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L’écho-endoscopie (EE) digestive
Atelier pratique, durée 60 minutes
Etienne Désilets, MD, FRCPC
17 octobre 2015
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Objectifs À la fin de cette présentation, le participant sera en mesure de mieux:
• identifier les modalités et les indications actuelles de l'écho-endoscopie;
• perfectionner son rôle infirmier en écho-endoscopie lors de la réalisation d’une ponction sous écho-endoscopie (EUS-FNA) ou d’un geste thérapeutique
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Divulgation de conflits d’intérêt potentiels
• Afin de respecter les règles d’éthique en vigueur, je déclare avoir agi comme :
Affiliation Compagnie Durée
PI Roche 2014-2015
Conférencier Boston Scientific 2015
Comité aviseur Abbvie 2015
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4
Engagement moral
• lui signaler toute indication non approuvée; • utiliser les noms génériques; • utiliser les NNT, les NNH et les niveaux de preuves lorsqu’ils
sont disponibles; • indiquer les améliorations en valeur absolue
(et non uniquement en valeur relative).
Je m’engage auprès de l’auditoire à :
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Le principe de l’EE • On capte l’écho
d’ondes acoustiques haute fréquences
• On ne voit pas à travers l’air et l’os
• Plus l’image est de qualité, moins on voit en profondeur
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Les endoscopes • Radial: vue 360 degrés, utilité
diagnostique seulement, mieux pour les lésions oesophagiennes et pour les petites lésions sous-muqueuses
• Linéaire: vue 180 degrés, mieux pour la queue du pancréas, FNA, interventionnelle (gros canal opérateur)
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Les endoscopes
• Ballonet gonflable à l’eau à l’extrémité
• Valves à deux fonctions
• Aspiration + dégonfler le ballon
• Air + gonfler le ballon
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Les indications
Biliaire Pancréas Luminal Autre Dx Tx
CDL Cancers Ca oeso Ganglions et surrénales Drainages
Cancers Kystes Ca estomac HTP Neurolyse
Vésicule Pancréatite chronique Ca rectum Fonctionnel R-V
Pancréatite idiopathique TSM Anastomoses
bilio-digestives
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La préparation
• Patient souvent référé directement (n’a pas vu le spécialiste)
• Cesser anticoagulant et antiplaquettaire sauf ASA
• À jeun 4-6h avant l’examen
• Décubitus latéral gauche
• Antibioprophylaxie: ponction kystes et transrectales
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La sédation
Sédation plus profonde qu’une gastroscopie
• Niveau d’inconfort plus important (taille du scope, durée, multiples passages et boucle gastrique)
• Sédation comparable à une coloscopie ou une CPRE (Fentanyl, midazolam, propofol, etc.)
• Considérer une intubation préalable pour les actes thérapeutiques à risque d’aspiration
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L’examen diagnostique
Étapes qui vont varier selon l’opérateur
• Évaluation de la pathologie principale
• Évaluations des autres structures et organes visibles par stations
• Ponction à l’aiguille si nécessaire
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Les stations
Non-exclusives et dynamiques, peuvent varier selon l’opérateur…
• Transduodénale (D2)
• Transbulbaire
• Transgastrique
• Transoesophagien (médiastin)
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Duodénum et Bulbe
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Estomac
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Oesophage/médiastin
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Les 5 couches
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La ponction à l’aiguille fine
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Utilité
• Permet une analyse cytologique de la lésion ponctionnée
• Permet parfois l’analyse histologique (cytobloc)
• Possibilité de drainer des liquides pour analyse (kystes, ascite)
• Précision diagnostique: 88% en cancer du pancréas
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Rôle infirmier • Avant:
• Préparation de l’aiguille (taille, stylet ou non)
• Pendant:
• Immobilité et confort du patient
• Après:
• Recueille du prélèvement (différentes méthodes)
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Les controverses…
• Utilisation d’un mandrin (stylet) ou pas
• L’aspiration: oui/non? sec ou wet succion?
• Les tailles et types d’aiguilles
• Nombre de passes et types de passes
• Cytologie sur lame ou médium liquide
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Préparation cytologie
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L’EE thérapeutique
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La neurolyse coeliaque
• Destruction du plexus coeliaque avec injection d’alcool absolue
• Chez les douleurs réfractaires au traitement antalgique des cancers pancréatiques
• Écho-endoscope linéaire
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Les drainages • Drainage de pseudokystes pancréatiques, fuites post-opératoires,
abcès, vésicule biliaire, etc.
• Débridement de collections nécrotiques possible
• Diverses techniques, même principe
• Ponction à l’aiguille 19G et dilatation du trajet sur guide
• Ponction directe au cystostome 10Fr
• Largage de prothèses double queues-de-cochon
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Les rendez-vous • Lors d’un échec de cannulation
profonde du cholédoque en CPRE
• Ponction du cholédoque par voie transbulbaire ou transduodénale et insertion d’un fil guide qu’on pousse au travers la papille à rebours pour le récupérer ensuite avec le duodénoscope et faciliter la cannulation
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Les anastomoses bilio-digestives
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Les extras • Élastographie • Contraste
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Les complications et risques Risque Taux de complications
Perforation 0,03-0,15% Pancréatite post-FNA 0,85-2,0% Infection - Bactériémie transitoire 0-6% - Sepsis 0,2-0,6% Hémorragie post-FNA - Léger intraluminal <4% - Léger extraluminal 1,3 % - Léger intrakystique 6 % Métastase sur trajet case reports Péritonite biliaire case report Pneumopéritoine case report
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Exemples vidéos
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Messages clés
• L’EE digestive: plusieurs indications, deux types d’endoscopes (linéaires > radial)
• Permet la ponction écho-guidée avec l’aide du personnel infirmier
• L’EE interventionnelle ou thérapeutique comprend la neurolyse coeliaque, les drainages de collections, les RV et les anastomoses bilio-digestives
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