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LAÍS BORGES MUNIZ
DESEMPENHO DIAGNÓSTICO DA
PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA NO DIAGNÓSTICO DE
TUMORES DE GLÂNDULAS SALIVARES MAIORES:
ANÁLISE DA CASUÍSTICA DE UM
CENTRO UNIVERSITÁRIO DE REFERÊNCIA ONCOLÓGICA
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal de
Uberlândia, para obtenção do Título de
Mestre em Odontologia na Área de Clínica
Odontológica Integrada.
UBERLÂNDIA – 2013
LAÍS BORGES MUNIZ
DESEMPENHO DIAGNÓSTICO DA
PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA NO DIAGNÓSTICO DE
TUMORES DE GLÂNDULAS SALIVARES MAIORES:
ANÁLISE DA CASUÍSTICA DE UM
CENTRO UNIVERSITÁRIO DE REFERÊNCIA ONCOLÓGICA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Odontologia da Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia
como requisito parcial para obtenção do título de
Mestre em Odontologia. Área de concentração:
Clínica Odontológica Integrada.
Linha de pesquisa: Diagnóstico e Patologia Bucal.
Orientador: Prof. Dr. Sérgio Vitorino Cardoso
Banca examinadora: Prof. Dr. Sérgio Vitorino Cardoso
Prof. Dr. Ricardo Alves de Mesquita
Prof. Dr. João César Guimarães Henriques
UBERLÂNDIA - 2013
III
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Sistema de Bibliotecas da UFU, MG, Brasil.
M966d Muniz, Laís Borges, 1989- 2013 Desempenho diagnóstico da punção aspirativa por agulha fina no
diagnóstico dos tumores de glândulas salivares maiores: avaliação da casuística de um centro universitário de referência oncológica / Laís Borges Muniz. -- 2013. 82 f. : il.
Orientador: Sérgio Vitorino Cardoso. Dissertação (mestrado) - Universidade Federal de Uberlândia,
Programa de Pós-Graduação em Odontologia. Inclui bibliografia.
1. Odontologia - Teses. 2. Glândulas salivares – Tumores – Diagnóstico - Teses. I. Cardoso, Sérgio Vitorino. II. Universidade Federal de Uberlândia. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. III. Título.
CDU: 616.314
IV
V
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho à Deus, por ser fonte de renovação de forças a cada dia, e à
minha família, em especial aos meus pais, pelo amor e carinho incondicional oferecido
aos seus filhos, nos estimulando a progredir sempre e com base na humildade, boa
índole, paciência e respeito.
VI
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus e ao meu anjo da guarda por todo o suporte espiritual,
toda a força para superar os desafios internos e externos de cada dia, me ajudando
para que de alguma forma as melhores escolhas e decisões sejam feitas. Agradeço pela
liberdade de ir e vir, por cada erro e acerto, pelas pessoas que estão presentes na
minha vida e aqueles que já passaram, pela possibilidade de sonhar e, talvez, algum
dia todos realizar.
Há muitas pessoas importantes para agradecer, mas em relação a este
trabalho científico, o meu maior agradecimento fica para o professor Sérgio Vitorino
Cardoso, meu desorientador. Querido professor, tamanho é o meu carinho por você
que é impossível descrever. Que Deus lhe retribua todos os seus feitos, não só a sua
ajuda para mim, mas para todas as pessoas que você tira tempo e muita atenção para
ajudar. Sérgio, neste tempo de convívio, muito tempo, pude ver quanto exemplo e
ajuda você pode oferecer a quem está ao seu redor todos os dias e para aqueles que te
procuram aflitos, necessitados de ajuda. Desde o primeiro contato, na sala de aula,
percebi que você transmitia os conhecimentos com paciência no ensino, olhar sereno,
atenção e sorriso no rosto. Chefe, você é um daqueles anjos que Deus envia a terra
para ajudar com exemplos e palavras. Muito te admiro e respeito, irei guardar e
repassar tudo o que aprendi com você. Muito obrigada!
Agradeço aos meus pais por me amar, apoiar, confiar e torcer para que
tudo de certo, aguardando o momento de comemorar. Vocês são o motivo da minha
persistência e sobrevivência, inspiração de viver e exemplo de lar. Exemplo que tudo
pode ser melhor, basta usar a paciência, aceitação de que cada um é um, diferente do
outro, e que eu também sou um que precisa se melhorar.
VII
Agradeço aos meus irmãos, por serem meus irmãos e amigos, às vezes,
tirando de si para me dar, compartilhando comigo o que é deles. Esperando somente
que eu alcance meus objetivos.
Agradeço ao Paulo Eduardo, meu amor e amigo, que muito me ensina
desde quando o encontrei. Ensina a valorizar as amizades, a tirar um tempo para mim,
a respeitar a diversidade de pessoas que nos rodeiam, a ser melhor e melhor
independente de outras pessoas, e a amar. Muito obrigada por me acompanhar e
dividir sua vida comigo.
Aos meus familiares que desde 1989 estão ao meu lado, me ajudando a
caminhar, dividindo todos os sentimentos. Família com compromisso de irmão e
sentimento de amigo, vocês são essenciais. Obrigada por estarem ao meu lado,
torcendo e aconselhando. Em especial, quero agradecer aqueles da minha segunda
casa: Tio Wolmir, Tia Celma, Daniela, Fernando e vovó.
Meus amigos, que belos companheiros são esses, amizades construtivas.
Mariana Borges, Juliana Vasconcelos, Carolina Martins, Juliana Martins, Aline Mustafé,
Thiago (Titi), Débora Oliveira, Carla Siqueira, Talita Franco, Tamiris Rodrigues, Gabriela
Mendes, Natália Alves, Ângela Maria, Adalci dos Anjos, Silas Freitas Filho, João Paulo
Servato, Luiz Fernando, Roberta Rosa, Ana Cristina Campos, e a todos aqueles aqui não
citados. Bons amigos são vocês porque compartilham os momentos de alegria, as
preocupações, dividem os problemas e compartilham as experiências, proporcionando
sempre boas conversas e ótimas risadas.
Aos professores Adriano Mota Loyola, João César e Paulo Rogério pelas
boas conversas e a valiosa contribuição aos meus passos científicos.
Aos professores Sindeval, Sávio e toda equipe do ambulatório de Cirurgia
de Cabeça e Pescoço por terem me recebido em seu local de trabalho, por sanar
minhas dúvidas, acrescentar conhecimento e, principalmente, pelo carinho inigualável
e a amizade eterna que será guardada.
VIII
As secretárias Graça, Aline, Lílian, Thaís, ao técnico Advaldo e a todos
aqueles que estão envolvidos no bom funcionamento de uma equipe. Parabéns pelo
trabalho!!!
Enfim, ao Prof. Paulo Simamoto, por construir um belo sorriso para que eu
possa feliz exibi-lo e assim agradecer a todos, receber bem a todos e conversar sem
medo.
MUITO OBRIGADA A TODOS!!
IX
“Embora ninguém possa voltar atrás e fazer
um novo começo, qualquer um pode começar
agora e fazer um novo fim.”
Chico Xavier
X
SUMÁRIO
Lista de abreviaturas e siglas .........................................................................................12
Resumo ..........................................................................................................................14
Abstract ..........................................................................................................................16
1. Introdução ................................................................................................................17
2. Revisão de literatura ................................................................................................20
2.1. Tumores de glândulas salivares ..............................................................21
2.2. Punção aspirativa por agulha fina ..........................................................25
2.2.1. Histórico .....................................................................................26
2.2.2. Técnica .......................................................................................26
2.2.3. Processamento técnico citopatológico ......................................28
2.2.4. Aplicabilidade .............................................................................29
2.3. Punção aspirativa por agulha fina em tumores de glândulas salivares .30
2.3.1. Análise citopatológica dos tumores de glândulas salivares ......30
2.3.1.1. Neoplasias epiteliais benignas ............................31
2.3.1.2. Neoplasias epiteliais malignas ............................33
2.3.1.3. Neoplasias secundárias .......................................36
2.3.1.4. Tumores hematolinfóides ...................................37
2.4. Análise do desempenho diagnóstico ......................................................37
3. Proposição ................................................................................................................41
4. Materiais e Métodos ................................................................................................43
4.1. Definição dos casos de interesse ............................................................44
4.2. Rastreamento e seleção dos casos de interesse ....................................44
4.3. Caracterização da casuística ...................................................................45
4.4. Análise do desempenho diagnóstico ......................................................46
4.5. Análise das lâminas citopatológicas .......................................................48
5. Resultados ................................................................................................................49
XI
5.1. Casuística de tumores de glândula parótida avaliados por PAAF ..........51
5.2. Casuística de tumores de glândula submandibular avaliados por PAAF
......................................................................................................................54
5.3. Desempenho diagnóstico da PAAF no diagnóstico de tumores de
glândula parótida e de submandibular ........................................................57
5.4. Observações sobre a execução da PAAF e da análise citopatológica ....58
5.5. Revisão citopatológica ............................................................................58
6. Discussão ..................................................................................................................62
7. Conclusões ................................................................................................................68
8. Referências bibliográficas ........................................................................................70
9. Anexos ......................................................................................................................82
12
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
PAAF – Punção aspirativa por agulha fina
TGS – Tumores de glândulas salivares
TGSM – Tumores de glândulas salivares maiores
HCU – Hospital de Clínicas de Uberlândia
OMS – Organização Mundial da Saúde
INCA – Instituto Nacional de Câncer
SIH – Sistema de informações hospitalares
AP – Adenoma pleomórfico
TW – Tumor de Warthin
ACB – Adenoma de células basais
CM – Carcinoma mucoepidermóide
CAC – Carcinoma adenóide cístico
Ca ex-AP – Carcinoma ex-adenoma pleomórfico
CDS – Carcinoma de ducto salivar
CCP – Carcinoma de células pequenas
CEC – Carcinoma de células escamosas
Adenocarcinoma, NOS – Adenocarcinoma sem outra especificação
RS – Células de Reed Sternberg
13
VP – Verdadeiro-positivo
FP – Falso-positivo
FN – Falso-negativo
VN – Verdadeiro negativo
S – Sensibilidade
E – Especificidade
VPP – Valor preditivo positivo
VPN – Valor preditivo negativo
A – Acurácia
RC – Resultados corretos
P – Poder diagnóstico
ml – Unidade de volume (mililitro)
$ - Unidade de valor monetário (dólares)
% - Porcentagem
14
RESUMO
A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é uma técnica de diagnóstico
utilizado nos tumores de glândulas salivares maiores (TGSM) há décadas, em várias
instituições de diferentes países. O objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho
diagnóstico da PAAF em TGSM em um centro universitário de referência oncológica no
Brasil e comparar os resultados entre os principais sítios anatômicos das glândulas
salivares maiores. O período de análise retrospectiva revisou 32.502 exames
citopatológicos, dos quais 1.793 eram da região de cabeça e pescoço e destes 183 das
glândulas salivares maiores. Oitenta e um exames de TGSM continham posterior
exame histopatológico. Posteriormente, as conclusões cito e histopatológicas
provenientes de tais exames foram contrastadas estatisticamente para cálculo de
parâmetros de desempenho diagnóstico, considerando a capacidade da PAAF em
identificar natureza neoplásica ou maligna desses TGSM. Os resultados quanto a
capacidade da PAAF em identificar natureza neoplásica em tumores de parótida para
sensibilidade e acurácia foram iguais a 100%, enquanto, para os tumores de
submandibular foram de 92,8% e 93,3%, respectivamente, e 100% para especifidade.
Para a capacidade da PAAF em identificar natureza maligna em tumores de parótida os
resultados obtidos foram de 93,3% para sensibilidade, 90% de especificidade e 92,5%
de acurácia, para análise da submandibular os valores foram de 100% para as variáveis
em análise. Houve uma frequência elevada de resultados não informativos da PAAF,
especialmente na identificação de casos neoplásicos em submandibular. A PAAF
apresentou altos valores de desempenho diagnóstico na identificação de lesões
neoplásicas e de lesões malignas, tanto para parótida quanto submandibular
suportando sua utilidade do diagnóstico de TGSM, e ressalta, em especial, no
momento do diagnóstico, deve-se considerar a maior frequência de lesões não
neoplásicas em glândula submandibular e de lesões neoplásicas em parótida.
15
Palavras-chave:
Tumores de glândulas salivares, neoplasias, punção aspirativa por agulha fina, glândula
parótida, glândula submandibular, acurácia, desempenho diagnóstico, sensibilidade e
especificidade.
16
ABSTRACT
A fine-needle aspiration (FNA) is a technique used in the diagnosis of
salivary glands tumors (SGT) for decades in various institutions in different countries.
The aim of this study was to evaluate the diagnostic performance of FNA in SGT in a
referral university oncology center in Brazil and compare the results between the
anatomical sites of major salivary glands. The retrospective period of analysis reviewed
32.502 cytopathology exams, which 1.793 of head and neck, and of these 183 from
major salivary glands. Eighty-one exams of SGT contained subsequent histopathologic
exams. Posteriorly, the conclusions cytological and histopathological from these exams
were then compared statistically to estimate the ability of FNA in identifying neoplastic
or malignant nature of the SGT. The results regarding the ability of FNA in identifying
neoplastic nature in parotid tumors for sensitivity and accuracy was 100%, while for
submandibular tumors was 92.8% and 93.3% respectively, and 100% for specificity.
The ability of FNA in identify the malignant nature in parotid tumors the results was
93.3% for sensitivity, 90% specificity and 92.5% accuracy, and in the submandibular the
values was 100% for all variables. There was a high frequency of nondiagnostic FNA,
especially in identifying neoplastic nature in submandibular. FNA showed high values
of diagnostic performance in identifying neoplastic lesions and malignant lesions for
parotid and submandibular, supporting its usefulness in the diagnosis of SGT, and
highlights, in special, the importance of consider the greater frequency of non-
neoplastic lesions in submandibular gland and neoplastic lesions in parotid.
Keywords:
Salivary gland tumors, neoplasms, fine needle aspiration, parotid gland, submandibular
gland, accuracy, performance diagnosis, sensitivity and specificity.
17
INTRODUÇÃO
18
1. INTRODUÇÃO
Os tumores de glândula salivar são lesões importantes por sua elevada
frequência na região de cabeça e pescoço. Ocorrem com maior frequência nas
glândulas salivares maiores, predominantemente na parótida, e a maioria dessas
lesões se constitui por neoplasias benignas, especialmente o adenoma pleomórfico
(Eveson et al. 2005; Otoh et al. 2005).
A glândula parótida se situa em notável proximidade com a pele, tornando-
a mais acessível que outras estruturas mais profundas do organismo. Por outro lado,
sua íntima relação com o nervo facial tem sido entendida como uma dificuldade
importante para a realização de biópsias incisionais. Frente a tais características, a
punção aspirativa por agulha fina (PAAF), procedimento ambulatorial que obtém
amostras para exame citopatológico, tem sido amplamente sugerida na literatura e
efetivamente utilizada em diversos centros como exame complementar de primeira
escolha para o diagnóstico dos tumores parotídeos e, em menor escala, para aqueles
que se desenvolvem nas glândulas submandibulares (Carrilo et al. 2009; Dudea, 2010).
Quanto a esse emprego, a PAAF tem sido reconhecida como uma técnica
de rápida execução e análise, com baixo custo operacional, além de ser mais segura
por apresentar complicações menos frequentes que as biópsias convencionais (Magrin
et al. 2006). Ainda, diversos estudos têm mostrado bom desempenho diagnóstico da
PAAF na avaliação dos tumores de glândulas salivares maiores (Jayaram et al. 1994;
Das et al. 2004). Todavia, estudos similares realizados em instituições brasileiras são
ainda escassos (Filho et al. 2001; Buhler et al. 2007; Gonçalves et al. 2007;
Stramandinoli et al. 2010)..
Particularmente, a experiência do serviço de Anatomia Patológica do
Hospital de Clínicas de Uberlândia (HCU) ainda não foi criteriosamente avaliada, fato
importante por ser a principal referência para o diagnóstico de lesões tumorais em
grande parte do Triângulo Mineiro e Alto Paranaíba.
19
No presente estudo, a casuística recente de TGSM nesse serviço foi
avaliada de forma retrospectiva, identificando-se os casos avaliados por PAAF e
posteriormente por histopatologia. Em seguida, tomando-se esse último exame como
padrão-ouro, o desempenho diagnóstico da PAAF foi avaliado e comparado entre a
glândula parótida, submandibular e sublingual.
20
REVISÃO DE LITERATURA
21
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. Tumores de glândulas salivares
Os tumores de glândulas salivares (TGS) são raros, correspondendo a 0,5%
de todos os cânceres e menos de 4% de todas as neoplasias de cabeça e pescoço. A
incidência anual varia entre 0,4 a 13,5 casos por 100.000 pessoas em diferentes países
(Ellis et al., 1991; Ellis & Auclair, 2008). A incidência dos TGS aumenta com a idade
(Ascani et al., 2006). De forma geral, essas lesões são discretamente mais comuns em
mulheres (Waldron et al., 1988; Vuhahula, 2004). Adultos de meia idade são também
mais frequentemente afetados, com idade média dos pacientes na quinta década de
vida. Acima de 80% dos TGS surgem nas glândulas salivares maiores (Ansari, 2007),
com até 80% deles afetando a parótida (Pinkston & Cole, 1999; Vuhahula, 2004),
seguida pela glândula submandibular (Spiro, 1986; Vuhahula, 2004), e finalmente a
glândula sublingual. Os estudos mostram que os tumores de glândulas salivar menores
podem ser até mais frequentes que na glândula submandibular, com maior número de
casos no palato (Vargas et al., 2002; Vuhahula, 2004; Tian et al., 2010).
São desconhecidos e controversos os fatores etiológicos dos TGS, ainda
que diversos fatores de risco tenham sido descritos. A exposição à radiação,
provavelmente, é um fator que aumentaria o risco, particularmente, entre aqueles
submetidos a tratamentos radioativos da região de cabeça e pescoço (Horn-Ross et al.,
1997), particularmente, no desenvolvimento do carcinoma mucoepidermóide (Zheng
et al., 2004); fatores ocupacionais diversos poderiam aumentar o risco para os
carcinomas, como a exposição a produtos químicos derivados do petróleo, metais,
formaldeído e solventes (Horn-Ross et al., 1997; Wilson et al., 2004). O tabaco,
bastante conhecido por aumentar o risco de desenvolvimento do carcinoma de células
escamosas, está, aparentemente, relacionado apenas ao tumor de Warthin (Cardoso
et al., 2008; Sadetzki et al., 2008).
Desde 1972, ano que foi dado o passo inicial para uma classificação
internacional dos TGS pela Organização Mundial de Saúde (OMS), a nomenclatura
22
histológica dos TGS tem sido revista e alterada. A classificação mais atual é de 2005,
quando se define cinco categorias gerais de neoplasias de glândula salivar (Eveson et
al., 2005). O quadro 1 apresenta a classificação mais atual da OMS.
Quadro 1 – Neoplasias benignas e malignas de glândulas salivares, conforme a
referência atual (Eveson et al., 2005) da Organização Mundial da Saúde.
Neoplasias epiteliais benignas Neoplasias epiteliais malignas
Adenoma pleomórfico Mioepitelioma
Adenoma de células basais Tumor de Warthin
Oncocitoma Adenoma canalicular
Adenoma sebáceo Linfadenoma sebáceo
Linfadenoma não sebáceo Papiloma ductal invertido
Papiloma intraductal Sialoadenoma papilífero
Cistoadenoma
Carcinoma de células acinares Carcinoma mucoepidermóide Carcinoma adenóide cístico
Adenocarcinoma polimorfo de baixo-grau Carcinoma epitelial-mioepitelial
Carcinoma células claras, sem outra especificação
Adenocarcinoma de células basais Carcinoma sebáceo
Linfadenocarcinoma sebáceo Cistadenocarcinoma
Cistadenocarcinoma cribiforme de baixo-grau Adenocarcinoma mucinoso
Carcinoma oncocítico Carcinoma ducto salivar Adenocarcinoma, NOS Carcinoma mioepitelial
Carcinoma ex-adenoma pleomórfico Carcinossarcoma
Adenoma pleomórfico metastatizante Carcinoma de células escamosas Carcinoma de células pequenas Carcinoma de células grandes
Carcinoma linfoepitelial Sialoblastoma
Tumores hematolinfóides
Linfoma de Hodgkin Linfoma de grandes células B difuso
Linfoma de células B zona marginal extranodal
Tumores mesenquimais
Hemangioma
Tumores secundários
23
Segundo Ellis & Auclair (1996) 91% dos TGS são de origem epitelial e os
outros 9% correspondem a tumores mesenquimais, linfomas e metástases, proporção
que se mantêm atual (Mejía-Velázquez et al., 2012). De forma geral os TGS mostram
grande variedade histopatológica, ainda que cerca de dois terços deles sejam
benignos. O adenoma pleomórfico é a neoplasia mais comum, e é caracterizado por
uma variação notável de diferenciação celular e estromal, seguido pelo tumor de
Warthin, que se apresenta mais monótomo (Eveson et al., 2005). Nas glândulas
parótida e submandibular, os tumores malignos correspondem a até um terço ou
metade dos casos, respectivamente. De forma geral, os tumores malignos epiteliais
glandulares mais comuns são o carcinoma mucoepidermóide, caracterizado por uma
combinação de células epidermóides, intermediárias e mucosas, e o carcinoma
adenóide cístico, caracterizado por células basalóides (Ito et al., 2005; Otoh et al.,
2005; Li et al., 2008).
A maioria dos TGS apresentam crescimento lento e assintomático, tanto
aqueles com tumorações benignas quanto aqueles com neoplasias malignas,
dificultando a distinção clínica quanto ao potencial de malignidade (Daneshbod et al.,
2009). Provavelmente, este problema se deve ao fato de que a maioria das neoplasias
malignas de glândulas salivares são carcinomas de baixo-grau, apresentando
comportamento biológico semelhante aos tumores benignos. Os sintomas comumente
encontrados são dor e fraqueza ou paralisia do nervo facial (Ansari, 2007), menos
comuns são os sinais (crescimento rápido, massa fixa, envolvimento de pele,
parestesia, rouquidão e linfadenopatia cervical), resultando em apenas 30% dos
canceres detectados com base nas características clínicas (Faquin & Powers, 2008).
A história e as informações clínicas devem ser associadas ao uso de
métodos diagnósticos complementares para a obtenção de um diagnóstico conclusivo
e o estabelecimento de conduta terapêutica apropriada destes pacientes com TGS
(Salgarelli et al., 2009). Com relação a exames de imagem, a ultrassonografia, a
tomografia computadorizada e a ressonância magnética são as mais recomendadas
24
para a avaliação dos TGS. A ultrassonografia não é invasiva, tem execução simples,
ausente de complicações, além de baixo custo e a vantagem de visualização da
imagem em tempo real, sendo possível realizar punção guiada no mesmo momento
(Sharma et al., 2011). É útil na diferenciação entre lesões císticas e sólidas, bem como
na distinção entre lesões intrínsecas e extrínsecas à glândula. Sua desvantagem é a
limitação em avaliar tumores extensos e massas profundas no interior da glândula
(Zaleska-Dorobisz et al., 2005). A ultrassonografia com Doppler é utilizada na avaliação
da vascularização das neoplasias de glândula salivar: os tumores benignos mostram
menor vascularização quando comparados aos tumores malignos, e o adenoma
pleomórfico mostra-se com hiperfluxo na periferia do tumor (Martinoli et al., 1994,
Salaffi et al., 2006). A tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética
favorecem a avaliação de tumores com achados clínicos sugestivos de malignidade,
bem como aqueles localizados no lobo profundo da parótida e espaço parafaríngeo, ou
das glândulas submandibular e sublingual. São métodos que permitem uma melhor
avaliação da localização e extensão dos tumores, além de sua relação com estruturas
neurovasculares adjacentes (Burke et al., 2011).
Com relação à obtenção de amostras pré-cirúrgicas de lesões das glândulas
salivares maiores, recomenda-se a PAAF e/ou congelação. A PAAF tem sido bastante
utilizada como método de primeira escolha no diagnóstico, principalmente por ser
simples e rápido. Os cortes congelados são considerados acurados no diagnóstico
entre tumores benignos e malignos das glândulas salivares. O material de exame é
obtido através da exploração cirúrgica da lesão, com o intuito de obter análise
microscópica rápida do material congelado. Além disso, durante a intervenção
cirúrgica é possível avaliar a massa tumoral, por exemplo, com impressões de toque.
Chan et al. (1992), comparou a PAAF e congelação obtendo resultados de acurácia
geral iguais a 95% e 91%, respectivamente, sendo importante acrescentar que além
dos melhores valores da PAAF existe a vantagem de ser um método não invasivo.
Quanto à biópsia convencional, realizada em diversas lesões da cavidade
oral, não é recomendada para o diagnóstico inicial para tumores em parótida, pois
25
pode haver abertura da cápsula tumoral com consequente contaminação do campo e
espalhamento de células neoplásicas, além do risco de lesão do nervo facial,
ocorrência de reação inflamatória e fibrose que dificultarão o ato operatório definitivo
(Magrin et al., 2006).
A maioria dos casos diagnosticados como neoplasias necessitam de
terapêutica cirúrgica, associada ou não com radioterapia e quimioterapia, essa menos
utilizada. A terapia cirúrgica definida pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) no Brasil,
em 2002, requer que os tumores benignos devem ser operados, quando em parótida,
com conservação do nervo facial e parotidectomia total ou superficial. Quando em
submandibular deve ser realizado a submandibulectomia e quando em outras
localizações, busca-se a ressecção da lesão com margem de segurança. Para os
tumores malignos, o tratamento é semelhante ao dos tumores benignos, buscando
sempre preservar o nervo facial e a remoção total da glândula, indicando a
radioterapia complementar nos casos de alto grau de malignidade ou remoção
incompleta da neoplasia, e exclusiva em casos de tratamento paliativo, se indicado.
Quanto aos linfonodos, se o tumor for de alto grau ou removido incompletamente
indica-se radioterapia direta nos linfonodos e esvaziamento cervical, principalmente,
nos tumores de submandibular. As glândulas salivares menores com tumorações
devem ser operadas com margem de segurança e radioterapia.
As taxas de sobrevida variam de acordo com o estadio clínico da lesão, tipo
de tumor e grau microscópico (Jayaram et al., 1994; Salgarelli et al., 2009). A sobrevida
em 10 anos é estimada em até 90% dos casos diagnosticados no estadio I, 65% no
estadio II e 22% no estadio III/IV (Tran et al., 1986).
2.2. Punção aspirativa por agulha fina
A punção aspirativa por agulha fina (PAAF), também conhecida por punção
biópsia aspirativa ou punção citológica aspirativa por agulha fina, é uma técnica de
diagnóstico inicial comumente utilizada em tumores (nódulos e massas) localizados em
26
diversas partes do corpo, inclusive na região de cabeça e pescoço. Consiste na
remoção de células tumorais utilizando uma agulha fina. A análise microscópica do
material obtido pode oferecer diagnóstico a partir de informações sobre células
individuais ou aglomeradas e micropartículas de tecido, em contraste com a análise
histológica, na qual observa-se a arquitetura tumoral a partir de cortes teciduais
(Maier et al., 2006).
2.2.1. Histórico
A técnica de PAAF foi primeiramente descrita reportando seu uso em
cânceres, no ano de 1847 por Kun, em trabalho chamado “A new instrument for the
diagnosis of tumors”. No entanto, somente em 1930 foi reintroduzida e desenvolvida
como método diagnóstico no “Memorial Hospital of New York”, onde diferentes lesões
com suspeita de neoplasia foram avaliadas por essa técnica (Martin & Ellis, 1930).
Atualmente, a PAAF é amplamente utilizada, ganhando cada vez mais popularidade no
diagnóstico pré-operatório de tumores superficiais e profundos em várias regiões
anatômicas. Pode ser realizada por citopatologistas, clínicos ou cirurgiões, de forma
manual ou associada a técnicas de imagem (ultrassom ou tomografia
computadorizada) para nódulos superficiais ou profundos (Dudea, 2010).
2.2.2. Técnica
Martin e Ellis (1930) especularam que a PAAF seria um método
universalmente aplicável, visto que os materiais estariam sempre disponíveis em
qualquer clínica ou hospital, permitindo uso imediato e improvisado. Hoje se sabe que
esse procedimento fornece resultados importantes com rapidez para planejamento
futuro, e é apresentada como segura, relativamente não traumática, com incidência
mínima de complicações e sem risco de implantação de células tumorais em outras
regiões (Rajawashi et al., 2006).
27
A PAAF adquire cada vez mais popularidade em todo o mundo. O método
mais conhecido atualmente é chamado de “técnica francesa” ou “lápis” devido ao
modo de empunhar a seringa no momento da inserção na região a ser puncionada, e
consiste apenas no uso de seringa e agulha (Faquin & Powers, 2008). Com a intenção
de contornar dificuldades técnicas, principalmente a realização de vácuo durante a
punção, Franzen & Zajicek criaram pistolas de apreensão para acoplar a seringa
(Franzén e Zajicek, 1968), porém o seu uso é opcional.
A técnica “francesa” utiliza efetivamente materiais simples, baratos e de
fácil acesso, quais sejam: gaze embebida em álcool, agulha 25-gauge, com 1” ou 1-1/2”
de comprimento, seringa de 10ml, lâminas de vidro, soro fisiológico, tubo próprio para
armazenamento de lâminas, álcool 95% e curativos adesivos. Tecnicamente, a primeira
etapa da PAAF é a assepsia da pele sobre o nódulo a ser aspirado, com gaze embebida
em álcool. A necessidade de se realizar ou não anestesia é definida pelo profissional,
levando-se em consideração alguns critérios tais como: existência prévia de dor,
pacientes nervosos ou crianças (Faquin & Powers, 2008; Buley & Roskell, 2000). A
punção propriamente dita consiste em três passos básicos: 1. Apreensão e fixação do
nódulo com uma das mãos do operador; 2. Inserção da agulha no nódulo, com a outra
mão, de forma suave e rápida – nessa etapa, a dor pode ser reduzida durante a
penetração da agulha pressionando-se firmemente o nódulo; e 3. Tracionamento do
êmbolo da seringa, gerando pressão negativa, associada a curtos movimentos de vai e
vém, durante 5 a 10 segundos, sem mudanças significativas de direção da agulha.
Essas três manobras são simples se realizadas separadamente; contudo, quando em
conjunto, ora a aspiração pode ser maior, ora menor, além de que a tração sobre o
êmbolo, por vezes, poderá desviar a atenção do operador, desviando também o
direcionamento da agulha. Estes fatos podem diminuir a precisão do método. Além
disso, durante a punção, movimento giratório excessivo pode gerar trauma tecidual
importante, com conseqüente artefato de esmagamento da amostra. Após a retirada
da agulha, uma gaze umedecida deve ser colocada sobre o local da punção com
moderada pressão prevenindo o desenvolvimento de hematomas (Faquin & Powers,
2008).
28
Para cada punção, comumente, gotas do material contido na agulha são
colocadas sobre uma lâmina e suavemente são espalhadas sobre esta usando a
interface de outra lâmina, obtendo-se duas lâminas, uma delas sendo fixada em álcool
absoluto (99%) e a outra seca ao ar (Buley & Roskell, 2000). Todo o procedimento
pode ser realizado de três a quatro vezes, em diferentes áreas do nódulo com a
intenção de se obter amostragem ampliada, e até que uma amostra satisfatória seja
obtida, visto que o aspecto mais importante de se realizar uma boa PAAF é conseguir
uma amostra adequada (Faquin & Powers, 2008). As lâminas obtidas devem ser o mais
rapidamente possível encaminhado para coloração e análise pelo patologista,
objetivando-se resultados mais rápidos e definição de procedimentos adicionais para a
conclusão diagnóstica (Muniz et al., 2012).
Finalmente, é comum a obtenção de amostras acelulares ou compostas
basicamente por sangue, Brenan et al. (2010), relata valores iguais a 24%, de forma
que um grande número de pacientes podem necessitar de múltiplas PAAF para
estabelecer o diagnóstico, em visitas clínicas adicionais (Carr et al., 2010).
2.2.3. Processamento técnico citopatológico
A definição da técnica tintorial a ser utilizada é de grande importância,
visto que altera características essenciais na visualização do material amostrado, sendo
desejável a análise concomitante de lâminas fixadas em álcool e secas.
Nesse sentido, as colorações de Papanicolau e Panótico (May-Grunwald-
Giemsa) são complementares, pois muitos tumores contêm uma variada combinação
de células e matriz, e cada uma destas facilita a visualização de um componente
amostral. A primeira permite melhor visualização de atipias nucleares, incluindo
variações na disposição da cromatina, de irregularidades na membrana nuclear, do
nucléolo e de inclusões, sendo ainda capaz de diferenciar células queratinizadas de
não queratinizadas, exigindo porém imediata fixação em álcool para que não ocorra
comprometimento da morfologia celular. A segunda realça características citológicas,
29
especialmente as citoplasmáticas (tais como vacúolos citoplasmáticos), propriedades
do estroma tumoral presente (fibras e glóbulos hialinos), tipos de células linfóides e é
executada em menor tempo de preparo, aproximadamente 15 segundos (Buley &
Roskell, 2000; Christensen et al., 2008; Faquin & Powers, 2008).
2.2.4. Aplicabilidade
O emprego da PAAF está aumentando para o diagnóstico inicial de lesões
superficiais e profundas, devido aos resultados satisfatórios de análise do teste, além
de ser seguro e tecnicamente de fácil execução (Tahoun & Ezzat, 2008), distinguindo
com sucesso lesões não neoplásicas de neoplasias, bem como benignas das malignas
(Cardillo, 1990). Nesse sentido, seu uso previne significativamente intervenções
cirúrgicas desnecessárias para lesões cujo tratamento é o acompanhamento médico
ou a terapia medicamentosa (Qizilbash et al., 1985), e, para aqueles pacientes que
deverão ser submetidos a cirurgia, fornece diagnóstico pré-operatório rápido e útil no
sentido de informar o paciente sobre a origem da sua tumoração e auxiliar o
profissional no planejamento cirúrgico, por exemplo, na extensão do procedimento de
ressecção (Cardillo, 1990; Young, 1994).
A PAAF pode ser utilizada em várias massas tumorais do corpo, incluindo
aquelas localizadas nos pulmões, seios, rins, fígado, pâncreas e aquelas provenientes
da região de cabeça e pescoço (Buley & Roskell, 2000). Na região de cabeça e pescoço,
a PAAF é principalmente utilizada em linfadenopatias de provável origem reativa,
neoplasia primária ou metastática, e doenças infecciosas (Dejmek & Lindholm, 1990;
Buley & Roskell, 2000; Layfield, 2007). Além dos linfonodos, também é utilizada na
avaliação de massas de tecido mole no pescoço, tireoidianas, intra-orais e de glândulas
salivares (Layfield, 2007). Entre as glândulas salivares a glândula parótida é a mais
submetida a punção, por ser frequentemente acometida por tumores (Carrilo et al.,
2009).
30
Em geral, contraindicações são incomuns, ocorrendo nos casos de
pacientes com diáteses hemorrágicas, infecção na região a ser puncionada e pacientes
não cooperativos. A possibilidade de dano ao nervo facial, ainda que seja entendida
como uma indicação para a PAAF, pode também ocorrer com esse procedimento
(Faquin & Powers, 2008).
2.3. Punção aspirativa por agulha fina em tumores de glândulas salivares
A utilização da PAAF em TGS, segundo estudos, é acurada, simples, rápida,
de baixo custo, bem tolerada e inofensiva para o paciente (Qizilbash et al., 1985).
A conveniência de diagnóstico pré-terapêutico rápido dos TGS, associada à
inespecificidade diagnóstica dos exames de imagem, às contra-indicações de biópsias
convencionais nas tumorações das glândulas salivares maiores, e, por outro lado, à
facilidade de acesso superficial dessas glândulas, suportam o uso da PAAF nesses
tumores, em especial quando houver dúvida em relação à natureza da lesão, se
neoplásica ou não, e, se de caráter benigno ou maligno, tendo em vista que essas
informações são extremamente importantes para definir o tratamento para cada caso,
além de prover informações valiosas para o prognóstico (Magrin et al., 2006; Colella et
al., 2010).
Estudos sobre o valor diagnóstico da PAAF nesses tumores mostram que
esse procedimento pode evitar cirurgias em 35% a 43% dos pacientes (Quizilbash et
al., 1985; Layfield et al., 2006). Essa questão é também financeiramente importante,
considerando-se que Layfield et al. (2006) mostraram que na investigação pré-
operatória a PAAF evita o custo de aproximadamente $69,000 por 100 pacientes.
2.3.1. Análise citopatológica dos tumores de glândulas salivares
A histopatologia dos TGS, devido a grande diversidade morfológica, é uma
das mais complexas dos órgãos humanos, fato que, associado à pouca frequência
31
destes tumores, torna o diagnóstico microscópico interessante e desafiador (Speight &
Barrett, 2002). A interpretação citopatológica dos TGS é uma atividade tecnicamente
difícil, sendo essencial o conhecimento, a experiência e a familiarização do Patologista
com a ampla diversidade citomorfológica dessas lesões e à ausência dos padrões
arquiteturais visto nos cortes histológicos (Orell & Nettde, 1988; Kocian et al., 1990).
Soma-se à dificuldade de interpretação, a incerteza quanto ao local e tecido realmente
aspirado (Young, 1994).
As características citopatológicas mais típicas dos TGS encontrados neste
estudo são apresentadas abaixo.
2.3.1.1. Neoplasias epiteliais benignas
ADENOMA PLEOMÓRFICO (AP)
Apresenta uma diversidade citomorfológica característica e, às vezes,
complexa. Usualmente, apresenta células com diferenciação mioepitelial, dispostas em
fundo com matriz fibrilar metacromática, misturados em proporção variável. As células
mioepiteliais apresentam citoplasma eosinofílico hialino homogêneo, na maioria das
vezes com núcleo excêntrico, lembrando plasmócitos, ou ainda presentes em padrões
epitelióide, poligonal, estrelada, clara ou fusiforme (Klijanienko & Vielh, 1999; Faquin
& Powers, 2008).
A evidenciação do estroma tumoral é de grande importância, visto que
auxilia na distinção entre alguns tumores comuns da glândula salivar. No AP o estroma
pode apresentar estruturas fibrilares (padrão mais comum), mixóides, condróides ou
osteóides. Por vezes, o tumor pode apresentar estroma escasso ou ausente (AP
sólido), dificultando a distinção diagnóstica entre outros tumores sólidos, como o
mioepitelioma e carcinoma adenóide cístico sólido (Klijanienko & Vielh, 1996).
Alterações metaplásicas, como a escamosa e oncocítica, mais comuns, são
vistas em 8 a 4% das amostras obtidas por PAAF, respectivamente. Outras alterações,
32
como as nucleares (inclusões e sulcos), também são encontradas de forma difusa
(Handa, 2008).
TUMOR DE WARTHIN (TW)
Este tumor quando aspirado apresenta conteúdo fluido de aspecto
granular opaco verde-marrom no êmbolo da seringa, sendo de fácil identificação ao
olho nú este conteúdo. Convencionalmente, o diagnóstico citológico apoia-se no
encontro de três componentes: células oncocíticas, células linfóides e fundo granular
proteináceo. As células oncocíticas apresentam citoplasma moderado a abundante,
eosinofílico e granular devido a grande quantidade de mitocôndrias citoplasmáticas, ao
centro localiza-se o núcleo grande, arredondado ou oval, usualmente com nucléolos
distintos, bordas celulares bem definidas e ligadas de forma bi-dimensional, gerando a
aparência de ladrilhos. As células linfóides consistem em um padrão misto de
linfócitos, mastócitos e macrófagos. O fundo é caracteristicamente granular
proteináceo, por vezes contêm restos celulares; em casos suspeitos de carcinoma o
fundo granular é mais denso e os restos necróticos estão em quantidade significativa.
Alterações metaplásicas escamosas podem ser identicadas nas lâminas citológicas do
TW (Ballo et al, 1998; Parwani & Ali, 2002; Faquin & Powers, 2008).
MIOEPITELIOMA
À análise citopatológica, é composto exclusivamente por células com
diferenciação mioepitelial que podem exibir aparência fusiforme, plasmocitóide,
epitelióide ou de citoplasma claro. Estruturas ductais e matriz mixocondróides ou
condróide são ausentes (Eveson et al., 2005; Ferri et al., 2006; Rajwanshi et al., 2006;
Faquim & Powers, 2008).
33
ADENOMA DE CÉLULAS BASAIS (ACB)
Para o diagnóstico citopatológico dessa lesão, é importante identificar duas
populações de células basalóides: células pequenas e ovais, de citoplasma eosinofílico
e escasso, núcleo pequeno redondo a ovóide e hipercromático, com nucléolos
indistintos; e células grandes ovais a poligonais com quantidade moderada de
citoplasma claro e delicado. As células podem estar agrupadas de forma desorganizada
coesa, as vezes, com paliçada periférica e matriz extracelular, tipo membrana basal,
lembrando os subtipos membranoso ou tubulotrabecular, depende da arquitetura
formada pelo tumor (Hara et al. 2007; Faquin & Powers, 2008).
ONCOCITOMA
O aspecto citopatológico deste tumor é composto por oncócitos, dispostos
em um fundo limpo e ausente de células linfóides. As células são agrupadas de forma
coesiva, às vezes com aparência de ladrilho semelhante ao TW (Schindler et al., 2001).
2.3.1.2. Neoplasias epiteliais malignas
CARCINOMA MUCOEPIDERMÓIDE (CM)
Citologicamente, os aspirados do CM são hipocelulares, caracterizados pela
combinação de células epidermóides, intermediárias e mucosas em um fundo de
material mucóide com restos celulares, grosseiramente roxo a azul; outros tipos
celulares podem ser encontrados, exceto células mioepiteliais. As células epidermóides
são ocasionais, porém quando presentes podem ajudar no diagnóstico, apresentam
bordos celulares bem definidos e citoplasma denso pálido e estão agrupadas de forma
coesa e desorganizada, e não há queratinização. As células intermediárias
assemelham-se as células suprabasais da epiderme ou células escamosas metaplásicas
do cérvice. Em contraste com as células epidermóides, células intermediárias tem alta
proporção núcleo/citoplasma, com núcleo mais escuro e oval, são pequenas e
34
poligonais e ocorrem em grupos horizontais e, as vezes, alongados. As células mucosas
são colunares e apresentam baixa proporção núcleo/citoplasma devido a presença
abundante de citoplasma mucóide delicado e claro, o núcleo é localizado de forma
excêntrica e possui reentrâncias. Estas células podem formar grupos fracamente
ligados ou solitários entre um grupo de células epidermóides (Cohen et al. 2004;
Layfield, 2007; Wade et al. 2011).
Linfócitos são encontrados em aproximadamente 20% dos casos, e alguns
casos contêm macrófagos cheios de hemossiderina e cristais de colesterol (Faquin &
Powers, 2008).
CARCINOMA ADENÓIDE CÍSTICO (CAC)
Aspirados do subtipo cribriforme e tubular mostram células basalóides
pequenas e uniformes, com pouco citoplasma claro, núcleo escuro angulado e bordos
celulares indistintos, agrupadas de forma coesiva; matriz metacromática acelular é
tipicamente presente em forma esférica ou tubular. A variante sólida é de difícil
distinção com a variante sólida de outros tumores, como do adenoma de células basais
ou do adenoma pleomórfico, por apresentarem células com semelhanças nucleares e
citoplasmáticas, e podem ou não conter material extracelular hialino, não fibrilar
(Nagel et al., 1999; Schindler et al., 2001; Faquin & Powers, 2008).
CARCINOMA EX-ADENOMA PLEOMÓRFICO (Ca ex-AP)
Evidências citopatológicas de uma neoplasia maligna de alto grau é a
principal característica do Ca ex-AP avaliado por PAAF, usualmente adenocarcinoma
NOS ou carcinoma de ducto salivar (Klijanienko et al., 1999). Nesses casos, observa-se
células grandes, dispostas de forma agrupada ou solitárias, de núcleo pleomórfico e
macronucléolos proeminentes, misturados com um fundo de matriz metacromática
35
fibrilar embebida por células mioepiteliais, típica do AP prévio. Porém na análise
citopatológica, por ser uma amostra mínima da lesão, pode conter apenas áreas
benignas ou malignas (Heints et al., 1998; Anand & Brockie, 1999).
CARCINOMA DE DUCTOS SALIVARES (CDS)
Os aspirados provenientes de CDS são usualmente ricamente celulares,
formando grupos cribriformes, papilares ou sólidos. As células epitelióides são
poligonais, com citoplasma abundante e eosinofílico, vacuolado ou granular; o núcleo
é grande, hipercromático e pleomórfico; macronucléolos são centrais e proeminentes,
e mitoses atípicas podem ser vistas em um fundo necrótico (Elsheikh et al. 1994;
Moriki et al. 2001).
CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUENAS
A citologia é composta por células dispersas, com relação alterada N:C,
núcleo redondo a oval com cromatina granular dispersa e nucléolos indistintos, e estão
dispostas em fundo necrótico. Mitoses e apoptoses são frequentes (Henke et al. 2001;
Cameron et al., 1990).
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS (CEC)
Citologicamente, o CEC primário de glândulas salivares, se bem
diferenciado, pode apresentar células escamosas isoladas ou agrupadas, com núcleo
atípico, perda da relação núcleo:citoplasma e pérolas de queratina. No caso do CEC
indiferenciado, as células são ovais, poligonais ou fusiformes queratinizadas ou não.
Podem ser anaplásicas, bizarras e com núcleos vesiculares grandes e hipercromáticos.
Em ambos, o fundo do esfregaço normalmente é composto por células inflamatórias e
necrose (Klijanienko & Vielh, 1998).
36
2.3.1.3. Neoplasias secundárias
As neoplasias secundárias correspondem a 5% de todas as malignidades da
glândula salivar. A glândula parótida é a mais acometida, provavelmente por conter
linfonodos em seu interior que drenam a pele da cabeça (Batsakis & Bautina, 1990;
Eveson et al., 2005).
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS METASTÁTICO
Na citologia, apresenta células escamosas malignas típicas com núcleo
hipercromático alongado, restos de queratina, necrose e número variável de
leucócitos. Além da história médica prévia de CEC primário em outro sítio anatômico
(Lussier et al., 2000).
MELANOMA METASTÁTICO
Aspirados citológicos de melanomas metastáticos são hipercelulares, com
células solitárias dispersas. O padrão citológico é monótono. O citoplasma é amplo e
azulado, por conter vários grânulos de pigmentos semelhantes aqueles encontrados
em células melânicas, e o núcleo está excentricamente localizado com moderada
atipia, inclusões intranucleares e múltiplos nucléolos proeminentes. Células
binucleadas são frequentes enquanto que as multinucleadas são raras. O fundo é
composto por hemácias e restos necróticos (Lussier et al. 2000; Elshenawy et al. 2011).
37
2.3.1.4. Tumores hematolinfóides
LINFOMA DE HODGKIN
Citologicamente, ocasionais células de Reed Sternberg (RS) podem ser
encontradas como células grandes, binucleadas com macronucléolos, frequentemente
rodeadas por um halo claro e moderada quantidade de citoplasma, e células de
Hodgkin grandes. O fundo citológico é composto por inflamação, principalmente
linfócitos (Cajulis et al. 1997; Chhieng et al. 2000).
2.4. Análise do desempenho diagnóstico
Análises prévias sobre o desempenho diagnóstico da PAAF na investigação
de TGS estão disponíveis desde o ano de 1973 (Enroth & Zajicek. 1973). Desde então,
estudos têm sido conduzidos em diversos países da Europa, Ásia e Américas, incluindo
o Brasil. O número de casos investigados por estudo varia entre 36 e 388 (Jayaram et
al. 1994; Postema et al. 2004). A sensibilidade relatada varia entre 53% e 100%
(Hernández et al. 2008; Zurrida et al. 1993), com a especificidade variando entre 75% e
100% (Cristallini et al. 1997; Das et al., 2004). A variabilidade do desempenho
diagnóstico, como mostrado nas tabelas abaixo, em TGS se deve a vários fatores,
incluindo a experiência do executor e do citopatologista, e a qualidade da amostra
citológica (Jan et al., 2008). Larga maioria desses estudos foca tumores em parótida,
havendo apenas um estudo anterior sobre glândula submandibular, avaliando a
capacidade da PAAF em identificar o caráter maligno. Um sumário dos diferentes
estudos disponíveis na literatura internacional é apresentado nos Quadros 2 a 7.
38
Quadro 2 – Desempenho diagnóstico da PAAF na investigação de tumores de
glândulas salivares, segundo caráter neoplásico.
Jayaram et
al. 1994
Cajulis
et al.
1997
Cristallini
et al. 1997
Stewart et
al. 2000
Das et al.,
2004
Christensen
et al. 2009
País Índia EUA Itália Reino
Unido Kuwait Dinamarca
Número de
casos 36 137 149 341 45 382
Sensibilidade 98% 91% 64,2% 92% 94,6% 83%
Especificidade 87,8% 96% 100% 100% 75,0% 99%
Quadro 3 – Desempenho diagnóstico da PAAF na investigação de tumores de
glândulas salivares, segundo caráter maligno.
Cristallini
et al. 1997
Costas
et al.
2000
Daneshbod
et al. 2009
Ashraf et
al. 2010
Singh Nanda
et al. 2011
Kechagias
et al. 2012
País Itália Espanha Irã Paquistão Índia Grécia
Número de
casos 84 112 376 86 127 82
Sensibilidade 97,6% 85% 87% 77,7% 84,6% 90%
Especificidade 98,4% 94% 96% 98,7% 86,4% 98%
39
Quadro 4 – Desempenho diagnóstico da PAAF na investigação de tumores de
parótida, segundo caráter neoplásico.
Zurrida
et al.
1993
Al-khafaji
et al.
1998
Bartels
et al.
2000
Zbären et
al. 2001
Lurie et
al. 2002
Piccioni
et al.
2011
País Itália EUA EUA Suíça Israel Itália
Número de
casos 223 154 48 228 52 176
Sensibilidade 100% 82% 83% 64% 66% 81%
Especificidade 100% 86% 86% 95% 100% 99%
Quadro 5 – Desempenho diagnóstico da PAAF na investigação de tumores de
parótida, segundo caráter maligno.
Berrone et
al. 1995
Contucci et
al. 2003
Postema
et al. 2004
Hernández
et al. 2008
Carrillo
et al.
2009
Fakhry
et al.
2012
País Itália Itália Holanda Colômbia México França
Número de
casos 352 146 388 46 135 249
Sensibilidade 95% 57,2% 88% 53,8% 92,3% 80%
Especificidade 90% 100% 99% 90,9% 98,6% 89,5%
40
Quadro 6 – Desempenho diagnóstico da PAAF na investigação de tumores de glândula
submandibular, segundo caráter maligno.
Costas et al.
2000
País Espanha
Número de
casos 32
Sensibilidade 85%
Especificidade 89%
Quadro 7 – Desempenho diagnóstico da PAAF na investigação de tumores de
glândulas salivares realizados em populações brasileiras.
Filho et al.
2001
Parótida
Buhler et al.
2007
Parótida
Gonçalves et
al. 2007
TGSM
Stramandinoli
et al. 2010
TGSM
Número de casos 174 58 73 79
Sensibilidade 85% 82,4% 83,3% 68,2%
Especificidade 96,1% 100% 85,7% 87,7%
41
PROPOSIÇÃO
42
3. PROPOSIÇÃO
O objetivo geral deste estudo foi avaliar a experiência do HCU com o uso da
PAAF no diagnóstico de TGSM, de forma não apenas orientada ao controle interno de
qualidade, mas também para documentar o real valor desse exame no contexto de
uma população brasileira.
De forma mais específica, foram objetivos deste estudo:
Avaliar o desempenho diagnóstico da PAAF na identificação de lesões
neoplásicas, mediante cálculo da proporção de resultados corretos, da
acurácia, sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo
negativo e poder diagnóstico;
Avaliar o desempenho diagnóstico da PAAF na identificação de lesões malignas,
considerando os mesmos parâmetros do item anterior;
Comparar o desempenho diagnóstico da PAAF em tumores parotídeos e da
glândula submandibular;
Identificar ou sugerir possíveis causas de falhas de desempenho diagnóstico da
PAAF;
Revisar os casos discordantes e não diagnósticos buscando justificativa para
possível discordância.
43
MATERIAIS E MÉTODOS
44
4. MATERIAIS E MÉTODOS
Este projeto foi previamente avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal de Uberlândia (parecer 526/11, Anexo 1).
4.1. Definição dos casos de interesse
Considerando o objetivo deste estudo, foram investigadas como lesões de
interesse específico todas as tumorações, ou seja, lesões que apresentam aumento de
volume (neoplásicas ou não) localizadas em glândulas salivares maiores (parótida,
submandibular e sublingual) avaliadas por PAAF e também exame histopatológico no
Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia (HCU), em um período
recente de 5 anos (anos de 2006 a 2010). Como referência para a seleção, observou-se
as classificações mais recentes da Organização Mundial da Saúde e do Instituto de
Patologia das Forças Armadas dos Estados Unidos da América (Eveson et al. 2005; Ellis
& Auclair. 2008).
4.2. Rastreamento e seleção dos casos de interesse
O rastreamento dos casos de interesse foi iniciado por busca de todas as
lesões de cabeça e pescoço submetidas a PAAF na instituição, mediante consulta não
automática a todos os laudos citopatológicos registrados no Sistema de Informações
Hospitalares (SIH). Dentro do período de interesse, foram registrados nesse Sistema
32.502 exames citopatológicos, dos quais 1.793 exames (5,5% do total) eram
provenientes de lesões em cabeça e pescoço e, portanto, foram selecionados nessa
primeira etapa.
Em seguida, mediante consulta ao próprio laudo citopatológico e também
aos laudos de exames histopatológicos e imaginológicos, quando disponíveis, esses
casos foram classificados segundo a origem topográfica da lesão avaliada. Verificou-se
assim que se tratava de 1.242 punções de lesões em tireóide (3,8% de todos os
45
exames), 196 de lesões em tecido mole ou subcutâneo de cabeça e pescoço (0,6%),
183 de glândulas salivares maiores (0,6% do total de exames citopatológicos, 10,2%
dos exames de lesões em cabeça e pescoço) e 172 de linfonodos (0,5% do total).
Das 183 punções de lesões em glândulas salivares maiores, 131 eram
provenientes da glândula parótida (71,6% dos exames de lesões em glândulas salivares
maiores), havendo ainda 52 exames originados de lesões em glândula submandibular
(28,4% dos exames). Nenhum exame derivado de lesão em glândula sublingual foi
identificado. Finalmente, utilizando os critérios de seleção, foram considerados apenas
os exames de TGSM avaliados por PAAF e posteriormente por análise histopatológica
de lesões ressecadas cirurgicamente. Assim, ao final foram selecionados 65 casos, dos
quais 20% (13 pacientes) necessitaram repetição da PAAF (2 pacientes com duas
repetições), resultando em 81 exames citopatológicos realizados.
Para informação complementar, dentre a análise das 102 punções de
TGSM não submetidos a intervenção cirúrgica havia 31 casos cujo exame
citopatológico foi concluído como neoplasias (27 benignas, duas malignas e duas
“neoplasias sem especificação”), 30 como lesões não neoplásicas, nove informadas
como “ausência de malignidade”, e 32 não diagnósticas. Tais análises se distribuíam
como 73 exames provenientes de lesões em parótida (dos quais 34% apresentavam
análise inconclusiva) e 29 de tumores em topografia de glândula submandibular (sendo
37% dessas concluídas como neoplasias benignas).
4.3. Caracterização da casuística
Foram coletados dados demográficos dos pacientes (sexo e idade na época
do diagnóstico), informações clínicas sobre a lesão (topografia, natureza primária ou
metastática), procedimento de coleta (modo de obtenção da amostra, punção guiada
ou não por ultra-som, tipo de fixação, número de lâminas), processamento
citopatológico (coloração), conclusão diagnóstica citopatológica, e conclusão
diagnóstica histopatológica.
46
4.4. Análise do desempenho diagnóstico
A análise estatística de desempenho diagnóstico (Costa & Nadanovsky,
2008) da PAAF no diagnóstico de TGSM consistiu na comparação entre a conclusão
emitida nos laudos originais citopatológicos e histopatológicos, esse último
considerado como o padrão-ouro.
Duas análises foram realizadas em separado: 1 – desempenho na
identificação da natureza neoplásica de todos os casos selecionados; e 2 –
desempenho na identificação da natureza maligna dentre os casos com lesões
neoplásicas.
Ainda, buscando avaliar diferenças no desempenho diagnóstico de lesões
em contextos anatômicos diferentes, tais análises também foram realizadas em
separado para os casos em glândulas parótidas ou submandibulares.
Em todas essas circunstâncias, os casos foram distribuídos em tabelas de
contingência segundo cada variável de análise, conforme apresentado no Quadro 8.
Quadro 8 – Tabela de contingência utilizada como modelo para análise de validade
(Costa & Nadanovsky, 2008) da punção aspirativa por agulha fina no diagnóstico de
tumores de glândulas salivares maiores.
Variável de análise
Conclusão histopatológica (padrão-ouro)
Positivo Negativo
Conclusão citopatológica Positivo a b
Negativo c d
a – verdadeiro positivo (VP); b – falso positivo (FP); c – falso negativo (FN); d – verdadeiro negativo (VN).
47
Em seguida, foram calculadas os seguintes parâmetros relacionados ao
desempenho diagnóstico, cujas fórmulas de cálculo são apresentadas no Quadro 9:
1 – Resultados corretos (RC): proporção de resultados verdadeiros em toda a amostra.
2 – Sensibilidade (S): probabilidade de o teste ser positivo se houver a doença;
3 – Especificidade (E): probabilidade de o teste ser negativo se não houver a doença;
4 – Valor preditivo positivo (VPP): probabilidade de presença da doença se o teste for
positivo;
6 – Valor preditivo negativo (VPN): probabilidade de ausência da doença se o teste for
negativo;
7 – Acurácia (A): proporção de casos verdadeiramente positivos e verdadeiramente
negativos, em relação à totalidade dos resultados;
8 – Poder diagnóstico (P): capacidade do teste de ser positivo quando há doença;
Quadro 9 – Parâmetros e fórmula para cálculo utilizado para análise de desempenho
diagnóstico da punção aspirativa por agulha fina no diagnóstico dos tumores de
glândulas salivares maiores (Costa e Nadanovsky, 2008).
Parâmetro Fórmula para cálculo
(considerando-se o disposto no Quadro 8)
Resultados corretos [a + d / a + b + c + d]
Sensibilidade (S) [a / a + c]
Especificidade (E) [d / d + b]
Valor preditivo positivo (VPP) [a / a + b]
Valor preditivo negativo (VPN) [d / c + d]
Acurácia (A) [a + d / a + b + c + d]
Poder diagnóstico [a / a + c]
48
4.5. Análise das lâminas citopatológicas
Buscando especificar razões para possíveis discordâncias entre a avaliação
cito e histopatológica, foram reavaliados todos os casos com resultados discordantes e
não diagnósticos que tivessem disponíveis as lâminas originais cito e histopatológicas,
considerando os seguintes parâmetros:
1. Qualidade do material recebido (amostra inconclusiva ou inadequada);
2. Principais achados citológicos percebidos e não percebidos na análise
original, considerando-se dados sobre matriz extracelular, quantidade,
disposição e morfologia das células presentes nas amostras avaliadas.
Ao final esses casos foram classificados segundo a justificativa para a
discordância, observando-se três critérios principais:
1. Amostragem insuficiente: não havia elementos morfológicos suficientes
para a conclusão diagnóstica;
2. Conservação inadequada: estruturas presentes nas lâminas citológicas
apresentavam-se degradadas;
3. Critério: havia elementos morfológicos suficientes para a conclusão
diagnóstica, porém os mesmos não foram identificados ou considerados na
análise.
49
RESULTADOS
50
5. RESULTADOS
Considerando os 65 TGSM selecionados, houve discreto predomínio de
homens (34 casos, 52,3% do total), com idades variando entre 6 e 87 anos, média de
52,1 anos, e mais pacientes na quinta década de vida. A distribuição dos casos por
faixa etária é apresentada no Gráfico 1.
Gráfico 1: Distribuição de 65 pacientes portadores de tumores de glândula salivar
maior avaliados por punção aspirativa por agulha fina e posterior exame
histopatológico no Hospital de Clínicas de Uberlândia nos anos de 2006 a 2010,
segundo década de vida em que houve o diagnóstico da lesão.
A parótida foi o local com maior frequência de lesões, correspondendo a
44 pacientes (67% do total, incluindo um caso bilateral), ficando a glândula
submandibular com os demais 21 casos. Conforme adiantado na seção anterior,
nenhum caso de interesse foi identificado em glândula sublingual.
1 2
6
8
17
10
7
11
3
0
5
10
15
20
1ªdécada
2ªdécada
3ªdécada
4ªdécada
5ªdécada
6ªdécada
7ªdécada
8ªdécada
9ªdécada
Nú
me
ro d
e ca
sos
Faixa etária
51
Considerando os objetivos específicos deste estudo, bem como para
melhor verificação dos resultados, os mesmos serão agora apresentados
separadamente para casos com tumores em parótida ou em glândula submandibular.
5.1. Casuística de tumores de glândula parótida avaliados por PAAF
Na topografia da glândula parótida, exceto por um cisto linfoepitelial, todas
as lesões tinham caráter neoplásico, com predomínio de adenomas pleomórficos
(57,8% dos tumores em parótida), havendo também dez tumores malignos (22,2%). As
conclusões diagnósticas cito e histopatológica desses casos é resumida na Tabela 1.
Tabela 1: Distribuição de 45 tumores de glândula parótida avaliados por punção
aspirativa por agulha fina e exame anátomo-patológico na Universidade Federal de
Uberlândia entre 2006 e 2010, segundo conclusão de exames cito e histopatológico.
Diagnóstico histopatológico Conclusão do exame
citopatológico n
Adenoma pleomórfico (26)
Adenoma pleomórfico 21
Carcinoma papilífero de tireóide 1
Carcinoma de pequenas células** 1
Ausência de malignidade 1
Exame inconclusivo 2
Adenoma de células basais (4*) Ausência de malignidade 2
Exame inconclusivo 2
Tumor de Warthin (3)
Adenoma pleomórfico 1
Ausência de malignidade 1
Exame inconclusivo 1
Mioepitelioma (1) Adenoma pleomórfico 1
Onconcitoma (1) Exame inconclusivo 1
(continua...)
52
Tabela 1 (continuação): Distribuição de 45 tumores de glândula parótida avaliados por
punção aspirativa por agulha fina e exame anátomo-patológico na Universidade
Federal de Uberlândia entre 2006 e 2010, segundo conclusão de exames cito e
histopatológico.
Diagnóstico histopatológico Conclusão do exame
citopatológico n
Carcinoma de ducto salivar (2)** Adenocarcinoma 1
Neoplasia maligna epitelial 1
Carcinoma mucoepidermóide (1) Exame inconclusivo 1
Carcinoma adenóide cístico (1) Adenoma pleomórfico 1
Carcinoma ex-adenoma pleomórfico
(1)** Exame inconclusivo 1
Adenocarcinoma NOS (1) Metástase carcinoma de células
escamosas 1
Melanoma metastático (3)
Melanoma metastático 1
Adenocarcinoma** 1
Neoplasia maligna 1
Cisto linfoepitelial (1) Exame inconclusivo 1
* - Um paciente apresentou adenomas de células basais sincrônicos e bilaterais. ** - Amostras indisponíveis para revisão citológica.
A Tabela 2 apresenta a distribuição dos 45 tumores em parótida segundo a
identificação da natureza neoplásica ou não dos mesmos, comparando-se as
conclusões emitidas após avaliação citopatológica e histopatológica. É possível
observar que a citopatologia, quando informativa, resultou apenas em resultados
positivos verdadeiros. Por outro lado, também fica claro que um problema importante
foi a elevada proporção de análises não conclusivas, correspondentes a 20% dos casos,
incluindo o único caso de lesão não neoplásica da presente casuística.
53
Tabela 2: Distribuição de 45 tumores de glândula parótida, avaliados por punção
aspiratória (análise citopatológica) e por análise histopatológica após ressecção,
segundo discriminação da natureza neoplásica dos mesmos.
Natureza da lesão conforme análise histopatológica
Não neoplásica Neoplasia Total
Natureza da lesão conforme análise
citopatológica
Não neoplásica 0 0 0
Neoplasia 0 36a 36
Exame inconclusivo 1 8 9
Total 1 44 45 a – Resultado positivo verdadeiro; b – Resultado não informativo.
A Tabela 3 apresenta a distribuição das 44 neoplasias de parótida segundo
a identificação da natureza maligna dos mesmos, comparadas as avaliações cito e
histopatológica. Frente à análise anterior, houve menor proporção de resultados
inconclusivos, correspondentes a 9% dos casos. Por outro lado, houve um resultado
falso negativo entre dez tumores malignos, e também falso positivos, identificados na
proporção de um para 15 tumores benignos.
Tabela 3 – Distribuição de 44 pacientes com neoplasias de glândula parótida,
avaliados por punção aspiratória (análise citopatológica) e por análise histopatológica
após ressecção, segundo discriminação da natureza benigna ou maligna.
Natureza da lesão conforme análise histopatológica
Benigna Maligna Total
Natureza da lesão conforme análise
citopatológica
Benigna 28a 1b 29
Maligna 2c 9d 11
Exame inconclusivo 4 0 4
Total 34 10 44 a – Resultado negativo verdadeiro; b – Resultado falso-negativo; c – Resultado falso-positivo; d – Resultado positivo verdadeiro; e – Resultado não informativo.
54
Em quatro casos, relativos a lesões posteriormente diagnosticadas como
neoplasias benignas ou cisto linfoepitelial (um caso), a análise citopatológica foi
considerada não informativa porque a amostra disponível para avaliação microscópica
não continha elementos morfológicos suficientes para definição diagnóstica, e,
portanto não foram considerados para a análise estatística de desempenho conforme
definido em publicações prévias (Schmidt et al. 2011 e por Fakhry et al. 2012). Da
mesma forma, os cinco casos cuja conclusão da análise citopatológica foi de “ausência
de malignidade” não foram considerados para a análise estatística de desempenho
diagnóstico para caráter neoplásico.
5.2. Casuística de tumores de glândula submandibular avaliados por PAAF
Com relação às lesões identificadas em topografia de glândula
submandibular, foram identificadas oito neoplasias benignas (38% dos 21 casos), sete
neoplasias malignas (33%) e ainda seis lesões (29%) de caráter não neoplásico,
conforme apresentado na Tabela 4.
55
Tabela 4: Distribuição de 21 tumores de glândula submandibular avaliados por punção
aspirativa por agulha fina e exame anátomo-patológico na Universidade Federal de
Uberlândia entre 2006 e 2010, segundo conclusão de exames cito e histopatológico.
Diagnóstico histopatológico Conclusão do exame citopatológico n
Adenoma pleomórfico (8)
Adenoma pleomórfico 6
Lipoma 1
Cisto branquial 1
Carcinoma mucoepidermóide de baixo grau (2)
Carcinoma de células escamosas metastático 1
Exame inconclusivo 1
Carcinoma de células escamosas (2)* Adenocarcinoma 1
Metástase 1
Carcinoma de pequenas células (1)* Neoplasia 1
Linfoma de Hodgkin (1)* Linfoma 1
Carcinoma de células escamosas metastático (1)*
Metástase 1
Sialadenite (4) Exame inconclusivo 4
Sialolitíase (1) Exame inconclusivo 1
Cisto epidermóide (1) Cisto epidermóide 1
*Amostras indisponíveis para revisão citológica.
A Tabela 5 apresenta a distribuição dos 21 tumores em glândula
submandibular segundo a identificação da natureza neoplásica ou não dos mesmos.
Houve um resultado falso negativo, e 28% de resultados não conclusivos; desses
últimos, a maioria eram lesões não neoplásicas.
56
Tabela 5: Distribuição de 21 tumores de glândula submandibular, avaliados por
punção aspiratória (análise citopatológica) e por análise histopatológica após
ressecção, segundo discriminação da natureza neoplásica.
Natureza da lesão conforme análise histopatológica
Não neoplásica Neoplasia Total
Natureza da lesão conforme análise
citopatológica
Não neoplásica 1 1 2
Neoplasia 0 13a 13
Exame inconclusivo 5 1 6
Total 6 15 21 a – Resultado positivo verdadeiro; b – Resultado não informativo.
Quando considerada a capacidade de discriminação de natureza maligna
dos 13 casos de neoplasias de glândula submandibular, conforme apresentado na
Tabela 6, houve apenas um caso (7% das lesões neoplásicas) em que a citopatologia
não foi informativa, correspondente a um tumor maligno.
Tabela 6: Distribuição de 13 pacientes com neoplasias de glândula submandibular,
avaliados por punção aspiratória (análise citopatológica) e por análise histopatológica
após ressecção, segundo discriminação da natureza maligna.
Natureza da lesão conforme análise histopatológica
Benigna Maligna Total
Natureza da lesão conforme análise
citopatológica
Benigna 7a 0b 7
Maligna 0c 5d 5
Exame inconclusivo 0 1 1
Total 7 6 13 a – Resultado negativo verdadeiro; b – Resultado falso-negativo; c – Resultado falso-positivo; d – Resultado positivo verdadeiro; e – Resultado não informativo.
57
5.3. Desempenho diagnóstico da PAAF no diagnóstico de tumores de parótida e
de glândula submandibular
O sumário da análise estatística do desempenho da PAAF no diagnóstico de
tumores de glândula parótida e de glândula submandibular, comparada ao exame
histopatológico como padrão-ouro, é apresentado na Tabela 7. Em geral, os resultados
foram melhores na identificação de natureza neoplásica para os tumores em parótida,
e para a identificação de malignidade nos tumores de glândula submandibular.
Tabela 7: Análise do desempenho diagnóstico da punção aspirativa por agulha fina no
diagnóstico dos tumores de glândulas parótidas e submandibular.
Parâmetro de
desempenho diagnóstico
Natureza neoplásica Natureza maligna
Parótida Submandibular Parótida Submandibular
Resultados não
informativos 20% 28% 9% 7%
Resultados corretos 100% 93,3% 92,5% 100%
Sensibilidade 100% 92,8% 93,3% 100%
Especificidade - 100% 90,0% 100%
Valor preditivo positivo 100% 100% 96,6% 100%
Valor preditivo negativo - 50% 81,8% 100%
Acurácia 100% 93,3% 92,5% 100%
Poder 100% 92,9% 93,3% 100%
58
5.4. Observações sobre a execução da PAAF e da análise citopatológica
No HCU, as punções são realizadas em duas condições (informação pessoal
fornecida pelos Cirurgiões de Cabeça e Pescoço Sávio de Morais e Sindeval José da
Silva): 1. “às cegas”, nos casos em que os TGSM são facilmente palpáveis; 2. guiadas
por ultrassonografia, nos casos em que os nódulos são menores que 1cm e tenham
aspecto sugestivo de neoplasia no exame ultrassonográfico (limites imprecisos e
hipervascularizados, classificados como Lagalla III e, ou, Chammas III ou IV). Na
presente série, 95% dos exames foram obtidos por PAAF “às cegas”.
Ainda nesta instituição, a análise citopatológica é realizada por Patologistas
com atuação não concentrada (“não especializada”) na análise de tumores de glândula
salivar. Usualmente, são encaminhadas para análise quatro lâminas por exame, fixadas
em recipiente com álcool etílico a 95% ou apenas deixadas secar expostas ao
ambiente. Na primeira condição, empregada em todos os casos da presente série, as
lâminas são coradas pelo método de Papanicolaou. Na última, emprega-se a coloração
de May-Grunwald-Giemsa (“panótico”, usado em 36% dos exames).
5.5. Revisão citopatológica
Dos casos de adenoma pleomórfico, as lâminas disponíveis do caso
diagnosticado pela citopatologia como carcinoma papilífero de tireóide apresentavam
áreas de matriz fibrilar com celularidade satisfatória; havia células de morfologia
mioepitelial, inclusive com aspecto plasmocitóide típico, com nucléolos inconspícuos.
O caso identificado pela citopatologia como lipoma apresentava amostras compostas
apenas por células adiposas de aspecto usual, entremeadas por tecido conjuntivo de
forma desorganizada, com raras áreas semelhantes à matriz fibrilar. A amostra
citopatológica diagnosticada como cisto branquial apresentava grupos mioepiteliais
evidentes (plasmocitóides), desorganizados ou solitários, com matriz fibrilar também
evidente em uma das lâminas. Em todas as amostras não diagnósticas (resultado não
informativo), havia celularidade representativa, dispersa em grupos desorganizados,
59
com citoplasma eosinofílico uniforme, às vezes rompido devido técnica de fixação ou
coloração, e núcleo uniforme oval ou fusiforme; áreas de matriz fibrilar também
podiam ser identificadas. O caso definido pela citopatologia como “ausência de
malignidade” apresentava amostras contendo grupos celulares bidimensionais
organizadas em grupos ou dispersas solitariamente, células plasmocitóides, e ausência
de matriz.
O mioepitelioma diagnosticado como adenoma pleomórfico não
apresentava matriz fibrilar, apenas celularidade representativa, disposta de forma
bidimensional desorganizada ou solitária, com áreas de arquitetura ductiforme.
Com relação aos casos não diagnósticos à citopatologia de adenomas de
células basais as amostras apresentaram raras células basalóides, sempre arranjadas
em grupos. Em uma das amostras, essas estavam dispostas em paliçada ao longo da
periferia dos grupamentos, com esses circundados por uma faixa periférica de material
tipo membrana basal. Em outro caso, a conservação morfológica da amostra
disponível era eminentemente ruim.
Para os tumores de Warthin, em um dos casos, cuja análise citopatológica
informou apenas não haver sinais de malignidade, era possível identificar células com
características oncocíticas, porém essas estavam intensamente sobrepostas, e não
havia fundo mucoproteináceo ou células linfóides. Nos demais casos, era possível
identificar células oncocíticas coesamente agrupadas, entremeadas por fundo
mucoproteináceo com células linfóides dispersas.
No caso de carcinoma mucoepidermóide cuja análise citopatológica se
mostrou não diagnóstica, as células presentes lembravam células intermediárias,
porém, poucas estavam presentes de forma agrupada, sendo também identificado
fundo de aspecto fundo mucóide permeado por células inflamatórias.
O adenocarcinoma pobremente diferenciado com o diagnóstico citológico
final de metástase de carcinoma de células escamosas apresentava celularidade
satisfatória, em geral desorganizada, com algumas áreas sendo possível notar um
60
arranjo paralelo de células cuboidais a colunares, com citoplasma eosinofílico pálido
uniforme e bordos celulares definidos. Em algumas células o núcleo era oval e
hipercromático, outras com cromatina pontilhada e nucléolo evidente, com morfologia
nuclear irregular e alteração evidente da relação núcleo-citoplasma. Poucas células
apresentavam-se em mitose ou multinucleadas.
As amostras do carcinoma epidermóide com diagnóstico citopatológico de
“adenocarcinoma” apresentavam células agrupadas de forma bidimensional, com
citoplasma palidamente eosinofílico e granular, pequenos vacúolos e bordos celulares
indisitintos. O núcleo mostrava-se aumentado, com cromatina pontilhada, alguns de
forma irregular, hipercromáticos e nucléolos evidentes. Havia, também, a presença de
células apoptóticas e mitose, além de algumas células inflamatórias.
O carcinoma adenóide cístico com resultado citopatológico de adenoma
pleomórfico apresentava ausência de matriz fibrilar e celularidade insatisfatória, com
conservação ruim. Ainda assim, células com citoplasma palidamente eosinofílico e
núcleo hipercromático e oval podiam ser identificadas.
O melanoma diagnosticado como neoplasia maligna apresentava amostras
com fundo hemorrágico, permeado por células linfóides e grande número de células
neoplásicas solitárias dispersas em toda a lâmina. Essas apresentavam-se
hipercromáticas, intensamente pleomórficas, com nucléolos distintos, inclusões
nucleares, e binucleação eventual. Finos grânulos citoplasmáticos de pigmento
compatível com melanina também podiam ser eventualmente identificados.
Todos os casos de sialadenite e também o de sialolitíase apresentaram
análise citopatológica inconclusiva. Para três deles as amostras disponíveis
apresentavam degradação importante, enquanto para os outros dois os espécimes
citológicos disponíveis haviam sido considerados insuficientes para avaliação
adequada.
Finalmente, após a revisão dos casos disponíveis, a razão para a
discordância entre a conclusão citopatológica e a histopatológica poderia ser em tese
61
atribuída a não aplicação dos critérios diagnósticos em 73% dos casos, seguido da
insuficiência da amostra e, por fim, a conservação inadequada do espécime obtido
pela PAAF.
62
DISCUSSÃO
63
6. DISCUSSÃO
No presente estudo foram observados altos valores de desempenho
diagnóstico da PAAF na identificação do caráter maligno de tumores em glândula
parótida (sensibilidade de 93% e especificidade de 90%), discretamente superiores à
estimativa global (sensibilidade de 80% e especificidade de 89%) (Schmidt et al., 2011),
e aos valores obtidos em estudos prévios no Brasil (82% e 85%, respectivamente)
(Filho et al., 2001; Buhler et al., 2007), sendo ainda próximos aos mais altos valores
relatados na literatura internacional (95% de sensibilidade na publicação de Berrone et
al. 1995).
Altos valores também foram encontrados para a capacidade da PAAF em
identificar caráter maligno nas tumorações da glândula submandibular (sensibilidade
de 100% e especificidade 100%), porém, há na literatura apenas um estudo que avalia
o desempenho diagnóstico da PAAF em identificar o caráter maligno em glândula
submandibular.
Esses resultados corroboram a utilidade da PAAF no diagnóstico dos
tumores de parótida e de glândula submandibular, mas devem ser interpretados com
cautela para que se tenha o correto dimensionamento do seu valor. Nesse sentido,
duas questões são postas à prova, relacionadas a decisões fundamentais para a
condução terapêutica de casos individuais (Schmidt et al. 2011): 1 – a PAAF é
suficientemente sensível para excluir corretamente caráter neoplásico e, portanto,
evitar cirurgia desnecessária?; e 2 – a PAAF é suficientemente sensível para caráter
maligno, de forma a permitir o correto planejamento cirúrgico?
No presente estudo, todos os resultados informativos da PAAF para
tumores em glândula parótida identificaram corretamente o caráter neoplásico das
lesões, de forma que a primeira questão não pôde ser adequadamente abordada. De
qualquer forma, a elevada proporção de análises corretas denota grande
confiabilidade para a recomendação de tratamento cirúrgico a partir de um resultado
positivo para neoplasia parotídea na PAAF (Schmidt et al. 2011). No entanto, para a
glândula submandibular o teste apresentou baixo valor preditivo negativo (50%),
64
indicando que o teste quando negativo não é efetivamente capaz de excluir lesões não
neoplásicas, porém a alta sensibilidade do teste para identificar o caráter neoplásico se
o teste for positivo indica, novamente, confiabilidade para a recomendação de
tratamento cirúrgico. Visto que nas glândulas submandibulares há um número
relevante de tumores não neoplásicos e para os quais, muitas vezes, não é necessário
submeter o paciente a uma cirurgia, seria interessante uma relação próxima entre o
patologista e o cirurgião para a decisão do acompanhamento clínico ou cirurgia. É
importante ressaltar que este é o primeiro estudo a avaliar glândula submandibular de
forma separada para a capacidade da PAAF em identificar o caráter neoplásico das
lesões.
As punções de tumores de glândula submandibular apresentaram altas
taxas de amostras não diagnósticas (28%) e após a ressecção cirúrgica observou-se que
a maioria desses tumores eram não neoplásicos. Esse fato sugere que a não
identificação pelo Patologista de elementos conspícuos de neoplasia é interpretada
por ele como resultado de amostragem insuficiente da lesão pelo profissional que
executou a punção, ou ainda que alterações inflamatórias possam ser subestimadas
por este profissional.
Enquanto que os exames não diagnósticos provenientes de parótida (20%)
eram em sua maioria neoplasias, o que se deve ao fato de que a maioria das
tumorações em parótida é neoplasias, 71% dos casos, proporção semelhante à de
outros estudos (Das et al., 2004). Isto sugere que esses casos não diagnósticos ocorrem
por interpretação da amostra pelo patologista, não considerando ou identificando
alguns elementos na amostra.
A grande quantidade de resultados citopatológicos não informativos
(termo usado para amostras escassas em celularidade ou por preparação inadequada,
Cajulis et al., 1997) tem sido comentada como um dos grandes problemas no uso da
PAAF para o diagnóstico dos TGSM. Estudos relatam valores que variam de 2% a 34%,
dependendo do estudo (Stewart et al. 2000; Postema et al. 2004; Stramandinoli et al.
2010; Wong & Li, 2000). Para contornar tal limitação, sugere-se que o executor da
65
punção seja experiente, ou que a PAAF seja auxiliada por ultra-som (Christensen et al.,
2010, Wu, 2011), alguns autores acrescentam o fator clínico, chamando de “triple
test”, minimizando também os casos falso-negativo e falso-positivo (Al-Khafaji et al.
1998).
Schmidt et al. (2011) considera a experiência do Patologista como fator
relevante para o desempenho diagnóstico da PAAF nos tumores de parótida, mas
observou que praticamente nenhum dos estudos disponíveis na literatura sobre o
assunto apresenta objetivamente essa informação. Ao contrário, a elevada proporção
de resultados corretos observados no presente estudo, realizado em um centro
médico cuja equipe de patologistas não possuem sub-especialidade na área de
glândulas salivares, sugere que a não especialização parece não ser um fator limitante
significativo.
Quanto à segunda questão anteriormente colocada, o resultado da PAAF
parece ser altamente confiável para definir a extensão da ressecção cirúrgica da lesão,
visto que nenhum ou poucos resultados falsos foram identificados para a glândula
submandibular e parótida, respectivamente. No presente estudo, foi avaliada apenas a
capacidade de identificar a natureza neoplásica ou maligna de cada lesão, mas não a
especificação do tipo histológico. Para os tumores de glândulas salivares benignos,
pouca ou nenhuma diferença existe em termos de comportamento biológico
(velocidade de crescimento, frequência de recidivas) entre diferentes tipos de tumores
(Evenson et al. 2005; Mejía-Velázquez et al., 2012). Por outro lado, existe uma
gradação reconhecida entre os tumores malignos (Evenson et al. 2005; Salgarelli et al.
2009). Não obstante, os protocolos usuais para abordagem terapêutica inicial de TGSM
são uniformes quanto à orientação de tratamento cirúrgico com margem de segurança
e usualmente ressecção do nervo facial (INCA, 2002; Andry et al. 2012; Zbären et al.
2013). Isso torna pouco ou nada relevante a especificação do tipo histológico para os
TGS.
Outros pontos devem ser ainda observados em referência à metodologia e
aos resultados deste estudo. Uma proporção relevante de casos necessitou de mais de
66
uma amostragem até a melhor definição diagnóstica a partir da PAAF. Esse é
claramente um obstáculo frente a algumas das vantagens usualmente mencionadas
para esse procedimento, quais sejam, a rapidez e o menor desconforto para o
paciente.
Menos da metade dos casos puncionados foi efetivamente submetida à
cirurgia (55,7%), e este fato pode gerar um viés importante (Schmidt et al. 2011) posto
que os dados evidenciam que a maioria dos TGS diagnosticados por PAAF como
neoplasia benigna ou tumor não neoplásico (56%) não foram tratados cirurgicamente.
Christensen et al. (2009), teve 48% da sua amostra não avaliada por cirurgia, ainda sim,
foi possível concluir que a PAAF foi um guia satisfatório para o planejamento futuro em
seu estudo. Outra discussão possível sobre os casos não submetidos à cirurgia é que a
PAAF foi capaz de evitar cirurgia em 30 casos (16% de todas as punções em TGSM)
provenientes de lesões não neoplásicas, segundo a conclusão citopatológica.
Quizilbash et al. (1985) relata que a PAAF foi capaz de evitar cirurgia em 37% da
amostra em seu estudo, com isto além da redução de gastos hospitalares, há uma
menor morbidade ao evitar a intervenção cirúrgica nesses pacientes.
A maior frequência de casos na glândula salivar parótida, a variedade de
tipos histológicos neoplásicos encontrados, com predomínio de adenomas
pleomórficos entre todas as lesões e de carcinomas mucoepidermóides entre as
neoplasias malignas primárias, são observações similares da presente casuística com o
perfil epidemiológico usualmente relatado para os TGS (Eveson et al. 2005, Ellis &
Auclair, 2008; Tryggvason et al. 2013).
Fato interessante encontrado foi que quando somadas neoplasias
primárias, metastáticas e hematolinfóides, encontra-se número representativo de
melanomas metastásticos. Sabe-se que a glândula parótida contêm linfonodos
intraparotídeos, e estes são sede comum de implantes metastáticos (Shintani et al.
1997; Al-Khafaji et al, 1998; Daneshbod, 2009; Singh Nanda et al. 2011; Nguansangiam
et al. 2012). Segundo Elshenawy et al. 2011, o melanoma deve ser considerado como
67
opção diagnóstica dos tumores de glândula salivar, inclusive quando o sítio primário
ainda não foi identificado.
Quanto aos resultados citopatológicos e histopatológicos comparados, foi
observado que houve dois casos com resultado falso-positivo, diagnosticado como
adenoma pleomórfico na citopatologia e como carcinoma papilífero de tireóide
(Castro-Gómez et al, 2003; Murty & Sodhani, 1993) e carcinoma de pequenas células
na histopatologia, houve, também, um caso com resultado falso-negativo,
diagnosticado como adenoma pleomórfico pela análise citopatológica e como
carcinoma adenoide cístico no exame histopatológico (Jan et al. 2008; Daneshbod et
al. 2009; Singh Nanda et al. 2011). Tais equívocos já foram mencionados por outros
autores.
À semelhança de estudos prévios, divergências entre resultados
diagnósticos citopatológicos de lipoma com resultados histopatológicos de adenoma
pleomórfico já foram relatados (Boccato et al., 1998), assim como citopatológico de
adenoma pleomórfico e histopatológico de mioepitelioma (Kumar et al., 2004; Chen et
al., 2012), Tumor de Warthin com citologia de adenoma pleomórfico (Daneshbod et al.
2009; Stramandinoli et al. 2010); adenocarcinoma NOS como carcinoma de células
escamosas (Sáenz-Santamaría & Catalina-Fernandez, 2004) e carcinoma
mucoepidermóide como carcinoma de células escamosas metastático (Klijanienko &
Vielh, 1998).
Um caso de erro de interpretação encontrado neste trabalho e não visto
em outros estudos foi de histopatológico de adenoma pleomórfico com diagnóstico
citológico de cisto branquial. Este caso apresentou celularidade citológica satisfatória
de células mioepiteliais plasmocitóides e matriz fibrilar evidente, principalmente, na
coloração panótico. A informação clínica não específica de “nódulo cervical” pode
influenciar decisivamente na interpretação diagnóstica dos achados citopatológicos.
Essa observação confirma a necessidade de maiores informações na ficha clínica do
paciente, bem como de estreita inter-relação entre o executor clínico e o Patologista
que aquele que irá analisar as amostras obtidas por PAAF.
68
CONCLUSÕES
69
7. CONCLUSÕES
O diagnóstico de tumores em topografia de parótida e de glândula
submandibular por PAAF, neste centro universitário de referência oncoloógica, tem
sido um procedimento de valor para a definição de conduta terapêutica para os
tumores de parótida e de glândula submandibular, definindo com altos resultados de
desempenho diagnóstico quais casos (neoplásicos) devem ser efetivamente tratados
cirurgicamente com a análise do caráter neoplásico, bem como daqueles casos
(malignos) que devem ser abordados de forma mais radical, como visto nos resultados
da análise de caráter maligno.
A partir da comparação dos resultados entre parótida e submandibular, é
interessante ressaltar que durante o diagnóstico deve-se considerar a maior
prevalência de lesões não neoplásicas na glândula submandibular e de lesões
neoplásicas em glândula parótida, procurando possíveis elementos que indiquem a
presença de lesão na amostra. Em especial, deve-se realizar todo o esforço no sentido
de se evitar análises inconclusivas, as quais parecem ser o principal fator limitador do
uso da PAAF na investigação dos tumores de parótida e, em especial, de glândula
submandibular.
Todavia, faz-se necessária cautela em todos os procedimentos de
amostragem, preparo e análise do exame de TGS por PAAF, bem como da sua
correlação com o quadro clínico de cada paciente, como forma de reduzir a proporção
de análises inconclusivas.
70
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
71
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1) Al-Khafaji BM, Nestok BR, Katz RL. Fine-needle aspiration of 154 parotid masses
with histologic correlation. Cancer (Cancer Cytopathology). 1998; 84(3):153-9.
2) Andry G, Hamoir M, Locati LD, Licitra L, Langendijk JA. Management of salivary
gland tumors. Expert Rev Anticancer Ther 2012;12:1161-8.
3) Ansari MH. Salivary gland tumors in a Iranian population: A retrospective study of
130 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2007; 65:2187-94.
4) Ascani G, Pieramici T, Messi M, Lupi E, Rubini C, Balercia P. Salivary glands
tumours: a retrospective study of 454 patients. Minerva Stomatol. 2006;
55(4):209-14.
5) Ashraf A, Shaikh AS, Kamal F, Sarfraz R, Bukhari MH. Diagnostic reability of FNAC
for salivary gland swellings: a comparative study. Diagnostic Cytopathol.
2010;38:499-504.
6) Ballo MS, Shin HJC, Sneige N. Sources of diagnostic error in the fine needle
aspiration diagnoses of Warthin’s tumor and clues to a correct diagnosis. Diagn
Cytophatol. 1997; 17(3): 230-4.
7) Bartels S, Talbot JM, Ditomasso J, et al. The relative value of fine-needle aspiration
and imaging in the preoperative evaluation of parotid masses. Head Neck.
2000; 22:781-6.
8) Batsakis JG, El-Naggar AK. Warthin’s tumor. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1990; 99(7
Pt 1): 588-91.
9) Berrone S, Cubetta M, Amasio ME, Grivetto F, Busca GP. Fine needle biopsy in the
preoperative diagnosis of parotid tumors. Minerva Stomatol. 1995;44(11):515-
9.
72
10) Brennan PA, Davies B, Poller D, Mead Z, Bayne D, Puxeddu R, Oeppen RS. Fine
needle aspiration cytology (FNAC) of salivary gland tumours: repeat aspiration
provides further information in cases with an unclear initial cytological
diagnosis. Br J Oral Maxillofac Surg. 2010; 48(1):26-9.
11) Buhler RB, Mattiola LR, Pinheiro JLG, Fava AS. Fine-needle aspiration punction in
parotid gland lesions. Intl Arch Otorhinolaryngol 2007; 11:294-9.
12) Buley ID, Roskell DE. Fine-needle aspiration cytology in tumour diagnosis: uses and
limitations. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2000;12(3):166-71.
13) Burke CJ, Thomas RH, Howlett D. Imaging the major salivary glands. Br J Oral
Maxillofac Surg. 2011;49(4):261-9.
14) Cajulis RS, Gokaslan MD, Yu GH, Frias-Hidvegi D. Fine needle aspiration biopsy of
the salivary glands. Acta Cytol. 1997; 41(5): 1412-20.
15) Cardillo M. Salivary gland masses: the diagnostic value of fine-needle aspiration
cytology. Arch Anat Cytol Pathol. 1990;38(1-2):26-32.
16) Cardoso SV, do Nascimento Souza KC, de Faria PR, Lima RA, Nascimento MF,
Eisenberg AL, Dias FL, Loyola AM. Warthin's tumor at the Brazilian National
Cancer Institute: additional evidence of homogeneous sex prevalence and
association with other neoplasms. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec.
2008;70(6):339-43.
17) Carr S, Visvanathan V, Hossain T, Chengot P, Woodhed CJ. How good are we at fine
needle aspiration cytology? J Laryngol Otol. 2010;124(7):765-6.
18) Carrilo JF, Ramírez R, Flores L, Ramirez-Ortega MC, Arrecillas MD, Ibarra M, Sotelo
R, Ponce-de-León S, Oñate-Ocaña LF. Diagnostic accuracy of fine needle
aspiration biopsy in preoperative diagnosis of patients with parotid gland
masses. J Surg Oncol. 2009;100(2):133-138.
73
19) Chan MK, McGuire LJ, King W, Li AK, Lee JC. Cytodiagnosis of 112 salivary gland
lesions. Correlation with histologic and frozen section diagnosis. Acta Cytol.
1992;36(3):353-63.
20) Christensen E, Bofin A, Gudmundsdóttir I, Skogvoll E. Cytological diagnosis of basal
cell carcinoma and actinic keratosis, using Papanicolaou and May-Grunwald-
Giemsa stained cutaneous tissue smear. Cytopathology. 2008; 19(5):316-322.
21) Christensen RK, Bjorndal K, Godballe C, Krogdahl A. Value of fine-needle aspiration
biopsy of salivary gland lesions. Head Neck. 2010;32(1):104-8.
22) Collela G, Cannavale R, Flamminio F, Foschini MP. Fine-needle aspiration cytology
of salivary gland lesions: a systematic review. J Oral Maxillofac Surg.
2010;68(9):2146-53.
23) Cohen EG, Patel SG. Lin O, Boyle JO, Kraus DH, Singh B, Wong RJ, Shah JP, Shaha
AR. Fine-needle aspiration biopsy of salivary gland lesions in a selected patient
population. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(6):773-8.
24) Costa e Nadanovsky, Teste diagnóstico e rastreamento (Screening) em saúde
bucal. In: Epidemiologia e Bioestatística na Pesquisa Odontológica, 1ª edn.
Luiz, Costa e Nadanovsky. São Paulo: Atheneu; 2005:182-91.
25) Costas A, Castro P, Martín-Granizo R, Marrón C, Amigo A. Fine-needle aspiration
biopsy (FNAB) for lesions of the salivary glands. Br J Oral Maxillofac Surg.
2000;38:539-542.
26) Daneshbod Y, Daneshbod K, Khademi B. Diagnostic difficulties in the
interpretation of fine needle aspirate samples in salivary lesions: Diagnostic
pitfalls revisited. Acta Cytol. 2009; 53(1);53-70.
27) Das DK, Petkar MA, Al Mane NM, Sheikh ZA, Mallik MK, Anim JT. Role of fine
needle aspiration cytology in the diagnosis of swellings in the salivary gland
regions: a study of 712 cases. Med Princ Pract. 2004;13(2):95-106.
74
28) Dejmek A, Lindholm K. Fine needle aspiration biopsy of cystic lesions of the head
and neck, excluding the thyroid. Acta Cytol. 1990;34(3):443-8.
29) Dudea SM. Ultrasonography of the salivary glands: what’s new? Med Ultrason.
2010;12(3):173-4.
30) Ellis GL, Auclair PL, Gnepp DR. Surgical Pathology of the Salivary Glands.
Philadelphia: WB Saunders; 1991.
31) Ellis GL, Auclair PL. Atlas of Tumor Pathology: Tumors of Salivary Glands. Armed
Forces Institute of Pathology, 4th edn. Washington: ARP; 2008:10-520.
32) Ellis GL, Auclair PL. Tumours of the salivary glands. Atlas of Tumour Pathology. 3
ed. Washington: Armed Forces Institute of Pathology; 1996.
33) Elshenawy Y, Youngberg G, Al-Abbadi MA. Unusual clinical presentation of
cutaneous malignant melanoma metastatic to the parotid gland; initially
discovered by fine needle aspiration: case report and review of literature.
Diagn Cytopathol. 2011;39:373-376.
34) Eveson JW, Auclair P, Gneepp DR, El-Naggar AK. Tumours of the Salivary Glands.
In: Pathology and Genetics of Head and Neck Tumors. World Health
Organization Classification of Tumors. Barnes EL, Eveson JW, Reichart P,
Sidransky D. (eds). Lyon, France: IARC Press; 2005:210-81.
35) Fakhry N, Antonini F, Michel J, Penicaud M, Mancini J, et al. Fine-needle aspiration
cytology in the management of parotid masses: Evaluation of 249 patients. Eur
Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2012;129:131-5.
36) Faquin WC, Powers CN. Essentials in cytopathology. In: Salivary Gland
Cytopathology. Rosenthal DL. Springer Science: New York; 2008:41-253.
75
37) Ferri E, Pavon I, Armato E, Cavaleri S, Capuzzo P, Ianniello F. Myoepithelioma of a
minor salivar gland of the cheek: case report. Acta Otorhinolaryngol Ital.
2006;26(1):43-6.
38) Filho VJFA, Júnior DC, Sondermann A, Machado MTAS, Carneiro PC, Ferraz AR. Fine
needle aspirative biopsy in parotid gland diseases. Rev Col Bras Cir
2001;28:189-92.
39) Franzén S, Zajicek J. Aspiration biopsy in diagnosis of palpable lesions of the
breast. Critical review of 3479 consecutive biopsies. Acta Radiol Ther Phys Biol.
1968; 7(4):241-62.
40) Gonçalves AJ, Menezes MB, Kavabata NK, Bertelli AAT, Souza e Souza RA, Joelsons
D. Punção aspirativa nos tumores das glândulas salivares: especificidade e
sensibilidade. Rev Assoc Med Bras. 2007;53(3):267-71.
41) Handa U, Dhingra N, Chopra R, Mohan H. Pleomorphic Adenoma: cytological
variations and potential diagnostic pitfalls. Diagn Cytopathol. 2009; 37(1): 11-5.
42) Hernández AAH, Pérez JAD, García CA, Herrera LP, Valderrama PA, Vargas LCO.
Evaluation of fine needle aspiration cytology in the diagnosis of câncer of the
parotid gland. Acta Otorrinolariingol Esp. 2008;59(5):212-6.
43) Horn-Ross PL, Ljung BM, Morrow M. Environmental factors and the risk of salivary
gland cancer. Epidemiology. 1997; 8(4):414-9.
44) INCA - Salivary Gland Tumors. Revista Brasileira de Cancerologia. 2002;48(1):9-12.
45) Ito FA, Vargas PA, Almeida OP, Lopes MA. Salivary gland tumors in a Brazilian
population: a retrospective study of 496 cases. Int J Oral Maxillof Sur. 2005;
34:533-6.
76
46) Jan IS, Chung PF, Weng MH, Huang MS, Lee YT, Cheng TY, Ko JY, Kuo SH. Analysis
of fine-needle aspiration cytology of the salivary gland. J Formos Med Assoc.
2008;107(5):364-70.
47) Jayaram G, Verma AK, Sood N, Khurana N. Fine needle aspiration cytology of
salivary gland lesions. J Oral Pathol Med. 1994;23(6):256-61.
48) Kechagias N, Ntomouchtsis A, Valeri R, Patrikidou An, Kitikodou K, Xirou P,
Destouni C, Vahstsevanos, Antoniades K. Fine-needle aspiration cytology of
salivar gland tumors: a 10-year retrospective analysis. Oral Maxillofac Surg.
2012;16:35-40.
49) Klijanienko J, El Naggar A. Comparative cytologic and histologic study of fifteen
salivary Basall-cell tumors: differential diagnostic considerations. Diagn
Cytopathol. 1999; 21(1): 30-4.
50) Klijanienko J, Vielh P. Fine-needle sampling of salivary gland lesions I. Cytology and
histology correlation of 412 cases of pleomorphic adenoma. Diagn Cytophatol.
1996; 14(3): 195-200.
51) Klijanienko J, Vielh P. Salivary carcinomas with papillae: cytology and histology
analysis of polymorphous low-grade adenocarcinoma and papillary
cystadenocarcinoma. Diagn Cytopathol. 1998; 19(4): 244-9.
52) Kocian G, Nayagam M, Harris M. Fine needle aspiration cytology of salivary gland
lesions: advantages and pitfalls. Cytopathology. 1990;1(5):267-75.
53) Kun M. A New Instrument for the diagnosis of tumors. Monthly Journal of Medical
Science. v. 7, p. 853-854, 1847.
54) Layfield LJ, Gopez E, Hirschowitz S. Cost Efficiency analysis for fine-needle
aspiration in the workup of parotid and submandibular gland nodules. Diagn
Cytopathol. 2006;34(11):734-8.
77
55) Layfield LJ. Fine-needle aspiration in the diagnosis of head and neck lesions: a
review and discussion of problems in differential diagnosis. Diagn Cytopathol.
2007;35(12):798-805.
56) Li LJ, Li Y, Wen YM, Liu H, Zhao HW. Clinical analysis of salivary gland tumor cases
in West China in past 50 years. Oral Oncol. 2008; 44(2):187–92.
57) Lussier C, Klijanienko J, Vielh P. Fine-needle aspiration of metastatic
nonlymphnomatous tumors to the major salivary glands. Cancer.
2000;90(6):350-6.
58) Magrin J, Kowalski LP, Benevides GM, Andrade WP, Pinto CAL. Tumores de
glândulas salivares. In: Kowalski LP, Guimarães GC, Salvajoli JV, Feher O,
Antoneli CBG. (Org). Manual de condutas diagnósticas e terapêuticas em
oncologia. São Paulo: Âmbito Editores. 2006. p. 382-387.
59) Maier H, Frühwald S, Sommer S, Tisch M. Can preoperative fine needle aspiration
of parotid tumors pose problems for a definitive histological diagnosis? HNO.
2006(3); 54;166-70.
60) Martin HE, Ellis BE. Biopsy by needle puncture and aspiration. Ann Surg.
1930;92(2):169-81.
61) Martinoli C, Derchi LE, Solbiati L, Rizzatto G, Silvestri E, Giannoni M. Color doppler
sonography of salivary glands. Am J Roentgenol. 1994; 163(4): 933-941.
62) Mejía-Velázquez CP, Durán-Padilla MA, Gómez-Apo E, Quezada-Rivera D, Gaitán-
Cepeda LA. Tumors of the salivar gland in Mexicans. A retrospective study of
360 cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012;17:e183-9.
63) Muniz LB, Franco T, Ramos LM, Faria PR, Loyola AM, Cardoso SV. Oral exfoliative
cytology in the diagnosis of histoplasmosis. Cytopathology. 2012;23(3):204-5.
78
64) Nguansangiam S, Jesdapatarakul S, Dhanarak N, Sosrisakorn K. Accuracy of fine
needle aspiration cytology of salivar gland lesions: routine diagnostic
experience in Bangkok, Thailand. Asian Pac J Cancer Prev. 2012;13(4):1583-8.
65) Nagel H, Hotze HJ, Laskawi R, Chilla R, Droese M. Cytologic diagnosis of adenoid
cystic carcinoma of salivary glands. Diagn Cytopathol. 1999; 6(20): 358-66.
66) Otoh EC, Johnson NW, Olasoji H, Danfillo IS, Adeleke OA. Salivary gland neoplasms
in Maiduguri, north-eastern Nigeria. Oral Dis. 2005;11(6):386-91.
67) Parwari AV, Ali SZ. Diagnostic accuracy and pitfalls in fine-needle aspiration
interpretation of Warthin tumor. Cancer. 2003;99(3):166-71.
68) Postema RJ, van Velthuysen ML, van den Brekel MW, Balm AJ, Peterse JL. Accuracy
of fine-needle aspiration cytology of salivary gland lesions in the netherlands
cancer institute. Head Neck. 2004; 26(5): 418-24.
69) Piccioni LO, Fabiano B, Gemma M, Sarandria D, Bussi M. Fine-needle aspiration
cytology in the diagnosis of parotid lesions. Acta Otorhinolaryngol Ital.
2011;31:1-4.
70) Pinkston JA, Cole P. Incidence rates of salivary gland tumors: results from a
population-based study. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;120(6):834-40.
71) Qizilbash AH, Sianos J, Young JEM, Archibald SD. Fine-needle aspiration biopsy
cytology of major salivary glands. Acta Cytol. 1985;29(4):503-12.
72) Rajwanshi A, Gupta K, Gupta N, Shukla R, Srinivasan R, Nijhawan R, Vasishta R.
Fine-needle aspiration cytology of salivary glands: diagnostic pitfalls – revised.
Diagn Cytopathol. 2006; 34(8):580-4.
73) Sadetzki S, Oberman B, Mandelzweig L, Chetrit A, Ben-Tal T, Jarus-Hakak A, et al.
Smoking and risk of parotid gland tumors: a nationwide case-control study.
Cancer. 2008;112(9):1974-82.
79
74) Salaffi F, Carotti M, Argalia G, Salera D, Giuseppetti GM, Grassi W. Usefulness of
ultrasonography and color Doppler sonography in the diagnosis of major
salivary gland diseases. Reumatismo. 2006;58(2):138-56.
75) Salgarelli AC, Capparè P, Bellini P, Collini M. Usefulness of fine-needle aspiration in
parotid diagnostics. Oral Maxillofac Surg. 2009;13(4);185-90.
76) Sáenz-Santamaría J, Catalina-Fernandez I. Polymorphous low grade
adenocarcinoma of the salivary gland. Diagnoses by fine needle aspiration
cytology. Acta Cytol. 2004; 48(1): 52-6.
77) Schindler S, Nayar R, Dutra J, CWM Bedrossian. Diagnostic challenges in aspiration
cytology of the salivary glands. Semin Diagn Pathol. 2001;18(2):124-46.
78) Schmidt RL, Brian HJ, Wilson AR, Layfield LJ. A systematic review and meta-analysis
of the diagnostic accuracy of fine-needle aspiration cytology for parotid gland
lesions. Am J Clin Pathol 2011;136:45-59.
79) Shaha AR, Webber C, DiMaio T, Jaffe BM. Needle aspiration biopsy in salivary
gland lesions. American Journal Surgery. v. 160, p. 373-376, 1990.
80) Sharma G, Jung AS, Maceri DR, Rice DH, Martin SE, Grant EG. US-guided fine-
needle aspiration of major salivary gland masses and adjacent lymph nodes:
accuracy and impact on clinical decision making. Radiology. 2011;259(2):471-8.
81) Shintani S, Matsuura H, Hasegawa Y. Fine-needle aspiration of salivary gland
tumours. Int J Oral Maxillofac Surg. 1997; 26(4):284-6.
82) Singh-Nanda KD, Mehta A, Nanda J. Fine-needle aspiration cytology: a reliable tool
in the diagnosis of salivary gland lesions. J Oral Pathol Med. 2012;41(1):106-12.
83) Speight PM, Barrett AW. Salivary gland tumours. Oral Dis. 2002;8(5):229-40.
84) Spiro RH. Salivary neoplasms: overview of a 35-year experience with 2.807
patients. Head Neck Surg. 1986;8(3):177-84.
80
85) Stewart CJ, MacKenzie K, McGarry GW, Mowat A. Fine-needle aspiration cytology
of salivary gland: a review of 341 cases. Diagn Cytopathol. 2000;2293):139-46.
86) Stramandinoli RT, Sassi LM, Pedruzzi PA, Ramos GHA, Oliveira BV, Ogata DC, Ioshii
SO. Accuracy, sensitivity and specificity of fine needle aspiration biopsy in
salivary gland tumours: a retrospective study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal.
2010;15(1):e32-37.
87) Tahoun N, Ezzat N. Diagnostic accuracy and pitfalls of preoperative fine needle
aspiration cytology in salivary gland lesions. J Egypt Natl Canc Inst.
2008;20(4):358-68.
88) Tran L, Sadeghi A, Hanson D, Juillard G, Mackintosh R, Calcaterra TC, et al. Major
salivary gland tumor: treatment results and prognostic factors. Laryngoscope.
1986; 96(10): 1139-44.
89) Tian Z, Li L, Wang L, Hu Y, Li J. Salivary gland neoplasms in oral and maxillofacial
regions: a 23-year retrospective study of 6982 cases in an eastern Chinese
population. Int J Oral Maxillofac Surg. 2010;39(3):235-42.
90) Vargas PA, Gerhard R, Araújo-Filho VJF, Castro IV. Salivary gland tumors in a
brazilian population: a retrospective study of 124 cases. Rev Hosp Clin Fac Med
Sao Paulo. 2002;57(6):271-6.
91) Vuhahula EA. Salivary gland tumors in Uganda: clinical pathological study. Afr
Health Sci. 2004;4(1):15-23.
92) Wade TV, LiVolsi VA, Montone KT, Baloch ZW. A cytohistologic correlation of
mucoepidermoid carcinoma: emphasizing the rare oncocytic variant. Patholog
Res Int. 2011; 15:xxx-xxx.
93) Waldron CA, el-Mofty SK, Gnepp DR. Tumors of the intraoral minor salivary glands:
a demographic and histologic study of 426 cases. Oral Surg Oral Med Otal
Pathol. 1988; 66(3):323-33.
81
94) Wilson RT, Moore LE, Dosemeci M. Occupational exposures and salivary gland
cancer mortality among African American and white workers in the United
States. J Occup Environ Med. 2004;46(3):287-97.
95) Wu M. A comparative study of 200 head and neck FNAs performed by a
cytopathologist with versus without ultrasound guidance: evidence for
improved diagnostic value with ultrasound guidance. Diagn Cytopathol
2011;39:743-51.
96) Young JA. Diagnostic problems in fine needle aspiration cytopathology of the
salivary glands. J Clin Pathol. 1994;47(3):193-8.
97) Zaleska-Dorobisz U, Kuźniar J, Badowski R, Cudeńko R, Pośpiech L, Moroń K.
Usefulness of imaging in the diagnosis of salivary gland diseases. Pol Merkur
Lekarski. 2005; 19(109): 63-8.
98) Zbären P, Vander Poorten V, Witt RL, Woolgar JA, Shaha AR, et al. Pleomorphic
adenoma of the parotid: formal parotidectomy or limited surgery? Am J Surg.
2013;205:109-18.
99) Zheng R, Wang LE, Bondy ML, Wei Q, Sturgis EM. Gamma radiation sensitivity and
risk of malignant and benign salivary gland tumors: a pilot case-control analysis.
Cancer. 2004;100(3):561-7.
100) Zurrida S, Alasio L, Tradati N, et al. Fine-needle aspiration of parotid masses.
Cancer. 1993;72:2306-11.
82
ANEXO
1. Aprovação por Comitê de Ética em Pesquisa