LAMPIRAN

LEMBAR INFORMED CONSENT

SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................

Umur :...................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................

Alamat : ..................................................................

No. Hp : ..................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mendapatkan penjelasan dan kesempatan untuk bertanya tentang hal-hal yang perlu saya ketahui tentang pemeriksaan serta pemberian supplement pada diabetes mellitus tipe 2. Penjelasan itu meliputi tata cara pemeriksaan, tujuan, manfaat pemeriksaan, serta pemberian supplement yang berhubungan dengan pemeriksaan ini.

Adapun tatacara pemeriksaan yang akan saya jalani meliputi:

1. Datang ke tempat pemeriksaan pada waktu yang telah ditentukan untuk menjalani pemeriksaan kadar LDL dengan cara pengambilan darah sebayak dua kali dalam waktu yang berbeda.

2. Mengkonsumsi ekstrak kulit manggis (xanthone) sebanyak 3 X 2 kapsul per hari selama tiga minggu.

Oleh karena itu, dengan ini saya menyatakan bahwa saya dengan sukarela bersedia menjadi responden dalam penelitian ini demi kesuksesan penelitian.

Yogyakarta, …………

Penanggungjawab Pemeriksa Pembuat Pernyataan

(……………………………) (……………………………)