Lampiran 5PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth. Prabumulih, Januari 2012Bapak/Ibu/Saudara/I Calon RespondenDi TempatDengan Hormat,Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa STIKES Muhammadiyah Palembang Jurusan Ilmu Keperawatan Program Reguler B Semester 3 :Nama / NIM : Elfina Sri Yani / 05.10.02.12Alamat: STIKES Muhammadiyah PalembangAkan mengadakan penelitian dengan judul : Hubungan pengetahuan orang tua dengan tingkat kecemasan orang tua terhadap tindakan pemasangan infus pada anak balita di RSUD Prabumulih Tahun , dengan ini saya selaku peneliti meminta kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/I untuk menjadi responden penelitian saya tersebut.Demikian permohonan saya, atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/I, saya ucapkan terima kasih.Hormat saya.Peneliti,

Elfina Sri YaniLampiran 6LEMBAR PERSETUJUANMENJADI RESPONDEN PENELITIANJudul penelitian : Hubungan Pengetahuan Orang Tua Dengan Tingkat Kecemasan Orang tua Terhadap Tindakan Pemasangan Infus Pada Anak Balita Di RSUD Prabumulih.Peneliti / NIM : Elfina Sri Yani / 05.10.02.13Saya telah mendapatkan penjelasan dari peneliti dan saya memahami bahwa penelitian ini tidak menimbulkan kerugian bagi saya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun. Jawaban yang saya berikan juga akan dijaga kerahasiaannya serta saya diberikan kesempatan untuk bertanya pada hal-hal yang bekum saya mengerti.Apabila dalam pertanyaan kuisioner menimbulkan respon tidak nyaman bagi saya, maka peneliti memberikan hak kepada saya untuk mengundurkan diri dari penelitian ini tanpa resiko apapun.Saya mengerti bahwa catatan penelitian ini akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk pengolahan data dan jika telah selesai digunakan akan dimusnahkandan hanya peneliti yang tahu kerahasiaan data.Dengan demikian saya menyatakan bersedia menjadi responden penelitian ini.

Prabumulih, Januari 2012Responden

()Lampiran 7

KUISIONER PENELITIANHubungan Pengetahuan Orang Tua Dengan Kecemasan Orang Tua TerhadapTindakan Pemasangan InfusDi RSUD Prabumulih1. Data DemografiPetunjuk : Berikan tanda ( ) pada pilihan kolom yang tersedia.

1. Nama Responden : ..(inisial)1. Usia: < 20 tahun 20 30 tahun > 30 tahun3. Jenis Kelamin:Laki Laki Perempuan

1. Pendidikan:Tidak sekolahSDSMPSMAPerguruan Tinggi

B. Kuisioner PengetahuanPetunjuk : Pilihlah salah satu jawaban yang menurut anda paling benar dan berilah tanda ( X ) pada jawaban yang tersedia, jawaban tidak lebih dari satu.

1. Pengertian dari pemasangan infus adalah pemberian cairan atau obat langsung kedalam . a. Pembuluh darah / venab. Dagingc. Tulang

2. Tujuan pemasangan infus pada anak adalah.a. Untuk membatasi aktifitas anak.b. Prosedur yang memang diwajibkan untuk anak jika dirawat.c. Untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang dan memasukkan obat

3. Pemasangan infus digunakan untuk mengganti cairan tubuh pasien yang telah mengalami banyak ....a. Kelebihan cairan tubuhb. Kekurangan cairan tubuhc. Kesimbangan cairan tubuh

4. Selain untuk memasukkan cairan, pemasangan infus pada anak dapat juga bertujuan untuk .a. Membatasi gerak anak yang sakitb. Menakut-nakuti anakc. Memasukkan obat

5. Manfaat lain dari pemasangan infus yaitu sebagai jalur untuk transfusi darah yang bertujuan untuk .a. Menggantikan kekurangan gizib. Menggantikan kekurangan darahc. Menggantikan kekurangan tenaga

6. Bila pasien yang tidak dapat makan/minum, pemasangan infus bertujuan juga untuk 0. Memasukkan makanan dalam bentuk cairan0. Memasukkan darah 0. Memasukkan kuman

7. Pada saat pemasangan infus yang dilakukan keluarga sebaiknya adalah...a. Meninggalkan anak yang akan dipasang infusb. Mengancam perawat agar infus masuk dengansatu kali tusukan sajac. Menenangkan anak dan mendampingi anaknya yang akan dipasang infus8. Jika anak menangis pada saat akan di pasang infus sebaiknya orang tua..a. Memarahi anak agar anak takut dan mau diinfusb. Memberi penjelasan pada anak sesuai dengan tingkat usianyac. Mengancam anak agar anak mau menurut

9. Apabila terlihat ada darah pada selang infus yang terpasang pada anak orang tua sebaiknya.a. Segera melaporkan pada perawatb. Membiarkan saja karena takut infus akan dilepas dan kemudian dipasang lagic. Mencoba-coba menghilangkan darah dengan memainkan tombol pengatur aliran infus

10. Tujuan pemasangan ikatan dengan bidai pada daerah daerah yang terpasang infus adalah .a. Membatasi anak agar tidak banyak bergerakb. Menjaga pergerakkan anak agar tetesan infus tidak terhambat dan tetsan infus dapat berjalan lancerc. Agar anak dapat bergerak bebas

C. Kuisioner Tingkat Kecemasan(Menggunakan instrumen HARS (Hamilton Anxiety Ratinng Scale) yang telah dimodifikasi)Petunjuk : 0. Isilah kuisioner berikut ini apabila Bapak/Ibu merasakan satu atau lebih gejala berikut dan seberapa sering gejala tersebut dirasakan semenjak anak Bapak/Ibu dipasang infus dan bukan karena hal yang lain.0. Berikan tanda checklist () di sebelah kanan sesuai dengan jawaban Bapak/Ibu dan tidak lebih dari satu pada setiap pertanyaan.0. Apabila ada pertanyaan atau pernyataan yang tidak jelas, Bapak/Ibu dapat menanyakan langsung pada peneliti yang mendampingi selama pengisian.0. Kriteria nilai pengisian : Nilai 0 : Tidak ada gejala atau keluhan Nilai 1 : Gejala dirasakan ringan Nilai 2 : Gejala dirasakan sedang Nilai 3 : Gejala dirasakan berat Nilai 4 : Gejala dirasakan berat sekaliPertanyaan :NoGejala KecemasanNilai Kode

01234

1.Perasaan Cemas : Cemas / khawatir Merasa hal buruk akan terjadi Takut akan fikiran sendiri Mudah tersinggung

2.Ketegangan : Merasa tegang Mudah lelah / lesu Tidak bisa istirahat tenang Mudah terkejut Gampang menangis Gelisah

3.Ketakutan pada saat berada pada situasi lingkungan rumah sakit : Pada gelap Pada orang asing Ditinggal sendiri Pada binatang besar Pada kerumunan orang banyak

NoGejala KecemasanNilai Kode

01234

4.Gangguan intelektual : Sulit konsentrasi Daya ingat menurun / pelupa

5.Perasaan depresi (murung) : Hilangnya minat beraktivitas Sedih Perasaan berubah - ubah sepanjang hari

6.Gejala somatic / fisik (otot) : Sakit dan nyeri otot otot Kaku otot Gigi gemerutuk Suara tidak stabil

7.Gejala somatic / fisik (sensori) : Tinnitus (telinga berdengung) Penglihatan kabur Muka merah atau pucat Merasa lemas Perasaan panas dingin

8.Gejala pada system peredaran darah : Denyut jantung relative lebih cepat Berdebar debar Nyeri di dada Denyut nadi mengeras Rasa lesu / lemas seperti mau pingsan

9.Gejala pada system pernafasan : Rasa tertekan atau sempit di dada Rasa tercekik Sering menarik nafas Nafas pendek / sesak

10.Gejala sistem pencernaan : Sulit menelan Perut melilit gangguan pencernaan Mual / muntah Nyeri sebelum dan sesudah makan Perasaan tidak enak di perut Perut terasa penuh / kembung Susah buang air besar Penurunan berat badan

NoGejala KecemasanNilaiKode

01234

11.Gejala pada sistem perkemihan : Sering buang air kecil Ingin buang air kecil secara tiba tiba Gangguan pola menstruasi

12Gejala autonom : Mulut kering Muka pucat Mudah berkeringat Kepala pusing / terasa berat Kepala sakit

13.Perasaan saat mengisi kuisioner : Gelisah Tidak tenang