lampiran 4- surat kuasa - pa-merauke.go.idpa-merauke.go.id/po-content/uploads/feriman.pdf ·...
TRANSCRIPT
LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA
ang bertanda-tangan di bawah ini:
ama (sesuai dengan KTP) ampat/Tanggal Lahir omorKTP/NlK iamat
FERIMAN RITE / 29 Desember 1989 9101012912900002 JAUN PRAJURIT II, MANDALA, MERAUKE , MERAUKE , PAPUA
selanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa").
engan ini memberi kuasa dengan hak substttusi kepada:
impinan Komisi Pemberantasan Korupsi ("KPK"), beratamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun ?ndiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa").
KMUSUS
ntuk dan atas nama Pemberi Kuasa; 1. Mengetahui, memperoleh, memerlksa dan mengklarlfikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi
Kuasa yang berada pada: a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.
2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada: a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank; b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek; c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.
ehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yang erwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (balk asli maupun fotocopy) emberl Kuasa, melakukan segaia tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ~
urat Kuasa ini berlaku sejak dltandatangani kecuali apablla Pemberi Kuasa meninggal dunia atau seteiah 5 (lima) tahun tidak iagi menjabat sebagai Penyelenggara Negar; srhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau seteiah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasay^—
19-March-2018 Pemberi Kuasa,
hi
Lembaran int dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan Coret yang tidak perlu Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
LAMPIRAN 3 - SURAT KUASA MENGUMUMKAN
mg bertanda-tangan di bawah ini:
ama : FERIMAN =mpat/Tanggal LahIr : RITE/29 Desember 1989 omor KTP/NIK : 9101012912900002 Iamat : JALAN PRAJURIT II , MANDALA, MERAUKE , MERAUKE , PAPUA
elanjutnya disebut sebagai "Pemberi Kuasa").
engan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada: *
impinan Komisi Pemberantasan Korupsi {"KPK"), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak balk secara bersama-sama maupun 2ndiri-sendiri (selanjutnya disebut "Penerima Kuasa").
intuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam media pengumuman yang ditetapkan teh Penerima Kuasa. •
ehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/ atau menghubungi lembaga baik di tingkat pusat maupun daerah dan/ atau pejabat yang berwenang laupun pihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-ndangan yang berlaku.
urat Kuasa ini berlaku sejak dltandatangani kecuati apablla Pemberi Kuasa meninggal dunia atau seteiah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara erhitung sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau seteiah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.
(FERIMAN)
•} Coret yang tidak perlu Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
IKHTISAR LHKPN FERIMAN 9101012912900002
DATA PRIBADI Nama : FERIMAN NHK : -Bidang : YUDIKATIF Lembaga : MAHKAMAH AGUNG Jabatan : BENDAHARA Tanggal Lapor : 31 Desember 2017
[. DATAKELUARGA HUBUNGAN TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR / DENGAN PN JENI5 KELAMIN
PEKERJAAN
\ JABATAN
MO JABATAN - DESKRIPSI JABATAN / ESEL «:
^^^^^^^^^^^^^^^
1 BENDAHARA MAHKAMAH AGUNG PENGADILAN TINGGI AGAMA JAYAPURA
PENGADILAN AGAMA MERAUKE
N LA PELAPORAN N LA PELAPORAN KEPEMILIKAN KETERANGAN SEBELUMNYA SAATINI
J. DATA HARTA 4.1.TANAH / BANGUNAN
4.2.ALAT TRANSPORT ASI/MESIN
- -
KETERANGAN
1 Jenis : MOTOR Merk: HONDA BEAT Model :SEPEDA MOTOR Tahun Pembuatan : 2014 No. Pol. / Registrasi: DS 2912 GA
Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usui Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: -
Rp. 11.000.000 Rp. 11.000.000 UBAH
4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA
ASAL USUI HARTA NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA
NIUI PELAPORAN SAAT INI
KETERANGAN
4.4. SURAT BERHARGA
imi , URAIAN NO. REKENING/ . . . . . . NILAI PELAPORAN
. . ^ * . » r . r . A . . ASAL USUL HARTA , - ^ r , r ,
NO. NASABAH SEBELUMNYA KETERANGAN
J/lf SAAT INI
4.5. KAS/5ETARAKAS
1 MO iQllllllllllllimi URAIAN j j j j j ^^ INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN , , , . . , , . 0 , . . ^ . J l SAATINI KETERANGA*
4.6. HARTA LAINNYA
URAIANI ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN SEBELUMNYA
NILAI PELAPORAN SAAT INI
KETERANGAN
4.7.HUTANG
— J
lllllllllllll NAMA KREDITUR :||||^ H^ENTUK ^' ''Ull NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO HUTANG
1 Jenis : HUTANG LAINNYA Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN
BANK BRi CABANG MERAUKE BULANAN Rp. 2.501.644.800 Rp. 237.127.800
i. PENERIMAAN 5.1.PENERIMAAN DARI PEKERJAAN
i l llllllllll ^ JENIS PENERIMAAN I H 1 Gaji dan Tunjangan Rp. 82.435.200 Rp.O
2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp.O Rp.O
3 Honorarium Rp.O Rp.O
4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp.O Rp.O
NG JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN
5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp.O Rp.O
5.2.PENERIMAAN DARi USAHA DAN KEKAYAAN
JENIS PENERIMAAN
— , - , „ - — — ,
i 1 i
1 Has!! Investasi dalam Surat Berharga Rp.O
2 Hasil Usaha/Sewa Rp.O
3 Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya Rp.O
4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp.O
5 Penerimaan Lainnya Rp.O
5.3. PENERIMAAN LAINNYA
• lllllllll ^ illlllllll lllllllllll ^ KAS i llllllll ^
1 Penerimaan Hutang Rp.O
2 Penerimaan Warisan Rp.O
3 Penerimaan Hibah/Hadiah Rp.O
4 Lainnya Rp. 30.000.000
5. PENGELUARAN 6.1.PENGELUARAN RUTIN
NO ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ PENGELUARAN ^^^^ H lllllllllllll NILAI PENGELUARAN ||||||||| ^
1 Biaya Rumah Tangga {termasuk transportasi, pendldikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit)
Rp. 42.000.000
2 Biaya Sosial {antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp. 0
3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp.O
4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp.O
6.2. PENGELUARAN HARTA
| | | | | | g * * | | | | | ^ j j ^ a U A R A N AL NILAI PENGELUARAN
1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp.O
2 Pemeliharaan/Modiflkasl/RehabllltasI Harta Rp.O
3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp.O
6.3.PENGELUARAN LAINNYA
TOTAL NILAI PENGELUARAN
1 Biaya Pengurusan Warls/Hibah/Hadiah Rp.O
2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp.O
3 Pengeluaran Lainnya Rp.O
7. LAMPIRAN FA5ILITAS
NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS • iifliirniiniirr n i i i i i i i i r i r w i w i m i • 'nfcHiii i irim i-
KETERANGAN