la terapia dell’artrite reumatoide - fisiokinesiterapia.biz filela terapia dell’artrite...
TRANSCRIPT
LA TERAPIA DELL’ARTRITE REUMATOIDE
Concetti introduttivi e nuove terapie farmacologiche
www.fisiokinesiterapia.bizwww.fisiokinesiterapia.biz
MODELLO EVOLUTIVO AR
A- Popolazione generale + Fattori di rischio
B- Poliartrite infiammatoria + Fattori di rischio + Risposta immunitaria
C- Poliartrite cronica distruttiva
Nuovi dati sul trattamento dell’AR
La terapia precoce è fondamentale per ottimizzare i risultati a lungo termineLe terapie di combinazione sono ben tollerate e sono più efficaci della monoterapiaGli agenti biologici sono in grado di indurre una rapida e significativa riduzione della attività di malattia
LA TERAPIA DELL’AR
Concetti generaliMetodi di valutazione dell’efficacia terapeuticaFisiopatologia del danno articolareLe terapie farmacologicheI nuovi farmaci biologici (anti-TNF, inibitori IL-1)
FINI DELLA TERAPIA NELL’AR
Prevenire e rallentare il danno articolarePrevenire la riduzione funzionaleRidurre il dolore articolare
APPROCCIO INIZIALE AL PAZIENTE CON AR
Diagnosticare la malattia il piùprecocemente possibileDocumentare il livello di attività della malattia e di danno articolareStimare una prognosi
SOTTOGRUPPI DI AR PRECOCE
A – Pazienti senza erosioni articolari e con FR negativo prevenire una infiammazione persistente B – Pazienti senza erosioni articolari e con FR positivo prevenire le erosioniC – Pazienti con erosioni articolari e con FR positivo ritardare lo sviluppo di ulteriori erosioni
TERAPIA INIZIALE
Educazione del pazienteValutazione del fisiatra, dell’assistente sociale e del terapista occupazionaleIniziare terapia sintomatica con FANS, steroidi locali, steroidi per via sistemicaEntro tre mesi iniziare una terapia di fondo
IN CASO DI SCARSA RISPOSTA (dopo 3 mesi di terapia)
Passare al MTX o altre monoterapieIniziare terapie di combinazioneIniziare farmaci biologici in monoterapia o in associazione
LE TERAPIE DI FONDO NEGLI ANNI ‘80
Idrossiclorochina (400 mg/die, 2-6 mesi, 1000€)Sulfasalazina (2-3 g/die, 2-3 mesi, 600€)Oro intramuscolo (100 mg/settimana, 3-6 mesi, 200 €)D-Penicillamina (250-750mg/die, 3-6 mesi,900-2500€)Azatioprina (50-150 mg/die, 2-3 mesi, 600-1600 €)
TERAPIE ANNI ‘90
Methotrexate (10-25 mg/settimana, 1-2 mesi, 700-1800€)Ciclosporina (3-4 mg/kg/die, 1-2 mesi, 5000-8000€)
TERAPIE DI ASSOCIAZIONE INIZIALI
MTX + SSAMTX + HCMTX + SSA + HCMTX + LEFMTX + Infliximab
TERAPIE DOPO IL 2000
Leflunomide (20 mg/die, 1-3 mesi, 3000€)Etanercept (25 mg 2 vv/settimana, pochi giorni, 16000€)Infliximab (3-5 mg/kg/8 settimane, pochi giorni, 14000-18000€)Anakinra (100-150mg/die, 2-8 settimane, 10000€) Adalimumab (40 mg ogni 2 settimane, ?)
TERAPIE IN STUDIO (fase III,IV)
Anticorpi anti- recettore p55 del TNF (Pegsunercept)Anticorpi anti-CD 20 (Rituximab, Mabthera)Terapie di associazione (anti-TNF+anti-IL1)Ecc.
TERAPIE DI ASSOCIAZIONE STEP-UP
MTX + EtanerceptCSA + HCCSA + MTXMTX + SSAMTX + HCMTX + SSA + HC
SE PERSISTE LA SCARSA RISPOSTA
Terapia sperimentaleTerapia chirurgica
CORTICOSTEROIDI
Altamente efficaci nel ridurre i sintomi della AR in poco tempo (3-7 giorni)Per via sistemica sufficienti bassi dosaggi (<10 mg prednisone equivalenti/die)Frequente l’uso locale per infiltrazioni articolari
CORTICOSTEROIDI COME TERAPIA DI FONDO NELL’AR
In pazienti con AR iniziale (< 18 mesi) gli steroidi a basse dosi (7.5 mg/die) per 2 anni riducono la insorgenza di erosioni articolari in maniera significativaLa sospensione dello steroide accelera la velocità di distruzione articolare
CORTICOSTEROIDI COME TERAPIA DI FONDO NELL’AR
Dopo 2 anni nessuna differenza dal punto di vista clinicoI processi fisio-patologici che determinano la sintomatologia articolare sono diversi da quelli che conducono alla distruzione articolare
CORTICOSTEROIDI COME TERAPIA DI FONDO NELL’AR
55% (p=0.007,
95%IC:6-41%)
78%Percentuale che non sviluppano erosioni
5.37 (p=0.004)
0.72Incremento annuale LarsenScore
Pazienti in tpplacebo
Pazienti in tpcon steroidi
PROBLEMI CON CS
Frequente ricomparsa di sinovite alla sospensione nonostante la terapia con DMARDSFrequente insorgenza di sintomi fibrositicialla sospensioneI pazienti diventano clinicamente dipendenti dagli steroidi
EFFETTI COLLATERALI DELLA TERAPIA CRONICA CS
OsteoporosiIpertensioneDiabeteRitenzione idricaCatarattaFragilità cutaneaPrematura aterosclerosi
Infiammazione cronica nell’articolazione reumatoide
Panno sinoviale
Neutrofili
Citochineinfiammatoriee loro inibitori
Ossoosteoporotico
Linfociti T attivati
Macrofagi
Linfociti B
Tessuto flogistico
Cartilagine erosa
Neoangiogenesi
Neuropeptidi
Monociti
Liquido sinoviale
Studi di Fase III Randomizzati in doppio cieco vs
placeboIn associazione con MTX
Confronto studi clinici di Anakinra, Infliximab e Etanercept nell’AR
Infliximab 3mg/kg/8 sett(24 settimane)
428 pazienti
ACR 20 = 42 % ACR 50 = 21 %ACR 70 = 10 %
Anakinra 1mg/kg/die(24 settimane)
419 pazienti
ACR 20 = 42 % ACR 50 = 24 %ACR 70 = 10 %
Etanarcept 25mg/2 vv sett(24 settimane)
89 pazienti
ACR 20 = 71 % ACR 50 = 39 %ACR 70 = 15 %
RUOLO IL-1 NELL’AR
IL-1
AttivazioneprecursoriOsteoclasti
AttivazioneprecursoriOsteoclasti
RidottaSintesi
Collagenoe PG
RidottaSintesi
Collagenoe PG
ProduzioneMMPs e
aggrecanasi
ProduzioneMMPs e
aggrecanasi
DISTRUZIONEARTCOLARE
DISTRUZIONEARTCOLARE RIASSORBIMENTO
OSSEORIASSORBIMENTO
OSSEO
RIDOTTA RIPARAZIONETISSUTALE
RIDOTTA RIPARAZIONETISSUTALE
RUOLO IL-1 NELL’AR
IL-1
AngiogenesiProliferazione Muscolo liscio
AngiogenesiProliferazione Muscolo liscio
Aumentata sintesi
ProstanoidiNeuropeptidi
Chinine
Aumentata sintesi
ProstanoidiNeuropeptidi
Chinine
AumentataSintesi
Chemokine eMolecole di adesione
AumentataSintesi
Chemokine eMolecole di adesione
INFIAMMAZIONEARTICOLARE
INFIAMMAZIONEARTICOLARE
FEBBREDOLOREFEBBREDOLORE
AttivazioneMigrazione
cellulare
AttivazioneMigrazione
cellulare