lampiran 1 anggaran penelitian no. kegiatan volume...
TRANSCRIPT
Lampiran 1
ANGGARAN PENELITIAN
No. Kegiatan Volume Satuan Unit Cost (Rp) Jumlah (Rp)
1.
Penyusunan Proposal
Penggandaan proposal 4 Paket 15.000 60.000
2.
Pengadaan bahan habis pakai
di lapangan
Bahan kontak 38 Buah 5.000 190.000
3. Transport Penelitian 15 Kl 10.000 150.000
4 Ethical Clearance 1 1 50.000 50.000
4.
ATK dan Penggandaan
a. Kertas 2 Rim 40.000 80.000
b. Foto Copy dan Jilid 1 Paket 175.000 175.000
c. Tinta Printer 2 Buah 50.000 100.000
d. Keping CD 1 Buah 10.000 10.000
6.
Penyusunan
Penggandaan Laporan KTI 4 Paket 40.000 160.000
JUMLAH 975.000
Lampiran 2
JADWAL PENELITIAN KARYA TULIS ILMIAH TAHUN 2017
Yogyakarta, Juli 2017
Peneliti
No Kegiatan WAKTU
DESEMBER JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Penyusunan Proposal KTI/TA
2 Seminar Proposal KTI/TA
3 Revisi Proposal KTI/TA
4 Perijinan Penelitian
5 Persiapan Penelitian
6 Pelaksanaan Penelitian
7 Pengolahan Data
8 Penyusunan laporan KTI
9 SidangKTI
10 Revisi laporan KTI / TA
Lampiran 3
SURAT PERMOHONAN MENJADI ASISTEN PENELITIAN
Dengan hormat,
Nama : Nurmala Wulandari
NIM : P07120114042
Dengan hormat,
Adalah Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Kementerian Kesehatan Yogyakarta
Program Studi D-III Keperawatan yang akan melakukan penelitian dengan judul “Gambaran
Pengetahuan Tentang Merokok Pada Orang Tua Yang Memiliki Anak Perokok Usia 10-15
Tahun Di Dusun Modinan” untuk memenuhi ketentuan melakukan kegiatan penyusunan
karya tulis ilmiah sebagai pernyataan mencapai derajat Diploma III Keperawatan. Tujuan dari
penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran pengetahuan tentang merokok pada orang
tua yang memiliki anak perokok usia 10-15 tahun di Dusun Modinan .
Sehubungan dengan hal tersebut, saya memohon kesediaan Saudara untuk menjadi
asisten penelitian dengan membantu saya selama proses penelitian dalam mencari responden
yaitu orang tua yang memiliki anak merokok usia 10-15 tahun di Dusun Modinaan.
Sebagai bukti ketersediaan Saudara menjadi asisten dalam penelitian ini, saya
mohon ketersediaan Saudara untuk mengisi dan menandatangani lembar persetujuan yang
telah dipersiapkan.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian san partisipasi Saudara
saya ucapkan terimakasih.
Yogyakarta, Maret 2017
Peneliti
Lampiran 4
SURAT PERSETUJUAN MENJADI ASISTEN PENELITIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : ……………………………………………………
Umur : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Menyatakan bahwa saya telah mendapat penjelasan secara rinci dan telah mengerti
mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh Nurmala Wulandari mahasiswa DIII
Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta dengan judul “Gambaran Pengetahuan
Tentang Merokok Pada Orang Tua Yang Memiliki Anak Perokok Usia 10-15 Tahun Di
Dusun Modinan”.
Saya memutuskan untuk setuju ikut berpartisipasi pada penelitian ini secara sukarela
tanpa paksaan. Bila selama penelitian ini saya ingin mengundurkan diri, maka saya dapat
mengundurkan diri sewaktu-waktu tanpa sanksi apapun.
Yogyakarta, Maret 2017
Peneliti Yang membuat persetujuan
(…………………… ) (...…………………… )
Lampiran 5
PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama Ibu :
Nama Anak :
TTL anak/umur anak :
Alamat :
Bersedia dan mau berpartisipasi menjadi responden penelitian dengan judul “Gambaran
pengetahuan tentang merokok pada orang tua yang memiliki anak perokok usia 10-15 tahun
di Dusun Modinan tahun 2017” yang akan dilakukan oleh :
Nama : Nurmala Wulandari
Alamat : Modinan RT/RW 14/22 Banyuraden Gamping Sleman Yogyakarta
Instansi : Program studi D-III Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
No. Hp : 089607612408
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari siapapun.
Sleman, ..... Maret 2017
Peneliti Responden
Nurmala Wulandari ( )
Lampiran 6
KUESIONER PENELITIAN
Tanggal pengambilan Data :
Kuesioner A : Karakteristik responden
Petunjuk pengisian : Pilihlah jawaban sesuai dengan Bapak/Ibu rasakan
dengan memberi check () pada kolom yang
disediakan, dan isi titik-titik yang tersedia dan semua
pertanyaan harus dijawab dengan satu pilihan.
A. Karakteristik Responden
1. Nama (Inisial) : .............................................
2. Umur/tanggal lahir : .............................................
3. Jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan
4. Agama
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
5. Pendidikan terakhir
Tidak sekolah
SD/sederajat
SMP/sederajat
SMA/sederajat
PT
No. Kode :
Lampiran 6
6. Pekerjaan
Ibu Rumah Tangga
Petani
Buruh
PNS/TNI/POLRI
Wiraswasta
Lain-lain(sebutkan):.......................
7. Penghasilan
< Rp 1.000.000,-
Rp 1.000.000,- sampai Rp 3.000.000,-
>Rp 3.000.000,-
8. Siapa saja yang merokok disekitar Anda : (jawaban boleh lebih dari 1)
Bapak Saudara
Ibu Anak
Suami
9. Berapa lama orang disekitar Anda mulai merokok : (rata-rata)
Kurang dari 1 tahun
1– 3 tahun
≤ 3 tahun
Lampiran 6
B. Kuesioner pengetahuan
Tanggal Pengambilan data :
Kuesioner B : Pengetahuan orang tua tentang merokok pada
orang tua yang memiliki anak perokok.
PETUNJUK PENGISIAN
Pilihan jawaban adalah B : Benar, S : Salah
1. Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling sesuai dengan pendapat anda
seperti yang telah digambarkan oleh pernyataan yang tersedia.
2. Berikan tanda () pada salah satu pilihan yang tertera di belakang pertanyaan
untuk menunjukkan jawaban yang anda pilih.
No. Pernyataan B S
1. Rokok merupakan hasil olahan tembakau yang terbungkus
2. Merokok berbahaya untuk kesehatan
3. Orang yang menghirup asap rokok dari orang yang merokok
dinamakan perokok pasif
4. Perokok pasif memiliki resiko lebih rendah terkena penyakit
kanker dan jantung
5. Bahaya yang ditanggung oleh perokok pasif 3 kali lipat lebih
berbahaya dari perokok aktif
6. Orang yang berada disekitar perokok adalah yang paling
banyak menghirup asap rokok
7. Asap rokok menyebabkan sesak nafas
8. Asap rokok hanya merugikan bagi orang yang merokok saja
9. Bahan berbahaya dan racun dalam rokok mengakibatkan
gangguan kesehatan
10. Asap rokok dalam tubuh dapat mempengaruhi jumlah oksigen
yang disalurkan ke jantung
11. Nikotin pada rokok dapat memberikan efek ketergantungan
12. Gas karbon monoksida pada asap rokok menyebabkan tubuh
kekurangan oksigen
13. Bila asap rokok dihirup ibu hamil tidak berbahaya
Lampiran 6
14. Nikotin tidak beracun bagi perokok
15. Jenis tembakau dapat menimbulkan bahaya bagi perokok
16. Penyakit jantung koroner bisa disebabkan oleh asap rokok
17. Kanker merupakan efek tidak langsung dari asap rokok
18. Rokok merupakan faktor penyebab kematian berhubungan
dengan penyakit stroke
19. Ibu hamil merokok dapat menyebabkan bayi lahir premature
20. Nikotin merupakan penyebab kanker otak
21. Noda kuning kecoklatan pada gigi dan kuku perokok
disebabkan oleh Tar
22. Asap rokok merupakan penyebab utama timbulnya kanker
paru-paru
23. Iritasi mata dan mual merupakan efek tidak langsung saat
menghirup asap rokok
24. Orang yang terpapar asap rokok berisiko dimenisa (mudah
lupa)
25. Batuk merupakan efek langsung dari menghirup asap rokok
Terima kasih atas partisipasinya
Lampiran 7
KUNCI JAWABAN KUESIONER B
No. Jawaban Pertanyaan Benar
(Favourable)
Salah
(Unfavourable)
1. B 1 0
2. B 1 0
3. B 1 0
4. S 0 1
5. B 1 0
6. B 1 0
7. B 1 0
8. S 0 1
9. B 1 0
10. B 1 0
11. B 1 1
12. B 1 1
13. B 1 1
14. S 0 1
15. B 1 0
16. B 1 0
17. B 1 0
18. B 1 0
19. B 1 0
20. B 1 0
21. B 1 0
22. B 1 0
23. S 0 0
24. B 1 0
25. S 0 1
Lampiran 8
PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN
(PSP)
1. Saya adalah Nurmala Wulandari berasal dari Poltekkes Kemenkes Yogyakarta D-III
Keperawatan dengan ini meminta anda untuk berpartisipasi dengan sukarela dalam
penelitian saya yang berjudul “Gambaran Pengetahuan Tentang Merokok Pada Orang
Tua Yang Memiliki Anak Perokok Usia 10-15 Tahun Di Dusun Modinan Banyuraden
Gamping Sleman”
2. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran pengetahuan orang tua
tentang anggota keluarga dengan perokok usia 10-15 tahun di Dusun Modinan
Banyuraden Gamping Sleman tahun 2017.
3. Penelitian ini dapat memberi manfaat yaitu memberikan gambaran pengetahuan orang tua
tentang anggota keluarga dengan perokok usia 10-15 tahun.
4. Penelitian ini akan berlangsung selama bulan Februari 2017 sampai dengan April 2017
dan kami akan memberikan kompensasi kepada anda berupa tas.
5. Sampel penelitian yaitu orang tua yang memiliki anak perokok usia 10-15 tahun Di
Dusun Modinan Banyuraden Gamping Sleman. Teknik pengambilan sampel dengan cara
Purposive sampling.
6. Prosedur pengambilan bahan penelitian/data dengan cara survey atau pemberian
kuesioner. Cara ini mungkin menyebabkan ketidak nyamanan yaitu menyita 45 menit
waktu responden tetapi anda tidak perlu khawatir karena peneliti memberikan
kompensasi berupa tas.
7. Keuntungan yang anda peroleh dalam keikutsertaan anda pada penelitian ini adalah
menambah pengetahuan anda tentang pengetahuan pada anak merokok usia 10-15 tahun.
8. Partisipasi anda bersifat sukarela, tidak ada paksaan, dan anda bisa sewaktu-waktu
mengundurkan diri dari penelitian ini.
9. Nama dan jati diri anda akan tetap dirahasiakan. Bila ada hal-hal yang belum jelas, anda
dapat menghubungi Nurmala Wulandari dengan nomor telepon 089607612408
PENELITI
NURMALA WULANDARI
NIM.P07120114042