lampiran 1. surat perizinan penelitian
TRANSCRIPT
![Page 1: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/1.jpg)
102
Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian
![Page 2: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/2.jpg)
103
Lampiran 2. Surat Keterangan Layak Etik
![Page 3: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/3.jpg)
104
Lampiran 3.Penjelasan Sebelum Penelitian
![Page 4: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/4.jpg)
105
![Page 5: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/5.jpg)
106
Lampiran 4. Informed Consent
![Page 6: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/6.jpg)
107
![Page 7: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/7.jpg)
108
![Page 8: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/8.jpg)
109
![Page 9: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/9.jpg)
110
![Page 10: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/10.jpg)
111
Lampiran 5. Indentitas Pasien
![Page 11: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/11.jpg)
112
![Page 12: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/12.jpg)
113
![Page 13: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/13.jpg)
114
![Page 14: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/14.jpg)
115
![Page 15: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/15.jpg)
116
Lampiran 6. Leaflet Edukasi
![Page 16: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/16.jpg)
117
![Page 17: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/17.jpg)
118
s
![Page 18: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/18.jpg)
119
![Page 19: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/19.jpg)
120
![Page 20: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/20.jpg)
121
Lampiran 7. Skrinning Gizi
Pertanyaan
Hasil Pemeriksaan Status Gizi
Px.1 Px. 2 Px.3 Px. 4 Px. 5
Apakah paien mengalami
penurunan / peningkatan BB tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
Ya =2
Tidak =0
0 0 0 0 0
Apakah asupan makan berkurang
karena tidak nafsu makan?
Ya = 1
Tidak = 0
1 1 1 1 1
Pasien dengan diagnosa khusus/
kondisi khusus (Paseien DM/
Kemoterapi/Hemodialisa/Geriatri/
HIV-AIDS/lain-lain
Ya = 2
Tidak = 0
2 2 2 2 1
Jumlah 3 3 3 3 2
![Page 21: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/21.jpg)
122
Lampiran 8. Asuhan Gizi RSUD Kanjuruhan
No RM :-
Nama Pasien :Tn. S
Tanggal Lahir : 6 Maret 1968
A. ANTROPOMETRI
ANTROPOMETRI DEWASA (.>18 TAHUN)
BB :................Kg
BB/U:............
TB : Cm
TB/U :
BBI : Cm
LLA : 22,3
IMT : Kg/m2
LLA : 69 %
STATUS GIZI : kurang
B. BIOKIMIA
Hb : 8,6 (↓) ureum : 227 (↑)
K : 6,9 (↑) Kreatinin : 15,89 (↑)
C. FISIK-KLINIS
Tekanan darah :150/110 mmHg
Bengkak di kaki
Sesak
D. RIWAYAT GIZI
DAHULU
1. Tidak ada alergi makanan:YA TIDAK, bila “YA” sebutkan
2. Pola makan teratur : YA TIDAK
3. Susunan menu seimbang :YA TIDAK
4. Diberikan ASI : YA TIDAK
5. Lain-lain : YA
SEKARANG
1. Nafsu makan : Kurang
2. Kondisi lain :-
![Page 22: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/22.jpg)
123
E. RIWAYAT PERSONAL
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Hipertensi
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : CKD Stage 5+HD
F. DIAGNOSIS GIZI
NI -5.4 Penurunan kebutuhan natrium dan kalium berkaitan dengan penurunan
fungsi filtrasi glomerulus ditandai dengan kadar ureum dan kreatinin tinggi.
G. INTERVENSI GIZI
Diberikan diet : GGK dengan HD
Bentuk makanan: lunak (tim)
Nilai Gizi :
Energi=1875 kkalLemak=63 g
Protein=65 gKarbohidrat=281 g
H. EDUKASI
Telah diberikan edukasi gizi dengan materi :Diet GGK dengan HD+ Rendah
Garam
![Page 23: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/23.jpg)
124
c
No RM :-
Nama Pasien :Tn. M
Tanggal Lahir 13Oktober 1968
A. ANTROPOMETRI
ANTROPOMETRI DEWASA (.>18 TAHUN)
BB :................Kg
BB/U:............
TB : Cm
TB/U :
BBI : Cm
LLA : 28 cm
IMT : Kg/m2
LLA : 87 %
STATUS GIZI : kurang
B. BIOKIMIA
Hb : 7,5 (↓) ureum : 244 (↑)
Hct : 21,4 (↓) Kreatinin : 14,11 (↑)
C. FISIK-KLINIS
Tekanan darah :170/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Suhu : 37,3 ˚C
D. RIWAYAT GIZI
DAHULU
1. Tidak ada alergi makanan :YA bila “YA” sebutkan udang, ayam, telur
2. Pola makan teratur : YA TIDAK
3. Susunan menu seimbang :YA TIDAK
4. Diberikan ASI : YA TIDAK
5. Lain-lain : YA
SEKARANG
1. Nafsu makan : kurang
2. Kondisi lain : mual, muntah
A. RIWAYAT PERSONAL
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Hipertensi, Batu ginjal
![Page 24: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/24.jpg)
125
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : CKD Stage 5 + HD
B. DIAGNOSIS GIZI
NI -5.4 Penurunan kebutuhan natrium dan kalium berkaitan dengan penurunan
fungsi filtrasi glomerulus ditandai tekanan darah tinggi, ureum tinggi, kreatinin
tinggi
C. INTERVENSI GIZI
Diberikan diet : GGK dengan HD
Bentuk makanan: lunak (tim)
Nilai Gizi :
Energi=1875 kkalLemak=63 g
Protein=65 gKarbohidrat=281 g :
D. EDUKASI
Telah diberikan edukasi gizi dengan materi :Diet GGK dengan HD+ Rendah
Garam
![Page 25: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/25.jpg)
126
No RM :-
Nama Pasien :Ny. F
Tanggal Lahir 14 April 1983
A. ANTROPOMETRI
ANTROPOMETRI DEWASA (.>18 TAHUN)
BB :................Kg
BB/U:............
TB : Cm
TB/U :
BBI :
LLA : 28 cm
IMT : Kg/m2
LLA : 97 %
STATUS GIZI : normal
B. BIOKIMIA
Hb : 11,3 (↓) ureum : 267 (↑)
Hct : 34,6 (↓) Kreatinin : 17,9 (↑)
C. FISIK-KLINIS
Tekanan darah :240/110 mmHg
Bengkak di tangan
Sesak
D. RIWAYAT GIZIDAHULU
1).Tidak ada alergi makanan :YA TIDAK, bila “YA” sebutkan
2) Pola makan teratur : YA TIDAK
3) Susunan menu seimbang :YA TIDAK
4) Diberikan ASI : YA TIDAK
5) Lain-lain : YA
SEKARANG
i. Nafsu makan : kurang
ii Kondisi lain : -
E. RIWAYAT PERSONAL
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Hipertensi
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : CKD Stage 5 + HT + HD
![Page 26: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/26.jpg)
127
F. DIAGNOSIS GIZI
NI -5.4 Penurunan kebutuhan natrium dan kalium berkaitan dengan penurunan
fungsi filtrasi glomerulus ditandai tekanan darah tinggi, ureum dan kreatinin
tinggi, Hb dan HCT rendah
G. INTERVENSI GIZI
Diberikan diet : GGK dengan HD
Bentuk makanan: lunak (tim)
Nilai Gizi :
Energi=1875 kkalLemak=63 g
Protein=65 gKarbohidrat=281 g
H. EDUKASI
Telah diberikan edukasi gizi dengan materi : GGK dengan HD + Rendah
garam
![Page 27: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/27.jpg)
128
No RM :-
Nama Pasien :Ny.S
Tanggal Lahir 1 Juni 1950
A. ANTROPOMETRI
ANTROPOMETRI DEWASA (.>18 TAHUN)
BB :................Kg
BB/U:............
TB : Cm
TB/U :
BBI : Cm
LLA : 25
IMT : Kg/m2
LLA : 83 %
STATUS GIZI : kurang
B. BIOKIMIA
Hb : 9,7 (↓) ureum : 183 (↑)GDA: 190 (↑)
Hct : 27,4(↓) Kreatinin : 8,67 (↑)
C. FISIK-KLINIS
Tekanan darah :210/100 mmHg suhu : 36,7
Nadi : 91 x/mnt mual dan muntah
RR : 20 x/mnt
D. RIWAYAT GIZIDAHULU
1) Tidak ada alergi makanan :YA TIDAK, bila “YA” sebutkan telur,
ayam
2) Pola makan teratur : YA TIDAK
3) Susunan menu seimbang :YA TIDAK
4) Diberikan ASI : YA TIDAK
5) Lain-lain : YA
SEKARANG
1.Nafsu makan : berkurang
2. Kondisi lain :
E. RIWAYAT PERSONAL
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : DM, HIPERTENSI
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : CKD STAGE 5+HT+DM POST
![Page 28: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/28.jpg)
129
HIPOGLIKEMI
F. DIAGNOSIS GIZI
NI -5.4 Penurunan kebutuhan natrium, kalium dan protein berkaitan dengan
penurunan filtrasi glomerulus ditandai tekanan darah tinggi, ureum dan kreatinin
darah tinggi
NI -5.8.4 Tidak konsisten dalam mengkonsumsi karbohidrat berkaitan dengan
riwayat penyakit diabetes mellitus ditandai dengan glukosa darah sewaktu rendah
(hipoglikemi)
G. INTERVENSI GIZI
Diberikan diet :Diet DM B2 (1900 kkal)
Bentuk makanan: lunak (tim)
Nilai Gizi :
Energi=1878 kkalLemak=40 g
Protein=46 gKarbohidrat=257 g
H. EDUKASI
Telah diberikan edukasi gizi dengan materi :Diet Rendah Protein 40 g
+Prinsip diet DM
![Page 29: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/29.jpg)
130
No RM :-
Nama Pasien : Ny. R
Tanggal Lahir 28 Agustus 1992
A. ANTROPOMETRI
ANTROPOMETRI DEWASA (.>18 TAHUN)
BB :................Kg
BB/U:............
TB : Cm
TB/U :
BBI : Cm
LLA : 38
IMT : Kg/m2
LLA : 137 %
STATUS GIZI : obesitas
B. BIOKIMIA
Hb : 10,6 (↓) ureum : 115 (↑)
Hct : 31,1 (↑) Kreatinin : 5,24 (↑)
C. FISIK-KLINIS
Tekanan darah :110/70 mmHg
Nadi : 88 x/mnt
RR : 30 x/mnt
Nyeri perut di bagiab bawah dan terasa panas
Sering BAK
Mual dan muntah
D. RIWAYAT GIZIDAHULU
1. Tidak ada alergi makanan :YA TIDAK, bila “YA” sebutkan
2. Pola makan teratur : YA TIDAK
3. Susunan menu seimbang :YA TIDAK
4. Diberikan ASI : YA TIDAK
5. Lain-lain : YA
SEKARANG
6) Nafsu makan : berkurang
7) Kondisi lain :-
![Page 30: Lampiran 1. Surat Perizinan Penelitian](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022012020/61688cb9d394e9041f707c91/html5/thumbnails/30.jpg)
131
E. RIWAYAT PERSONAL
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Gastritis
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :CKD Stage 4
F.DIAGNOSIS GIZI
NC -3.3 Berat badan lebih terkait kurangnya pengetahuan terkait gizi ditandai
pasien dan keluarga belum pernah mendapatkan edukasi gizi dan makanan serta
%LLA lebih dari standar.
NI -5.4 Penurunan kebutuhan natrium,kalium,protein berkaitan dengan
penurunan fungsi filtrasi glomerulus ditandai dengan ureum dan kreatinin tinggi
G. INTERVENSI GIZI
Diberikan diet : diet DM B2 (1900 kkal)
Bentuk makanan: lunak (tim)
Nilai Gizi :
Energi=1293 kkalLemak=48 g
Protein=40 gKarbohidrat=173 g
H. EDUKASI
Telah diberikan edukasi gizi dengan materi :Diet Rendah Protein 40 g