l’ambulatorio della ckd: l’esperienza dell’emilia romagna ... · examination survey (de...
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Berloco Pasquale Società Italiana Trapianti d’organo (SITO)
Brizzi Franco Associazione Nazionale Trapiantati di Rene (BO)
Canu Giuseppe Confederazione Forum Nazionale delle Associazioni di Nefropatici,
Trapiantati d’organo e di Volontariato
Capasso Giovanbattista Società Italiana di Nefrologia (SIN)
Costa Alessandro Nanni Centro Nazionale Trapianti
Dell’Aquila Roberto Rappresentante delle Regioni
Di Minco Lidia Direzione generale del sistema informativo e statistico san. (DGSIS) uff.III
Mastrilli Valeria Ministero della Salute DGPREV uff. IX
Paris Valentina Associazione Nazionale Emodializzati ONLUS (ANED)
Piccinocchi Gaetano Società Italiana Medicina Generale (SIMG)
Pisanti Paola Direzione generale della Programmazione Sanitaria uff. II
Postorino Maurizio Registro Italiano dialisi e trapianto
Rosini Rosa Direzione generale del sistema informativo e statistico san. (DGSIS) uff.III
Santoro Antonio Registro Gravi Insufficienze Emilia Romagna
Scalera Giselda Ministero della Salute DGPREV uff. IX
Sparacino Vito Registro Siciliano di nefrologia dialisi e trapianto
Spizzichino Lorenzo Ministero della Salute DGPREV uff. IX
Segreteria Organizzativa
Bolognino Rolando Alessio Ministero della Salute DGPREV uff. IX
5 novembre 2014
STUDIO CARHES 2011: Cardiovascular risk in Renal patients of the Health
Examination Survey (De Nicola et al)
“… si stima che circa il 10% della popolazione, sia dei paesi sviluppati,
sia di quelli in via di sviluppo, sia affetto da MRC, nella maggior parte
dei casi misconosciuta ...”
-l’invecchiamento della popolazione:
porta ad un numero crescente di soggetti con riduzione della funzione
renale, anche solo come conseguenza fisiologica legata allo
“invecchiamento del rene” (ageing kidney);
-l’aumentata prevalenza di condizioni cliniche che comportano un elevato
FATTORI RESPONSABILI DELL’AUMENTO DI
PREVALENZA DELLA MRC
-l’aumentata prevalenza di condizioni cliniche che comportano un elevato
rischio di manifestare un danno renale, (diabete mellito tipo II,
sindrome metabolica, ipertensione arteriosa, obesità,
dislipidemia) e l’aumentata sopravvivenza dei pazienti;
-la maggiore attenzione posta alla diagnosi di tale patologia (sensibilità
dell’utenza e dei sanitari, disponibilità di strumenti diagnostici
semplici, affidabili e di basso costo);
-la mortalità competitiva (aumento della vita media e terapie che risolvono
situazioni critiche, es: rivascolarizzazione primaria nell’IMA).
Prevalenza MRC in Italia (2010):
• ~ 8% della popolazione
PREVALENZA E INCIDENZA DELLA MRC IN ITALIA
Prevalenza MRC Emilia Romagna (2011):
• ~ 8% della popolazione• ~ 8% della popolazione(~ 5 milioni di persone)
• 42.500 dializzati • Prevalenza 750-800 p.m.p.• Incidenza 160-170 p.m.p.
• 1500 trapianti/anno
• ~ 8% della popolazione(~ 350.000 persone)
• 3.600 dializzati, 1300 trapiantati • Prevalenza 740 p.m.p.• Incidenza 134 p.m.p.
• 150 trapianti/anno
MRC: DIMENSIONE DEL PROBLEMAConfronto della popolazione prevalente in trattamento dialitico p.m.p.
750
800
Italia Emilia-Romagna Rimini
500
550
600
650
700
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
1. Può portare alla progressione dell’insufficienza renale e giungereallo stadio finale della malattia renale (ESRD), con la necessità ditrattare i pazienti con terapia sostitutiva (dialisi e il trapianto).
QUALI PROBLEMI CLINICI DETERMINA LA
PRESENZA DI UNA MALATTIA RENALE CRONICA
trattare i pazienti con terapia sostitutiva (dialisi e il trapianto).
2. È potente amplificatore di patologia cardiovascolare ed aumentail rischio di eventi e di morte cardiovascolare (CV) anche nei suoistadi più iniziali.
Ruolo dell’insufficienza renale come predittore
di eventi cardiovascolari: lo studio HOT
Insufficienza renale Insufficienza renale (VFG<60 ml/min)(VFG<60 ml/min)
Funzione renale normale Funzione renale normale (VFG>60 ml/min)(VFG>60 ml/min)
2525
3030
eventix1000pz/anno
eventix1000pz/anno
****
RuilopeRuilope LM, JASN 2001LM, JASN 2001
** p<0.001p<0.001
n=18790n=18790
00
55
1010
1515
2020
Infarto Infarto
miocardicomiocardico
IctusIctus Mortalità Mortalità
CVCV
eventix1000pz/anno
eventix1000pz/anno
Eventi Eventi
CVCV
**
Mortalità
totale
Cardiovascular Death is far more
common than ESRD in CKD patients
45.7
35
40
45
50
% o
f p
ati
en
ts27998 CKD patients followed up for up to 66 months
ESRD
CV Death
Keith DS et al. Arch Intern Med 2004; 164: 659-663
1.1
19.5
1.3
24.3
19.9
0
5
10
15
20
25
30
35
2 3 4
K/DOQI CKD Stage
% o
f p
ati
en
ts CV Death
COSTI DELLA MALATTIA RENALE CRONICA
Spesa sanitaria
per pz. in ESRD in
tratt.sostitutivo
1.8% budget sanitario viene speso per
lo 0.083 dei pz. in ESRD
Spesa/anno per
dialisi peritoneale30.000 €/anno
Spesa/anno per
emodialisi45.000 €/anno
emodialisi45.000 €/anno
Spesa/anno per
trapianto52.000 €/I° anno
15.000 €/anni
successivi
Elaborato da: Pontoriero G et al. International Study of Health Care Organization and
Financing for renal replacement therapy in Italy: an evolving reality.
Int. J Health Care Finance Econ 2007
Ritardare di 5 anni la progressione della MRC e ingresso in dialisi per il 10% dei pz. allo stadio III° e IV°
→ risparmio di 2.5 miliardi di euro
Early Referral to a Nephrologist Improved Patient
Survival: Prospective Cohort Study for End-Stage Renal
Disease in Korea
Total patiens DM ESRD patients
Kim Do Hyoung et al. PLOS ONE | www.plosone.org 10 January 2013 | Volume 8 | Issue 1 | e55323
DIFFERENZA TRA I COSTI SANITARI DEI PZ.
“EARLY REFERRAL” VERSO
I “LATE REFERRAL”
COST EFFECTIVENESS OF EARLY REFERRAL (for a 5-year period)
K McLaughlin et al. AJKD, 38, 2001:1122-1128
PREVENZIONE INSUFFICIENZA RENALE
CRONICA PROGRESSIVA
P. I. R. P.
Soggetti a rischio:-- ipertesiipertesi ee vasculopaticivasculopatici, diabetici, soggetti >60 aa- familiarità per malattie renali- infezioni urinarie e/o calcolosi complicate- uso improprio di FANS o analgesici
Medico di Medicina GeneraleMedico di Medicina Generale
p.Creat <1,5 (F) e 2 (M)
Visita NefrologicaVisita Nefrologica(ambulatori dedicati,
Day Service, Ricovero..)
Insufficienza renale non confermata
Insufficienza renale confermata
Entra in un programma di
follow-up congiunto:MMG e Nefrologo
Controlli periodici
p.Creat >1,5 (F) e 2 (M)
PREVENZIONE INSUFFICIENZA RENALE
CRONICA PROGRESSIVA
P. I. R. P.
--Presentazione/condivisione progetto MMGPresentazione/condivisione progetto MMGIncontri Incontri formativiformativi--educativieducativi generali (aggiornamento obbligatorio)generali (aggiornamento obbligatorio)Incontri Nuclei Cure PrimarieIncontri Nuclei Cure Primarie
--Organizzazione ambulatori dedicati (CUP, programmazione diretta)Organizzazione ambulatori dedicati (CUP, programmazione diretta)
--Disponibilità esami di laboratorio e refertazioni (progetto SOLE)Disponibilità esami di laboratorio e refertazioni (progetto SOLE)
--Organizzazione ambulatori dedicati (CUP, programmazione diretta)Organizzazione ambulatori dedicati (CUP, programmazione diretta)
--Difficoltà:Difficoltà:Diffusione del Progetto ai MMGDiffusione del Progetto ai MMGAppropriatezza della richiesta di visita dei MMGAppropriatezza della richiesta di visita dei MMGProgressivo aumento della domanda/limitazioni dell’offertaProgressivo aumento della domanda/limitazioni dell’offertaInserimento dati Registro (personale dedicato) Inserimento dati Registro (personale dedicato)
33610
43000
52262
64442
M = 64.8% F = 35.2%
Visite
Pazienti
Attività del registro PIRP, cumulata negli anni
6302602
6931
12223
18179
25632
33610
123 478 1574 2876 4393 60558211
1137315606
18151
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Centri
Numero totale
pazienti
prevalenti
Numero totale
schede inserite
Follow-up in
mesi
media DS
Malpighi-BO 2386 11873 44.8 30.0
S_Orsola-BO 1035 2376 40.4 29.8
Piacenza 849 2753 28.3 28.9
Parma 854 2687 51.2 30.7
Reggio_Emilia 2065 7862 47.9 24.9
Totale pazienti PIRP – suddivisione per U.O.
e Follow-up medio
Reggio_Emilia 2065 7862 47.9 24.9
Modena 1279 5037 32.7 25.9
Carpi 394 1285 51.1 32.2
Ferrara 1822 4887 43.9 33.5
Imola 1193 6680 46.9 33.1
Ravenna 940 3046 27.9 24.0
Forlì 934 2437 29.1 25.3
Cesena 2112 7559 44.5 27.5
Rimini 2206 5872 42.3 30.5
Amb.Maggiore-BO 86 87 56.5 30.6
TOTALE 18.155 64.441 42.0 29.1
4024
4850
Numero pazienti prevalenti al 31.12.2014 per classi d'etàDistribuzione pazienti prevalenti al 31.12.2014 per classi di età
Prevalenti totali n=11.848
57 143362
694
1718
< 30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 e più
Decadi di età
27582837
2013
Distribuzione pazienti per classe d'età e genere
Maschi
Femmine
Distribuzione pazienti prevalenti al 31/12/2014
per classi d’età e genere
Prevalenti totali n=11.848
35 2292 51
232130
482
212
1246
472
1266
< 30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 e più
Prevalenti (n=11848) - Età attuale dei pazienti
Femmine
Età attuale pazienti
17.1
38.434.8
14.7
37.836.2
16.7
36.835.2
Distribuzione per classi VFG dei pazienti incidenti 2012-2014Distribuzione per classi VFG pazienti incidenti (%) 2012-2014
34.8
38.4 37.836.2 36.8
35.2
17.114.7
16.7
0.84.0
17.1
4.90.9
3.7
14.7
6.6
1.13.7
16.7
6.4
2012 2013 2014
1 2 3a 3b 4 5 1 2 3a 3b 4 5 1 2 3a 3b 4 5
VFG alla 1' visitaVFG (CKD-EPI) alla I° visita
1 2 3° 3b 4 5 1 2 3° 3b 4 5 1 2 3° 3b 4 5
14.716.7
2.6
4.5
5.5
12.1
14.0
59.1
Rene policistico
Glomerulonefriti
Pielonefrite e nefropatie inters
Diabete
IRC da causa sconosciuta
Nefroangiosclerosi - Nefropatia
Principali nefropatie di base in tutti i pazientiPrincipali nefropatie di base in tutti i pazienti
0.1
0.2
0.3
0.4
0.4
0.9
Amiloidosi
IRC su base ereditaria
Mieloma
Patologie malformative congenite
IRC correlata a trapianto
Rene unico congenito o acquisito
Diagnosi nefropatia all'ingresso in PIRP, n=18109Diagnosi nefropatia all’ingresso PIRP, n=18.109
45.8
54.249.4 50.6
73.6 73.2
61.7
67.8
incidenti anno 2014 (n=1908)
Distribuzione % pz proteinurici per classi VFG
proteinurici
non proteinurici
Distribuzione pz. proteinurici per classi VFG (%)
incidenti anno 2014 (n=1908)
26.4 26.8
38.3
32.2
1 2 3a 3b 4 5
VFG alla 1' visita
MOVIMENTO PAZIENTI al 31/12/2014: gli usciti
TOTALI (2005-2014)
18.155
Dialisi
(registrati PIRP !!)
1598
PREVALENTI
11.84811.848664 persi
al follow-up
trasferiti trasferiti 2323
trapiantati trapiantati 55
Deceduti
(registrati PIRP !!)
4007
26.6
50.4
Pazienti deceduti al 31.12.2014% classi di ultimo VFG (CKD-EPI)
Pazienti deceduti al 31.12.2014
Classi di ultimo VFG (CKD-EPI) (%)
0.1 1.15.7
26.6
16.1
1 2 3a 3b 4 5Ultimo VFG disponibile, n=4031
Mortalità pazienti PIRP al 31.12.2014
Valori di creatinina e di VFG in occasione della visita immediatamente
prima del decesso
Creatinina
mg/dL
VFG MDRD
mL/min
VFG CKD-EPI
mL/min
Media 2.44 27.80 26.47
Mediana 2.20 26.38 24.93
1’ quartile 1.75 19.19 17.71
3’ quartile 2.84 34.55 33.20
775 772
674
600
179 pmp 178
pmp
Pazienti entrati in dialisi (incidenti) anni 2010-2013
2010 2011 2012 2013
pmp
155 pmp
138pmp
Fonte dati: REGISTRO REGIONALE di DIALISI REGIONE EMILIA-ROMAGNA
Numero assoluto di pazienti Numero di pazienti per milione di popolazione
A clinical stratification tool for chronic kidney disease
progression rate based on classification tree analysis
Rucci P et al, for the Prevention of Renal Insufficiency Progression (PIRP) Project.
NDT 2014
proteinuria
CLASSIFICATION TREE ANALYSIS: SUBGROUPS WITH A DIFFERENT ANNUAL DECREASE IN GFR
yes no
Annual decrease in GFR =
-1.328 ml/min/1.73m2
-0.810-2.353
Modificata da Rucci P et al. 2014 NDT
proteinuria
CLASSIFICATION TREE ANALYSIS: SUBGROUPS WITH A DIFFERENT ANNUAL DECREASE IN GFR
yes no
Annual decrease in GFR =
-1.328 ml/min/1.73m2
-0.810-2.353
CKD-EPI eGFR age
<33.652 >33.652 >67.748<67.748
Serum
phosphorus diabetes gender
<=4.300 >=4.300 no yes F M
Modificata da Rucci P et al. 2014 NDT
566
278
191
no P, età<=67.7, D
P, GFR<=33.6, PO4>4.3
no P, età<=67.7, no D
Classificazione pazienti secondo CTA (Rucci et al. 2013)
Pazienti prevalenti al 31.12.2014 (n=11848)
Pazienti in studio n=2265
Follow-up m. 3.6 aa, età m. 71.1 aa, diabete 36%
Perdita annua di GFR = -1.328 ml/min/1.73m2%pz.
11.7 -1.341
6.7 -2.833
4.0 -2.975
CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI SECONDO IL CTA CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI SECONDO IL CTA ((RucciRucci etet al. 2014 NDT)al. 2014 NDT)
152
90
264
∆GFR/annuo
4617
2333
1396
1318
1149
566
N.C. (missing)
no P, età>67.7, M
no P, età>67.7, F
P, GFR<=33.6, PO4 <=4.3
P, GFR>33.6
no P, età<=67.7, D 4.0 -2.975
10.2 -3.655
16.7 -1.368
18.1 -0.055
32.7 -0.837
90
230
378
410
741
P=proteinuria, D=diabete, F=femmine, M=maschi ∆GFR=ml/min/1.73m2
1149
566
278
191
P, GFR>33.6
no P, età<=67.7, D
P, GFR<=33.6, PO4>4.3
no P, età<=67.7, no D
Classificazione pazienti secondo CTA (Rucci et al. 2013)
Pazienti prevalenti al 31.12.2014 (n=11848)
1933 pz
CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI SECONDO IL CTA CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI SECONDO IL CTA ((RucciRucci etet al. 2014 NDT)al. 2014 NDT)
4617
2333
1396
1318
1149
N.C. (missing)
no P, età>67.7, M
no P, età>67.7, F
P, GFR<=33.6, PO4 <=4.3
P, GFR>33.6
P=proteinuria, D=Diabete, F=Femmine, M=Maschi
3729 pz
CONCLUSIONI
L’aumento della prevalenza della MRC e delle malattie ad essacorrelate avrà in tempi brevi ripercussioni rilevanti sulla sostenibilitàdella spesa sanitaria.Dobbiamo trovare rimedi efficaci!
La prevenzione e la gestione tempestiva, già dalle fasi iniziali dellaMRC, potrà consentire di rallentare la progressione della malattiaposticipando gli ingressi in dialisi, e di ridurre la morbilità e mortalitàcardio-vascolare ad essa associata.cardio-vascolare ad essa associata.L’aumento dei costi che richiederà l’organizzazione del piano diprevenzione potrà essere compensato dal risparmio che si otterràriducendo ospedalizzazioni e utilizzo di tecniche sostitutive costose.
E’ fondamentale implementare i vari progetti di prevenzione esistentied elaborare nuovi modelli mirati e più efficaci di intervento ecostruire un Registro Nazionale per la MRC che fornisca datiepidemiologici più precisi e più convincenti per una programmazioneeconomica lungimirante.
Gruppi n% sul
totale
GFR
MEDIO
Proteinuria, GFR >33.6 1149 9.7 50.0
Proteinuria, GFR < 33.6, PO4 < 4.3 1318 11.1 22.6
Proteinuria, GFR < 33.6, PO4 >4.3 278 2.3 15.4
Pazienti prevalenti al 31.12.2014 (n=11848) –
Classificazione secondo CTA (Rucci et al. 2014 NDT)
Proteinuria, GFR < 33.6, PO4 >4.3 278 2.3 15.4
no Proteinuria, età < 67.7, no Diabete 191 1.6 42.9
no Proteinuria, età < 67.7, Diabete 566 4.8 49.5
no Proteinuria, età > 67.7, Femmine 1396 11.8 31.1
no Proteinuria, età > 67.7, Maschi 2333 19.7 37.4
N.C. (missing) 4617 39.0 35.1
TOTALE 11848 100.0 35.5
GFR all’ultima visita disponibile
Andamento numero pazienti
incidenti in dialisi negli Anni 2000-
2011
600
700
800
Numero assoluto / anno
150
200
Numero P.M.P. / anno
0
100
200
300
400
500
600
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Anno
0
50
100
150
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Anno
107 107
157
86 92 99118
94
Pazienti entrati in dialisi 2010-2013Presenti in PIRP e aggiornati a 4 mesi prima dell'uscita
2010 2011 2012 2013
Fonte dati: Registro PIRP (n=860)
Non aggiornati Aggiornati
56.3
43.8
75.3
83.4
69.3
56.1
43.948.8 51.2
Distribuzione % pazienti per genere e classi di VFG
M
F
24.7
16.6
30.7
1 2 3a 3b 4 5
Tutti i pazienti (n=18155) - Stadio CKD alla 1' visita PIRP
57.6
42.4
74.0
83.1
67.3
52.647.4 45.3
54.7
Distribuzione % pazienti per genere e classi di VFG
M
F
42.4
26.0
16.9
32.7
1 2 3a 3b 4 5
Prevalenti (n=11848) - Stadio CKD alla 1' visita PIRP
52.5
Pazienti deceduti al 31.12.2014Classi di ultima creatinina (%)
Pazienti deceduti al 31.12.2014
Classi di ultima creatininemia (%)
0.9
12.3
21.4
8.44.4
<= 1 1.01-1.50 1.51-2.50 2.51-3.50 3.51-4.50 > 4.50
Ultima creatinina disponibile, n=4031
Centri
Numero totale
pazienti
prevalenti
Numero totale
schede inserite
Follow-up in
mesi
Tempo di
osservazione in
mesi
media DS media DS
Malpighi-BO 2386 11873 44.8 30.0 26.5 27.4
S_Orsola-BO 1035 2376 40.4 29.8 15.2 22.8
Piacenza 849 2753 28.3 28.9 14.0 24.9
Parma 854 2687 51.2 30.7 24.6 24.7
Totale pazienti PIRP – Follow-up e Tempo
di osservazione medio
Parma 854 2687 51.2 30.7 24.6 24.7
Reggio_Emilia 2065 7862 47.9 24.9 18.5 20.6
Modena 1279 5037 32.7 25.9 16.7 21.9
Carpi 394 1285 51.1 32.2 21.2 24.5
Ferrara 1822 4887 43.9 33.5 16.7 28.0
Imola 1193 6680 46.9 33.1 36.3 34.8
Ravenna 940 3046 27.9 24.0 15.4 21.8
Forlì 934 2437 29.1 25.3 15.5 21.9
Cesena 2112 7559 44.5 27.5 23.1 25.0
Rimini 2206 5872 42.3 30.5 17.4 25.3
Amb.Maggiore-BO 86 87 56.5 30.6 0.0 0.0
TOTALE 18.155 64.441 42.0 29.1 18.7 23.1
560
214
529
243
482
191
390
212
Pazienti entrati in dialisi 2010-2013Pazienti entrati in dialisi (incidenti) anni 2010-2013
191
2010 2011 2012 2013
Fonte dati: REGISTRO REGIONALE DI DIALISI e PIRP
Non presenti in PIRP Presenti in PIRP
Fonte dati: REGISTRO REGIONALE di DIALISI REGIONE EMILIA-ROMAGNA
16.7
36.835.2
Distribuzione per classi VFG dei pazienti incidenti anno 2014Distribuzione per classi VFG pazienti incidenti (%) anno 2014
1.13.7
16.7
6.4
1 2 3a 3b 4 5VFG alla 1' visita, n=2513VFG (CKD-EPI) alla I° visita, n=2513