Laporan jaga 16 oktober Laporan jaga 16 oktober 20102010

dr. Imadr. Melita

dr. Rudi/dr. Rahmidr. Novadr. Apriliadr. Sunu

Pasien Pasien MasukMasuk

Bangsal

1. An. J, perempuan,6 bulan, 5 kg,Diare akut dehidrasi sedang e/c dd virus, bakteri DE PJB asianotik DA VSD dd PDA DF Ross I,anemia mikrositik hipokromik dd def besi, infeksi kronis, gizi kurang.

KBRT

1. By.N, neo laki-laki, bblc, cb, smk, lahir spontan sc a/i PEB, KPD 13 jam, tsk sepsis early onset, hipotermi.

2. By.T, neo, perempuan, bblr, kb, smk, lahir sc a/i KPD 5 hari, asfixia sedang, tsk sepsis early onset, hipotermi.

• Nama : An. J• BB / TB : 5 kg / 62 cm• Umur : 6 bulan• Jenis Kelamin : perempuan• Alamat : Jagalan rt2/14

jebres Surakarta• Tgl Masuk : 9 Desember 2010• CM : 01041401

Keluhan UtamaKeluhan UtamaBerak cair

ANAMNESISANAMNESISR. PENYAKIT SEKARANGR. PENYAKIT SEKARANG

2 hari SMRSpenderita mencret tidak berkurang ± 3x/ hari @ ¼ gelas belimbing, cair >> ampas, muntah (-). Panas terus menerus,

batuk (-), pilek (-), napas terlihat cepat, sesak

napas (-)

3 hari SMRSPenderita berak cair 2 x/hari @ ¼ gelas belimbing, ampas< air ,warna kuning, kecoklatan, lendir (-), darah (-), panas (+) sumer-sumer, batuk (-), pilek (-), tidak muntah

1 hari SMRSpenderita mencret tidak berkurang ± 7x/ hari @ ¼ gelas belimbing, cair

>> ampas, muntah (+) 2 x @ 2 sdm isi susu. Panas

(+), batuk (-), pilek (-), kejang (-),BAK tidak

nangis terakhir jam 2 jam smrs. Kedua telinga tidak

mengeluarkan cairan. Sebelumnya pasien tidak

pernah ganti susu formula, makan makanan

yang tidak biasa dikonsumsi (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat diare sebelumnya (+) 2 minggu yang lalu

Riwayat lingkungan sekitar diare (+)

Riwayat diare sejak umur ≥ 3 bulan, sampai saat ini sudah 4 x, tidak mondok

Riwayat sering berhenti sejak lahir

Riwayat kebiruan pada bibir (-)

Riwayat napas terengah-engah (+)

Riwayat sering batuk pilek(-)

Riwayat ganti susu (+)

Riwayat penyakit keluarga dan lingkungan

Keluarga saat ini menderita sakit serupa disangkal

….anamnesis

Riwayat Nutrisi◦ ASI (+) sejak lahir sampai sekarang◦ Susu formula sejak umur 4 bulan, selang

seling dengan ASI sampai sekarang, frek 4-6 x 120 cc

◦ Kesan : Kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat perkembanganTengkurap umur 4 bulan

Kesan: perkembangan normal

Riwayat imunisasiRiwayat imunisasi

BCG umur 1 bln, Hepatitis l (uniject) umur 7 hr, DPT/HB I umur 1 bln, DPT/HB II umur 3 bulan, DPT/HB III umur 5 bulan

polio I umur 1 bulan, ll umur 2 bulan, lll umur 3 bulan

Kesan: imunisasi dasar sesuai jadwal

An J, 6 bulan

I

II

III

POHON KELUARGAPOHON KELUARGA

Keadaan Umum : kompos mentis, rewel, gizi kesan kurang

Tanda vital Nadi : 116 x/menit, isi tegangan cukup

RR : 48 x/menit, reguler, kedalaman cukup

Suhu : 39,2 C BB : 5,5 kg

TB : 62 cmKepala : mesosefal, UUB cekung (+) LK

37 cm Mata : konjungtiva anemis (+/+), cowong

(+/+), air mata (+) sedikitHidung : napas cuping hidung (-/-)

PEMERIKSAAN FISIS

Mulut : Mukosa basah (+) Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks : retraksi (-) Cor : I : ic tidak tampak

P : ic teraba di sic v LMCS tidak kuat angkat P : sulit dievaluasi A : BJ I-II, intensitas meningkat, reguler, bising pansistolik(+) di sic III-IV LPSS derajat III/6

Pulmo: I : pergerakan dada kanan=kiri P: fremitus raba kanan=kiri P: sonor/sonor A: SDV +/+ ST -/-

Abdomen: I : DP // DD A : Bising usus (+) meningkat Pe : timpani di seluruh lapang abdomen Pa : supel, H/L tdk membesar, turgor kembali lambat

Ekstremitas: CRT< 2 ”, akral dingin pada keempat ekstremitas (-),

a.dorsalis pedis teraba kuat, clubbing finger (-)

BB/U = 5/7,3 x 100% = 68,4 % BB/U < P3rd

TB/U = 62/66 x 100% = 93,93 % P3rd < TB/U < P15th

BB/TB = 5/6,5 x 100% = 77% BB/TB < P3rd

Kesimpulan secara anthropometri :Gizi kurang (WHO 2005)

Antropometri

LABORATORIUMLABORATORIUMHASIL LABORATORIUM IGD

Hemoglobin 10,5 g/dl

Eritrosit 4,3 106

Hematokrit 33,2 %

Lekosit 13.500/ul

Trombosit 361.000 /ul

Golongan darah A

Na 134 mmol/L

K 3,5 mmol/L

Cl 109 mmol/L

GDS 115 mg/dl

DIAGNOSIS KERJADIAGNOSIS KERJA

1.Diare akut dehidrasi sedang e/c dd virus, bakteri

2.DE : PJB asianotikDA : VSD dd PDADF : Ross I

3.Gizi kurang4.Anemia mikrositik hipokromik dd def besi, infeksi kronis

TERAPITERAPI

1. Diet ASI/ASB on demand

2. IVFD RL 75 ml/kg /5 jam = 375 ml /5 jam

restriksi 20 %= 300 cc/5jam = 60 cc/jam = 15 tpm makro. Bila terehidrasi---- IVFD D ¼ S 5 tpm makro/20 tpm mikro

3. Oralit 50 cc bila diare, 40 cc bila muntah

4. Probiotik 2 x sach 1

5. Zinkid 1x 20 mg

6. Parasetamol 50 mg p.o k/p

Planing

Diff count U /F rutin SI/TIBCEKGX foto thoraxKonsul jantung

KU/VS/ jam, selama hidrasi SH / jam selama hidrasi BCD / 8 jam Awasi tanda-tanda dehidrasiAwasi distress napas

MONITORING

Mengenai keadaan penderita kepada keluarga

Banyak minum

EDUKASI

 

frekuensi QRS:107x/mnt Sumbu QRS:-90 Tinggi gel P:1mm waktu 0,08 detik PR interval: 0,12 det QT interval: 0,04 det Interval QRS di V1 0,04 det di V6:- Rasio R/S di V1 0,2 det V6:- R slurred:- S slurred:- ST elevasi:- ST depresi:- Posisi jantung;- Kelainan gel P:- kelainan gel T:- QoTC:- Irama sinus ritmik

frekuensi QRS:150x/mnt Sumbu QRS:1150

Tinggi gel P:1mm waktu 0,08 detik PR interval: 0,08 det QT interval: 0,28 det Interval QRS di V1 0,04 det di V6:0,04 det Rasio R/S di V1 0,4 det V6:0,032 R slurred:- S slurred:- ST elevasi:- ST depresi:- Posisi jantung:RAD Kelainan gel P:- kelainan gel T:- QoTC:0,46 det R/S ratio >ULN di RPL RVH R/S ratio>ULN di LPL LVH R/S ratio<LLN di LPL RVH

Status hidrasiStatus hidrasi

21.00 22.00 23.00 24.00 01.00mencret 1x 1/2gls,

air>ampas, lendir(-),drh(-)

Mencret (-) Mencret (-) 1 x ½ gls, lendir(-),drh (-), air> ampas

(-)

HR 158 x/menit 156 x/menit 150 x/ menit 156 x/ menit 150 x/menit

RR 48 x/menit 46 x/ menit 48 x/menit 48 x/menit 54 x/ menit

T 39,2 38,5 37,5 37,3 36,8

KU lemah lemah lemah lemah lemah

KESADARAN CM cm cm cm cm

UUB cekung (+) (+) (+) (-) (-)

Mata cekung (+/+) (+/+) (+/+) (-/-) (-/-)

air mata (+/+) (+/+) (+/+) (+/+) (+/+)

MB (+) (+) (+) (+) (+)

Turgor kulit lambat lambat lambat cepat cepat

ADP kuat kuat kuat kuat kuat

CRT < 2 dtk < 2 dtk < 2 dtk < 2 dtk < 2 dtk

BAK (+) (+) (+) (+) (+)

muntah (+) 3 sdm (+) 3 sdm (-) (-) (-)

Ass tetap tetap tetap tetap Diare akut dehidrasi sedang telah terehidrasi

planplan

AGD post rehidrasi :Hasil AGD :pH : 7,36HCO3 : 15,0pCO2 : 21,6BE : -11,7PO2 : 141,1So2 : 98,9% KESAN ASIDOSIS METABOLIK TERKOMPENSASI SEBAGIAN KOREKSI BICNAT 0,3XbbXbe=0,3X5X11,7=17,55 mlDimasukkan ½ dosis =8,7ml ~ 8 ml8ml bicnat diencerkan dg D5% dg perbandingan 1:3 dimasukkan iv pelan VS HR :138x/mnt RR: 56 X/mnt t:37,4C

Follow upFollow up

Jam 01.00-03.00

S : diare 2x, banyak cair, Bak (-), panas turun

O: kompos mentis, rewel

VS: HR : 140x/mnt Rr: 30x/mnt

t : 36,6 ° C Kepala: UUB cekung (+)

Mata : Cowong (+/+) air mata (+)

Mulut : Mukosa basah

Abdomen : turgor kembali lambat

Ekstremitas: akral dingin (-), CRT < 2”, A. dorsalis pedis teraba kuat

S : diare (+) sedikit, Bak 200 cc kuning jernih, panas turun

O: kompos mentis

VS: HR : 120x/mnt Rr: 28x/mnt

t : 37,3 ° C

Kepala : UUB cekung (-)

Mata : Cowong (-/-) air mata (+)

Mulut : Mukosa basah

Abdomen: turgor kembali cepat

Ekstremitas: akral dingin (-), CRT < 2”, A. dorsalis

pedis teraba kuat

A: Diare akut dehidrasi sedang ( terehidrasi )

P : IVFD D ¼ S 8 tpm makro

Jam 04.00-06.00

BCDBCD 06.00

Makan -Minum 200Infus 750BAB -BAK 300Muntah -IWL 300BC +350D 5

TERIMA KASIH