LAMPIRAN II

LAMPIRAN II: SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR

: 61409/MPK/KP/99

NOMOR

: 181 TAHUN 1999

TANGGAL: 13 Okotober 1999

SURAT PERNYATAAN

MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PENGAJARANYang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a

: Drs. Rusmawardi.SH.MHNIP

: 19600606 198103 1 019Pangkat/Golongan Ruangan: Pembina Tk.I. IV /bJabatan Fungsional

: -Unit Kerja

: AKPER Kesehatan Provinsi NTB

Menyatakan bahwa

N a m a

: Raden Yudi Utomo.S.Kep.NersNIP

: 19730326 199703 1005Pangkat/Golongan Ruang

: Penata Muda Tk I III / bJabatan Fungsional

: Asisten Ahli

Unit Kerja

: AKPER Kesehatan Provinsi NTB

Telah melaksanakan kegiatan Pendidikan dan Pengajaran selama periode : Juli s/d Desember 2012 sebagai berikut :

NoKegiatan Pendidikan dan PelatihanTempat/InstansiTanggalJumlah angka KreditKet. atau bukti fisik

1Melakukan perkuliahan :

a. Kobutuhan Dasar Manusia I = 3 klas x 0,60 sks =1,80 sks

b. KMB I = 3 klas x 0,50 sks = 1,50 sks

c. Kep Profesional = 3 klas x 0,50 sks =1,50 sks

d. Konsep Dasar Keperawatan = 3 klas x 0,85 sks = 2,55 sks

e. Kep Komunitas.I = 3 klas x 0,35 sks =1,05 sks

f. Kep Gawatdarurat = 3 klas x 0,60 sks = 1,80 sks

AKPERKES Prov NTBTK.Ia,TK.Ib dan Tk.IcTk.IIa,Tk.IIb dan Tk.IIc

TK.IIIa,Tk.IIIb dan IIIc

13 Oktober 20128,65 SK Ka.AKPER Prov NTB

NO : 420 /224 / AKPER / X / 2012

2Membimbing seminar mahasiswaAKPER Pem Prop NTB13 Oktober 20132.000SK Ka.AKPER Prov NTB

NO : 420 /224 / AKPER / X / 2012

3Membina Kegiatan Mahasiswa di Bidang Akademik dan kemahasiswaanAKPER Pem Prop NTB13 Oktober 20132.000SK Ka.AKPER Prov NTB

NO : 420 /224 / AKPER / X / 2012

Jumlah12,65

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Sakra, 30 Desember 2013Kepala AKPERKES Provinsi NTB

Drs. Rusmawardi.SH.MH NIP: 19600606 198103 1 019

LAMPIRAN III: SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR

: 61409/MPK/KP/99

NOMOR

: 181 TAHUN 1999

TANGGAL: 13 Okotober 1999

SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG

TRIDHARMA PERGURUAN TINGGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a

: Drs. Rusmawardi.SH.MH

NIP

: 19600606 198103 1 019

Pangkat/Golongan Ruangan: Pembina Tk.I. IV / b

Jabatan Fungsional

: -

Unit Kerja

: AKPER Kesehatan Provinsi NTB

Menyatakan bahwa

N a m a

: Raden Yudi Utomo.S.Kep.Ners

NIP

: 19730326 199703 1005

Pangkat/Golongan Ruang: Penata Muda Tk I III / b

Jabatan Fungsional

: Asisten Ahli

Unit Kerja

: AKPER Kesehatan ProvinsiTelah melaksanakan kegiatan Penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi selama periode Juli s/d Desember 2012 sebagai berikut :

NoKegiatan Penunjang Tri Dharma Perguruan TinggiKedudukan/ TingkatTempat/InstansiTanggalJumlah KreditKet

1

Panitia MID dan Semester Ganjil T.A 2011/2012

Sekretaris

AKPER Pem Prop NTB

13 Oktober 20121.000

SK Ka.AKPER Prov NTB

NO : 420 /224 / AKPER / X / 2012

Jumlah SKS1.000

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Sakra, 30 Desember 2013Kepala AKPERKES Provinsi NTB

Drs. Rusmawardi.SH.MH NIP: 19600606 198103 1 019

LAMPIRAN IV: SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR

: 61409/MPK/KP/99

NOMOR

: 181 TAHUN 1999

TANGGAL: 13 Okotober 1999

DAFTAR KEGIATAN PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a

: Drs. Rusmawardi.SH.MH

NIP

: 19600606 198103 1 019

Pangkat/Golongan Ruangan: Pembina Tk.I. IV / b

Jabatan Fungsional

: -

Unit Kerja

: AKPER Kesehatan Provinsi NTB

Menyatakan bahwa

N a m a

: Raden Yudi Utomo.S.Kep.Ners

NIP

: 19730326 199703 1005

Pangkat/Golongan Ruang: Penata Muda Tk I III / b

Jabatan Fungsional

: Asisten Ahli

Unit Kerja

: AKPER Kesehatan ProvinsiTelah melaksanakan kegiatan Penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi selama periode Juli s/d Desember 2012 sebagai berikut :

NoNama Judul Karya IlmiahSub UnsurKet Bukti Fisik

Nilai Angka Kredit

1

3

Poto Copi Hasil Penelitian

23Poto Copi Hasil Penelitian

Jumlah6

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinyaSakra, 30 Desember 2013Kepala AKPERKES Provinsi NTB

Drs. Rusmawardi.SH.MH NIP: 19600606 198103 1 019

LAMPIRAN V : SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR

: 61409/MPK/KP/99

NOMOR

: 181 TAHUN 1999

TANGGAL: 13 Okotober 1999

REKAPITULASI SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN PENUNJANG TUGAS POKOK DOSEN

UNSUR PENUNJANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a

: Drs. Rusmawardi.SH.MH

NIP

: 19600606 198103 1 019

Pangkat/Golongan Ruangan: Pembina Tk.I. IV / b

Jabatan Fungsional

: -

Unit Kerja

: AKPER Kesehatan Provinsi NTB

Menyatakan bahwa

N a m a

: Raden Yudi Utomo.S.Kep.Ners

NIP

: 19730326 199703 1005

Pangkat/Golongan Ruang: Penata Muda Tk I III / b

Jabatan Fungsional

: Asisten Ahli

Unit Kerja

: AKPER Kesehatan ProvinsiTelah melaksanakan kegiatan Penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi selama periode Juli s/d Desember 2012 sebagai berikut :

NoPenunjang Tugas Pokok DosenKedudukan/

TingkatTempat/

InstansiTanggalJumlah KreditKet

1

2

Menjadi Anggota Organisasi Profesi (PPNI Cabang Lombok Timur)Menjadi Anggota Komite Nasional Korban Politik Timor Timur (KOKPIT Cabang Lombok Timur)Anggota

Anggota

Kab Lotim

Kab Lotim20 Okt 2004

Juni 20081.00

1.00Poto Cophi Kartu Anggota

Poto Cophi Kartu Anggota

Jumlah2.00

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Sakra, 30 Desember 2013Kepala AKPERKES Provinsi NTB

Drs. Rusmawardi.SH.MH NIP: 19600606 198103 1 019