LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN

CUTI TANPA GAJI BAGI PEGAWAI YANG MENGIKUT PASANGAN BERTUGAS

ATAU BERKURSUS DI DALAM ATAU DI LUAR NEGERI

(PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 29 TAHUN 2009)

Kementerian / Jabatan :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA / JABATAN PENGARAH NEGERI SARAWAK

Catatan:

1.Borang ini hendaklah diisi dengan HURUF BESAR

2.Permohonan disertakan dengan salinan dokumen berikut:

(a)Surat tawaran mengikuti kursus / pengajian atau surat arahan pertukaran @ penempatan baru pasangan (jika berkaitan)

(b)Surat tawaran pembiayaan pengajian bagi pasangan yang mengikuti kursus / pengajian (jika berkaitan)

(c)Surat kelulusan cuti belajar pasangan (jika berkaitan)

(d)Sijil Perkahwinan yang telah disahkan.

3.Borang yang lengkap diisi dan dokumen berkaitan hendaklah dikemukakan kepada Bahagian Pengurusan Sumber Manusia sekurang-kurangnya tiga (bulan) sebelum tarikh mula CTG / tarikh CTG tamat.

MAKLUMAT PEMOHON

1.Nama :LEE SHUK FERN

2.No. Kad Pengenalan:790718-13-5924

3.Jawatan dan Gred Jawatan :GURU/ DG41

Hakiki (mengikut skim(sekiranya sedang memangku, sila nyatakan gred pemangkuan)

perkhidmatan)

4.Tarikh Lantikan Jawatan :12 / 09 / 2005

Sekarang

5.Tarikh Pengesahan Dalam :22 / 09 /2007(jika berkenaan)

Perkhidmatan

6.Alamat Tempat Bertugas:SMK LOPENG TENGAH , JALAN RIAM ,98000, MIRI, SARAWAK.

Sekarang

7.Gaji Akhir Yang Diterima:RM3511.09(P 1T 10)

Elaun Memangku (jika berkenaan):RM-

8.Alamat Tempat Tinggal :LOT 6171, GREENVILLE, JALAN PROMIN, SENADIN, 98000,

Sekarang MIRI, SARAWAK.

MAKLUMAT PERMOHONAN

9.Jenis Permohonan:a.Permohonan Baru /Kali Ke :1(Nyatakan)

b.PelanjutanKali Ke :(Nyatakan)

10.Tarikh Permohonan :Dari21 / 04 / 2014Hingga18 / 05 / 2014(jika berkaitan)

CTG terakhir

11.Tarikh Cuti Dipohon:Dari19 / 05 / 2014Hingga19 / 05 / 2015

12Tempoh Cuti:1Tahun 0Bulan

13.Tujuan Permohonan:MENGIKUT PASANGAN (SUAMI)

MAKLUMAT PASANGAN (SUAMI / ISTERI)

14.Nama:LOO YING MING

15.No. Kad Pengenalan:751215-71-5247

16.Jawatan / Gred Jawatan:ENGGINEER

(sila nyatakan mengikut skim perkhidmatan sekiranya pegawai awam)

17.Tempat Bertugas Sekarang:SEALINK SDN. BHD

18.Tempat Berkursus/ :NAVAL ARCHITECTS

Pengajian atau Tempat

Bertugas Yang Baru

19.Alamat Semasa Bercuti:BLK 119B, #06-246, KIM TIAN ROAD, 162119 SINGAPORE.

(Sekiranya belum ada, maklumkan kepada Ketua Jabatan setelah diperoleh)

PENGESAHAN PEMOHON

Saya dengan ini mengesahkan maklumat yang diberikan adalah benar.

Tarikh:19 / 03 / 2014Tandatangan:

Nama:LEE SHUK FERN

KELULUSAN PIHAK BERKUASA MELULUS

Keputusan :DiluluskanTidak Diluluskan

Ulasan:

Tarikh:Tandatangan :

Pihak Berkuasa Melulus

Nama:

Jawatan Dan :

Gred Jawatan

Cop Rasmi:

2