laboratoire ih et transfusion quelques cas cliniques … · • support pour la thérapeutique...
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Journées de biologie de Necker Janvier 2016 1
Laboratoire IH et transfusion
Quelques Cas cliniques types
Dr Noémie Barvaux
Dr Anne FrançoisEFS Ile de France, Site Hôpital Européen Georges Pompidou
Journées de biologie de Necker janvier 2016
Particularités de l’IH
• peu impliquée dans la démarche diagnostique (sauf le TDA ou
dans le cadre d’un incident posttransfusionnel)
• rôle essentiel dans le suivi de grossesse
• support pour la thérapeutique transfusionnelle d’où en cas de difficultés
– l’importance de donner le résultat dans un délai compatible avec l’urgence
– Assorti d’un conseil sur le choix des PSL
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Journées de biologie de Necker janvier 2016
• grand polymorphisme antigénique (une trentaine de
systèmes de groupes sanguins décrits):
– Les hématies tests sont sélectionnées par exemple
pour le ABO mais sont porteuses de tous les autres
systèmes
• pour les Anticorps :
– Peu de parallélisme entre l’intensité des résultats
observés et la gravité clinique des réactions
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Journées de biologie de Necker janvier 2016
Quelles hypothèses peut-on soulever?
Que mettre en œuvre?
Quel conseil transfusionnel peut on donner?
EFS Ile-de-France
UV IH NIVEAU 2
Cas concret Difficultés de phénotypage n° 1 M. Lentzy
Monsieur CEN, 55 ans, est un donneur de sang connu de groupe A.
Lors d’une hospitalisation, son groupe est vérifié et donne les résultats suivants :
Epreuve globulaire Epreuve plasmatique
Anti A Anti B Anti A+B Hématie A1 Hématie B
4+ Négatif 4+ 2+ 4+
Cas clinique n°1 Monsieur CEN J. 55 ans, a une carte de donneur de sang de 1997 de groupe A RH1.
Lors d’une hospitalisation pour pontage coronarien, son groupe est prélevé et donne
les résultats suivants sur les deux déterminations :
Journées de biologie de Necker janvier 2016
Cas n° 1 : 2 hypothèses possibles :
A2 avec anti-A1
AllloAnticorps (IgM) perturbant le groupage ABO à
température ambiante
1ère hypothèse :
Prouver qu’il s’agit d’un A2 :Tester avec l’anti-A1 et l’anti-H :
Anti-A1 : neg / anti-H : pos
Vérifier qu’il s’agit d’un anti A1 et s’il est actif à 37°
Tester avec plusieurs hématies A 1 si possible et A2,
actif à 37°C? refaire le Simonin à 37°C en tube
Si actif à 37°C Tf en CGR O
Si non actif à 37°C Tf en CGR A
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Journées de biologie de Necker janvier 2016
Cas n° 1 (suite):
2ème hypothèse :
groupage dans une autre technique ou avec d’autres
Hématies test A1 et B pour valider le Simonin
Rechercher un allo Anticorps
Réaliser un Témoin allo sur un panel d’hématies O
Comment est la RAI? Présence d’un anti M
Si positive et identifiée ? Prouver que cette spécificité est portée
par l'hématie test A1 du Simonin
Si nég, faire la RAI à 20°C voire à 4°C → quelle est la spécificité
de l'Ac qui perturbe le groupe?
Refaire le Simonin sur des Globules rouges provenant d'une
poche de groupe A1 (vérification avec l’anti-A1) ne portant pas
l'Ag correspondant
Journées de biologie de Necker janvier 2016
Mr DUC. Carl 47 ans
Examen dans le cadre d’une intervention en orthopédie
Que pensez-vous de ce résultat?
Que faites-vous?
Sujet O +
Bio
vue
Sca
ngel
C E c e K TM
C E c e K TM
Cas n °2
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Journées de biologie de Necker janvier 2016
présence de double population en C et E
Patient victime d’un Accident de moto
O RH 1-2-3 KEL-1
attention patient massivement transfusé avec 8
CGR O RH 1,2,3,4 KEL-1
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Journées de biologie de Necker janvier 2016
• Faire enquête à la recherche des Causes des Doubles
populations :
• Transfusionnelle : Transfusion récente de CGR ? hospitalisation
récente? Existence d’un Groupe pré-transfusionnel? Phénotype des
CGR transfusés)
• Allogreffe de CSH
• Variant antigénique?
• Certaines Hémopathies ou syndrome préleucémique?
• Si transfusion urgente et enquête impossible
– Transfuser en négatif pour les ag en double population si possible
– Si nécessité réaliser une biologie moléculaire (Phénotype déduit)
Remarque la double population peu porter sur tous les AG :
si DP ABO, rajouter les causes suivantes :
• Immaturité du système ABO pour le nouveau né
• A ou B faible
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Gel Scangel
Gel polyclonal DIAMED
Cas n °3Mme GEL Martine 55ans
Anévrysme de l’aorte abdominale
fissuré hospitalisée le 05/11/2015
Sous surveillance intervention
programmée le 8/11/2015
Groupe sanguin A RH1
RAI positive
Journées de biologie de Necker janvier 2016
• Mr KAD Mehdy 18 ans drépanocytaire
• Syndrome thoracique aigu
• Transfusé dans un autre site 10 j avant rendement
transfusionnel de mauvaise qualité lors des deux
derniers épisodes signalé par le clinicien
• Données IH connues
– Groupage en 2001 O RH: 1-2-3 KEL-
– Auto AntiD en 2008 , anti S depuis 2012
• Bilan envoyé sur le site
Témoin auto : négatif
Groupe refait : image 3+ pour l’ag D
envoi en Biologie moléculaire : D partiel requalification en
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Témoin autologue : négatif
TDA positif IgG 1+ Elution d’un anti D
Groupe refait : image 3+ pour l’ag D
envoi en Biologie moléculaire : D partiel requalification
en allo anti D reprise de l’efficacité transfusionnelle
Journées de biologie de Necker janvier 2016
• Distinction Ag faible ou Ag partiel
– Circonstances de découvertes en routine
• Affaiblissement en sérologie de l’antigène
• Discordance avec l’antériorité
• Discordance entre réactifs
• Anticorps dirigé contre l’antigène / patient Ag+
– Intérêt du génotypage
• Risque d’allo immunisation
• CAT transfusionnelle et/ ou obstétricale
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Journées de biologie de Necker janvier 2016
• Mme NDI Assia 24 ans détermination de groupe dans le
cadre d’une grossesse
Quelles sont les hypothèses évoquées?
C E c e K TMS
cnG
elSujet O+
Cas n °4
Journées de biologie de Necker janvier 2016
• Sujet R2RZ avec affaiblissement de l’antigène C
→ aspect « normal » de ce phénotype
• Sujet RNR2 avec affaiblissement de l’antigène C
– utiliser autre support
– utiliser autre réactif
– Si confirmation : envoi en biologie moléculaire?
• Phénotypage érythrocytaire étendu
• Besoin transfusionnel?
• Etude familiale
• Banque de sang rare
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Degré d’immunogénicité
Rappel
49 ème JBP 4 décembre 2015 18
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Actions des enzymes sur les
antigènes
•Détruits par papaïne
– Fya, Fyb, M, N, S, s, Xga
– Yta, Ytb
– Chido, JMH
Attention : « anticorps
n’agglutine pas en
papaïne » ne veut pas
dire « antigène détruit
par la papaïne »
Détruits par trypsine :
M, certains anti-N, Xga
Lua, Lub, Doa, Dob,
Chido, KN, JMH, Gerbich
Journées de biologie de Necker janvier 2016
Cas n° 5• Mme FED Geneviève 66ans intervention pour valve
mécanique Aortique
• Bilan d’entrée A RH: 1,2,-3,-4,5 KEL-1
• RAI négative le 6 mars 2006
• Intervention le 7 mars transfusion de 4 CGR 2 plasmas
• J4 post opératoire hémolyse avec Hb =7g patiente
subictérique
• Prescription d’un bilan
– Quelles hypothèses quel examens ?
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Journées de biologie de Necker janvier 2016
• Haptoglobine effondrée
• TDA positif IgG 3+
• RAI positive anti c ( RH4) en papaine
• 1+ en Liss
• Faut-il faire d’autres examens?
• Peut on donner des conseils pour la sélection de CGR
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Journées de biologie de Necker janvier 2016
Enquête : CGR transfusés RH-4
ATCD : 2 grossesses, 1 intervention pour fibrome il y a 7
ans
Elution : anti FY1 (a)
Transfusion de 2 CGR O RH 1-3-4 Fy-1
Hb 8,6g
RAI à J6 anti RH4 et anti FY&
RAI à 3 semaines AntiRH4 Anti FY1, Anti MNS3
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Journées de biologie de Necker janvier 2016
Mr ALJ Marcus 76 ans
• Hospitalisé pour aplasie médullaire idiopathique portant
surtout sur la lignée érythroblastique
• Hb = 3 g/dl
• Transfusion de 4 CGR Hb = 8 g/dl
• À J 7 Hb = 6,5 g/dl
• J9 Hb = 3 g/dl patient en réanimation
Bilan réalisé
• TDA négatif
• RAI 3+ sur tous les CGR en Liss et en papaine
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Cas n° 6
Journées de biologie de Necker janvier 2016
• Témoin autologue négatif
• Traitement par le DTT aucune modification des
réactions
• Enquête : antécédents de transfusion 10 ans
avant prostatectomie en Albanie
• Suspicion d’anti public
– Envoi au CNRGS qui confirme l’anti public mais n’a
aucun échantillon négatif pour ce patient
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Journées de biologie de Necker janvier 2016
J11• Recherche de la fratrie
– échantillon prelévé du frère et de la sœur en Albanie arrive via
l’ambassade le lendemain
• CNRGS confirme l’absence de spécificité connue
– frère incompatible
– Sœur compatible J12
• Arrivée à Paris de la sœur 70ans
– prélevée d’une poche de ST: qualification et préparation en
urgence (12h)
• Patient Hb = 2,3g/dl
• Transfusion du CGR de sa sœur Hb = 3,4g/dl
J16
• sœur sous EPO 2ème épisode transfusionnel25
Journées de biologie de Necker janvier 2016
Groupe sanguin rareDéfini comme porté par <4/1000 individus
Deux situations :
Phénotype extrêmement rare: quelques individus connus
Phénotype rare en France mais présent de façon plus fréquente
suivant l’origine ethnique
Ex les sujets U- pas chez les caucasiens, 1% en Afrique
Sujets Bombay sur l’île de la Réunion
Donc de plus en plus confronté à ce type de patients
Circonstances de découvertes:
– Lors d’un phénotypage érythrocytaire
– En présence d’alloanticorps « naturels » ou d’alloimmunisation
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Journées de biologie de Necker janvier 2016 27
Alloimmunisation anti-érythrocytaire et grossesse• Peu fréquente :
0,1% à 1,76% (études observationnelles suédoises, grecques hollandaises) variation suivant la population, l’origine ethnique et les méthodes de prévention mises en place.
• Mais l’allo-anticorps est potentiellement dangereux Pour le fœtus pendant la grossesse ou le nouveau né dans le premiers
jours de vie, MHNN avec incidence clinique 4/1000 naissances (données CNRHP) allant de l’anémie à l’anasarque foetoplacentaire, l’hyperbilirubinémie à l’ictère nucléaire
Pour la mère en cas d’hémorragie du postpartum nécessitant une transfusion : risque d’indisponibilité de CGR compatibles
Les conséquences sont différentes selon la spécificité des Anticorps, leur concentration et la sous classe d’IgG concernée (passage barrière foeto placentaire, pouvoir hémolysant)
• Actuellement la prise en charge n’est toujours pas optimale.
49 ème JBP 4 décembre 2015 28
Spécificité AC Risque Anémie Fœtus Risque Anémie
Nouveau né
Risque d'hémolyse
transfusionnelle
anti D (RH1) oui après 15 sem. oui oui
anti Kell (KEL1) oui après 15 sem. oui oui
anti c (RH4) oui après 20 sem. oui oui
anti E (RH3) rare 3ème trimestre oui oui
autres AC non de oui à non de +++ à +
anti public rare ou non de oui à non de +++ à non
Schématiquement d’après CNRHP, CNRGSConséquences
Les ag les plus souvent impliqués sont
• Dans les systèmes RH KEL FY JK MNS
• Ag bien développés chez le fœtus Exprimés précocement
• Nécessité de demander conseil pour la dangerosité à l’EFS ou au CNRHP
• Attention aux nomenclatures difficultés d’interprétation pour beaucoup
• Nécessité d’une explication du résultat et de ses conséquences patiente et obstétricien
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Exemple• Mère RH1(D)+ C+E-c-e+K-
• RAI 28 SA identification anti-RH4(c) titre 1 au CNRHP recommandation de suivi tous les 2 à 3 semaines
• Aucun contrôle n’est réalisé aucun résultat transmis à la structure de délivrance
• 37 SA souffrance fœtale accouchement en urgence maternité M d’un enfant C+E-c+e+ K- Hb 5g/dl, transfert vers une réanimation néonatale hôpital N pour détresse respiratoire sans diagnostic ni notion de MHNN
• à l’arrivée du bébé: Transfusion en urgence vitale de CGR O RH- donc incompatibles
• RAI de la mère accouchement dépisté positive au LBM de la clinique adressée à EFS A qui identifie l’anti RH4 (c) 1/16 dont il n’avait pas la connaissance et recherche dans le fichier régional le lieu de transfert du nouveau né prévient, mais la transfusion a déjà eu lieu
Des incidents graves en lien avec une gestion défaillante sont
déclarés dans le circuit de l’hémovigilance ou sont rapportés
Journées de biologie de Necker janvier 2016
En pratique• Difficultés peu fréquentes mais il est indispensable de
bien les repérer
• Devant une image anormale
– Contrôler
– Importance des données cliniques
• Degré d’urgence Hémoglobine…..
• Antécédents transfusionnels ou d’immunisation
• Pathologie en cours
– si besoin ne pas hésiter à demander un avis
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