lampiran daftar tilik home visit soc

7/24/2019 Lampiran Daftar Tilik Home Visit Soc

1/6

DAFTAR TILIK

KUNJUNGAN RUMAH

(Untuk Kunjungan Pertama Kali)

Nama Pasien : Tn. Husni Thamrin No. RM : 067/013

Alamat : Jalan. Veteran Lr !elenten """ No. 31#

Rt.06 $el $e%.&aru Palem'an Nama $$ : Tn. Husni Thamrin

I. KNDI!I PA!I"N

1. $eluhan me(is %ertama !un)unan !lini!

a(a* 'ila a(a :

'er!uran

teta%

'ertam'ah.

ti(a!.

#. $eluhan me(is lainn+a

a(a* 'ila a(a se'ut!an :

$e%ala %usinti(a!

3. Anamnesa %en+a!it +an 'erhu'unan

(enan %e!er)aan

a(a* 'ila a(a se'ut!an :

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

ti(a! a(a

-. Hasil %emeri!saan isi!

%er'uru!an* se'ut!an !elainan :%er'ai!an* se'ut!an !elainan :

Te!anan arah mulai ter!ontrol

II. P"K"RJAAN

1. Pe!er)aan %asien

'u!an ana!/'a+i/'alita

PN2 $ar+aan 2asta

PN2 Pe)a'at "n(ustri )asa

TN"/Polisi Ti(a! 'e!er)a

4irasasta Pramuisma

&uruh harian "RT

#. Pe!er)aan $$ atau istri $$

PN2 $ar+aan 2asta

PN2 Pe)a'at "n(ustri )asa

TN"/Polisi Ti(a! 'e!er)a

4irasasta Pramuisma

&uruh harian "RT

3. Pe!er)aan anota !eluara +an lainse'ut!an nama (an %e!er)aann+a

1. M.Ri(an $ar+aan sasta

#. M.5al(i $ar+aan sasta

-. Ria+at %e!er)aan

2e'ut!an )enis %e!er)aan* tem%at !er)a*

lama !er)a

III. K"ADAAN RUMAH

1. Leta! rumah :

(i (aerah !umuh

%erumahan 'iasa

%erumahan real estate.

#. &entu! 'anunan rumah :

'ertin!at

ti(a! 'ertin!at

$e%emili!an rumah :

oran tua

!ontra!an

sen(iri

lainn+a ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3. Luas rumah : 6 m#

Jumlah oran (alam satu rumah : 6 or

-. Lantai rumah (ari :

tanah

semen

!erami!

marmer.

!a+u

8. in(in rumah (ari :

%a%an / an+aman 'am'u

setenah %a%an* setenah tem'o!

tem'o!

6. Ata% rumah (ari :

rum'ai / (aun !ela%a

sen

enten


2/6

7. Pem'aian ruanan rumah :

ruan tamu :

a(a* u!uran : 1# 7 m#

ti(a!

ruan ma!an :

a(a* u!uran : 3#*8

ti(a!

ruan !eluara :

a(a* u!uran : 3 3 m#

ti(a!

ruan ti(ur :

a(a* )umlah 3 'uah

9!uran 3 - m#

ti(a!

. Jen(ela rumah :

ruan tamu :

a(a* u!uran 1 # m#

ti(a! a(a

Ruan ma!an :

a(a* u!uran ....3...... .......3... m#

ti(a! a(a

Ruan !eluara :a(a* u!uran .....#..... .....3..... m#

ti(a!

Ruan ti(ur :

a(a* u!uran 1 # m#

ti(a!

Per'an(inan luas lantai (an )en(ela

a. (i ruan tamu ; #8< =#8a tulis/huru

(alam rumah tan%a 'antuan sinar lam%u

listri! %a(a sian hari?

+a ti(a!

$esan %eneranan (i (alam rumah :

!uran >u!u%

inilai setelah mem'an(in!an luas

)en(ela (enan luas lantai (an !esansu'+e!ti saat mem'a>a tulisan (i (alam

rumah

. Listri! (i rumah :

a(a* 'ila a(a : -8 0 att

ti(a!* 'ila ti(a! a(a 'aaimana

men(a%at!an %eneranan rumah (i

malam

hari? ....................................................

.........10. Lu'an @entilasi :

a. ruan tamu :

a(a* u!uran #0 #0 >m

leta! satu sisi

# sisi ta! 'erlaanan

# sisi 'erlaanan

ti(a!

'. ruan ma!an :

a(a* u!uran

leta! satu sisi


# sisi 'erlaanan

ti(a!

>. ruan !eluara :

a(a* u!uran ......#..... ....#...... m#

leta!satu sisi


# sisi 'erlaanan

ti(a!

(. ruan ti(ur :

a(a* u!uran

leta! satu sisi


# sisi 'erlaanan

ti(a!

&antuan untu! @entilasi (i (alam rumah :

a(a* 'ila a(a :

!i%as anin (iameter -8 >m

ehaust @an (iameter .......... >m

A (iameter .......... >m

ti(a!

$elem'a'an (alam rumah :

ti(a! terasa lem'a'

terasa lem'a'

$esan @entilasi (i (alam rumah :!uran

>u!u%


3/6

11. $e'ersihan (alam rumah :

!uran

>u!u%

'ai!

1#. Tata leta! 'aranB'aran (alam rumah :

ti(a! ra%i>u!u% ra%i

ra%i se!ali

13. 2um'er air minum (ari :

sumur %om%a tanan

sumur %om%a listri!

PAM

'eli (ari tu!an air

1-. $amar man(i :

a(a* 'ila a(a : u!uran # # m#

Jumlah 1 'uah

ti(a!

Jam'an :

a(a

ti(a!

&entu! )am'an:

)on!o!

Jara! se%ti> tan! (enan sum'er air

minum 8 m

I#. K"P"MILIKAN $ARANG

1. $en(araan :

se%e(a se%e(a motor

mo'il mini 'us mo'il se(an

#. Perlen!a%an rumah tana :!ursi tamu a(a ti(a!

!ursi ma!an a(a ti(a!

me)a tamu a(a ti(a!

me)a ma!an a(a ti(a!

lemari/ra! a(a ti(a!

lemari %a!aian a(a ti(a!

AlatBalat %erlen!a%an (a%ur :

!om%or a(a ti(a!

(an(an

a(a

ti(a!%an>i a(a ti(a!

a)an a(a ti(a!

Peralatan ele!troni! :

lemari es a(a ti(a!

ra(io transisitor a(a ti(a!

ra(io >om'o a(a ti(a!

video/video cd a(a ti(a!

rice cooker a(a ti(a!

mesin >u>i a(a ti(a!tele@isi a(a ti(a!

'ila a(a #1 in>h

'erarna +a

ti(a!

#. K"ADAAN LINGKUNGAN

1. Lim'ah rumah tana (ialir!an !e :

ti(a! a(a

ot saluran sam%ah

!ali sunai !e>il

2aluran lim'ah (i se!itar rumah :

terenan

menalir

!erin

#. Tem%at sam%ah (i luar rumah :

a(a* 'ila a(a* u!urann+a

ti(a!

3. Jalan (i (e%an rumah le'arn+a : # m

ter'uat (ari :

tanah

semen

as%al

$esan !e'ersihan %ermu!iman :

!uran

>u!u%

'ai!

#I. ID"NTIFIKA!I FUNG!I

K"LUARGA

%. Fung&i $i'l'gik an Rer'uk&i

a. Pen+a!it here(iter / (eenerati

(itan+a!an untu! - enerasi

ia'etes Melitus

Pen+a!it )antun

Pen+a!it sen(i

2tro!eHi%ertensi

Pen+a!it !eturunan lain :


4/6

'. Pen+a!it menular (an %en+a!it !ronis

(alam !eluara selama # 'ulan

tera!hir

a>ar air Her%es Coster

T& Paru

am%a! iare

&ron!itis "nluen5aMalaria emam 'er(arah

>. Dunsi re%ro(u!si untu! anita :

- Ria+at Hai( :

- Ria+at E'stetri :

- Ria+at $& : i!ut $&

+a ti(a!

&ila i!ut :

- Peren>anaan !elahiran ana!

(ila!u!an oleh:

sen(iri suami

suamiBistri oran lain

*. Fung&i P&ik'l'gik

a. Dunsi ae!ti

Hu'unan antara:

!e(ua oran tua

oran tua (enan ana!

ana! (enan ana! (enan !eluara lainn+a +an

tinal serumah

'. Pem'entu!an !e%ri'a(ian ana!

Pemenuhan !e'utuhan %si!olois

anota !eluara

>. Penuasaan masalah

Mana)emen !eluara (alam

menha(a%i masalah e!sternal (an

internal- sia%a %em'uat !e%utusan a!hir

Tn. Toto 2uiarto sela!u !e%ala

!eluara

- %roses %enam'ilan !e%utusan

mus+aarah

(. Pen+e(iaan a!tu (alam !eluara:

1 a!tu 'er!um%ul 'ersama :

a(a* re!uensi 1 %er minu

$eiatan +an (ila!u!an :

ma!an 'ersama'er!um%ul 'ersama

sholat 'er)amaah

'er(oa 'ersama

lainBlain

'er'enah rumah

ti(a!

# $omuni!asi (alam !eluara :

a(a ti(a!

+. Fung&i "k'n'mi

a. Pemenuhan inansial:

- sum'er %enhasilan (alam

!eluara

- Tn.Toto 2uiarto* Rino

Arians+ah

- %enhasilan rataBrata %er 'ulan

(alam !eluara

R% 3 .800.000*00

'. Partisi%asi (alam a!ti@itas %ertanian

- sia%a +an mem'a+ar listri!?

- Tn. Toto 2uiarto

- sia%a +an mem'a+ar tele%on?

-

- sia%a +an mem'a+ar PAM?

- Tn. Toto 2uiarto

- sia%a +an mem'a+ar 'elan)a

harian?

-Tn. Toto 2uiarto

>. Fisiensi (an ee!tiitas %enunaan

(ana (i !eluara : %enaturan

%enhasilan !eluara

i!elola oleh N+. Homs+ah sela!u

istri %en(erita

(. Pemenuhan !e'utuhan

- !eluara !e'utuhan %rimer

ma!an* minum* san(an* %a%an

>u!u%

- !e'utuhan se!un(er re!reasi* olah

raa* i'a(ah* alat ele!trolit

!uran

- !e'utuhan tersier sum'anan

sosial*system need

!uran

,. Fung&i Peniikan

2emua ana! 'erse!olah :a(a ti(a!


5/6

Peren>anaan !husus untu! %en(i(i!an

ana! :

a(a ti(a!

Pen(i(i!an +an %alin tini :

2M A

5.Fung&i Religiu&$eiatan mela!u!an i'a(ah (i rumah:

a(a ti(a!

Ruanan !husus untu! i'a(ah :

a(a ti(a!

&ila a(a* se'ut!an !eiatann+a :

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

6.Fung&i !'&ial an $ua-a

a. Persia%an oran tua (alam ran!a

mener)un!an ana! !e mas+ara!at :ii!ut!an (alam !eiatan mas+ara!at

(an mas)i(.

'. $e(u(u!an !eluara (i tenah

lin!unan sosial :

>. 2tatus %e!er)aan !e%ala !eluara :

atasan %e!er)a

2tatus %e!er)aan istri $$:

atasan %e!er)a

(. Peraulan umum (ari !alanan :

atas

menenah

'aah

e. Pan(anan terha(a% suatu masalah :

Menana% masalah se'aai >o'aan

(an u)ian serta harus (iha(a%i

. $e%er>a+aan terha(a% mitos atau halBhallain +an 'erhu'unan (enan

!esehatan:.

#II. PLA KN!UM!I K"LUARGA

Dre!uensi ma!an rataBrata tia% harin+a

untu! :

- Nasi* an(um* sau 3 !ali

- Lau!B%au! :

%rotein heani # !ali

%rotein na'ati 3 !ali

- 2a+uran 1 !ali

&ila %erlu* >antum!anDIET RECALL

untu! 3 hari.

#III. P"RILAKU K"!"HATAN

K"LUARGA

%. P'la ela-anan ke&eatan keluarga

a.

&ila a(a anota !eluara +an sa!it+an %ertama (ila!u!an :

(io'ati sen(iri*

a%a +an (ila!u!an a%a'ila +an

sa!it 'elum )ua sem'uh

(i 'aa !e Pus!esmas

lansun !e mantra / 'i(an

lansun !e Pus!esmas

lansun !e (o!ter

lansun !e R2

lainBlain

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

'. A%a a(a asilitas %ela+anan !esehatan

lananan?

a(a* 'ila a(a :

&i(an sasta

o!ter %ra!te!

Pus!esmas

$lini! o!ter $eluara

&al!esnas

Rumah sa!it$lini! #- )am

ti(a!

c. Pen(anaan !esehatan :

a(a* 'entu!n+a:

asuransi !esehatan

)aminan !husus !antor

lainBlain

Jam sos!es

ti(a!

*. Kartu &eat (KM!)

Kartu KM! Digunakan Teratur

&alita a(a

ti(a!

+a

ti(a!

+a

ti(a!

Ana!

%ra

se!olah

a(a

ti(a!

+a

ti(a!

+a

ti(a!

Ana!

se!olah

a(a

ti(a!

+a

ti(a!

+a

ti(a!

"'u

hamil

a(a

ti(a!

+a

ti(a!

+a

ti(a!


6/6

9sia

lan)ut

a(a

ti(a!

+a

ti(a!

+a

ti(a!

+. Keikut&ertaan aa r'gram

ke&eatan i lingkungan ruma

Pos+an(u

a(a ti(a!

Per!um%ulan !esehatan lain

a(a* se'ut!an :

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

ti(a!

,. Peman/aatan 0aktu luang (life syle)

Elah raa :

+a* se'ut!an :

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Dre!uensi %er minu :

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

ti(a!

Re!reasi :

+a* se'ut!an :

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Dre!uensi %er minu

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

ti(a!

Mela!u!an ho'i :

+a* se'ut!an

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Dre!uensi %er minu

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

ti(a!

A!ti@itas sosial (i lin!unan

%emu!iman :

- arisan :

+a ti(a!

- %ertemuan RT

+a ti(a!

- oranisasi

+a ti(a!

- lainBlain

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

- Pe!er)aan tam'ahan :

+a* se'ut!an :

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

ti(a!- Pen(i(i!an tam'ahan :

+a* se'ut!an :

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

ti(a!

lampiran daftar tilik home visit soc

Documents