médullaire
F548 Implantation par laminectomie d’une électrode de stimulation médullaire épidurale ou
intrathécale
F549 Implantation d’un stimulateur médullaire relié à une sonde de stimulation
L’unité fonctionnelle concernée par ces actes est le service de Neurochirurgie (UM=7110/7124).
L’association de ces cotations a permis au département d’information médicale (DIM) d’établir une
liste de 390 passages concernant à 254 patients.
Les stimulations médullaires lombaires, thoraciques ou cervicales ne pouvaient être distinguées par
les classifications des actes. Ainsi, nous avons du consulter chaque dossier afin de ne retenir que les
stimulations cervicales.
Au total, 26 dossiers de stimulation médullaire cervicale ont pu être retenus.
5
2. Recueil des données
Les données ont été extraites de chaque dossier de façon anonyme.
Les éléments ont pu être extraits depuis les courriers médicaux, le dossier d’anesthésie, le dossier
médical et notamment le compte-rendu opératoire et le dossier infirmier.
Le dossier de l’UETD lorsque le patient était suivi à l’UETD a également permis le recueil de données.
Les éléments recherchés étaient :
caractéristiques du patient : sexe, âge au moment de l’implantation, situation familiale,
situation professionnelle
données sur la pathologie : étiologie, durée de la douleur, intensité moyenne (échelle
numérique), notion d’accident de travail
données sur la prise en charge : évaluation et/ou suivi psychiatrique, essai de TENS et
résultats, traitements avant stimulation (en nombre de molécules).
données sur le test : existence ou non, durée du test, efficacité et complications
données techniques : technique utilisée, niveau médullaire de stimulation, complications
périopératoires.
suivi : durée, efficacité du traitement (intensité de la douleur, traitements médicaux, reprise
du travail), complications précoces et tardives, changements de matériel.
3. Analyse des données
Les données obtenues on été transcrites dans un tableau Excel© sous forme numérique.
Les données ont ensuite été transformées en pourcentages grâce au logiciel Excel©.
La première partie de ce travail présentée ici n’a pas nécessité de statistiques comparatives : il s’agit
uniquement de statistiques descriptives.
4. Revue de la littérature
Nous avons effectué notre recherche documentaire à partir de Pubmed en Mai 2011.
Les mots clés utilisés étaient « spinal cord stimulation » ET « cervical ».
Nous avons également recherché à partir de la base de données du SUDOC les écrits universitaires
français sur la stimulation médullaire. Il n’existait que 4 thèses (de 1996 à 2008) mais aucune ne
traitait spécifiquement de la stimulation cervicale.
6
Résultats
L’indication d’une stimulation médullaire cervicale a concerné 26 patients.
1. Caractéristiques des 26 patients au moment de la pose de
stimulation médullaire
La cohorte étudiée est composée de 13 hommes et 13 femmes soit 50% pour chaque sexe.
L’âge des patients était compris entre 28 à 60 ans avec un âge médian de 46 ans.
La répartition du statut familial des patients au moment de la pose de stimulation médullaire
cervicale est présentée dans la figure suivante :
Figure 1 : statut familial des patients de la cohorte (n=26)
Vingt patients (77%) ont de un à sept enfants (2 données manquantes) avec un nombre d’enfant
médian de 3 au moment de la pose de la stimulation.
Le statut professionnel des patients est présenté en figure 2 : 69% des patients étaient en invalidité
ou en arrêt de travail avant la stimulation médullaire. Seuls 15% étaient en activité professionnelle.
65%
15%
12%
4% 4%
marié
célibataire
divorcé
veuf
donnée manquante
7
Figure 2 : statut professionnel des patients avant stimulation médullaire cervicale (n=26)
La part d’Accidents du Travail (AT) responsable du syndrome douloureux chronique était de 35%
(soit 9 patients). Une donnée est manquante.
Les professions concernées étaient : usine agroalimentaire (3), chauffeur (3), tourneur (1),
magasinier (1) et menuisier (1).
Deux patients (8%) étaient reconnus en maladie professionnelle : une coiffeuse et un
tapissier/peintre.
2. Pathologies à l’origine de la douleur chronique
Parmi les 26 indications de SM cervicales, il y avait :
8 SDRC
7 névralgies cervico-brachiales (NCB) dont 5 patients avaient eu antérieurement une
ou plusieurs intervention(s) rachidienne(s).
4 plaies nerveuses (traumatiques ou opératoires)
3 neuroalgohallucinoses (douleur du membre fantôme après amputation)
2 avulsions incomplètes de plexus brachial
2 autres : une douleur neuropathique centrale d’origine médullaire traumatique et
une douleur du défilé thoracique
15%
19%
50%
4%
8% 4%
activité
invalidité
arrêt de travail
chomâge
retraite
donnée manquante
8
Figure 3 : Indication de la stimulation médullaire cervicale (n=26)
3. Caractéristiques des douleurs
Toutes les douleurs chroniques des patients de cette cohorte étaient des douleurs neuropathiques.
L’ancienneté de la douleur était de 1 à 10 ans avec une médiane à 5,5 ans et une moyenne de 5, 09
ans.
L’intensité de la douleur (utilisation de l’échelle numérique 0-10) était élevée, comprise entre 7 et
1O (EVN) avec une moyenne à 8,26 et une médiane et un mode à 8.
4. Prise en charge antérieure à la stimulation médullaire cervicale
a. Neurostimulation électrique percutanée (TENS)
Testée de façon certaine chez 23 patients (3 données manquantes), elle a été efficace chez 14
patients (54%) et inefficace chez 9 patients (34%).
32%
12%
16%
24%
8%
8%
SDRC
neuroalgohallucinose
plaie nerf
NCB
plexus brachial
autre
9
b. Evaluation et suivi psychiatrique (ou psychologique)
Seize patients (62%) ont eu une évaluation psychiatrique avant la mise en œuvre de la stimulation
médullaire cervicale.
Parmi les 26 patients de la cohorte, 10 patients (38%) avaient un suivi psychiatrique ou
psychologique régulier.
c. Traitements antalgiques
Nous avons précisé, lorsque les données étaient disponibles, le nombre de molécules antalgiques
différentes prises quotidiennement pour chaque patient.
Ont été inclus : antiépileptiques, antalgiques de palier 1 et 2 (paracétamol, tramadol, néfopam,
codéine), morphine et ses dérivés, AINS.
Les antidépresseurs ont été inclus uniquement lorsqu’il avait été précisé dans le dossier qu’ils
avaient été prescrits pour traiter une douleur neuropathique.
Ainsi, avant le début de stimulation médullaire cervicale, les patients recevaient entre 1 et 5
molécules antalgiques différentes. Nul patient n’avait aucun traitement antalgique.
La médiane est de 3 molécules, la moyenne est de 2, 9, le mode (donnée la plus fréquente) est de 2.
Il y avait 4 données manquantes.
5. Test pré implantatoire
Vingt-deux patients avaient eu un test pré implantatoire (85%).
Quatre patients n’ont pas eu de test pré implantatoire. Le stimulateur avait été directement
implanté avec une électrode chirurgicale chez 3 patients (2004 à 2008) et avec une électrode
percutanée chez un patient (2004).
Les 4 patients n’ayant pas eu de test préalable souffraient de NCB pour 3 d’entre eux et d’une
avulsion partielle du plexus brachial pour le dernier. Ils avaient étaient suivis par un neurochirurgien
sans être suivis à l’UETD.
Il manque une donnée sur la durée de la période test chez un patient.
10
a. Durée de la période de test
Pour les 21 périodes test connues, la durée du test était comprise entre de 2 à 22 jours. La moyenne
était de 6,8 jours. La médiane et le mode était de 7 jours.
Le test avait été effectué en ambulatoire lorsqu’il durait plus de 3 jours.
b. Résultats du test préimplantatoire
Dix-neuf patients ont eu une amélioration pendant la durée du test (86%) :
Intensité de la douleur pendant le test : 2,32 en moyenne (entre 0 et 6/10, médiane à
1,75 et mode 0)
Trois patients (14%) n’ont pas eu d’amélioration (échec du test) et donc n’ont pas eu d’implantation
de stimulateur.
Intensité de la douleur inchangée (de 8 à 10/10)
Durée de test de 7 à 11 jours
Les caractéristiques concernant la douleur de ces 3 échecs du test étaient les suivantes :
évaluation psychiatrique 2/3, suivi psychiatrique 1/3
échec TENS 2/3
douleurs anciennes (8 à 10 ans)
indications : SDRC, défilé thoracique, DN centrale (médullaire traumatique)
technique percutanée pour les 3 patients
c. Complications liées au test
4 complications sont survenues pendant la période de test (18%) :
une électrode arrachée au domicile : ce patient a eu une nouvelle pose avec un test
efficace.
une migration d’électrode (un des 3 échecs)
une cicatrice inflammatoire (un des 3 échecs)
une crise d’angoisse (cependant efficacité antalgique)
11
d. Décision d’implantation
Sur les 19 patients améliorés par le test, un patient n’avait pas eu d’implantation définitive du
stimulateur en raison de troubles psychiatriques révélés pendant la période test (troubles phobiques
à l’électricité). Cette période test avait été prolongée (22 jours) et sous surveillance psychiatrique du
fait des réserves émises par le psychiatre lors de son évaluation initiale.
Au total, l’implantation d’un stimulateur avait été réalisée chez 22 patients (18 patients à l’issue d’un
test positif et 4 patients sans test préalable) (voir figure 4).
Figure 4 : implantation d’un générateur pour stimulation médullaire cervicale
TOTAL : 22 implantations de SM cervical
26 patients éligibles pour
SM
22 tests
19 tests positifs
18 implantations après test +
1 contre- indication
psychiatrique
3 tests négatifs
4 SM sans test
4 implantations
sans test
12
6. Analyse technique de la pose de stimulation médullaire cervicale
a. Années de pose de stimulation
La répartition annuelle des implantations de stimulation médullaire cervicales au CHU de
Brest est exposée dans la figure suivante.
Figure 5 : nombre de stimulations médullaires cervicales par année au CHU de Brest (n=22)
b. Technique de pose
Pour 5 patients la technique a été mixte avec un premier temps avec pose de l’électrode par voie
percutanée, puis après la période test pose par voie chirurgicale (en 2006-2007).
Pour 9 patients la technique a été chirurgicale.
Pour 12 patients la technique a été percutanée (à partir de 2004).
0
1
2
3
4
5
6
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
No
mb
re d
e p
atie
nts
Année
13
Figure 6 : technique utilisée pour la stimulation médullaire cervicale (n=22)
c. Niveau de placement des électrodes
Le placement des électrodes est majoritairement haut en C2-C3 (50%).
Les résultats présentés en figure 9 prennent en compte les tests ayant échoués et il y a 3 données
manquantes.
Figure 7 : niveau d’emplacement des électrodes cervicales (n=23)
MIXTE 17%
CHIRURGICALE 42%
PERCUTANEE 41%
13
4
4
1
1
C4C6 C4C5 C3C5 C3C4 C2C3
14
7. Complications postopératoires précoces
Il y a eu 9 complications (41%) postopératoires précoces c'est-à-dire dans le mois ayant suivi le
geste (voir tableau I).
Parmi ces complications, 2 complications (9%) ont nécessité l’explantation immédiate du matériel :
une brèche durale compliquée d’une infection du site de l’électrode : guérison après
explantation et traitement antibiotique ; une nouvelle pose a eu lieu un an après.
une compression médullaire C3C4 avec tétraparésie survenue à J4 : symptômes
réversible 24h après l’explantation du matériel
Ces deux implantations ont été réalisées par voie chirurgicale.
Tableau I : complications précoces de la neurostimulation médullaire cervicale (N=22)
Complications postopératoires Précoses (>1mois)
Technique Chirurgicale n=9
Technique Percutanée n=9
Technique mixte n=4
Cervicalgies 1 1 0 Dorsalgies 0 1 0 Migration électrode 0 1 0 Électrode positionnelle 0 1 0 Stimulation controlatérale 1 0 0 Brèche simple 0 1 0 Brèche + infection 1 0 0 Compression médullaire 1 0 0 total 4(44%) 5(56%) 0(0%)
8. Durée de suivi de la cohorte
Ainsi pour cette étude, comme le montre la figure suivante, 21 stimulations médullaires cervicales
ont pu être suivies.
Figure 8: nombre de patients suivis avec une stimulation médullaire cervicale :
22 implantations SM 2 explantations
précoces
1 nouvelle pose à un an ; patient inclus
dans le suivi
21 suivis de SM dans cette
étude
15
La durée de suivie est variable.
Deux suivis sont manquants dans les dossiers.
Certains patients (5) ont été suivis par un autre centre après la pose de leur stimulateur. Il s’agissait
de l’UETD de Lorient, de l’UETD de St Brieuc et de l’UETD de Quimper, ces 3 centres ayant adressé
les patients en vue de la réalisation du geste. Le suivi de ces patients avait été assuré conjointement
par le centre d’origine et pendant les 24 premiers mois par notre centre.
La durée moyenne du suivi a été de 30,8 mois (de 3 à 84 mois). La médiane de suivi a été de 20 mois
avec un mode de un an.
Parmi ces 21 patients :
10 suivis à l’UETD de Brest (6-84 mois)
5 suivis hors UETD dans une autre UETD de la région (3-18 mois dans nos données)
3 suivis par un neurochirurgien du CHU (absence de données sur le suivi pour 2 patients)
3 ablations (6-36 mois)
Figure 9 : résumé du suivi de la cohorte (n=21)
21 suivis
5 suivis par un autre centre
5 suivis entre 1 et 2 ans à
l'UETD
3 ablations de matériel
1 suivi < 1 an 2 suivis 2-5ans
10 suivis par UETD
1 suivi < 1 an 4 suivis entre 1
et 2 ans 3 suivis entre 2
et 5 ans 2 suivis plus de
5 ans
3 suivis par un neurochirurgien
hors UETD
pas de données
16
9. Etude de l’efficacité de la stimulation médullaire cervicale
Les critères étudiés afin d’évaluer l’efficacité du traitement étaient les suivants :
Intensité de la douleur (échelle numérique (EN))
Traitement médicamenteux à visée antalgique (nombre de molécules)
Reprise du travail
a. Intensité de la douleur et traitements antalgiques (tableau II)
Le taux de données manquantes est progressivement croissant au cours de l’évolution du suivi : 24%
pour l’intensité douloureuse à moins de 3 mois et de 60% à plus de 12 mois et respectivement 33%
et 60% pour les suivis des médicaments antalgiques. Initialement ces taux de données manquantes
étaient 26% pour l’intensité et 15% pour les traitements pris.
Tableau II : Evaluation de l’efficacité au cours du suivi (n=21)
SUIVI Evaluation 1 1 à 3 mois
Evaluation 2 3 à 6 mois
Evaluation 3 6 à 12 mois*
Evaluation 4 ≥ 12mois *
INTENSITE DOULEUR (échelle numérique) Moyenne [extrêmes] Médiane
1,84[0-6]
1
1,63[0-5]
0
1,22[0-5]
0
1,12[0-4]
0,5
TRAITEMENTS (nombre de molécules)
Répartition [0-4] [0-3] [0-4] [0-5] Moyenne
1,78 1,33 1,25 1,25
*n’=20 (1 explantation)
Patients avec aucun traitement médicamenteux antalgique :
Trois patients (14%) n’ont aucun traitement médicamenteux au cours des 3 premières évaluations.
Quatre patients (20%) n’ont aucun traitement à la quatrième.
17
Figure 10 : répartition des intensités douloureuses avant et pendant stimulation
médullaire (SM) cervicale (EN min, max et moyenne)
b. Reprise du travail
Sur 12 patients en arrêt de travail ayant eu une SM définitive, 3 patients ont pu reprendre leur
travail grâce à la SM (25%).
une secrétaire de 40 ans
une manutentionnaire de 45 ans
un chauffeur poids lourd de 29 ans (AT)
Les patients sont mariés avec des enfants. Les indications étaient un SDRC, une NCB et des douleurs
neuropathiques après une plaie de nerf. Un patient était en accident du travail.
10. Complications tardives de la stimulation médullaire cervicale
Pendant la durée du suivi des patients, 9 patients ont eu des complications tardives (43%)
Sept patients n’ont pas présenté de complication durant le suivi. Pour 4 dossiers les données sont
manquantes.
Les complications et/ou effets secondaires observés (toute technique) étaient les suivants :
douleur au niveau du site du boîtier du stimulateur : 1
problèmes d’électrode : 2 déplacements
8,26
1,84 1,63 1,22 1,12
10
6
5
7
4
7
0 0 0 0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
avant SM 1-3 mois 3-6 mois 6-12 mois ≥ 12 mois
18
dysfonctionnement du générateur : 1
compression médullaire (développement d’une fibrose autour de l’électrode) [17] : 1
perte d’efficacité (déplacement de l’électrode, rupture de connecteur): 3
complication psychiatrique (perturbation du schéma corporelle) : 1
Tableau IV: répartition des complications tardives selon la technique utilisée
Complication tardives Technique Chirurgicale n=9
Technique Percutanée n=9
Technique mixte n=4
Pb d’électrode /extension 0 2 0 Perte d’efficacité 2 1 0 Pb de générateur 0 1 0 Compression médullaire 1 0 0 Douleur au site du générateur 0 1 0 Psychiatrique 1 0 0 total 4(44%) 5(56%) 0(0%)
Ces complications ont été à l’origine de :
3 changements d’électrode à 2 et 22 mois et un pour perte d’efficacité à 8 mois
1 changement d’extension à 12 mois
1 repositionnement de l’électrode (devant une perte d’efficacité) à 4 ans (48 mois)
3 explantations définitives du matériel (14%)
Le tableau V précise les raisons des explantations tardives de matériel, réalisées chez 3 patients.
Tableau V : Analyse des explantations de matériel
Patient 1 Patient 2 Patient 3
Recul au retrait 6 mois 2 ans 3 ans Cause Inefficacité,
majoration douleur Angoisse, perturbation du schéma corporel
Compression médullaire
Indication initiale Avulsion plexus brachial
SDRC SDRC
Accident travail oui oui Maladie pro
Ancienneté douleur 6 ans 2 ans 6 ans
Technique Chir Chir Chir
Efficacité TENS Non Non ?
Evaluation psy Non Non Oui
19
11. Changement de générateur
La durée de vie du stimulateur varie selon l’utilisation. Dans notre série, le remplacement survient en
moyenne tous les 3 ans. Quatre remplacements ont été réalisés chez 3 patients
Une infection de la loge du générateur a compliqué un remplacement et a abouti au retrait du
générateur associé à un traitement antibiotique. Une nouvelle pile a été implantée six mois après.
20
Discussion
1. Biais et limites de l’étude
Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective. Comme toute étude de ce type, elle comporte des
insuffisances méthodologiques.
L’écueil le plus est important a été le manque de données auquel nous avons du faire face au cours
du recueil des informations dans les dossiers médicaux.
La donnée la plus manquante était l’intensité douloureuse du patient : cette donnée était exprimée
en valeur numérique dans les dossiers (EN) mais manquait initialement pour 26% des patients (7/26).
Nous constatons que sur ces 7 patients, 4 dataient avant 2004 et que pour les 3 après 2004 il
s’agissait de patients implantés par un neurochirurgien du CHU sans passer par la prise en charge
pluridisciplinaire de l’UETD (évaluation de la douleur qualitative).
Bien que tracée pour 74% des patients avant implantation, l’intensité de la douleur est de moins en
moins présente dans les dossiers au cours du suivi (40% seulement pour le suivi à plus de 12 mois).
Ce résultat montre que prise en charge des patients par une équipe pluridisciplinaire au sein de
l’UETD depuis 2003 a eu pour conséquence une meilleure traçabilité pour le suivi.
Le constat est le même pour le traitement médicamenteux antalgique pris en parallèle de la
stimulation médullaire (85% initialement avant stimulation puis 40% après un an de suivi).
La perte de vue de certains patients est une autre limitation à laquelle nous avons été confrontés.
Ainsi, trois patients (14%) ont été suivis hors UETD par un neurochirurgien et 5 patients (24%) ont
été suivis initialement à Brest pendant 24 mois après la pose du neurostimulateur puis par une autre
UETD de la région. Pour ces 5 patients, nous possédons donc les données concernant l’efficacité et la
survenue de complications jusqu’à deux ans mais pas après. Au total, nous avons l’ensemble des
données pour 13 patients soit 62% de la cohorte. La durée de suivi est de 6 à 84 mois pour cette
étude.
Une autre limite est l’absence d’autres critères (validés ou non) en dehors de la cotation de la
douleur pour évaluer l’efficacité de la technique. En effet nous ne possédons pas de scores de qualité
de vie, ni de scores d’évaluation de l’humeur. De même nous ne possédons pas de niveau de
satisfaction des patients. S’agissant d’une étude rétrospective, il est très difficile d’évaluer des
paramètres comme la qualité de vie ou le retentissement fonctionnel. Cette difficulté souligne
l’intérêt de promouvoir une étude prospective, au mieux multicentrique.
Dans la mesure où ce travail ne constitue que la première étape d’une étude plus complète, nous
n’avons réalisé d’analyses plus fines permettant d’isoler des paramètres pouvant influer sur
21
l’efficacité de la thérapie (pathologie causale, terrain, technique). La première étape de cette étude
présentée dans ce travail n’a pas fait réaliser de statistiques comparatifs. De telles statistiques seront
nécessaires avec des tests au khi 2 (associé si besoin à un test exact de Fischer) afin de pouvoir
avancer des hypothèses sur certains facteurs de bon ou mauvais pronostic de la stimulation
médullaire cervicale en fonction de l’indication, du terrain, de la technique.
2. Analyse de la cohorte
Notre cohorte est composée de 26 patients. Numériquement, il s’agit d’une importe cohorte par
rapport aux études spécifiques sur la stimulation médullaire cervicale retrouvées dans la littérature
[15] : qui sont le plus souvent des case reports ou des séries de moins de 10 patients.
Il s’agit d’une population assez jeune (46 ans d’âge médian), la répartition hommes/femmes est
équilibrée (50%). Cette population a en majorité une vie familiale (65% mariés, 77% avec des
enfants). Le nombre d’enfants à charge au moment de l’implantation du stimulateur est élevé (3
enfants en moyenne).
La catégorie socioprofessionnelle la plus représentée est celle d’ouvrier (usine agroalimentaire,
chauffeur, menuisier, magasinier, tourneur, chaudronnier, manutentionnaire...). Chez les femmes, on
retrouve les professions de secrétaire, assistante maternelle, coiffeuse et aide soignante. Il n’y a pas
de représentant des professions intellectuelles supérieures ni de cadres hormis une professeure de
collège. La sur représentation des métiers manuels peut être expliquée par la part importante des
douleurs neuropathique secondaires à un traumatisme nerveux direct ou bien à un SDRC.
Notre cohorte comporte 69% de patients en arrêt de travail ou en invalidité, ce qui correspond à la
proportion habituelle des patients traités par Neuromodulation.
Ce constat souligne à quel point un syndrome douloureux chronique peut avoir des conséquences
sociales, professionnelles et familiales pour le patient. Aussi, nous le verrons ultérieurement, la
recherche de bénéfice secondaire peut également entrer en compte dans ce contexte et doit être
évaluée. Un accompagnement social est donc souvent nécessaire.
Cette population est également assez fragile psychologiquement : 38% des patients avaient un suivi
psychologique au moment de la neurostimulation cervicale.
3. Les indications de stimulation médullaire cervicale
a. Pathologies initiales
Les étiologies à l’origine des douleurs neuropathiques ont été classées en 6 catégories :
syndrome douloureux régional complexe
névralgie cervico-brachiale
22
plaie (traumatique ou opératoire) de nerf périphérique
amputation (neuroalgohallucinose)
atteinte incomplète du plexus brachial
autres (section incomplète traumatique de la moelle épinière, syndrome du défilé thoraco-
brachial)
La répartition des étiologies est en faveur d’une prédominance des deux premières. En effet, 56% des
patients ont eu une indication de stimulation médullaire cervicale pour un SDRC ou une NCB (avec
échec de chirurgie rachidienne pour 5 patients sur 7). Ces deux indications sont des indications
validées avec un niveau de preuve scientifique de grade B [14].
Il n’est pas étonnant de retrouver 32% de SDRC. En effet, les SDRC toucheraient préférentiellement
le membre supérieur (44 à 61% selon les études) [16].
Les autres indications sont également des indications recommandées par les experts sans niveau de
preuve (grade D) [14].
Selon le guide d’Outre-Manche [13], les étiologies SDRC, NCB, plaie nerveuse, atteinte incomplète du
plexus brachial font partie des meilleures indications actuellement pour la neurostimulation
médullaire. Ainsi, 80% des indications de notre cohorte sont parmi les meilleures selon ce guide. Les
indications de douleur d’amputation et d’atteinte traumatique incomplète sont classées comme
intermédiaires dans ce guide, elles correspondent donc à 16% des indications (le défilé thoracique
étant difficilement classable).
Ainsi, sur le plan pathogénique les indications de stimulation médullaires cervicale de notre série
sont validées à 96%.
b. Accidents du travail
Le taux d’Accidents du Travail responsables de la pathologie douloureuse est élevé). Ce taux atteint
35%.
Ce taux n’est pas surprenant compte tenu des professions manuelles et à risque exercées par les
patients.
Nous n’avons pas comparé dans nos résultats le taux de réussite ou d’échec de la technique de
neurostimulation en fonction du contexte d’AT ou non. Une telle comparaison pourrait être faite
dans un second temps.
23
c. Ancienneté de la douleur
Les patients de cette cohorte souffraient de douleurs sévères. En effet, l’intensité moyenne était de
8,26/10 sur l’échelle numérique. Aucun patient n’a une douleur avec une intensité inférieure à 7/10.
Cette intensité est légèrement plus élevée que dans l’étude de Forouzanfar *14+ où dans sa cohorte
de 19 patients ayant une stimulation médullaire cervicale, l’intensité moyenne était de 7/10
(l’échelle utilisée était différente : EVA).
Les patients de notre cohorte avaient une douleur neuropathique qui évoluait en moyenne depuis 5
ans.
Ils avaient tous un traitement médicamenteux et certains avaient également eu des interventions
chirurgicales. La stimulation transcutanée à visée antalgique (TENS) avait été utilisée dans 89% des
cas.
3. Modalités de la stimulation médullaire cervicale
a. Développement de l’évaluation pluridisciplinaire
La création de l’UETD du CHU de Brest date de 1999. Au sein de cette unité, les psychiatres ont
participé dés le début à la prise en charge des patients douloureux chroniques. Cependant,
l’organisation systématique d’une consultation avec un psychiatre de l’UETD avant la décision d’une
implantation de stimulateur médullaire ne date que de 2003.
Cette chronologie permet d’expliquer l’absence d’évaluation psychiatrique pré implantatoire pour
38% des patients. Parmi les sept patients n’ayant pas eu d’évaluation psychiatrique, 2 avaient été
implantés hors UETD par un neurochirurgien, 3 avant la mise en place des évaluations psychiatriques
(2003) et 2 seulement après 2003.
Depuis l’année 2006, les dossiers de l’UETD sont complets avant chaque stimulation médullaire :
chaque étape, de l’information du patient à l’évaluation psychiatrique, est répertoriée dans une fiche
et toutes les indications éventuelles de stimulation médullaire sont discutées en staff
pluridisciplinaire.
Concernant la stimulation médullaire cervicale, un effort particulier a été fait pour l’information du
patient à partir de 2005, date à laquelle une plainte d’un patient insatisfait des résultats avait aboutit
à une expertise qui concluait que le service n’avait pas commis de faute ni sur les indications ni sur la
technique mais qu’un défaut d’information était avéré. Ce patient avait bénéficié d’une stimulation
pendant 2 ans puis avait décompensé sur le plan psychiatrique avec une perturbation de son schéma
corporel.
L’équipe pluridisciplinaire est mentionnée dans la classification des actes (CCAM), comme condition
nécessaire à la réalisation d’un acte de neurostimulation médullaire [19].
24
En effet l’approche de tout patient douloureux chronique ne peut se faire que sous le regard
organique et mécanique. La douleur chronique a trois composantes que les consultations
d’évaluations s’efforcent de décrypter : la composante sensori-discriminative, la composante
cognitivo-comportementale et la composante émotionnelle [20]. Le travail en pluridisciplinarité
favorise cette évaluation complexe et la mise en place de réponses appropriées [18].
b. Importance du test pré implantatoire
Le test pré implantatoire est une étape importante de la prise en charge du patient puisqu’il lui
permet de reproduire les sensations qu’il ressentira avec le stimulateur implanté.
Après mise en place d’une électrode épidurale, le patient peut retourner chez lui quelques jours afin
de tester la technique de neurostimulation dans sa vie quotidienne. Si l’intensité douloureuse a été
réduite de plus de la moitié et que le patient tolère les paresthésies induites, l’implantation du
générateur est proposée [2].
Une grande partie de notre cohorte a pu bénéficier d’un test en ambulatoire (85%). La durée
médiane du test est conforme aux pratiques [6+ bien qu’il n’y ait pas de véritable consensus à ce
sujet, la bonne période étant celle nécessaire au patient pour tester la technique dans sa vie
quotidienne.
Parmi les 4 patients n’ayant pas eu de test préalable, deux patients avaient été implantés par un
neurochirurgien hors UETD. Deux autres patients de l’UETD avaient été implantés sans
test préalable.
Nos pratiques concernant les neurostimulations médullaires cervicales entrent donc très
majoritairement le cadre réglementaire et recommandé. Ce constat est vrai surtout depuis 2004
(premiers staffs pluridisciplinaire de Neuromodulation et systématisation des consultations
psychiatriques).
Il faut noter que les quelques patients implantés hors UETD par un neurochirurgien l’ont été en
dehors des recommandations de pluridisciplinarité, avec parfois absence de test préalable.
L’analyse des résultats du test pré implantatoire montre que 86% des patients ont eu une
amélioration de leur douleur (EN moyenne de 2,32 contre 8,26 avant le test). Malgré la positivité du
test, une patiente n’avait pas pu bénéficier de l’implantation définitive du stimulateur en raison
d’une crise d’angoisse. La durée du test avait été de 22 jours et finalement, le stimulateur n’avait pas
été implanté. Finalement, cette prise en charge pluridisciplinaire et la période de test prolongée
avaient pu permettre d’éviter le pire : cette patiente avait fait une décompensation psychotique avec
hallucination cénesthésique et aurait été prédisposée par une phobie de l’électricité secondaire à
des maltraitances dans l’enfance. Ces troubles ont été mis en évidence secondairement au cours
d’une hospitalisation en psychiatrie car la patiente n’avait pas conscience de cette phobie au
moment de l’évaluation. Le psychiatre avait néanmoins repéré un risque puisqu’il avait émis des
réserves au moment de l’évaluation initiale....
25
Le faible taux d’échec des tests confirme la bonne sélection initiale de nos patients. Parmi les 3
échecs au test, 2 indications étaient moins évidentes: un syndrome du défilé thoracique e une lésion
médullaire incomplète traumatique.
Ces résultats encourageants nous incitent à approfondir, au sein d’une équipe pluridisciplinaire, la
sélection des candidats potentiels à une stimulation médullaire cervicale, en réalisant notamment
des tests pré implantatoires systématiques et avec durée suffisante.
4. Efficacité de la stimulation médullaire cervicale
a. Commentaires sur les résultats de notre série
Les résultats sont très satisfaisants :
Le score de l’EN diminue de 8,26 en moyenne à 1,84 dans les 3 premiers mois, puis continue
à décroitre jusqu’à 1,12 à plus de 12 mois. Le taux d’amélioration de l’EN moyen à 3 mois est
de 77%.
Le nombre moyen de traitements antalgiques (en nombre de molécules différentes) passe de
2,9 avant SM à 1,78 à 3 mois et à 1,25 après 12 mois de traitement.
La proportion de patients sans traitement médicamenteux passe de 0% avant SM à 14%
dans les 3 premiers suivants puis à 20% après 12 mois de stimulation.
25% des patients en arrêt de travail ont pu reprendre leur travail dans les mois suivants la
SM.
b. Eléments de comparaison avec la littérature
Du fait du faible nombre de publications se rapportant spécifiquement à la SM cervicale, nous ne
disposons pas de chiffres précis sur l’efficacité de cette technique. Dans l’étude de Forouzanfar *16],
l’efficacité de la technique a été comparée à celle de la SM lombaire pour les indications de SDRC.
Aucune différence significative n’a été retrouvée.
L’amélioration de 77% de l’intensité douloureuse (EN), observée dans notre étude, est proche du
résultat de l’étude d’efficacité sur 20 ans de Lazorthes qui retrouvait une amélioration de 70% pour
les SM lombaires[6].Cependant, les deux chiffres ne sont pas exactement comparables car dans
l’étude de Lazorthes, ce sont 70% des patients qui ont améliorés. Dans la faible cohorte de Valléjo (5
patients), le taux d’amélioration des 5 SM cervicales était de 75% en termes de diminution de l’EVA
[15].
Le taux de reprise du travail est en adéquation avec les résultats retrouvés par Turner dans sa revue
de la littérature datant de 2004 (taux de retour au travail compris entre 13 et 25%) [22].
Il est difficile de comparer nos résultats avec d’autres études dans la mesure où l’immense majorité
des travaux publiés ne font pas la distinction entre stimulation lombaire et stimulation cervicale.
26
Cependant nos résultats sont proches de ceux des études des stimulations lombaires et confirment
une efficacité similaire entre stimulation médullaires cervicale et lombaire [16].
c. Suggestions
Dans notre étude qui comporte un recul moyen de 30,8 mois, l’effet antalgique se maintient à
terme. Kemler et al. ont montré, dans une étude randomisée, que l’effet positif à deux ans était
maintenu pour les SDRC mais qu’il disparaissait à 5 ans [9].
Cependant, il reste nécessaire de poursuivre le suivi de ces patients afin d’évaluer l’efficacité de cette
thérapie au-delà de 5 ans et de recueillir tous les éléments nécessaires à une évaluation rigoureuse
(EN ou EVA, traitements médicamenteux, qualité de vie, reprise ou non du travail, arrêt de la
stimulation...).
Il est donc indispensable de promouvoir des études prospectives multicentriques, absentes à
l’exception de celle de Forouzanfar (qui est monocentrique) [16].
Même si un épuisement de l’effet est souvent décrit (souvent sous le terme de tolérance) [21], les
bénéfices de la SM peuvent être importants pour un patient douloureux chronique. En effet, ces
patients ont très souvent un parcours « douloureux » de plusieurs années et sont également souvent
fragilisés sur le plan professionnel, familial et social. Un soulagement de leur douleur peut leur
permettre de retrouver une activité professionnelle (25% dans notre étude), leur redonner confiance
et les aider à retrouver un statut familial et social souvent perdu.
De plus, dans le cas des SDRC, le soulagement obtenu peut autoriser la reprise d’une rééducation
douce qui n’était plus possible. L’amélioration de la douleur est accompagnée le plus souvent d’une
amélioration des troubles vasomoteurs, trophiques et parfois moteurs [22].
Dans le cas des neuroalgohallucinoses, le contrôle de la douleur SM peut permettre le port d’une
prothèse qui participe au traitement antalgique et à la rééducation du patient amputé.
5. Complications de la stimulation médullaire cervicale
a. Commentaires sur les complications rencontrées dans notre série
Il faut distinguer les incidents et complications liés au test pré implantatoire (implantation de
l’électrode), de ceux qui surviennent précocément (< 1 mois) ou tardivement après l’implantation
définitive du neurostimulateur.
taux de complications du test : 4/22 soit 18%
taux de complications précoces (<1 mois) : 9/22 soit 41%
taux de complications tardives (> 1mois) : 9/21 soit 43%
27
Certains patients ont eu à la fois des complications précoces et tardives. Sur les 4 patients ayant eu
des complications au décours du test pré implantatoire, 3 n’ont pas bénéficié de SM à cause d’un
échec du test. Le quatrième a eu un stimulateur définitif. Ce constat montre que des patients
peuvent avoir des complications à tous les stades de l’implantation.
Au total, 17 patients sur les 26 patients (65 %) de notre série ont présenté à un moment où à un
autre une ou plusieurs complication(s) liée(s) à la stimulation médullaire cervicale.
Ce taux est superposable à celui de l’étude de Forouzanfar *16]. Ayant comparé les SM cervicales et
lombaires dans les SDRC avec un suivi à 2 ans, son taux de complication global était de 64% dont
68% pour les stimulations cervicales. L’auteur concluait à une absence de différences pour les deux
localisations de stimulation médullaire (p=0,17).
Dans la littérature, les taux de complications sont moins élevés [24]. Les auteurs proposent
classiquement 3 catégories de complications : les complications liées au matériel (générateur,
migration ou fracture d’électrode, fracture du câble d’extension), les complications infectieuses et les
effets indésirables liés à la stimulation (douleurs au site d’implantation, stimulation indésirable...)
[23,25-27].
Le taux global de complications dans 3 revues de la littérature sont de 32%, 34% et 36% avec une
durée de suivie moyenne très variable de 12 mois à 11 ans [25-27]. Cependant, les études sur
lesquelles se basent ces revues de littérature concernent uniquement les stimulations lombaires.
Dans l’essai randomisé de Kemler *9], le taux de complication à 2 ans est de 38%. Dans cette série, 42
% patients ont eu une ré-intervention pour complication dans les 5 ans qui ont suivi l’implantation du
stimulateur. Il s’agissait également de SM lombaires.
En incluant l’infection survenue lors du changement de générateur, 4 complications graves mais sans
séquelles ont eu lieu : 2 infections et 2 compressions médullaire. Le taux de complications sérieuses
est de 15%.
b. Complications particulières
L’instabilité psychologique du patient a été décrite dés les années 1990 par Lazorthes comme une
contre-indication à la technique de neurostimulation [6].
Notre étude confirme l’importance d’un avis spécialisé avant l’implantation d’une stimulation à un
patient douloureux chronique. Deux complications de nature psychiatrique sont survenues dans
notre série: une complication lors de la période test et la seconde deux ans après l’implantation du
stimulateur.
Dans les deux cas, les patients avaient été vus par un psychiatre avant la stimulation : pour le
premier, des réserves avaient été émises et le test avait été donc été réalisé sous surveillance et de
façon prolongée ; la stimulation n’avait pas été implantée. Dans le second cas, il ne semblait pas y
avoir de contre indication psychiatrique mais au cours du suivi, devant l’apparition de signes de
vulnérabilité psychologique, un suivi spécialisé avait été proposé mais refusé par le patient.
28
Dans les revues de la littérature précitées, les complications psychiatriques ne sont pas évoquées. Il
faut insister sur le fait que l’état psychique d’un patient peut être un facteur de mauvaise efficacité
de la technique.
Dans notre étude, deux infections sont survenues (7%). Ce taux est de ceux rapportés retrouvés dans
la littérature (3,4 à 8% selon les études) [21-23].
Le risque de compression médullaire est essentiellement présent en période opératoire, le taux
reconnu dans la littérature serait de 0,03% selon Zan [28]. Dans notre série un cas de compression
médullaire précoce a été résolu dés l’explantation à J4. Un cas, beaucoup plus exceptionnel, a été
celui d’une tétraparésie survenue progressivement deux ans après l’implantation d’un
neurostimulateur et attribuée au développement progressif d’une fibrose autour de l’électrode
épidurale [17].
La surveillance doit être poursuivie tout au long de la stimulation, tant que le matériel est en place.
c. Suggestions
Nous ne pouvons comparer rigoureusement nos complications avec celles des études publiées en
raison de biais, les séries rapportées étudiant presque exclusivement la stimulation lombaire.
Cependant, notre taux de complications est proche de celui de la seule étude prospective [16]
répertoriant les complications de stimulations cervicales. Ce taux n’est pas négligeable mais la
plupart des complications sont bénignes et réversibles et n’entraînent pas de séquelles définitives.
Leur survenue potentielle doit cependant conduire à exercer une surveillance régulière et prolongée
des patients.
29
Conclusion
Notre étude est originale en de nombreux points : l’échantillon étudié n’est constitué que
de stimulations cervicales, au nombre de 26, avec un suivi moyen de 30 mois. Dans la
littérature disponible, il n’existe pas d’étude rétrospective exclusivement ciblée sur un tel
nombre de stimulations cervicales.
Les résultats sont à pondérer du fait des difficultés de recueil de certaines données et du fait
des biais propres aux études rétrospectives.
Notre travail contribue à préciser les modalités de la stimulation médullaire cervicale et
confirme les recommandations européennes :
Les indications doivent être rigoureusement choisies dans le respect des
recommandations actuelles
L’évaluation pluridisciplinaire et psychiatrique est indispensable compte tenu du
caractère multidimensionnel de la douleur chronique afin d’éviter les échecs et/ou
les complications psychiques.
La décision doit être pluridisciplinaire et le patient doit avoir été informé clairement
de tous les aspects de cette thérapie.
La période de test est indispensable et doit être suffisamment longue.
La technique est efficace dans ces conditions avec une réduction moyenne de
l’intensité douloureuse de 77% qui se maintenant au terme de l’étude.
Il s’agit d’une technique qui reste invasive et qui est susceptible d’entrainer des
complications, la plupart sans séquelles, chez 61% des patients.
La stimulation médullaire nécessite une surveillance régulière tout au long du
traitement.
Notre étude ouvre la voie à la réalisation d’études qui doivent être prospectives et
multicentriques.
30
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32
Glossaire AT : Accident de Travail
CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux
CdAM : Catalogue des Actes Médicaux
CETD : Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur
CHU : Centre Hospitalo- Universitaire
CLUD : Comité de LUtte contre la Douleur
DIM : Département d’Information Médicale
EFIC : European Federation of IASP chapters
EFNS : European Federation of Neurological Societies
EN : Echelle Numérique
EVA : échelle visuelle analogique
IASP: International Association of Study of Pain
LSS : LomboSciatique opérée Séquellaire
NCB : Névralgie CervicoBrachiale
PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information
SDRC : Syndrome Douloureux Régional Complexe
SM : Stimulation Médullaire
UETD : Unité d’Evaluation et de Traitement de la Douleur
33
Remerciements
Je remercie avec un profond respect pour leur travail, l’ensemble des personnes qui ont contribués à
ce travail :
Monsieur le Professeur Phong DAM HIEU, chef de service du service de neurochirurgie du
CHU de Brest et praticien de l’UETD ; veuillez accepter ma reconnaissance pour les conseils
que vous m’avez donné et pour la relecture de ce travail.
Monsieur le Docteur Bertrand QUINIO, médecin responsable de l’UETD du CHU de Brest
Madame Yvonne ROPERT, infirmière douleur de l’UETD
Mesdames Martine GUILLERME et Sylvie GUENA, secrétaires de l’UETD
Mesdames COMMUNIER et GOSSELIN archives au DIM du CHU de Brest
Madame Odile AUDRAIN documentaliste au Centre Régional de Lutte Contre le Cancer de
Rennes (Centre Eugène Marquis).
Je remercie particulièrement le Département de Médecine Générale de la Faculté de médecine de
Rennes et Monsieur le Professeur ECOFFEY, chef de service de réanimation médicale et anesthésie
du CHU de Rennes, de m’avoir permis de m’inscrire au DESC de médecine de la douleur et médecine
palliative en 2008.
Je remercie Madame le Docteur Estelle BOTTON algo-cancérologue au Centre Eugène Marquis pour
sa formation en douleur cancéreuse.
Je remercie les enseignants des cours du DESC de l’inter-région Grand –Ouest pour leur
enseignement de qualité.
Enfin je tiens à remercier les médecins, les psychologues, l’infirmière et les secrétaires du CETD du
CHU de ROUEN pour m’avoir initié à, et donné envie d’approfondir, la prise en charge des patients
douloureux chroniques en 2006. Je remercie tout particulièrement les Docteurs Sophie POUPLIN,
Anne-Marie MAITRE et Gérard DUCABLE.
34
Table des matières
Introduction : ........................................................................... 2
Matériel et méthodes : ............................................................. 4
Résultats : ................................................................................ 6
Discussion : .............................................................................. 20
Conclusion : ............................................................................ 29
Bibliographie : ........................................................................ 30
Glossaire : ............................................................................... 32
Remerciements : ..................................................................... 33