la ventilazione non-invasiva dall’area critica al domicilio
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La Ventilazione Non-Invasiva dall’area critica al domicilio A.O.R.N. Monaldi - Napoli 4-5 aprile 2005. NIMV nell’Insufficienza Respiratoria Acuta ipossiemica Sistemi di ossigenazione; Venturimetro; CPAP. Il MU e l’IRA. Strategia. CPAP. oppure. ventilare?. ventilatore?. CPAP?. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
La Ventilazione Non-InvasivaLa Ventilazione Non-Invasivadall’area critica al domiciliodall’area critica al domicilio
A.O.R.N. Monaldi - Napoli 4-5 aprile 2005A.O.R.N. Monaldi - Napoli 4-5 aprile 2005
NIMV nell’Insufficienza NIMV nell’Insufficienza Respiratoria Acuta ipossiemicaRespiratoria Acuta ipossiemica
Sistemi di ossigenazione;Sistemi di ossigenazione;Venturimetro; CPAP.Venturimetro; CPAP.
ossig
enare? oppure
questo è il problema!
ventilare?CPAP? ventilatore?
CPAPCPAP
Il MUe l’IRA
VentilatoreVentilatore
StrategiaStrategia
Il debito di OIl debito di O2 2 correla concorrela conil rischio di MOF e di morteil rischio di MOF e di morte
ossigenazione
polmonepolmone
…dall’evidenza
DODO22 VOVO22
OO2 2 -- demanddemand
O2ER
..
Obiettivo n.1Obiettivo n.1
11
CPAPCPAP
CPAP
EfficaceEfficace Tecnologia semplice, utilizzabileTecnologia semplice, utilizzabile anche in ambulanzaanche in ambulanza EconomicaEconomica TrainingTraining limitato limitato Monitoraggio “povero”Monitoraggio “povero” Non è un farmaco…Non è un farmaco…
ampi margini diampi margini diSicurezzaSicurezza
22
Other indications for NIV
“Noninvasive ventilation foracute respiratory failure”
Brochard L. JAMA august 28, 2002
• ARF hypoxaemic• ALI• Patients with severe immunosuppression or solid organ recipients • Patients poor candidates for ETMV (advanced age, debilitation, DNR order)• Patients with postextubation respiratory distress to prevent need for reintubation
“Non-invasive pressure support ventilationin acute hypoxemic respiratory failure:common strategy for different pathologies?” S. Nava, A. Carlucci: Intensive Care Medicine (2002) 28. 1205-1207
……hypoxemia (an epiphenomenon ofhypoxemia (an epiphenomenon ofdifferent pathologies) does notdifferent pathologies) does not
necessarily benefit from thenecessarily benefit from thesame treatment strategy…same treatment strategy…
Come definire oggil’ALI / ARDS?
1994 PaO2/FiO2
PCW Inf. Bil.
Definire meglio il grado
di gravità dell’ALI/ARDS
significa anche potermeglio selezionare il
pz.candidato alla NIMV
L’ALI/ARDS e ilL’ALI/ARDS e ilmedico internistamedico internista
ARDS
IRA
Fase subclinicaanamnesi + monitoraggio “povero”
Insultodiretto?
Insultoindiretto?
“Noninvasive positive pressure ventilation:
successful outcome in patients with acute lung injury/ARDS”Rocker GM et al.
Chest 1999 Jan; 115(1):173-7
“In a group of hemodynamically stable patientswith severe ALI, NPPV had a high success rate.NPPV should be considered as a treatment optionfor patients in stable condition in the early phaseof ALI/ARDS.”
“Treatment of acute hypoxemicnonhypercapnic respiratory
insufficiency with CPAP delivered by a face mask”
C. Declaux et al. JAMA, november 8, 2000
“In this study, despite early physiologic improvement, CPAP neither reduced the
need for intubation nor improved outcomes in patients with acute hypoxemic,
nonhypercapnic respiratory insufficiency primarily due to acute lung injury”
Conclusion
C. Delclaux E. L’HerC. Alberti J. ManceboF. Abroug G. ContiC. Guérin F. SchortgenY. Lefort M. AntonelliE. Lepage F. Lemaire L. Brochard
123 pts
CPAP > ST CPAP > ST OO22 e e dispneadispnea
CPAP = ST CPAP = ST I OTI OT
CPAP > ST eventi avversiCPAP > ST eventi avversi
reclutamento alveolare
ritorno venoso
Effetti della CPAP
emodinamica ventilazione
EPAcALIALI
DODO22 VOVO22
OO2 2 -- demanddemand
O2ER
..
“ We can regard ARDS is an markerof severity in trauma patients.
This clinical entity is to be expected inpatients with severe trauma and thetherapeutic goal should be to reducethe severity and incidence of ARDS
with appropriate and early management”
Navarrete-Navarro P et al. Int. J. of Intensive Care 2001
““Should we follow ATLS guidelines for theShould we follow ATLS guidelines for themanagement of traumatic pulmonary contusion:management of traumatic pulmonary contusion:
the role of non-invasive ventilatory support”the role of non-invasive ventilatory support” K. Vidhani et al. Resuscitation 52 (2002); 265-268
“…patients with significant hypoxia,PaO2 < 65 mmHg on room air, orSaO2 < 90%, should be intubated
and ventilated within thefirst hour after injury”
“… patients with significant pulmonary contusion were managedsafely with non-invasive ventilatory support. Furtherinvesigation will determine the role of non-invasive
ventilatory support in the menagement of these patients.”
ATLS
guidelin
es
“Atelectasis formation during anesthesia:causes and measures to prevent it”
Hedenstierna G. et al. J of Clinical Monitoring and Compunting 2000
“Continuous positive airway pressure at 10cm H2O during cardiopulmnary bypassimproves postoperative gas exchange”
Loeckinger A. et al. Anesth Analg. 2000 Sep
“For or against the early use of nasalcontinuous positive pressure and exogenous
surfactant in hyaline membrane disease.Physiopathologic arguments”
Storme L. Arch Pediatr.1999 may
Interazioni Cuore-PolmoniInterazioni Cuore-PolmoniInterazioni Cuore-PolmoniInterazioni Cuore-Polmoni
ventilazioneventilazione
circolazionecircolazione
VMVM
DODO22 VOVO22
OO2 2 - demand- demand
O2ER
..
VMVMVMVM
DODO22
rete biochimicarete biochimicaee
neuro-ormonaleneuro-ormonale
DODO22 e VM e VM
……è possibile nel quotidianoè possibile nel quotidianopromuovere un approccio piùpromuovere un approccio più““aggressivo” nel trattamentoaggressivo” nel trattamento
del paziente ipossiemico acuto?del paziente ipossiemico acuto?
PaOPaO2 2 /FiO/FiO22 Δ(A-a)OΔ(A-a)O22
Ipossiemia e Medico d’urgenza
Sistemi diSistemi diossigenazioneossigenazione
Alla luce della nostra Alla luce della nostra esperienza puòesperienza puòpuò essere utilepuò essere utile
una rivisitazione?una rivisitazione?
Ossigenazione: una nuova strategia?Ossigenazione: una nuova strategia?
Flussi(l/m)
1
2
IpossiemiaIpossiemiacronicacronica
TossicitàO2
3
IpossiemiaIpossiemiaacutaacuta
FiO2
IpossiemiaIpossiemiaacutaacuta
IpossiemiaIpossiemiacronicacronica
Sistemi aSistemi abasso flussobasso flusso
Sistemi adSistemi adelevato flussoelevato flusso
Ossigenazione: una nuova strategia?Ossigenazione: una nuova strategia?
Effetto Effetto VenturiVenturi
W1
P1
P1
W2 W3
P2
P2
P3< P3< P0P0
P3< P3< P0P0
OO22
sorgentsorgentee
Aria Aria ambientambient
ee
Teorema di BernouilliTeorema di Bernouilli
Legge di PoiselleLegge di Poiselle
GeneratorGeneratoree
di flussodi flusso
FiOFiO22 FlussiFlussi?? FlussiFlussi
FiOFiO2 2 elevata?elevata?
I II
OKFiOFiO2 2 elevata +elevata +flussi elevati?flussi elevati?
generatore digeneratore di
flusso per CPAPflusso per CPAP
Ossigenazione: una nuova strategia?Ossigenazione: una nuova strategia?
Mascheraventuri
CPAPBoussignac
Pz ipossiemicoPz ipossiemicoacuto conacuto con
richiesta dirichiesta diflussi elevati?flussi elevati?
1
2
3
Generatore diGeneratore diflusso x CPAPflusso x CPAP
ICU ICU
propos
ta
propos
ta
““Aggressività”Aggressività”terapeuticaterapeutica
Maschera venturi
CPAPBoussignac
“first hour” = golden hour
Hypoxemic ARFImpiego corretto, integrato
ed “aggressivo” deisistemi di ossigenazione
……la verifica clinica la verifica clinica immediata;immediata;……quella emogasanalitica quella emogasanalitica a 1ha 1hdall’inizio del trattamento dall’inizio del trattamento e…e…
ICUICU
precocità…? tecnologia semplice…? minor invasività…?
CPAPCPAP