la vaccination de la femme : le point de vue du pédiatre j. sarlangue hôpital des enfants chu...

La vaccination de la femme :

le point de vue du pédiatre

J. Sarlangue

Hôpital des Enfants

CHU Bordeaux

• Myron, âgé de 2 mois et demi , non vacciné

• hospitalisé pour une toux quinteuse, ayant débuté 48 heures auparavant ; toux chez la tante

• GB 29,5 G/L (15635 lympho) ; crépitants à droite et foyer lobe sup dt => amox clav + josamycine

• J4 : dégradation rapide, transfert en Réanimation

tachycardie à 190 sans choc, hypoxémie sévère en rapport avec HTAP et « poumons blancs »

• J5 : tachycardie à 220, leucocytose 118 G/L thrombocytose 768 G/L, natrémie 129 meq/l

• Décès après 18j de réanimation intensive

• aspiration nasopharyngée enfant négative en culture mais PCR positive pour B.pertussis

• aspiration nasopharyngée parents (23 et 28 ans) négative en culture mais PCR positive pour B.pertussis chez la mère (toux « banale » 15 j auparavant )

Coqueluche : première cause de décès par infection bactérienne avant 2 mois en USI

en FranceGERMES 2 mois

(n = 30) > 2 mois (n = 70)

Pathologies 2 mois (n = 30)

> 2 mois (n = 70)

Pneumocoque 1 27 Méningite 12 30

Méningocoque 3 21 Purpura fulminans 1 29

B. pertussis 13 0 Coqueluche 13 0

Streptocoque B 7 0 Septicémie isolée 2 1

Staphylocoque 1 4 Pleuropneumopathie 0 5

Streptocoque A 0 3 Choc toxique 1 4

E. coli 2 1 Méningoencéphalite 0 1

Haemophilus 2 1 Abcès cérébral 1 0

Clostridium p 1 0 SHU 0 1

Leptospire 0 1 Leptospirose 0 1

M. pneumoniae 0 1

Salmonella 0 1

Source : Floret et coll. Arch Ped 2001

La coqueluche ,de l’adulte à l’enfant :

contaminateur : parents : 1 fois sur 2 fratrie : 1 fois sur 4

autre adulte :1fois sur 4

La transmission de la coqueluche au jeune nourrisson

Rappel 16-18 mois taux de couverture

87 %

Peu de rappels naturels

Faible couverture du rappel vaccinal 11-13 ans

Diminution progressive de l'immunité

Réservoir principalde Bordetella pertussis

Contamination

Nourrissons incomplètementou non vaccinés

Risque de complications graves

Primovaccinationtaux de couverture

97%

57 %

Vaccination contre la coqueluche recommandée• pour les adultes ayant un projet parental

• à l’occasion d'une grossesse, pour les membres du foyer (enfant qui n'est pas à jour pour cette vaccination, adulte qui n’a pas reçu de vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernières années), selon les modalités suivantes :-durant la grossesse pour père, fratrie et adulte en charge de la garde du nourrisson x 6 premiers mois-le plus tôt possible après l'accouchement pour la mère

stratégie du cocooning

Vaccination du nouveau né • Le système immunitaire du nouveau né n’est pas

immature mais plutôt spécifiquement adapté aux premiers jours de vie :

- induction préférentielle de cellules mémoire B plutôt que de plasmocytes sécréteurs d’anticorps

- polarisation des réponses T pour limiter l’expression potentiellement délétère des cytokines

• Efficacité du vaccin Hep B • Recherches en cours ( formulations, adjuvants…) pour

coqueluche , pneumocoque , rotavirusWood N, Siegrist CA Neonatal immunization : where do we stand?

Current Opinion in Infectious Diseases 2011, vol 24 , 190-195

Vacciner les femmes enceintes pour protéger les nouveau-nés

Objectifs • Transférer une immunité humorale

par voie transplacentaire

pour protéger l’enfant pendant les 1° mois de vie

• Empêcher la mère d’être la source d’une transmission de l’agent infectieux

Lindsey B et al Maternal immunization as a strategy to decrease susceptibility to infection in newborn infants


Conditions

• Existence d’un vaccin

• Passage d’anticorps IgG

- la plus grande partie au 3° trimestre

- ½ vie Ac maternels chez le NNé : 3-4 semaines puis disparition progressive dans les 6 à 12 mois

• Corrélation entre taux d’anticorps sériques et protection clinique : tétanos, diphtérie, Hib, méningocoque , pneumocoque , coqueluche , grippe…

Conditions

• Innocuité de ce vaccin pour la femme enceinte et le fœtus :

- aucun risque démontré avec vaccins inactivés viraux ou bactériens et anatoxines

- risque (théorique?) avec vaccins vivants , contre indiqués

• Acceptabilité : adhésion des professionnels de santé , de la population ciblée et du grand public

Healy CM, Baker CJ Prospects for prevention of chilhood infections by maternal immunization


•

Vaccin antitétanique • Anticorps dirigés contre toxine ,

protecteurs si taux > 0,01UI/ml

• Tétanos néonatal :

- > 500 000 décès d’enfants < 3 semaines jusque dans les années 90…

- en 2002 : 180 000 décès NN selon l’OMS

• Vaccination des femmes enceintes : réduction +++ de l’incidence du tétanos néonatal ( 78/1000 nouveau nés vs 0 !!)

Ropert MH ,Lancet, 2007;370:1947-1959

Vaccin antigrippal

Vacciner les femmes enceintes pour - diminuer la morbi mortalité de cette population à risque - diminuer le risque de transmission au nouveau né - le protéger par les anticorps transmis

via le placenta et le lait

Vaccin antigrippal

•Risque de la grippe pour le fœtus Étude cas contrôle séro épidémiologique

(1659 grossesses, 182 infections documentées)

pas d’effet délétère de la grippe aux 2°et 3° trimestre

Irving : British J Obstet Gynecol 2000,107:1282-9

•Risque de la grippe pour le nouveau né

reports de pneumopathies létales , épidémies en USI ,

implication dans mort subite ?

taux d’hospitalisation supérieur à celui des enfants> 6 mois

Vaccin antigrippal

Englund , J Inf Dis 1993;68:647-56

Transmission des anticorps maternels confirmée Steinhoff MC : Influenza immunization in pregnancy--antibody

responses in mothers and infants. N Engl J Med. 2010; 362(17): 1644-46.

Vaccin antigrippal

• Recommandé aux USA depuis 1997 pour - femmes enceintes à haut risque de morbidité respiratoire

- femmes enceintes à bas risque mais dans le 3°

trimestre lors de la saison grippale

• Observance médiocre :

couverture vaccinale 10 à 14% dans ces groupes

vs 17% chez les femmes sans pathologie et non enceintes , dans les mêmes groupes d’âge !

Vaccin antigrippal

• Pandémie 2009-2010:

augmentation ++ de la CV

avec vaccin saisonnier trivalent

vaccin monovalent H1N1v ( adjuvanté ou non)

• Innocuité démontrée pour la mère et le fœtus en terme d’âge gestationnel , poids de naissance ,

malformations congénitales …

Recommandations du HCSP pour le Vaccin dirigé contre le Virus A(H1N1)v

En priorité, les personnels de santé, médico-sociaux et de secours, en commençant par ceux qui sont amenés à être en contact fréquent et étroit avec des malades grippés ou porteurs de facteurs de risque .

En priorité, les personnels de santé, médico-sociaux et de secours, en commençant par ceux qui sont amenés à être en contact fréquent et étroit avec des malades grippés ou porteurs de facteurs de risque .

Femmes enceintes à partir du début du 2ème trimestre. Femmes enceintes à partir du début du 2ème trimestre.

Nourrissons âgés de 6-23 mois avec facteur de risque. Nourrissons âgés de 6-23 mois avec facteur de risque.

Entourage des nourrissons de moins de 6 mois. Entourage des nourrissons de moins de 6 mois.

Sujets âgés de 2 à 64 ans avec facteur de risque . Sujets âgés de 2 à 64 ans avec facteur de risque .

Sujets âgés de 65 ans et plus avec facteur de risque. Sujets âgés de 65 ans et plus avec facteur de risque.

Nourrissons âgés de 6-23 mois sans facteur de risque. Nourrissons âgés de 6-23 mois sans facteur de risque.

Sujets âgés de 2-18 ans sans facteur de risque. Sujets âgés de 2-18 ans sans facteur de risque.

Sujets âgés de 19 ans et plus sans facteur de risque.Sujets âgés de 19 ans et plus sans facteur de risque.

11

11

11

11

22

33

33

44

55

Il n’est pas certain que la démonstration du risque particulier de la grippe chez les femmes enceintes et les données de sécurité du vaccin se traduisent par une augmentation de la couverture vaccinale.

Quant à l’effet bénéfique pour les nouveau nés et nourrissons…

Vaccin antigrippal• Efficacité clinique :

réduction des infections respiratoires fébriles chez les mères et les enfants et des grippes confirmées (- 63%) chez les nourrissons suivis jusqu’à 24 semaines de vie , dans un essai clinique randomisé ( vaccin grippal trivalent vs vaccin pneumocoque, au 3° trimestre)

Zaman K et al Effectiveness of maternal influenza immunization in mothers and infants. N Engl J Med. 2008; 359(15): 1555-64.

Benowitz I et al Influenza vaccine given to pregnant women reduces hospitalization due to influenza in their infants. Clin Infect Dis. 2010; 51(12): 1355-61.

Vaccin antigrippal

Pour en savoir plus :

Fell D et al

Influenza vaccination and fetal and neonatal outcomes

Expert Rev. Vaccines 2013 , 12(12) 1417-1430

- la majorité des études sont observationnelles

- peu d’études sur la vaccination au 1° trimestre

- suivi à long terme des enfants exposés au vaccin durant la grossesse

- barrières « éducationnelles » fortes …

Vaccination contre la coqueluche

il est recommandé :

- d'utiliser, pour cette vaccination, le vaccin dTCaPolio ( Repevax® , Boostrix ®)

- de ne pas administrer plus d'une dose de vaccin dTCaPolio chez un adulte quel que soit le délai entre ces vaccinations

- de ne pas utiliser le vaccin dTCaPolio pendant la grossesse.

Le délai de 10 ans après un dTP peut être raccourci à 2 ans voire 1 mois en cas de cas groupés


remplit les « critères » pour une

protection de l’enfant par la vaccination de la mère

•Vaccin à base d’antigènes purifiés

•Innocuité de ce vaccin pour la femme enceinte et le fœtus après administration par « inadvertance » Zheteyeva YA : adverse events reports after tetanus toxoid , reduced diphteria toxoid and acellular pertussis vaccines in pregnant women Am J Obstet Gynecol 2012;207:59 e1-e7

Shakib JH : Tetanus , diphteria, acellular pertussis vaccine during pregnancy : pregnancy and infant health outcomes J Pediatr ,2013; 163:1422-6




•Démonstration du passage important des Ac coquelucheux in utero en fin de grossesse Ercan TE Seroprevalence of pertussis antibodies in maternal and cord blood of preterm and term infants Vaccine 2013;31:4172-4176




•Pas d’interférence de ces anticorps transmis avec la réponse immune de l’enfant au vaccin ultérieur

taux Ac importants entre la naissance et la 1°dose

réponse immune légèrement diminuée après les doses de primovaccination mais plus de différence après le rappel Hardy-Fairbanks AJ et al : Immune responses in infants whose mothers received Tdap vaccine during pregnancy Pediatr Infect Dis J 2013;32:1257-1260




•Efficacité clinique ? Californie : épidémie 2010

9143 cas , 10 décès chez nourrissons < 2 mois

Recommandations 22 Juin 2011 de l’ACIP , aux USA

dTcoq au 3° trimestre chez toutes les femmes enceintes

Royaume Uni :

vaccination universelle des femmes enceintes en 2013

Autres Vaccinations ?


Perspectives :

streptocoque B , Virus Respiratoire Syncytial

Healy CM, Baker CJ Prospects for prevention of chilhood infections by maternal immunization

Current Opinion in I Diseases 2006, vol 19 , 271-276

Et les femmes allaitantes ??? Aucune restriction ou limitation

aux vaccinations (sauf variole …)

y compris pour les vaccins vivants (ROR, varicelle…)

car excrétion faible ou nulle du virus

et virus atténués, non délétères pour le nouveau né Kroger AT …General recommendations on immunization - recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2011; 60 (RR2):1-64. page 26 : Breastfeeding and Vaccination « Neither inactivated nor live-virus vaccines administered to a lactating woman affect the safety of breastfeeding for women or their infants »

En France

Vaccin trivalent et allaitement : autorisé aussi (entre autres pays) aux USA, Canada et Suisse

• Committee to Advise on Tropical Medicine (CATMAT). Statement on pregnancy and travel - Déclaration relative à la voyageuse enceinte. Can Commun Dis Rep 2010; 36(ACS-2):1-43.

• OFSP et SSGO. Vaccination des femmes en âge de procréer contre la rubéole, la rougeole, les oreillons et la varicelle. Schweizerische Eidgenossenschaft Confédération Suisse. Directives et recommandations. Février 2006

rubéole congénitale

Réseau RENARUB

« Arrêt PERRUCHE » 17 Nov 2000 …

Femmes nées avant 1980 non vaccinées contre la rubéole : faire un vaccin trivalent , sous contraception, sans sérologie préalable

Rattrapage vaccination dès le post-partum par les sages-femmes, sous contraception

Varicelle congénitale

varicelle maternelle avant 24 SA

varicelle congénitale « tardive »

Vaccination contre la varicelle 19 Mars 2004

La vaccination est recommandée : 2 doses à 1 mois d ’intervalle

• pour les adultes > 18 ans, sans antécédents de varicelle, dans les 3 jours suivant l ’exposition à un patient avec éruption

• pour les professionnels de santé (étudiants, IFSI, rattrapage personnels hospitaliers) sans antécédents, avec sérologie négative, en priorité dans les services gynéco-obstétrique, néonatologie, pédiatrie éviction de 10 j en cas de rash post vaccinal ;

• pour les professionnels de la petite enfance sans antécédents et avec sérologie négative• pour toutes personnes sans antécédents et avec sérologie négative, en contact étroit avec des immunodéprimés ;éviction de 10 j en cas de rash post vaccinal.

Vaccination contre la varicelle

La vaccination est recommandée: 2 doses à 1 mois d’intervalle

• pour les enfants candidats à une greffe d ’organe solide sans antécédents et avec sérologie négative ; surveillance taux d ’Ac après la greffe

Toute vaccination contre la varicelle chez une jeune femme en âge de procréer doit être précédée d’un test négatif de grossesse.

19 Mars 2004

Vaccination contre la varicelle5 Juillet 2007La vaccination est recommandée de plus :

• chez les femmes en âge de procréer, n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle Toute vaccination contre la varicelle chez une jeune femme en âge de procréer doit être précédée d’un test négatif de grossesse et une contraception efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin• chez les femmes n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle dans les suites d’une première grossesse, sous couvert d’une contraception efficace• chez les adolescents de 12 à 18 ans sans antécédent de varicelle, avec ou sans sérologie préalable

la vaccination de la femme : le point de vue du pédiatre j. sarlangue hôpital des enfants chu...

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