Lampiran 1: Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Ari Sanjaya

Tempat/tanggal lahir :Palangka raya, 29 Juni 1989

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat Rumah :Jalan Tjilik Riwut Km. 8 Palangka Raya

Riwayat Pendidikan :

1. SD

2. SMP

3. SMA

4. STIKes Eka Harap Palangka Raya

Lampiran 2: Surat Pernyataan Keaslian Karya Tulis dan Bebas Plasiasi

SURAT PERNYATAAN

KEASLIAN KARYA TULIS DAN BEBAS PLASIASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ari Sanjaya

NIM : 2012.B.13.0244

Program Studi : D3 Keperawatan

Judul Karya Tulis : Tingkat partisipasi dalam upaya pencegahan

demam berdarah dengue (DBD) di Puskesmas

Pahandut Kota Palangka Raya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa karya tulis tersebut secara keseluruhan

adalah murni karya sendiri, bukan dibuatkan oleh orang lain, baik sebagian

maupun keseluruhan, bukan plagiasi sebagian atau keseluruhan dari karya

tulis orang lain, kecuali pada bagian-bagian yang dirujuk sebagai sumber pustaka

sesuai dengan aturan penulisan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari didapatkan bukti bahwa karya tulis saya tersbut

merupakan hasil karya orang lain, dibuatkan oleh orang lain baik sebagian atau

keseluruhan dan/atau plagiasi karya tulis orang lain, saya sanggup menerima

sanksi peninjauan kembali kelulusan saya, pembatalan kelulusan,

pembatalan dan penarikan ijasah saya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa paksaan

dari pihak manapun. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Palangka Raya,Maret 2015

Ari Sanjaya

Lampiran 3: Surat Survey Pendahuluan

Lampiran 4: Lembar Permohonan Penelitian

LEMBAR PERMOHONAN PENELITIAN

TINGKAT PARTISIPASI MASYARAKAT DALAM UPAYA

PENCEGAHAN DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) DI RT 02, 06,

07 / RW 26 KELURAHAN PAHANDUT KECAMATAN PAHANDUT

KOTA PALANGKA RAYA

Dengan hormat,

Saya yang bernama Ari Sanjaya, mahasiswa Program Studi DIII

Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya

bermaksud mengadakan penelitian yang berjudul“Tingkat partisipasi masyarakat

dalam upaya pencegahan demam berdarah dengue (DBD) di RT 02, 06, 07 / RW

26 Kelurahan Pahandut Kecamatan Pahandut Kota Palangka Raya”. Penelitian ini

dilakukan sebagai salah satu persyaratan untuk memperoleh gelar Ahli Madya

Keperawatan.

Sehubungan dengan hal tersebut, maka saya mohon kesedian Bapak/Ibu

untuk memberikan jawaban atas pertanyaan yang diberikan dalam bentuk

kuesioner. Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam mengisi kuesioner bersifat sukarela

dan tidak berpengaruh pada nilai apapun. Jawaban yang telah Bapak/Ibu berikan

akan dijamin kerahasiaannya dan hanya akan digunakan untuk kepentingan

penelitian saja. Atas kerja sama yang baikdiucapkan terima kasih.

Palangka Raya, Maret 2015

Pemohon

Ari Sanjaya

Lampiran 4: Formulir Persetujuan Menjadi Responden

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed consent)

TINGKAT PARTISIPASI MASYARAKAT DALAM

UPAYAPENCEGAHAN DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) DI RT 02,

06, 07 / RW 26 KELURAHAN PAHANDUT KECAMATAN PAHANDUT

KOTA PALANGKA RAYA

Oleh:

Ari Sanjaya

Saya adalah Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes Eka

Harap Palangka Raya yang akan mengadakan penelitian. Penelitian ini dilakukan

sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir pada pendidikan

saya.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Tingkat partisipasi

masyarakat dalam upaya pencegahan demam berdarah dengue (DBD) di RT 02,

06, 07 / RW 26 Kelurahan Pahandut Kecamatan Pahandut Kota Palangka Raya.

Saya mengharapkan kesediaan dari Anda untuk menjadi responden pada

penelitian ini, saya menjamin kerahasiaan identitas. Data yang di dapat hanya

digunakan untuk kepentingan penelitian ini dan tidak akan digunakan untuk

maksud lain.

Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat bebas tanpa adanya paksaan.

Jika Anda bersedia menjadi responden, silahkan Anda untuk mengisi identitas

dibawah ini

Tanggal :

Tanda Tangan :

Nomor responden : ….( Diisi oleh peneliti )

mpiran 6: Kuesioner Penelitian

LEMBAR KUISIONER

Petunjuk pengisian :

Isilah data identitas anda dengan memberi tanda ( √ )

Berilah tanda ( √ ) pada jawaban yang telah tersedia sesuai dengan jawaban

yang saudara pilih.

Isilah kuisioner ini dengan jujur dan tidak dipengaruhi oleh orang lain

Hari : ………………………………………….

Tanggal : ………………………………………….

A. Data Demografi

1. Umur : 20– 30tahun 41-50 tahun

31 - 40 tahun >50 tahun

2. Tingkat Pendidikan

SD SLTA

SLTP Perguruan Tinggi

3. Pekerjaan

Tidak bekerja

Swasta

PNS/TNI/POLRI

4. Apakah anda sudah pernah mendapatkan informasi tentang demam

berdarah?

Pernah

Tidak pernah

5. Bila pernah mendapatkan informasi tentang demam berdarah, darimanakah

sumber informasi tersebut ?

Pendidikan

Media cetak

Media elektronik

Internet

Penyuluhan

B. Pernyataan kuesioner

Kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai dengan

pengalaman sehari - hari.Terdapat lima pilihan jawaban yang disediakan untuk

setiap pernyataan yaitu:

SS : Sangat setuju = 5

S : Setuju = 4

R/TS : Ragu-ragu/Kurang setuju = 3

TS : Tidak setuju = 2

STS : Sangat tidak setuju = 1

No Pernyataan SS

S R/TS TS STS

1 Bak mandi kami dikuras 1 minggu sekali.2 Tempat penampungan air kami dikuras 3 hari

sekali.3 Tempat penampungan air kami hanya dikuras jika

terlihat kotor.4 Aquarium di rumah kami dikuras 4 hari sekali5 Memasukkan ikan pemakan jentik seperti

cupang, ditempat penampungan air yang ada disekitar rumah.

6 Tidak perlu mengganti air yang berada pada vas bunga

7 Bak penanpung air kami selalu kami tutup rapat jika sudah di isi.

8 Setiap tempat penanpungan air kami, selalu kami tutup rapat.

9 Jika kami meninggalkan rumah, tempat penanpungan air tidak pernah kami tutup rapat

10 Setiap ember yang berisi air dirumah kami, selalu kami tutup rapat

11 Sampah kaleng yang dapat menampung air di rumah kami, selalu kami kubur.

12 Sampah kaleng atau yang lainnya yang dapat menampung air, selalu kami buang ke tempat sampah.

13 Sampah kaleng, ban bekas, selalu kami kumpulkan dan kami manfaatkan.

14 Kaleng bekas di rumah kami, selalu kami gunakan sebagai tempat pot tanaman.

15 Sampah-sampah yang bersifat tidak dapat busuk dan dapat menampung air, selalu kami singkirkan ditempat yang tidak terkena hujan.

16 Sebaiknya tempurung kelapa, gelas aqua,

disimpan ditempat yang tidak terkena air hujan, agar tidak tergenang air.

17 Di lingkungan rumah kami jika terlihat banyak nyamuk pada pagi dan siang hari, kami akan membuat asap dengan bahan dau serai.

18 Pada saat pagi dan siang hari kami selalu menggunakan obat nyamuk bakar.

19 Jika kami tidur siang (istirahat), kami selalu menggunakan obat nyamuk oles (losen).

20 Pada saat kami tidur, kami selalu menggunakan kelambu.

21 Di dalam rumah selalu kami tata dengan baik agar cahaya matahari dapat masuk.

22 Di dalam kamar kami tidak mau menggantungkan baju-baju.

23 Pakaian sebaiknya digantung diluar lemari agar menjadi sarang nyamuk.

24 Untuk mencegah demam berdarah sebaiknya tidur menggunakan kelambu

25 Jika ada kegiatan gotong royong di lingkungan rumah, kami selalu memberikan sumbangan berupa uang.

26 Apabila ada kegiatan gotong royong, kami selalu ikut serta melakukannya.

27 Apabila ada kerja bakti, kami selalu sesalu menyumbangmaterial berupa parang.

28 Apabila di lingkungan rumah kami di adakan rapat dalam rangka kerja banti, kami selalu memberi sumbangan moril berupa pikiran atau ide.

29 Sebaiknya lubang angin yang terdapat dirumah dipasangi kawat kasa.

30 Untuk mencegah demam berdarah, kita juga harus memperkuat daya tahan tubuh dan melindungi dari gigitan nyamuk

Keterangan

1) Pernyataan positif terdapat pada soal nomor 1, 2, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13,

14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 24, 25, 26, 27, 28, 29, dan 30.

2) Pernyataan negatif terdapat pada soal nomor 3, 6, 9, dan 23.

Lampiran 7:Kunci Jawaban

(1) Kunci Jawaban

1. S

2. SS

3. STS

4. RR

5. S

6. STS

7. SS

8. SS

9. STS

10. S

11. S

12. S

13. S

14. S

15. SS

16. SS

17. S

18. SS

19. SS

20. SS

21. SS

22. SS

23. STS

24. SS

25. S

26. SS

27. RR

28. SS

29. SS

30. SS