7. ANTECEDENTES DE INMUNIZACIÓN

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICASubsistema de Información SIVIGILA

Ficha de notificación

Agresiones por animales potencialmente transmisores de rabia código INS: 300

6. DATOS DE LA EXPOSICIÓN Y TIPO DE AGRESOR

5. DATOS DE LA AGRESIÓN O CONTACTO

5.5. Localización anatómica (señale más de una en caso necesario)1. Cabeza - cara - cuello 2. Mano - dedo 3. Tronco

1. Sí 2. No 3. Desconocido

6.6 Nombre del propietario del animal

/ /6.1 Fecha de la agresión o contacto (dd-mm-aaaa)

/ /7.2 Fecha de aplicación (dd/mm/aaaa)

/ /

6.4 Fecha de vacunación (d/mm/aaaa)

7.5 Fecha de última dosis (dd/mm/aaaa)

5. Otro5.1 Tipo de agresión o contacto

5.1.1 ¿Cuál otro?

5.2 ¿AgresiónProvocada?

1. Sí 2. No

5.3 Tipo de lesión 5.4 Profundidad1. Superficial2. Profunda

RELACIÓN CON DATOS BÁSICOSA. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. N° de identificación

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA | 4 - CE : CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

1. Mordedura2. Arañazo o rasguño

3. Lamedura de mucosas o piel lesionada4. Contacto de saliva con piel lesionada o mucosa

4. Miembro superior 5. Miembro inferior

6.2 Tipo de agresor

6.3 Vacunado 6.5 ¿Presentó carné de vacunación?

6.7 Dirección del propietario 6.8 Teléfono del propietario

6.9 Estado del animal al momento de la agresión1. Con signos de rabia 2. Sin signos de rabia

6.10 Ubicación1. Observable 2.Perdido

6.11 Tipo de exposición0. No exposición 1. Exposición leve 2. Exposición grave

Antes del tratamiento actual el paciente había recibido7.1 Suero antirrábico 7.3 Vacuna antirrábica

1. Sí 2. No3. No sabe

7.4 Número de dosis

8. DATOS DEL TRATAMIENTO APLICADO EN LA ACTUALIDAD8.1 ¿Lavado de la herida con agua y jabón?

1. Sí 2. No8.2 ¿Sutura de la herida? 8.3 ¿Ordenó aplicación de suero

antirrábico?8. 4 ¿Ordenó aplicación de vacuna?

9. SEGUIMIENTO DEL CASOSeguimiento del paciente9.1 Fecha de aplicación del suero (dd/mm/aaaa)

9.2 Número de frascos de suero suministrados

9.3 Reacciones a la aplicación del suero

3. Generalizada1. Ninguna 2. Localizada

9.4 Aplicación de 1ª dosis de vacuna (dd/mm/aaaa)

9.5 Aplicación de 2ª dosis de vacuna (dd/mm/aaaa)

9.7 Aplicación de 4ª dosis de vacuna (dd/mm/aaaa)

9.6 Aplicación de 3ª dosis de vacuna (dd/mm/aaaa)

9.8 Aplicación de 5ª dosis de vacuna (dd/mm/aaaa)

9.9 Reacciones a la aplicación de la vacuna1. Ninguna 2. Localizada 3. Generalizada

9.10 ¿Suspensión de tratamiento?1. No 2. Orden médica 3. Voluntario

/ /

Seguimiento del animal agresor

3. Desconocido 3. Muerto

9.11 Número de días de observación 9.12 Lugar de observación1. Domicilio 2. Clínica veterinaria 3. Centro de zoonosis

9.13 Estado del animal luego de observación1. Sano 2. Enfermo 3. Muerto / /

9.14 Fecha de muerte (dd/mm/aaaa)

D. Peso delpaciente

Kg

1. Única2. Múltiple

1. Sí 2. No 1. Sí 2. No 1. Sí 2. No

1. Sí 2. No

1.Perro 2. Gato 3. Bovino 4. Equino 5. Porcino (cerdo) 7. Murciélago8. Zorro 9. Mico 10. Humano 11. Otros domésticos 12. Otros silvestres

3. No sabe1. Sí 2. No

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correos:sivigila@ins.gov.co/ins.sivigila@gmail.com

FOR-R02.0000-009 V:03 AÑO 2014

La ficha de notificación es para fines de Vigilancia en salud pública y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la información LEY 1273/09 y 1266/09

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