LAMPIRAN I

DAFTAR PERTANYAAN PENELITIAN

INDENTITAS

NAMA : ………………………………

Usia : ………………Tahun

Nomor Rekam Medik : ………………………………

Menikah :………………………………

Alamat :………………………………

Stadium Kanker :……………………………....

FAKTOR RISIKO KANKER PAYUDARA

1. Apakah di keluarga anda (saudara anda) ada yang didiagnosis menderita kanker

payudara oleh dokter?

YA TIDAK Tidak tahuJika YA, apa hubungan keluarga dengan anda? (misalnya ibu, adik perempuan,

kakak perempuan, saudara perempuan dari ibu)

1)…………………………………………………..

2)……………………………………………………

2. Pada Usia berapa anda pertama mendapatkan haid atau menstruasi?

…………………tahun atau kelas……………SD/SMP/SMA

3. Apakah anda saat ini masih mendapatkan siklus haid atau menstruasi bulanan?

YA TIDAK

Jika TIDAK, sudah berapa lama tidak mendapatkan haid atau menstruasi?

…………………….tahun

4. Jika menikah, Usia berapa anda pertama kali melahirkan?

54

55

……………………………………………..tahun

5. JIka menikah, Berapa jumlah anak anda?

……………orang

6. Apakah anda menyusui atau memberi air susu ibu (ASI) pada anak-anak anda?

YA TIDAK

Jika YA, berapa lama anda menyusui atau memberikan ASI pada anak anda?

(sebutkan lama pemberian ASI masing-masing anak!)

1)……………………..bulan

2) …………………….bulan

7. Apakah anda pernah memiliki benjolan pada payudara yang didiagnosis dan

dioperasi sebagai tumor jinak payudara?

YA TIDAK

8. Apakah anda pernah merokok?

YA TIDAK

Jika YA, berapa banyak anda merokok?

………………………batang/hari selama………………………..tahun

Jika anda TIDAK merokok, apakah orang yang merokok yang tinggal satu rumah

dengan anda?

YA TIDAK

9. Apakah anda pernah minum minuman/beralkohol (minuman keras)?

YA TIDAK

Jika YA, berapa banyak dan berapa lama anda mengkonsumsi atau minum

56

minuman beralkohol (minuman keras) tersebut?

……………………….gelas, selama…………………………..tahun

10. Apakah anda pernah menggunakan Pil KB (kontrasepsi oral)?

YA TIDAKJika YA, berapa lama anda menggunakan pil KB (kontrasepsi oral) tersebut?

………………………………….tahun