lampiran - repository.unissula.ac.idrepository.unissula.ac.id/12860/10/d3 ilmu...
TRANSCRIPT
LAMPIRAN
Lampiran 1. Lembar Konsultasi
Lampiran 2. Surat Keterangan Konsultasi
Lampiran 3. Surat Kesediaan Pembimbing
Lampiran 4. Asuhan Keperawatan
ASUHAN KEPERAWATAN KMB II
PADA Tn.A DENGAN POST FESTULA PERIANAL DI RUANG BAITUSSALAM 1
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN I. DATA UMUM
1. Identitas a. Identitas Klien
Nama : Tn.A Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 42 tahun Agama : Islam Pendidikan : SMP Alamat : Genuk Status perkawinan : Menikah Suku Bangsa : Jawa, Indonesia Pekerjaan : Swasta Ruangan Rawat : Baitussalam 1 Dianosa medis : Festula Perianal Tanggal Masuk : 18 Februari 2018 Tanggal Pengkajian : 19 Februari 2018 No. RM : 01342837 Jam Pengkajian : 11.00 WIB
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M Umur : 37 tahun Pekerjaan : Swasta Status dengan Pasien : Istri
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada daerah anus.
b. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan datang ke RSI dengan keluhan nyeri di anus, nyeri dirasakan ±1 bulan yang lalu, setelah itu muncul benjolan yang semakin lama semakin membesar. P : Digerakkan
Q : Mencengkram R : Bagian Anal S : 6 T : Hilang Timbul
3. Riwayat Kesehatan Lalu Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang serupa, belum pernah mengalami kecelakaan, belum pernah dirawat di RS, tidak mempunyai riwayat alergi obat maupun makanan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Genogram
Keterangan : : Laki – laki : Perempuan : Pasien laki – laki : Tinggal serumah b. Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang mempunyai penyakit
yang diderita. Juga tidak mempunyai riwayat penyakit DM dan
Hipertensi.
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Pasien mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih, ventilasi udara cukup, cukup cahaya sinar matahari untuk masuk, pasien bertempat tinggal di perkampungan dan tidak ada ancaman terjadinya bahaya.
II. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
- Sebelum sakit, pasien mengatakan penyakit yang diderita hanya
penyakit ringan, sehingga pasien berfikir lama kelamaan akan
sembuh sendiri
- Selama perawatan, pasien mengatakan dapat mengetahui
penyakitnya setelah dirawat, dan jika ada keluarga pasien yang
sakit akan dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat untuk
mengetahui penyakitnya
2. Pola Nutrisi Dan Metabolik
- Sebelum sakit, pasien mengatakan makan 2x sehari dengan ½
porsi karena pasien takut jika BAB akan mengganggu benjolan
yang ada di anusnya dan dapat menimbulkan nyeri. Pasien
mengatakan minum air putih ± 6-7 gelas perhari dan tidak ada
makanan yang menyebabkan alergi.
- Selama perawatan, pasien mengatakan makan 3x sehari hanya
habis ½ porsi, minum air putih ± 5-6 gelas. Tidak ada makanan
yang menyebabkan alergi.
3. Pola Eliminasi
Eliminasi Feses
- Sebelum sakit, pasien mengatakan BAB 1x pada waktu pagi
hari dengan konsistensi keras, warna coklat, bau khas dan
tidak menggunakan obat pencahar dan ada keluhan nyeri
ketika pasien ingin BAB.
- Selama perawatan, pasien mengatakan BAB 1x pada waktu
pagi hari dengan konsistensi cair ampas dengan menggunakan
obat pencahar.
Pola BAK
- Sebelum sakit, pasien mengatakan sering BAK ± 4-5x sehari
dengan bau yang khas dan warna kuning jernih.
- Selm perawatan pasien mengatakan hanya BAK ± 3x dengan
bau yang khas dan warna kuning.
4. Pola Aktivitas Dan Latihan
- Sebelum sakit, pasien mengatakan beraktifitas seperti biasanya,
tetapi terkadang merasa lelah
- Selama perawatan, pasien mengatakan hanya berbaring di tempat
tidur, ADL dibantu keluarganya.
5. Pola Istirahat Tidur
- Sebelum sakit, pasien mengatakan tidur siang ± 3 jam, dan tidur
malam 7-8 jam mulai dari jam 22.00 malam dan ketika bangun
pasien sudah merasa cukup istirahatnya.
- Selama perawatan, pasien mengatakan tidur kurang cukup,
sering terbangun karena merasakan nyeri.
6. Pola Kognitif-Perseptual Sensori
- Sebelum sakit, pasien mengatakan tidak mengalami gangguan
kognitif-sensori seperti penglihatan, pendengaran, berbicara,
mengingat dan sebagainya.
- Selama perawatan, pasien mengatakan nyeri di anus
- P : Digerakkan
- Q : Mencengkram
- R : Bagian Anal
- S : 6
- T : Hilang Timbul
7. Pola Persepsi Diri Dan Konsep Diri
Persepsi Diri
- Sebelum sakit, pasien mengatakan ingin sembuh dari
penyakitnya
- Selama perawatan, pasien mengatakan lebih tenang setelah
dioperasi dan ingin cepat sembuh dari penyakitnya, segera
pulang kerumah dan berkumpul dengan keluarganya.
Konsep Diri
- Sebelum sakit, pasien mengatakan tidak merasa malu dengan
penyakit yang diderita. Pasien merupakan seorang kepala
rumah tanggayang mencari nafkah dan berhubungan baik
dengan tetangganya
- Selama perawatan, pasien tidak merasa malu dengan
penyakitnya. Pasien ingin sembuh dan pulang ingin
berkumpul dengan keluarga dan tetangganya.
8. Pola Mekanisme Koping
- Sebelum sakit, pasien mengatakan lebih sering mengambil
keputusan sendiri
- Selama perawatan, pasien mengatakan dalam mengambil
keputusansecara berbicara dengan keluarganya. Pasien
mengatakan agar sabar dalam merawatnya hinggasembuh dan
bisa pulang.
9. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki berumur 42 tahun
10. Pola Peran-Hubungan Dengan Orang Lain
- Sebelum sakit, pasien mengatakan berhubungan baik dengan
siapa saja
- Selama perawatan, pasien terlihat berhubungan dengan tenaga
kesehatan maupun dengan pasien satu kamarnya.
11. Pola Nilai Dan Kepercayaan
- Sebelum sakit, pasien mengatakan shalat 5 waktu tapi tidak
sesuai jamnya.
- Selama perawatan, pasien mengatakan selalu berdoa kepada
ALLAH supaya diberi kesembuhan, dan yakin bahwa Allah
akan menyembuhkan sakitnya.
III. PEMERIKSAAN FISIK (Head to Toe)
1. Kesadaran : Composmentis
2. Penampilan : Lesu
3. Vital sign
- Suhu : 37,0 °c
- TD : 100/70 mmHg
- Rr : 20x/menit
- Nadi : 82x/menit
4. Kepala : Berbentuk bulat, rambut terdapat uban, persebaran
rambut rata
5. Mata : Kedua mata berbentuk simetris, tidak ada sekret,
sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak memakai
kacamata.
6. Hidung : Tidak ada sekret, tidak ada nafas cuping hidung,
tidak terpasang O²
7. Telinga : Kedua telinga berbentuk simetris, tidak ada sekret,
tidak memakai alat bantu pendengaran.
8. Mulut dan tenggorokan : Tidak ada lesi, tidak mengalami
gangguan, gigi putih, mukosa bibir kering, tidak ada gangguan untuk
menelan, tidak ada pembesaran tiroid.
9. Dada
Jantung
- Inspeksi : Ictuscordis tidak nampak
- Palpasi : Ictuscordis tidak teraba
- Perkusi : Suara pekak
- Auskultasi : Terdengar suara reguler (lup dup)
Paru-paru
- Inspeksi : Pengembangan simetris
- Palpasi : Teraba vocalvremitus
- Perkusi : Suara sonor
- Auskultasi : Terdengar vesikuler
10. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk datar
- Auskultasi : Terdengar bising usus 3-5x
- Perkusi : Suara timpani
- Palpasi : Tidak nyeri jika ditekan.
11. Genetalia : Tidak terpasang kateter, bagian anus terdapat luka
bekas operasi, warna kemerahan tetapi belum muncul nanah.
12. Ekstremitas
- Atas : Kedua tangan mampu digerakkan, bentuk simetris,
tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm
- Bawah : Kedua kaki mampu digerakkan, bentuk simetris,
tidak ada luka.
13. Kulit : Tidak ada lesi, warna sawo matang, turgor baik,
tidak ada edema
IV. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan ini dilakukan pada tanggal 18 Februari 2018 dengan hasil sebagai berikut:
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Satuan
Hematologi
Hemoglobin 14,9 13,2-17,3 g/dL
Hematokrit 44,8 33-45 %
Leukosit 3,3 3,8-10,6 Ribu/uL
Trombosit 261 150-440 Ribu/uL
Golongan darah O+
APTT/PTTK 24,9 21,8-28,0 Detik
Kontrol 25,4 21,1-28,5 Detik
PPT 9,3 9,3-11,4 Detik
Kontrol 11,0 9,3-12,5 Detik
Imunoserologi
HBsAg Kualitatif Non Reaktif Non Reaktif
Kimia
GDS 76 75-110 Mg/dL
Ureum 24 10-50 Mg/dL
Creatinin Darah 1,08 0,7-1,3 Mg/dL
Na, K, CL
Natrium 139,5 135-147 Mmol/L
Kalium 4,30 3,5-5 Mmol/L
Cloride 104,8 95-105 Mmol/L
b. Therapy
RL : 20 tpm
Lavemen : Stolax Supp 10 mg
Ceftriaxone : 2x1 g
Ketorolac : 2x30 g
B. ANALISA DATA
Tgl/ Jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
19
Februari
11.00 WIB
DS : Pasien mengatakan nyeri pada anus P : Digerakkan Q : Mencengkram R : Bagian Anal S : 6 T : Hilang Timbul
DO : - KU : Lesu - Suhu : 37,0 °c - TD : 100/70 mmHg - Rr : 20x/menit - Nadi : 82x/menit
Nyeri Akut
Agen Cidera
Fisik
19
Februari
11.00 WIB
DS : Pasien mengatakan tidur tidak cukup karena sering terbangun merasakan nyeri
DO : - Pasien tampak lesu - Pada saat pengkajian
pasien menguap
Gangguan Pola Tidur
Immobilisasi
19
Februari
11.00 WIB
DS : - DO :
- Bagian anus terdapat luka bekas operasi, warna kemerahan tetapi belum muncul nanah.
- Leukosit 3,3 Ribu/uL
Resiko Infeksi
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut bd Agen Cidera Fisik.
2. Gangguan Pola Tidur bd Immobilisasi.
3. Resiko Infeksi
D. INTERVENSI
Tgl / Jam
Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil
(NOC)
Intervensi
(NIC)
19
Februari
11.00 WIB
Nyeri Akut bd Agen Cidera Fisik.
Setelah dilakukan keperawatan 3x24 jam diharapkan masalah pasien teratasi dengan kriteria hasil :
- Mampu mengontrol nyeri
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
- Monitor nyeri - Beri posisi nyaman - Ajarkan teknik
relaksasi - Tingkatkan istirahat - Kolaborasi dengan
Dokter DPJP untuk obat analgetik
19
Februari
11.00 WIB
Gangguan Pola Tidur bd Immobilisasi.
Setelah dilakukan keperawatan 3x24 jam diharapkan masalah pasien teratasi dengan kriteria hasil :
- Pola tidur dalam batas normal
- Perasaan segar setelah tidur
- Jelaskan manfaat tidur yang adekuat
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Anjurkan minum air hangat sebelum tidur
19 Februari
11.00 WIB
Resiko Infeksi
Setelah dilakukan keperawatan 3x24 jam diharapkan masalah pasien teratasi dengan kriteria hasil:
- Klien terbebas dari tanda dan gejala infeksi
- Leukosit dalam batas yang normal
- Lakukan perawatan luka (Ganti Balut) perhari.
E. IMPLEMENTASI
Tgl/ Jam Diagnosa Keperawatan
Implementasi Respon Pasien TTD
19 Februari
11.30 WIB
Nyeri Akut bd Agen Cidera Fisik
Mengkaji nyeri
DS : Pasien mengatakan nyeri pada daerah anusnya P : Digerakkan Q : Mencengkram R : Bagian Anal S : 6 T : Hilang Timbul
DO : - KU : Lesu - Suhu : 37,0°c - TD : 100/70 mmHg - Rr : 20x/menit - Nadi : 85x/menit
19 Februari
11.35 WIB
Memberi posisi nyaman
DS : Pasien mengatakan sudah nyaman dengan posisi nya
DO : Pasien tampak terlentang di atas bed
19 Februari
11.40 WIB
Mengajarkan tekhnik Relaksasi
DS : Pasien mengatakan sudah faham dengan tekhnik tersebut
DO : - Pasien tampak
berlatih tarik nafas dalam (relaksasi)
19 Februari
12.30 WIB
Meningkatkan Istirahat
DS : - DO : Pasien bedrest
24 jam
19 Februari
16.00 WIB
Mengkolaborasikan dengan Dokter untuk obat analgetik
DS : - DO : Ketorolac
2x30 g
19
Februari
12.30 WIB
Gangguan Pola Tidur bd Immobilisasi
Menjelaskan manfaat tidur yang adekuat
DS : Pasien mengatakan faham dengan apa yang dijelaskan
DO : Pasien mampu menyebutkan salah satu manfaat dari tidur yang adekuat
19
Februari
12.30 WIB
Menciptakan lingkungan yang nyaman
DS : - DO : Posisi pasien
supinasi
19 Februari
14.00 WIB
Menganjurkan minum air hangat sebelum tidur
DS : Pasien mengatakan sudah minum air hangat
DO : - Pasien terlihat sudah
tidur
20
Februari
08.00 WIB
Resiko Infeksi
Melakukan perawatan luka (Ganti Balut) perhari.
DS : - DO :
- Luka terlihat berwarna kemerahan tetapi tidak menunjukan adanya nanah.
- Leukosit 3,3 Ribu/uL
F. EVALUASI
Tgl / Jam Diagnosa
Keperawatan Evaluasi TTD
20
Februari
08.00 WIB
Nyeri Akut bd Agen Cidera Fisik
S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
P : Digerakkan Q : Ditusuk jarum R : Bagian Anal S : 3 T : Hilang Timbul
O : - KU : Cukup - Suhu : 36,8 °c - TD : 120/70 mmHg - Rr : 20x/menit - Nadi : 90x/menit
A : Masalah Teratasi
P : Pertahankan Intervensi 2, 3, dan 4
20 Februari
08.00 WIB
Gangguan Pola Tidur bd Immobilisasi
S : Pasien mengtakan sudah bisa tidur seperti biasanya.
O : - KU : Cukup - Pasien tidur dari jam 20.00 WIB
dan bangun pada pukul 05.00
A : Masalah Teratasi
P : Pertahankan Intervensi 3
20 Februari
08.00 WIB
Resiko Infeksi
S : -
O : Luka berwarna seperti daerah sekitarnya
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan Intervensi 1
Lampiran 5. Surat Permohonan Ijin Pengambilan Data
Lampiran 6. Hasil Turnitin