59

Lampiran 1KUESIONER PENELITIANHUBUNGAN DEKLARASI OPEN DEFECATION FREE (ODF) TERHADAP ANGKA KEJADIAN DIARE DI KECAMATAN SAJAD KABUPATEN SAMBAS

PENELITIAN SKRIPSI OLEH: CHANDRA (MAHASISWA KEDOKTERAN UNTAN, ANGKATAN 2012).Hasil penelitian ini akan digunakan dalam penyusunan skripsi bagi peneliti dan dapat dijadikan masukan bagi pemerintah Kabupaten Sambas dalam meningkatkan promosi dan pelayanan kesehatan, khususnya tentang Deklarasi Open Defecation Free (ODF).Mohon diisi dengan lengkap dan jujur oleh Bapak/Ibu dalam suatu keluarga.I. Data umum responden1. Nama: _________________________2. Umur: _________________________3. Pendidikan terakhir: _________________________4. Alamat Lengkap: _____________________________________________________________________________________________________________

Identitas akan dirahasiakan oleh peneliti

A. Pengetahuan tentang ODFPetunjuk:Jawablah pertanyaan berikut dengan memilih (melingkari atau menyilang) satu jawaban yang tersedia pada pilihan jawaban yaitu a, b atau c!

1. Pada saat melahirkan sebaiknya proses persalinan dilakukan oleh..A. Tenaga kesehatan (dokter, bidan, perawat)B. Dukun beranakC. Keluarga

2. Makanan terbaik yang diberikan kepada bayi sampai usia 6 bulan adalah..A. Air Susu Ibu (ASI)B. Air susu kalengC. Jus buah

3. Pemerintah telah menjalankan program yang menjamin pelayanan kesehatan masyarakat dalam bentuk ASKES atau ASKESKIN. Menurut Ibu, manfaat yang dapat diperoleh dengan menjadi pesertanya adalah..A. Biaya pemeriksaan rawat jalan dan rawat inap ditanggung pemerintahB. Bisa berobat keluar negeriC. Mendapatkan uang tunai

4. Merokok berbahaya bagi kesehatan. Penyakit akibat rokok yang Ibu ketahui adalah..A. Serangan jantung, gangguan kehamilan dan janin, impotensiB. Impotensi, sakit kepala, influenzaC. Batuk-batuk

5. Olahraga atau aktifitas fisik penting untuk menjaga kesehatan. Penyakit yang dapat timbul akibat dari kurang olahraga atau aktifitas fisik adalah.. A. RematikB. DemamC. Kencing manis dan kegemukan

6. Unsur makanan yang termasuk ke dalam 4 Sehat 5 Sempurna, yaitu..A. Makanan pokok dan lauk-pauk sajaB. Makanan kesukaan masing-masingC. Makanan pokok, lauk-pauk, sayur-mayur, buah, susu

7. Menurut Ibu, ciri-ciri dari air bersih yang layak konsumsi adalah..A. Tidak keruh, tidak berwarna, tidak berasa, tidak berbauB. Tidak terdapat sampahC. Tidak keruh, tidak berwarna, tidak berasa, tidak berbau, tidak ada endapan

8. Buang air besar sembarangan dapat menimbulkan penyakit bagi kesehatan diri sendiri dan masyarakat sekitar. Diantaranya adalah penyakit..A. Penyakit jantungB. Diare, gatal-gatalC. Gatal-gatal, rematik

9. Menurut Ibu, kepadatan hunian ruang tidur yang baik itu adalah..A. Dua orang dewasa + dua orang balitaB. Dua orang dewasa + satu orang balitaC. Satu orang dewasa

10. Menurut Ibu, ciri-ciri dari rumah sehat itu adalah..A. Lantai tanah, asal tidak becek (basah)B. Ada ventilasi, lantai kedap air dan mudah dibersihkanC. Lantai tanah asal bersih

B. Sikap PHBSPetunjuk: Jawablah pertanyaan berikut dengan jujur, dengan cara memilih satu jawaban yang tersedia (setuju, ragu-ragu dan tidak setuju) dengan membubuhkan tanda checklist (v)

No.SetujuRagu-raguTidak setuju

1.Apakah ibu setuju melahirkan harus ditolong oleh tenaga kesehatan (dokter, bidan atau perawat)?

2.Apakah ibu setuju selama 6 bulan pertama bayi hanya diberi ASI (Air Susu Ibu)?

3.Apakah ibu setuju makan sayur dan buah-buahan setiap hari?

4.Apakah ibu setuju bahwa di rumah harus memakai air yang jernih, tidak berbau dan tidak berasa?

5.Apakah ibu setuju bahwa di setiap rumah harus ada jamban/toilet sendiri?

6.Apakah ibu setuju bahwa rumah yang kecil tapi ditempati banyak orang tidak apa-apa?

7.Apakah ibu setuju lantai rumah dari tanah?

8.Apakah ibu setuju bahwa olahraga dilakukan jika sempat saja?

9.Apakah ibu setuju bahwa merokok boleh dilakukan?

10.Apakah ibu setuju bahwa JPK (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan) berupa Askes, Askeskin, Jamsostek, Jamkesmas atau yang lainnya, tidak perlu dimiliki?

C. Penerapan PHBSPetunjuk: Jawablah pertanyaan berikut dengan memilih satu jawaban yang tersedia dengan melingkari/menyilang a, b atau c!

No.PertanyaanJawaban

1.Siapakah yang menolong persalinan Ibu (saat melahirkan anak bungsu)?a. Dokter/bidan/perawatb. Dukun beranak

c. Keluarga

2.Apakah saat anak bungsu ibu masih bayi usia 0-6bulan, mendapat ASI saja? a. ASI sajab. ASI dan makanan tambahan lainc. Tidak diberi ASI

3.Berapa kali dalam seminggu, keluarga Ibu makan sayur-sayuran dan buah-buahan?a. Tiap harib. Satu sampai tiga kalic. Tidak setiap minggu

4. Darimanakah sumber air untuk keluarga Ibu didapatkan?a. PDAM (air ledeng)

b. Sungai/ sumur/ kolam/ air hujanc. Selokan atau parit

5.Dimanakah Ibu sekeluarga buang air besar(BAB) dan buang air kecil(BAK)??a. Kadang di jamban/toilet di rumah, kadang di ladang/ sungaib. Di ladang/ sungaic. Di jamban/ toilet di rumah

6.Apakah luas rumah Ibu 9m2 /orang(misalnya rumah berpenghuni 3 orang, luas rumah minimal 27m2 atau 9x3 meter)a. Iya, sesuai 9m2/orangb. Kurang dari 9m2 /orang

c. Iya, bahkan lebih

7.Lantai rumah Ibu terbuat dari?a. Kayub. Tanahc. Semen/ porselen

8.Berapa frekuensi olahraga dalam seminggu, pada keluarga Ibu?a. Tidak pernahb. 2-3 kali semingguc. 1 kali seminggu

9.Apakah anggota keluarga Ibu merokok di dalam rumah?a. Iyab. Tidakc. Kadang-kadang

10.Apakah anggota keluarga Ibu menggunakan JPK(Jaminan Pemeliharaan Kesehatan) seperti Askes, Askeskin, Jamkesmas, Jamsostek, dll?a. Tidakb. Iyac. Punya, tapi tidak digunakan

Terima kasih banyak untuk kerjasama Ibu, semoga Kabupaten Sekadau menjadi kabupaten yang lebih maju dan dapat memberikan pelayanan kesehatan yang lebih baik lagi.