la transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique tact 2013 v...
TRANSCRIPT
![Page 1: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/1.jpg)
La transfusion in utero de l’indication à la mise en œuvre
jusqu’au bilan thérapeutique
TACT 2013
V Houfflin Debarge, CHRU de Lille
![Page 2: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/2.jpg)
Anémie foetaleAnémie foetale◦ Plusieurs étiologies
◦Allo immunisation foeto maternelle◦ Infection fœtale : Parvo virus B19, CMV◦Hémorragie foeto maternelle◦Hémoglobinopathie
Risque d’évolution vers une anémie sévère et mort in utero
◦ Objectif de la prise en charge
◦Dépister les situations à risque d’anémie fœtale◦Surveillance adaptée pour éviter la MIU
Transfusions in utero ou naissance provoquée enfonction de l’âge gestationnel
![Page 3: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/3.jpg)
Allo immunisation foeto maternelleAllo immunisation foeto maternelle
Production chez la mère d’Ac dirigés contre un Ag de groupe sanguin avec risque d’hémolyse et d’anémie fœtale
![Page 4: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/4.jpg)
Physio-pathologiePhysio-pathologieMode ImmunisationMode Immunisation
Acquisition des Ac maternels
Présence d’érythrocytes « étrangers » chez une femme avec incompatibilité
Circonstances
Transfusions GrossesseGreffesToxicomanie
![Page 5: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/5.jpg)
Physio-pathologiePhysio-pathologie Mode Immunisation Mode Immunisation
En cas de grossesse
Hémorragie foetomaternelle
Facteurs favorisants (traumatisme, geste invasif, métrorragies….)
Spontanée
![Page 6: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/6.jpg)
Physio-pathologiePhysio-pathologie Mode Immunisation Mode Immunisation
Hémorragie foeto-maternelle
Immunisation possible dès le 2è mois, plus fréquent au T3 et Acct
Volume sanguin nécessaire souvent faible < 0.25 ml
Hémorragies silencieuses du 3ème trimestre: ¼ des allo-immunisations anti-D
4%
12%
45%
0% 10% 20% 30% 40% 50%
1er trimestre
2ème trimestre
3ème trimestre
![Page 7: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/7.jpg)
Epidémiologie allo immunisationEpidémiologie allo immunisation
Relativement rare : 1 à 2 femmes immunisées sur 1000
+ fréquente : Allo immunisation anti Rh1 : 88%
◦ Nombre total de grossesses conçues en France: 1 à 1.1 million/an
◦ Grossesse Rh1 négatif: 150 000 à 165 000/an
◦ 750 cas d’allo-immunisations par an
◦ Quelques dizaines de décès par an
![Page 8: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/8.jpg)
Physio-pathologiePhysio-pathologie Type d’AC Type d’AC
Allo immunisation anti D ( Rh1 )
70 % des cas dépistés à la naissance 90 % de ceux nécessitant un TTT in utero
![Page 9: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/9.jpg)
Autres Ac impliquésAutres Ac impliqués
• Immunisation système ABO
• Autres Ag : - Rhésus D (Rh1) le plus souvent : 88%c (Rh4)E (Rh3)rarement C (Rh2)
e (Rh5)
- Kell (Kel 1)
- rarement Duffy (Fy 1)Kidd (Jk 1)MNS 3
![Page 10: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/10.jpg)
Physio-pathologiePhysio-pathologie
1. Immunisation de la patiente en dehors ou en cours de grossesse : RAI +
2. Lors de la grossesse
Passage transplacentaire des Ac (IgG)
Fixation des Ac maternels sur les érythrocytes fœtaux en fonction de leur spécificité
DESTRUCTION DES ERYTHROCYTES FOETAUX
Conséquences fœtales d’autant plus importantes que ◦ Le taux d’Ac est élevé◦ L’Affinité de Ac pour l’Ag est élevée
![Page 11: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/11.jpg)
Physio-pathologiePhysio-pathologieConséquences FœtalesConséquences Fœtales
Ac Maternels - Ag des GR foetaux
Destruction des GR : Hémolyse foetale
Anémie foetale
Hyperbilirubinémie
Pas de conséquences pendant la vie foetale
Conséquences pendant la vie foetale
C D’Ercole, 2005
![Page 12: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/12.jpg)
Physio-pathologiePhysio-pathologieConséquences FoetalesConséquences Foetales
Évolution progressive +++
- Bien tolérée au début, surtout pendant la
première partie de la grossesse
![Page 13: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/13.jpg)
Anémie Chronique hémolytique
Erythropoïèse Contenu en oxygène
Mécanismes d’adaptation hémodynamiques +++
augmentation débit cardiaque
redistribution flux sanguin
Erythropoïétine
Réticulocytose et érythroblastose
Foie
Rate
![Page 14: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/14.jpg)
Mécanismes d’adaptation à l’anémie
ANASARQUEHypoxie chronique
Insuffisance cardiaque
Insuffisance synthèse protéique hépatique….
![Page 15: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/15.jpg)
Physio-pathologiePhysio-pathologieConséquences NéonatalesConséquences Néonatales
Ac Maternels - Ag des GR Nné
Destruction des GR : Hémolyse Nné
Anémie Nné Hyperbilirubinémie
Conséquences grave +++
Conséquences pour le nouveau-né
![Page 16: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/16.jpg)
Physio-pathologiePhysio-pathologieConséquences néonatalesConséquences néonatales
◦Hémolyse
◦Accumulation de bilirubine (dépassement des capacité du foie à lier la bilirubine et de l’albumine pour la transporter)
◦Risque d’ictère nucléaire (taux > 200mg/l ou 342 mol /l)
action toxique de la bilirubine sur les neurones des noyaux thalamiques, sous thalamiques, tronc cérébral, cervelet
![Page 17: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/17.jpg)
Objectifs de la prise en chargeObjectifs de la prise en charge
![Page 18: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/18.jpg)
DépistageDépistage
![Page 19: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/19.jpg)
DépistageDépistageReconnaître le risqueReconnaître le risque
1) Détermination du groupe sanguin ABO- Phénotype Rh - K
1ère fois au 3è mois si pas de carte
2) Prescription des RAI en cours de grossesse (décret 14/02/1992)
Systématique à la première consultation (bilan de déclaration) quel que soit le rhésus de la mère
Fréquence fonction du rhésus de la patiente Parité ATCD de transfusion Toxicomanie
![Page 20: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/20.jpg)
Dépistage des allo - immunisationsDépistage des allo - immunisations
Prescription des RAI en cours de grossesse
Femmes Rh1 + et primigestes et ATCD = 0◦ 2 déterminations : 3è mois et 9è mois
Femmes Rh1 - ou multigestes ou ATCD + (transfusions, toxicomanie …)
◦ 4 déterminations : 3è mois , 6è mois, 8è et 9è mois◦ Groupe phénotype du père
![Page 21: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/21.jpg)
DépistageDépistageIdentifier le risqueIdentifier le risque
◦ Typage des Ac
◦ Risque nul pour certains Ac: auto-Ac, anti lewis, anti-P1◦ Risque limité (ictère néonatal) : Anti Rh3, Anti Cw◦ Risque pré et postnatal : Anti Rh1 (87,5%), anti Rh4 (8%) et
anti Kell (2,2%)
si Anti Rh1+ : préciser si injection récente Rhophylac ++ Agglutinines résiduelles
![Page 22: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/22.jpg)
DépistageDépistageIdentifier le risqueIdentifier le risque
Quantification
Titrage des AC ( coombs indirect )
Risque hémolyse et anémie fœtale si ≥ 16
![Page 23: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/23.jpg)
DépistageDépistageIdentifier le risqueIdentifier le risque
Quantification
Dosage pondéral
Risque hémolyse et anémie fœtale si ≥ 0,7 g/ml
![Page 24: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/24.jpg)
DépistageDépistageIdentifier le risqueIdentifier le risque
Le fœtus présente t il l’Ag correspondant à l’AC ?
Détermination du phénotype paternel (hétérozygote ou non) * Permet de déterminer le risque d’atteinte fœtale
Détermination du génotype fœtal si possibleSur le sang maternel : pour le Rh 1 et KellSur LA si indication d’amniocentèse
![Page 25: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/25.jpg)
K Moïse, AJOG,2002
![Page 26: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/26.jpg)
Prise en charge en cas Prise en charge en cas d’allo-immunisationd’allo-immunisation
![Page 27: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/27.jpg)
Prise en charge de la grossesse avec allo-Prise en charge de la grossesse avec allo-immunisationimmunisation
Patiente enceinte avec RAI positives
Fœtus présentant l’Ag correspondant (certitude ou ne pouvant être exclu)
Bilan initial de gravité
1) Titrage +/- DP
3) ATCD +++ de la patiente
![Page 28: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/28.jpg)
Surveillance biologique Surveillance biologique
Titrage + dosage pondéral des Ac- Initialement mensuelle
- Si T > 8 ou DP > 0.7 g/ml / 15 j
- Si valeur « critique » +/- ATCD / 8 j
( attention pour Rh4 et Kell )
Recherche de signes d ’anémie fœtale
![Page 29: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/29.jpg)
Surveillance fœtale non invasive
Vitalité fœtale :
- Mouvements actifs
- RCF ARCF ( non spécifique )
Anémie Rythme sinusoïdal
( dès 27 SA ) Tardif Anémie sévère
Risque MIU +++
![Page 30: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/30.jpg)
Surveillance fœtale non invasiveSurveillance fœtale non invasiveEchographie +++Echographie +++
Signes d’anémie fœtale hémolytique
- Placenta épais, échogène et homogène
- Excès de Liquide amniotique
- Cardiomégalie
- Hépato-splénomégalie
- Épanchements : œdème sous cutané, ép péricardique, ascite
ANASARQUE
![Page 31: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/31.jpg)
Surveillance fœtale non invasiveSurveillance fœtale non invasiveEchographie +++Echographie +++
Signes d’anémie fœtale hémolytique
![Page 32: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/32.jpg)
Surveillance fœtale non invasiveSurveillance fœtale non invasiveEchographie +++Echographie +++
Signes d ’anémie fœtale hémolytique
Anasarque fœtale
![Page 33: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/33.jpg)
Surveillance fœtale non invasiveEchographie +++
Anasarque fœtaleAnémie fœtale sévère < 5g/dl
Parfois décompensation brutale
Risque de MIU
Urgence vitale ++++
Prise en charge en urgence Morbimortalité +++
![Page 34: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/34.jpg)
Surveillance fœtale non invasiveEchographie +++
DOPPLER : Signes d ’anémie fœtale
- Artère cérébrale moyenne : vitesse maximale en systole
+++++
Conditions de mesures strictes
Valeur en MoM
fonction de l ’AG
Corrélation au taux Hb
![Page 35: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/35.jpg)
Artère cérébrale moyenne : Artère cérébrale moyenne : pic de vitesse systoliquepic de vitesse systolique
Hémoglobine(g/dL) Vélocité pic artère cérébrale moyenne (cm/s)
SA Médiane 1.0 MoM
0.84 MoM (anémie légère)
0.65 MoM (anémie
modérée)
0.55 MoM (anémie sévère)
Médiane 1.0 MoM
1.29 Mom (anémie légère)
1.50 Mom (anémie
modérée)
1.55 MoM (anémie sévère)
18 10.6 8.9 6.9 5.8 23.2 29.9 34.8 36.0
20 11.1 9.3 7.2 6.1 25.5 32.8 38.2 39.5
22 11.6 9.7 7.5 6.4 27.9 36.0 41.9 43.3
24 12.0 10.1 7.8 6.6 30.7 39.5 46.0 47.5
26 12.3 10.3 8.0 6.8 33.6 43.3 50.4 52.1
28 12.6 10.6 8.2 6.9 36.9 47.6 55.4 57.2
30 12.8 10.8 8.3 7.1 40.5 52.2 60.7 62.8
32 13.1 10.9 8.5 7.2 44.4 57.3 66.6 68.9
34 13.3 11.2 8.6 7.3 48.7 62.9 73.1 75.6
36 13.5 11.3 8.7 7.4 53.5 69.0 80.2 82.9
38 13.6 11.4 8.9 7.5 58.7 75.7 88.0 91.0
40 13.8 11.6 9.0 7.6 64.4 83.0 96.6 99.8
1.55 MoM : meilleur dépistage de l’anémie sévère (hémoglobine < 0.55MoM) Dépistage de 100 % des anémies sévères avec une spécificité de 88%, une valeur prédictive positive de 65 % et une valeur prédictive négative de 100 %.
![Page 36: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/36.jpg)
Artère cérébrale moyenne : Artère cérébrale moyenne : pic de vitesse systoliquepic de vitesse systolique
Vélocité au pic systolique de l'ACM (Mari N Engl J Med, 2000, 342 :9-14)
20
30
40
50
60
70
80
90
100
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Semaines d'aménorrhée
Vite
sse
(cm
/s)
1,55 MoM
1,50 MoM
1,29 MoM
1 MoM
![Page 37: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/37.jpg)
Artère cérébrale moyenne : Artère cérébrale moyenne : pic de vitesse systoliquepic de vitesse systolique
Vélocité au pic systolique de l'ACM (Mari N Engl J Med, 2000, 342 :9-14)
20
30
40
50
60
70
80
90
100
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Semaines d'aménorrhée
Vite
sse
(cm
/s)
1,55 MoM
1,50 MoM
1,29 MoM
1 MoM
![Page 38: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/38.jpg)
Artère cérébrale moyenne : Artère cérébrale moyenne : pic de vitesse systoliquepic de vitesse systolique
Vélocité au pic systolique de l'ACM (Mari N Engl J Med, 2000, 342 :9-14)
20
30
40
50
60
70
80
90
100
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Semaines d'aménorrhée
Vite
sse
(cm
/s)
1,55 MoM
1,50 MoM
1,29 MoM
1 MoM
EXTIU
EXTIU
Naissance
![Page 39: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/39.jpg)
Surveillance fœtale invasive
AMNIOCENTESE ( à partir 18 SA ) - Bilirubinamnie (IO)
- Risque propre du geste0,5 à 1 %
Pertes fœtales < 25 SA
Acct Prématuré > 25 SA
- Risque d ’activation de l ’immunisation Éviter voie trans-placentaire
Aiguille 22G A NE PLUS FAIRE
![Page 40: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/40.jpg)
Dick Oepkes , Doppler Ultrasonography versus Amniocentesis to Predict Fetal Anemia, N Engl J Med Dick Oepkes , Doppler Ultrasonography versus Amniocentesis to Predict Fetal Anemia, N Engl J Med 20062006
Amniocentèse et spectrophotométrie Doppler ACM
Détection d’anémie sévère
Sensibilité: 76%Spécificité: 77%VPP: 76%
Détection d’anémie sévère
Sensibilité: 88%Spécificité: 82%VPP: 85%
Doppler Vs. Amniocentèse
![Page 41: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/41.jpg)
Permet le diagnostic de certitude de l’anémie
Danger du geste ++++ (3%)
Jamais isoléeToujours associée au TTT
+++++
Surveillance fœtale invasiveCordocentèse
![Page 42: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/42.jpg)
TraitementTraitement
1) Accouchement prématuré
A discuter en fonction du terme de la grossesse (> 32 SA) de l’importance de l’anémie fœtale
![Page 43: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/43.jpg)
TraitementTraitement
2) Traitements transfusionnels in utero
◦Transfusion intra péritonéale (TIP)
◦Transfusion intra vasculaire :
Transfusion simple (TIU) ou Exsanguinotransfusion (ETIU)
![Page 44: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/44.jpg)
Anémie fœtale sévère (< 33-36 SA)
- Doppler cérébral en zone de sévérité
- Anasarque fœtale
- Rythme sinusoïdal
Traitements transfusionnels in utero
INDICATIONS
![Page 45: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/45.jpg)
• Sang O Rh Neg , Viro Neg , lavé , déleucocyté , irradié
Compatibilisé / sang maternel
• Le plus frais possible
• En fonction du phénotype de la patiente et des Ac parfois
difficile ++
Traitements transfusionnels in utero : règles générales
![Page 46: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/46.jpg)
• Technique rigoureuse (courbes d ’apprentissage)
• Guidage échographique continu ++++
• Asepsie ++++
• Préparation, surveillance et conditions adaptées au terme
(extraction d ’urgence pour ARCF)Bloc obstétrical
• 1 Impératif : NFS en extemporané ( appareillage )
• 3 à 4 personnes au minimum
Traitements transfusionnels in utero : règles générales
![Page 47: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/47.jpg)
1. Repérage échographique
2. Ponction de la veine ombilicale
3. NFS initiale
4. Curarisation
5. Calcul du volume nécessaire
1. Transfusion ou EXTIU
Traitements transfusionnels in utero : règles générales
Possible dès 18 - 19 SA selon les conditions
![Page 48: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/48.jpg)
Aig 20 G
Raccord
2 rob. 3V
+ poche
+ tubulure
Traitement transfusionnel in utero
![Page 49: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/49.jpg)
Exsanguino transfusion in utero
Intérêts : Corrige l ’anémie fœtale
Conserve la volémie ( évite surcharge )
Épure le sang en érythrocytes fœtaux (Ag)
• Échanges de 5 à 10 ml jusqu’à Hb finale entre 14 et 15 g/dl
Geste long , fonction du taux de départ
Suivi NFS / 15 à 30 ml
![Page 50: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/50.jpg)
- Délai entre ETIU :
après 1r geste : consommation moyenne 0,33 g / j
délai fonction du taux final
et du taux souhaité (6 à 7 g/dl )
après 2è geste : consommation réelle
( diminution progressive )
- Surveillance entre ETIU : RCF Écho Doppler
Exsanguino transfusion in utero
![Page 51: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/51.jpg)
Résultats JDFRésultats JDF225 ETIU réalisées chez 96 foetusEtiologie de l’anémie
Caractéristiques selon la population
Total (n=225)
AI (n=209) P B19 (n=20)
p
Anasarque à la 1°ETIU 25/96 (26%) 12/80 (15%) 11/13 (84,6%) < 0,01
AG lors de la 1°ETIU 26 [22 – 24] 26 [22 – 29] 23 [23 – 24] 0,049
Nombre d’ETIU :•1 ETIU•2 ETIU•≥ 3 ETIU
23 (28,8 %) 21 (26,2 %)36 (45 %)
6 (46,1 %)7 (53,9%)
(0 %)
< 0,01
![Page 52: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/52.jpg)
Complications des ETIUComplications des ETIU
Complications pendant le geste
BradycardieHémorragie au point de ponctionSortie aiguilleNombre d’insertions d’aiguille
9 (4%)96 (42.6%)49 (21.7%) 1 [1 – 5]
Complications au décours du geste
Césarienne en urgenceRPMChorioamniotiteMIUDécès néonatal
8 (3.6 %)2 (0.9 %)0 (0%)6 (2.7 %)3 (1.3%)
Taux de complication
Par procédurePar grossesse
17/ 225 (7,6%) 17/96 (17,7%)
Résultats présentés en nombre (%) et médiane [Min – Max]
![Page 53: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/53.jpg)
• Transfusion lente
volume fonction du taux d ’ Hb initial
V = vf ( Hbf - Hb i) / Hbc - Hbfvf = volémie fœtale estimée
Hbi = Hb initiale du foetus
Hbf = Hb finale souhaitée
Hbc = Hb du sang transfusé
TRANSFUSIONS IN UTERO
![Page 54: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/54.jpg)
• Avantages : geste court , + simple
• Inconvénient :
• Augmente le volume sanguin total (mais placenta)
• Pas d ’épuration des Ag fœtaux
Fonction de l ’équipe
+ conditions de ponction cordonale
TRANSFUSIONS IN UTERO
![Page 55: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/55.jpg)
Van Kamp I, AJOG, 2005
![Page 56: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/56.jpg)
• Ponction fœtale intra abdominale à l’aiguille 20 G
• Création d ’un hémopéritoine
• Volume empirique ( fct° age : 10 à 20ml < 20 SA )
• Facile , mais ponction fœtale directe (risque 1 à 2% ), pas
d ’évaluation , ni initiale ni finale
• Indications : terme trop précoce pour PSF ( < 17 SA )
TRANSFUSIONS INTRA - PERITONEALES
Traitement d’attente
![Page 57: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/57.jpg)
Complication des Complication des transfusionstransfusions
1. Risque du geste in utero
2. Risque infectieux de la transfusion??
3. Conséquences immuno-hématologiques - de l’allo imm, - Apparition d’autres Ac
![Page 58: La transfusion in utero de lindication à la mise en œuvre jusquau bilan thérapeutique TACT 2013 V Houfflin Debarge, CHRU de Lille](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022070308/551d9d7e497959293b8b6485/html5/thumbnails/58.jpg)
CONCLUSIONCONCLUSION
Prise en charge : réel enjeu en médecine fœtale Importance de la :
Prévention Dépistage