5/28/2018 Lampiran A

1/5

Lampiran A(BPDG42)

PERMOHONAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT BAGIPEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN (PPP) GRED DG29, DG32, DG34 DAN DG38YANG MEMPEROLEHI IJAZAH SEMASA DALAM PERKHIDMATAN KE GRED DG42

DI KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIAJABATAN PENDIDIKAN NEGERI / BAHAGIAN __________________

ARAHAN KEPADA CALON

1. Semua maklumat yang diberi dalam borang ini hendaklah dengan HURUF BESAR.

2. Sila tandakan ( ) dipetak yang berkenaan.

3. Tarikh tutup permohonan :__________________

1. MAKLUMAT PERIBADI

1.1 NAMA PENUH : (Seperti dalam kad pengenalan. Sertakan salinan kad pengenalan)

1.2 NO. KAD PENGENALAN LAMA: NO. KAD PENGENALAN BARU :

- -

1.3 TARIKH LAHIR : 1.4 JANTINA : Lelaki Perempuan

L P

hari bulan tahun

1.5 BANGSA : Melayu Cina India Lain-Lain

M C I L

1.6 NO. FAIL JABATAN : ____________________

GAMBAR

BERUKURAN

PASPORT

TERKINI

5/28/2018 Lampiran A

2/5

2. MAKLUMAT PERKHIDMATAN

2.1 TARIKH LANTIKAN PERTAMA SECARA TETAP DALAM PERKHIDMATANPENDIDIKAN (SPP) GRED C2/DG29 (sertakan salinan surat lantikan rasmi)

hari bulan tahun

2.2 TARIKH PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN GRED DG29(sila sertakan salinan surat pengesahan jawatan)

hari bulan tahun

2.3 TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG32(sila sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat)

hari bulan tahun

2.4 TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG34(sila sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat)

hari bulan tahun

2.5 TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DG38(sila sertakan salinan surat penyiaran kenaikan pangkat)

hari bulan tahun

2.6 TARAF JAWATAN

TIME-BASED HAKIKI

2.7 TARIKH BERSARA WAJIB

hari bulan tahun

5/28/2018 Lampiran A

3/5

2.8 MAKLUMAT KELAYAKAN AKADEMIK YANG DIPEROLEHI DALAM

PERKHIDMATAN :

BIL. NAMA KELAYAKAN

AKADEMIK / BIDANG

NAMA INSTITUSI

PENGAJIAN

TINGGI

TARIKH IJAZAH

DILULUSKAN

OLEH SENAT

(*sila sertakan salinan sijil akademik yang telah disahkan)

Untuk kegunaan JPN

2.9 NO. RUJUKAN SURAT TAWARAN PJJ OLEH BPG :

2.10 NO. RUJUKAN SURAT KEBENARAN/ KELULUSAN CUTI BELAJAR :

2.11 BUKTI PENGIKTIRAFAN KELAYAKAN IJAZAH DARIPADA JABATAN

PERKHIDMATAN AWAM (JPA) BAGI PPP YANG TIDAK DITAWARKAN PJJ OLEH

BPG

ADA TIADA

(sila rujuk dan cetak nilai taraf ijazah berkaitan melalui laman web JPAhttp://www.interactive.jpa.gov.my/webinteraktif/frmMainIktiraf.asp . Bagi nilai taraf ijazahyang tidak terdapat di laman web tersebut, sila rujuk Bahagian Pembangunan Moda

Insan, JPA) Untuk Kegunaan JPN

http://www.interactive.jpa.gov.my/webinteraktif/frmMainIktiraf.asphttp://www.interactive.jpa.gov.my/webinteraktif/frmMainIktiraf.asphttp://www.interactive.jpa.gov.my/webinteraktif/frmMainIktiraf.asp

5/28/2018 Lampiran A

4/5

3. ALAMAT TEMPAT BERTUGAS SEKARANG :

DAERAH :

NEGERI :

POSKOD : NO. TELEFON :

NO. TEL.BIMBIT:

4. PENGAKUAN PEMOHON

4.1 Saya telah mengisytihar harta seperti Pekeliling Perkhidmatan Bil. 3/2002 dan telahdiluluskan pada ___________________. (Salinan surat kelulusan disertakan)

4.2 Saya adalah bebas dari sebarang tindakan atau hukuman tatatertib/ SPRM/Surcaj.

4.3 Saya sedang dalam pertuduhan atau hukuman tatatertib/ SPRM/ Surcaj.

4.4 Bersara Pilihan, Cuti Tanpa Gaji, Peletakan Jawatan

Saya tidak pernah/ pernah* diluluskan bersara pilihan sendiri/ cuti tanpa gajidi bawah Perintah Am* pada/ mulai ___________ hingga ________.

Saya sedang memohon untuk bersara pilihan sendiri/ cuti tanpa gaji,pelepasan jawatan dengan izin/ peletakan jawatan * pada/ mulai

__________ hingga ___________.

4.5 Saya adalah bukan Peminjam Pendidikan Tegar Institusi PinjamanPendidikan.

5/28/2018 Lampiran A

5/5

4.6 Saya adalah Peminjam Pendidikan Tegar Institusi Pinjaman Pendidikan______________ (nyatakan Institusi Pinjaman Pendidikan).

4.7 Saya akui bahawa maklumat yang saya beri di dalam borang ini adalah benar. Saya

memahami bahawa sekiranya maklumat yang diberikan didapati palsu, permohonansaya akan dibatalkan.

TARIKH : TANDATANGAN

PEMOHON :

* potong mana yang tidak berkenaan

ULASAN KETUA JABATAN

(GB / PENGETUA / PPD / KPP mengikut tempat bertugas)

S SOKONG TS TIDAK SOKONG

Ulasan :

TANDATANGAN :

NAMA :

JAWATAN :

TARIKH : COP RASMI :