lampiran panduan nurul
DESCRIPTION
aslmTRANSCRIPT
46
Lampiran I : Panduan pengunaan obat- obatan pada pasien dengan gangguan ginjal
berdasarkan British National Formulary 58 2009
Tabel VI: Panduan pengunaan obat- obatan pada pasien dengan gangguan ginjal berdasarkan
British National Formulary 58 2009
No. Nama obat Dosis lazim Dosis pada gangguan ginjal
1. Alopurinol Inisial 100 mg
sehari; dosis
pemeliharaan
umumnya ringan
100- 200 mg sehari,
gangguan sedang
300- 600 mg sehari;
gangguan parah 700-
900 mg sehari,
Maksimal 100 mg sehari, ditingkatkan hanya
jika responnya adekuat, pada gangguan
ginjal parah, penurunan dosis harian
dibawah 100 mg, atau ditingkatkan interval
dosisnya, jika tersedia fasilitas untuk
menyesuaikan dosis untuk mempertahankan
konsentrasi plasma oxipurinol dibawah 100
µmol/ L
2. Amlodipin 5 mg sehari,
maksimal 10 mg
sehari
3. Analgesik opioid
(kodein)
15-30 mg tiga
sampai empat kali
sehari; 30- 60 setiap
4 jam ketika
diperlukan dapat
ditingkatkan sampai
240 mg sehari
Menurunkan dosis atau hindari; efek
meningkat dan berkepanjangan;
meningkatkan sensitivitas otak
4. Analgesik opioid
(tramadol)
50-100 mg tidak
boleh sering lebih
dari 4 jam, total
lebih dari 400 mg
sehari itu tidak
diperlukan
Menurunkan dosis atau hindari; efek
meningkat dan berkepanjangan;
meningkatkan sensitivitas otak
5. Ansiolitik dan
hipnotik
0,25- 0,5 mg tiga
kali sehari jika
Awali dengan dosis rendah pada gangguan
47
(alprazolam) diperlukan dapat
ditingkatkan sampai
3 mg sehari
ginjal; meningkan sensitivitas otak.
6. Antipsikotik
(CPZ)
Schizophrenia dan
psikosis lain dosis
awal 25 mg tiga kali
sehari atau 75 mg
pada malam hari
Gunakan dengan dosis awal yang rendah
pada gangguan yang parah, meningkatkan
sensitifitas serebral
7.. Asam
mefenamat
Tiga kali sehari 500
mg
Lihat NSAID, /gunakan dosis efektif
terendah untuk durasi sependek mungkin
dan monitor fungsi ginjal retensi air dan
natrium pada penurunan fungsi ginjal
mungkin terkemuka kerusakan ginjal;
penurunan juga dilaporkan pada penggunaan
topikal; lihat juga obat masing- masing/
hindari pada gangguan ginjal parah
8. Asam
traneksamat
Fibrinolisis lokal,
melalui iv lambat
0,5-1g tiga kali
sehari oral 1-1,5 g 2-
3 kali sehari;
menorhagia 1-3 g
sehari selama 4 hari,
maksimal 4g sehari;
Penurunan dosis
9. Asam
ursodeoksikolat
Penghancuran batu
empedu 8-12 mg/ kg
bb sehari sebagai
dosis tunggal
sebelum tidur atau
dalam dua dosis
terbagi.
10. Aspirin Pencegahan
artherosklerosis
75mg sehari sekali
Gunakan dengan hati-hati; hindari pada
gangguan ginjal parah; retensi air dan
natrium; memperburuk fungsi ginjal;
48
meningkatkan resiko pendarahan
gastrointestinal.
11. Azitromisin 500 mg sehari
12. Bisakodil Oral 5-10 mg pada
malam hari,
suppositoria 10 mg
pada pagi hari
13. Deksamethason 0,5- 24 mg sehari
malalui im, iv atau
infus
Penggunaan oral dan parenteral
persiapannya dengan hati-hati
14. Digoksin Sehari 125-250
mikrogram
Mengurangi dosis, tokisisitas meningkat
oleh gangguan elektrolit.
15. Diklofenak Oral 75- 150 mg
sehari dalam 2-3
dosis terbagi
Lihat NSAID (gunakan dosis efektif
terendah untuk durasi sependek mungkin
dan monitor fungsi ginjal retensi air dan
natrium pada penurunan fungsi ginjal
mungkin terkemuka kerusakan ginjal;
penurunan juga dilaporkan pada penggunaan
topikal; lihat juga obat masing- masing)
hindari pada gangguan ginjal parah, hindari
injeksi iv jika serum kreatinin lebih besar
dari 160 mikromol/L
16. Diuretik hemat
kalium
(spironolakton)
100- 200 mg sehari,
jika diperlukan dapat
ditingkatkan sampai
400 mg
Monitor konsentrasi plasma kalium/ resiko
tinggi dari hiperkalemia pada gangguan
ginjal; produsen menyarankan hindari pada
gangguan ginjal parah
17. Domperidon 10-20 mg 3-4 kali
sehari; maksimal 80
mg sehari
18. Erdostein 300 mg dua kali
sehari.
Hindari jika nilai GFR dibawah 25 ml / min/
1,73 m2 – informasi tidak tersedia-
19. Etambutol 15 mg/ kg sehari Penurunan dosis; jika bersihan kreatinin
dibawah 30 ml/ min/ 1,73 m2 pantau
konsentrasi plasma ethambutol, kerusakan
49
saraf optik
20. Furosemid Dosis lebih besar
dari 50 mg melalui
iv, maksimal 1,5 g
sehari
Mungkin membutuhkan dosis yang tinggi;
tuli dapat mengikuti dengan injeksi iv yang
cepat
21. Gabapentin Dosis umumnya 0,9-
3,6 g sehari dalam
tiga dosis terbagi
Menurunkan dosis jika nilai GFR dibawah
80 ml/ min/ 1,73 m2 berkonsultasi dengan
literatur produk
22. Garam
aluminium dan
magnaesium
Hindari atau penurunan dosis
23. Ibuprofen Dosis inisial 300-
400 mg 3-4 kali
sehari jika
diperlukan dapat
ditingkatkan
maksimal 2,4 g
sehari.
Lihat NSAID, /gunakan dosis efektif
terendah untuk durasi sependek mungkin
dan monitor fungsi ginjal retensi air dan
natrium pada penurunan fungsi ginjal
mungkin terkemuka kerusakan ginjal;
penurunan juga dilaporkan pada penggunaan
topikal; lihat juga obat masing- masing/
hindari pada gangguan ginjal parah
24. Insulin Melalui injeksi
subkutan pada
dewasa dan anak
diatas 6 tahun,
menurut persyaratan
Mungkin membutuhkan penurunan dosis
syarat - syarat insulin turun, gangguan
berupa kompensasi respon hipoglikemi
25. Isoniasid 300 mg sehari Maksimal 200 mg sehari jika nilai GFR
dibawah 10 ml/ min/ 1,73m2; pheriperal
neuropati.
26. Kaptopril Hipertensi : inisial
12,5 mg dua kali
sehari; dengan
penambahan diuretik
atau pada lanjut
usia , dosis inisial
6,26 mg sehari; dosis
Mengurangi dosis; dosis inisial maksimal 25
mg sehari ( tidak boleh melebihi 100 mg
sehari) jika nilai GFR 20-40 ml/ min/ 1,73
m2; dosis inisial maksimal 12,5 mg sehari
( tidak boleh melebihi 75 mg sehari) jika
nilai GFR 10-20 ml/ min/ 1,73 m2; dosis
inisial maksimal 6,25 mg sehari ( tidak boleh
50
pemeliharaan
umumnya 25 mg dua
kali sehari, maksimal
50 mg dua kali
sehari
melebihi 37,5 mg sehari) jika nilai GFR
dibawah 10 ml/ min/ 1,73 m2
27. Lansoprazol Ulkus lambung
ringan, ulkus
duodenum 30 mg
sehari sekali,
28. Loratadin 10 mg sehari
29 Losartan kalium Hipertensi 50 mg
sehari jika
diperlukan bisa
ditingkatkan menjadi
100 mg sehari
30. Metil
prednisolon
Dosis inisial 10-
500mg penolakan
graft bisa mencapai
1 g sehari
Penggunaan oral dan parenteral
persiapannya dengan hati-hati
31. Nabumeton 0,5- 1 g sehari dalam
dua dosis
Lihat NSAID (gunakan dosis efektif
terendah untuk durasi sependek mungkin
dan monitor fungsi ginjal retensi air dan
natrium pada penurunan fungsi ginjal
mungkin terkemuka kerusakan ginjal;
penurunan juga dilaporkan pada penggunaan
topikal; lihat juga obat masing- masing)
hindari pada gangguan ginjal parah
32. Natrium
bikarbonat
4,8 g sehari
33. Nitrat (ISDN) Angina 30- 120 mg
sehari dalam dua
dosis; gagal ventrikel
kiri 40-160 mg
sehari sampai 240
Produsen menyarankan penggunaan dengan
hati- hati pada gangguan ginjal parah
51
mg jika diperlukan.
34. Omeprazol Ulkus lambung dan
ulkus duodenum 20
mg sehari
35. Parasetamol 0,5-1 g setiap 4-6
jam maksimal sehari
4 g
Meningkatkan interfal dosis infus setiap 6
jam, jika nilai GFR dibawah 30 ml/ min/
1,73m2
36. Pantoprazol i.v 40mg sehari
37. Pirazinamid Dibawah 50 kg 1,5g
sehari, jika lebih 50
kg 2g sehari
38. Piridoksin HCl 20-50 mg tiga kali
sehari
39. Ramipril Dosis umumnya 2,5-
5 mg sehari
maksimal 10 mg
sehari
Dosis inisial maksimal 1,25 mg sehari (tidak
boleh melebihi 5 mg sehari) jika nilai GFR
10-30 ml/ min/ 1,73 m2; Dosis inisial
maksimal 1,25 mg sehari (tidak boleh
melebihi 2,5 mg sehari) jika nilai GFR
dibawah 10 ml/ min/ 1,73 m2;
40. Ranitidin Melalui parenteral :
50 mg setiap 6-8
jam; melalui peroral:
150 mg dua kali
sehari
Gunakan separuh dosis normal jika nilai
GFR dibawah 50 ml/ min/ 1,73 m2
41. Rifampisin 600 mg sehaari (450
mg jika kurang dari
50 kg)
42. Seftriakson 1 g sehari; 2- 4 g
sehari pada infeksi
berat
Penurunan dosis jika bersihan kreatinin
dibawah 10 ml/ min maksimal 2 g sehari;
monitor konsentrasi plasma jika memiliki
gangguan hati dan ginjal.
52
43. Sukralfat 2 g dua kali sehari
atau 1 g 4 kali sehari
maksimal sehari 8 g
Gunakan dengan hati- hati, menyerap
aluminium dan mungkin terakumulasi.
44. Thiazid Hindari jika nilai GFR dibawah 30 ml/ min/
1,73 m2
45. Valsartan Dosis umumnya 80
mg sehari, bisa
ditingkatkan
maksimal 320 mg
sehari
Gunakan dengan hati- hati jika nilai GFR
dibawah 10 ml/ min/ 1,73 m2
Lampiran 2 : Panduan pengunaan obat- obatan pada pasien dengan
gangguan ginjal berdasarkan Drug Prescribing in Renal Failure
Tabel VII: Panduan pengunaan obat- obatan pada pasien dengan gangguan ginjal berdasarkan
Drug Prescribing in Renal Failure
53
No. Nama obat Dosis normal Dosis pada
Gagal ginjal
GFR (>50
ml/min)
Dosis pada Gagal
ginjal GFR (10-
50 ml/min)
Dosis pada Gagal
ginjal GFR (<10
ml/min)
1. Alopurinol 300 mg tiap
24 jam
75% 50% 25%
2. Alprazolam 0,25- 5 mg
tiap 8 jam
100% 100% 100%
3. Amlodipin 5 mg tiap 24
jam
100% 100% 100%
4. Ampisillin 250 mg- 2 g
tiap 6 jam
Tiap 6 jam Tiap 6-12 jam Tiap 12-24 jam
5. Asam
mefenamat
250 mg
empat kali
sehari
100% 100% 100%
6.. Asam
traneksamat
25 mg/ kg
tiga- empat
kali sehari
50% 25% 10%
7. Aspirin 650mg tiap 4
jam
Tiap 4 jam Tiap 4-6 jam Hindari
8. Azitromicin 250-500 mg
tiap 24 jam
100% 100% 100%
9. Deksamethason 0,75-9,0 mg
tiap 24 jam
100% 100% 100%
10. Digoksin 1-1,5 mg
memuat lebih
0,25- 0,5 mg
tiap 24 jam
100% tiap 24
jam
25-75% tiap 36
jam
10-25% tiap 48
jam
11. Diklofenak 25-75 mg dua
kali sehari
50-100% 25-50% 25%
12. Etambutol 15-25 mg/ kg
tiap 24 jam
Tiap 24 jam Tiap 24-36 jam Tiap 48 jam
13. Furosemid 40-80 mg 100% 100% 100%
54
duakali sehari
14. Gabapentin 300- 600 mg
tiga kali
sehari
400 mg tiga kali
sehari
300 mg tiap 12-24
jam
300 mg qod
15. Ibuprofen 800 mg tiga
kali sehari
100% 100% 100%
16. Insulin Berfariasi 100% 75% 50%
17. Isoniazid 300 mg tiap
24 jam
100% 100% 100%
18. Isosorbid
dinitrat
10-20 mg
tiga kali
sehari
100% 100% 100%
19. Kaptopril 25 mg tiap 8
jam
100% 75% 50%
20. Klonidin 0,1-0,6 mg
dua kali
sehari
100% 100% 100%
21. Kodein 30-60 mg
tiap 4-6 jam
100% 75% 50%
22. Lansoprazol 15-60 mg
tiap 24 jam
100% 100% 100%
23. Losartan 50 mg tiap 12
jam
100% 100% 100%
24. Metil
prednisolon
4- 48 mg tiap
24 jam
100% 100% 100%
25. Nabumeton 1-2 g tiap 24
jam
100% 50-100% 50-100%
26 Omeprazol 20- 60 mg
tiap 24 jam
100% 100% 100%
27. Ondansetron 8-10 mg iv
tiap 6-12 jam
100% 100% 100%
28. Parasetamol 650mg tiap 4
jam
Tiap 4 jam Tiap 6 jam Tiap 8 jam
29. Pirazinamid 25-30 mg/ kg 100% 100% 50-100%
55
tiap 24 jam
(bisa sampai
2,5 g)
30. Ramipril 10-20 mg
tiap 24 jam
100% 50%-75% 25%-50%
31. Ranitidin 150-300 mg
tiap
menjelang
tidur
75% 50% 25%
32. Rifampin 600 mg tiap
24 jam
100% 50-100% 50-100%
33. Sefoperazon 1-2 g tiap 12
jam
100% 100% 100%
34. Seftizoxim 1-2 g tiap 8-
12 jam
Tiap 8-12 jam Tiap 12-24 jam Tiap 24 jam
35. Seftriakson 0,2- 1 g tiap
12 jam
100% 100% 100%
36. Spironolakton 25 mg tiga-
empat kali
sehari
Tiap 6-12 jam Tiap 12- 24 jam Hindari
37. Sulbaktam 0,75-1,5 g
tiap 6- 8 jam
Tiap 6-8 jam Tiap 12- 24 jam Tiap 24-48 jam
38. Thiazid 25-50 mg dua
kali sehari
100% 100% Hindari
56
Lampiran 3 : Panduan pengunaan obat- obatan pada pasien dengan gangguan ginjal
berdasarkan Martindale 36
Tabel VIII: Panduan pengunaan obat- obatan pada pasien dengan gangguan ginjal
berdasarkan Martindale 36
No. Nama obat Dosis normal Dosis pada gangguan fungsi ginjal
1. Alopurinol 100-300 mg sehari Clcr dibawah 10 ml/ min 100 mg tiap
3 hari; 10 ml/ min 100mg tiap dua
hari; 20 ml/min 100mg sehari; 40
ml/min 150mg sehari; 60 ml/min
200mg sehari.
2. Alprazolam 0,25-0,5 g tiga kali sehari Hati-hati penggunaan alprazolam
pada pasien gangguan ginjal
3. Ambroksol 60-120 mg sehari dalam dua
dosis terbagi
4. Amlodipin Dosis hipertensi umumnya 5
mg sehari, namun dapat
ditingkatkan menjadi 10 mg
sehari.
5. Ampisillin dan
sulbaktam
Dosis umumnya adalah
ampisillin 1 g dan sulbaktam
500 mg tiap 6 jam
Dosis ampisillin harus dikurangi atau
interval dosis ditingkatkan pada
penurunan fungsi ginjal (Clcr
dibawah 10 ml/ min)
6.. Asam folat 5mg sehari, untuk profilaksis
pada defisiensi asam folat
pada anak- anak dialisis itu
menunjukan 250mikrogram
/kg sehari 1-12 bulan, 5-10 mg
sehari pada anak-anak yang
lebih tua.
7. Asam traneksamat 0,5- 1 g tiga kali sehari Kreatinin serum 120-250 µmol/L
oral: 15 mg/kg dua kali sehari, iv: 10
mg/kg dua kali sehari; Kreatinin
serum 250-500 µmol/L oral: 15
57
mg/kg satu kali sehari, iv: 10 mg/kg
satu kali sehari; Kreatinin serum
lebih dari 500 µmol/L oral: 7,5
mg/kg satu kali sehari atau 15 mg/kg
tiap 48 jam, iv: 5 mg/kg satu kali
sehari atau 10 mg/kg tiap 48 jam
8. Asam
ursodeoksikolat
6- 12 mg/ kg bb sehari
sebelum tidur, atau dalam 2-3
dosis terbagi; obesitas 15
mg/kgbb sehari
Aspirin / aspilet Antiplatelet, 75 atau 80 mg;
pencegahan miokardia akut
primer 160 mg
Analgetik, antipiretik 300-900
mg tiap 4-6 jam
Gunakan hati-hati, hindari pada
gangguan ginjal berat
9. Asetilsistein 600 mg dalam dosis tunggal
atau dosis terbagi
Asetilsistein telah dilaporkan
meningkatkan fungsi ginjal.
Azitromisin 500 mg sehari
10. Bisakodil Oral 5-10 mg sehari ;
suppositoria 10 mg sehari
11. Bromheksin HCl Oral, i.m, i.v 8-16 mg tiga kali
sehari
12. CaCO3 Digunakan sebagai antasid
biasanya dalam dosis oral
sampai sekitar 1,5 g; untuk
terapi pada pasien gagal ginjal
kronik atau
hiperparatiroidisme dosis 2,5 g
sehari
13. Digoksin Dosis pemeliharaan umumnya
peroral 125-250µg sehari;
tetapi mungkin 62,5-500µg
sehari
Eliminasi waktu paruh digoksin
panjang dan dibutuhkan waktu yang
panjang untuk mencapai keadaan
tunak dan lebih toksisitas.karena
pengurangan klirens ginjal digoksin,
58
dosis pemeliharaan harus dikurangi
sesuai dengan fungsi ginjal.
Bersihan kreatinin dibawah 60 ml/
min dosis oral 125mikrogram
dianggap cukup.
14. Diklofenak Oral 75-150 mg sehari dalam
dua dosis terbagi.
Kontra indikasi pada pasien
gannguan ginjal sedang dan parah
15. Domperidon 10-20 mg tiga sampai empat
kali sehari, maksimal 80 mg
sehari
16. Erdostein 300 mg dua kali sehari Di kontra indikasikan pada pasien
dengan nilai Clcr dibawah 25
ml/min.
17. Etambutol 25 mg/ kg bb/ hari
18. Flunarizin 5-10 mg sehari
19. Furosemid Terapi hipertensi oral 40-80
mg sehari. 20-50 mg bisa
diberikan melalui iv lambat.
Ketika digunakan dalam gangguan
ginjal kronis dosis oral awal 250 mg
dapat diberikan peningkatan jika
perlu 250 mg tiap 4-6 jam maksimal
1,5 g dalam 24 jam.
Terapi dosis tinggi
dikontraindikasikan pada gagal ginjal
disebabkan oleh nefrotoksik atau
obat- obatan hepatotoksik dan pada
gagal ginjal terkait dengan koma
hepatik.
20. Gabapentin 0,9- 3,6 g sehari atau dosis
tertinggi maksimal 4,8 g
Clcr 50-79 ml /min 600-1800 mg
sehari dalam tiga dosis; Clcr 30-49
ml/min 300-900 mg sehari dalam
tiga dosis; Clcr 15-29 ml /min 300mg
pada hari alternatif atau 600 mg
sehari dalam tiga dosis; Clcr dibawah
15 ml /min 300mg pada hari
59
alternatif atau 300 mg sehari dalam
tiga dosis;
21. Hidrokhlorotiazid 25- 100 mg sehari, umumnya
pada pagi hari
Efek terhadap ginjal dapat
menghasilkan gagal ginjal akut baik
dari terlalu antusias penggunaan
memproduksi deplesi natrium dan
hipovolemia atau kadang-kadang
sebagi reaksi hipersensitivitas,
nefritis intestinal akut telah
dilaporkan.
Thiazid umumnya tidak efektif pada
pasien dengan bersihan kreatinin
dibawah 30 ml/ min.
22. Ibuprofen Untuk nyeri 1,2-1,8 g sehari
dalam dua dosis terbagi; untuk
demam 200- 400 mg tiap 4-6
jam maksimal 1,2 g sehari
Efek terhadap ginjal laporan efek
samping ginjal dengan ibuprofen
mencakup peningkatan konsentrasi
kreatinin serum, gagal ginjal akut
dan sindrom nefritis. Cystitis,
hematuria dan nefritis intestinal
dapat terjadi. Nyeri akut pada
panggul dan disfungsi ginjal
reversible telah dilaporkan pada
beberapa pasien yang diobati dengan
ibuprofen.
23. Isosorbid Dinitrat Dosis umumnya pada angina
akut 2,5-10 mg sublingual;
juga digunakan dalam
manajemen jangka panjang
angina dalam dosis 20-120 mg
sehari dalam dosis terbagi
24. Isoniazid 5 mg/ kg bb maksimal 300 mg
sehari
25. Kaptopril Dosis inisial 12,5 mg dua kali
sehari; dosis pemeliharaan 25
Clcr 21-40 ml /min /1,73 m2: dosis
isial harian 25 mg dan dosis harian
60
mg- 50 mg dua kali sehari
tidak boleh melebihi 50 mg
tiga kali sehari.
maksimal 100 mg. Clcr 10-20 ml
/min/1,73 m2: dosis isial harian 12,5
mg dan dosis harian maksimal 75
mg. Clcr dibawah 10 ml /min /1,73
m2: dosis isial harian 6,25 mg dan
dosis harian maksimal 37,5 mg.
26. Klonidin Oral 50-100 mikrogram tiga
kali sehari; parenteral 150-300
mikrogram sehari
Hati-hati pasien dengan gangguan
ginjal
27 Klorpromazin 10-25 mg tiap empat sampai
enam jam untuk kontrol mual
dan muntah;
25-50 mg cegukan keras tiga
kali sehari
28. Kodein Batuk 15-30 mg tiga kali
sehari;
Nyeri 30-60 mg tiga kali
sehari maksimal 240 mg
Dosis kodein harus dikurangi sesuai
fungsi ginjal pada pasien dengan
gangguan ginjal tetapi tidak ada
rekomendasi khusus tampaknya
dalam literatur.
29. Lansoprazol 15-30 mg sehari sekali
30. Loratadin 10 mg sehari Informasi produk AS
merekomendasikan bahwa pasien
dengan gangguan hati dan ginjal
(GFR< 10 ml/min)harus diberikan
dosis 10 mg pada hari alternatif
31. Losartan kalium Untuk hipertensi 50 mg sehari,
dosis bisa ditingkatkan jika
diperlukan 100mg dalam dosis
tunggal atau dua dosis
Sejumlah studi telah meneliti efek
antagonis reseptor angiotensin II
dalam penderita diabetes tipe 2
dengan berbagai derajat nefropati.
Irbesartan, losartan dan valsartan
semuanya telah dilaporkan untuk
mengurangi perkembangan nefropati
independen dan pengaruhnya pada
61
tekanan darah
32. Nabumeton 0,5- 1g sehari
33. Omeprazol 10-20 mg sehari
34. Ondansetron Dosis tunggal 8 mg dengan
lambat iv/im segera sebelum
pengobatan atau 8 mg secara
iv/im lambat segera sebelum
pengobatan, baik diikuti
dengan terus menerus iv infus
1 mg/ jam sampai 24 jam atau
dengan dosis lanjutan 8 mg
dua sampai empat jam terpisah
35. Pantoprazol Oral 20-40 mg sehari;
parenteral 40 mg sehari.
Di Inggris dosis 40 mg sehari harus
diawasi
36. Parasetamol Dosis oral umumnya 0,5-1 g
tiap 4-6 jam maksimal 4 g
sehari; dosis rectal 0,5- 1 g
tiap 4-6 jam sampai 4 kali
sehari; parenteral bb lebih dari
50 kg dosis tunggal 1 g tiap 4
jam atau lebih, maksimal 4g
sehari; 33-50 kg dosis tunggal
15 mg/ kg tiap 4 jam atau lebih
maksimal 60 mg/ kg atau 3 g
sehari
Pada pasien dengan Clcr dibawah 30
ml/min disarankan interval antara
setiap dosis iv meningkat sampai 6
jam.
37. Pirazimanid 25 mg/ kg bb/ hari
38. Piridoksin 10 – 50 mg tiga kali sehari
39. Ramipril Dosis inisial 1,25 mg, dosis
pemeliharaan umumnya 2,5- 5
mg sehari dalam dosis tunggal;
jika diperlukan bisa dinaikan
sampai 10 mg sehari
Jika bersihan kreatinin dibawah 30
ml/ min, dosis inisial tidak boleh
lebih dari 1, 25 mg sehari; dosis
pemeliharaan pada gangguan ginjal
tidak boleh melebihi 5 mg sehari;
untuk orang dengan bersihan
62
kreatinin dibawah 10 mg/ ml dosis
pemeliharaan tidak boleh melebihi
2,5 mg sehari
40. Ranitidin Oral 300mg sehari dalam
dosis tunggal atau dua dosis;
Parenteral 50 mg tiap 6- 8 jam
Dosis harus dibagi dua pada pasien
dengan nilai GFR dibawah 20 ml/
min/1,73m2. Dosis individu dapat
dapat dikurangi menjadi 25 mg
41. Rebamipid 100 mg tiga kali sehari
42. Rifampisin Maksimal 600 mg sehari
43. Sefoperazon Dosis umumnya 2-4 g sehari
dalam dua dosis terbagi, pada
infeksi berat bisa mencapai 12
g dalam 2 sampai 4 dosis
terbagi
Secara umum dosis sefoperazon
tidak boleh melebihi 4 g sehari pada
pasien dengan penyakit hati atau
obstruksi bilier, atau 1-2 g sehari
pada mereka yang gangguan hati dan
ginjal, jika digunakan dosis tinggi
konsentrasi plasma sefoperazon
harus dipantau.
44. Seftizoksime 1-2 g tiap 8-12 jam; infeksi
parah 2-4 g secara iv tiap 8
jam; dosis 2 g diberikan tiap 4
jam untuk infeksi yang
mengancam jiwa
Clcr 50-79 ml/min 0,5-1,5 g tiap 8
jam; Clcr 5-49 ml/min 0,25-1 g tiap
12 jam; Clcr dibawah 5 ml/min 250-
500 mg tiap 24 jam atau 0,5- 1 g tiap
48 jam setelah dialisis
45. Seftriakson 1- 2 g dalam dosis tunggal
atau dua dosis terbagi pada
infeksi berat dapat
ditingkatkan menjadi 4 g
Farmakokinetik seftriakson tidak
nyata diubah pada gangguan ginjal
ringan sampai sedang atau stadium
akhir.
46. Spironolakton Udema 100 mg sehari Tidak digunakan pada gangguan
ginjal parah
47. Sukralfat 1g empat kali sehari atau 2g
dua kali sehari
Sukralfat harus digunakan dengan
hati-hati pada pasien dengan
gangguan ginjal, terutama jika ada
aluminium lain juga diambil, pasien
tersebut harus dimonitor untuk
63
tanda-tanda toksisitas aluminium.
48. Tramadol 50-100 mg tiap 4-6 jam, dosis
harian oral tidak boleh
melebihi 400mg
Interval dosis harus ditingkatkan
menjadi 12 jam pada pasien dengan
bersihan kreatinin kurang dari 30 ml/
min. tramadol tidak boleh diberikan
pada pasien dengan gangguan ginjal
berat (kurang dari 10 ml/ min)
48. Valsartan Hipertensi 80 mg sehari, jika
diperlukan ditingkatkan
menjadi 160 mg sehari,
maksimal 320 mg sehari.
Gagal jantung dosis inisial
umumnya 40 mg dua kali
sehari bisa ditingkatkan
menjadi 160 mg dua kali
sehari
Dosis yang lebih rendah dari
valsartan dapat dipertimbangkan
pada pasien dengan penurunan
fungsi ginjal. Di Inggris 40 mg sekali
sehari dianjurkan untuk pengobatan
hipertensi pada pasien dengan
gangguan ginjal sedang atau berat
(bersihan kreatinin kurang dari 20
ml/ min)
64
Lampiran 4 : Panduan pengunaan obat- obatan pada pasien dengan gangguan ginjal
berdasarkan Informatorium Obat Nasional Indonesia (IONI) 2008
Tabel IX: Panduan pengunaan obat- obatan pada pasien dengan gangguan ginjal berdasarkan
Informatorium Obat Nasional Indonesia (IONI) 2008
No. Nama obat Dosis normal fungsi ginjal Dosis gangguan fungsi ginjal
1. AINS Asam mefenamat : 500 mg 3 kali
sehari,
Nabumeton : 1 g di malam hari,
untuk kondisi berat tambahkan juga
0,5-1 g di pagi hari;
Ibuprofen : 200-250 mg tiga kali
sehari
Tingkat keparahan : Ringan
Gunakan dosis efektif yang paling
rendah dan monitor fungsi ginjal;
retensi natrium dan air;
memperburuk fungsi ginjal dan dapat
menyebabkan gagal ginjal;
dilaporkan juga memperburuk fungsi
ginjal setelah pemakaian topikal
2. Alopurinol dosis awal 100 mg sebagai dosis
tunggal, setelah makan, secara
bertahap naikkan selama 1-3 minggu
sesuai dengan kadar asam urat
dalam plasma atau di urin, sampai
sekitar 300 mg sehari; dosis
pemeliharaan lazim 200-600 mg,
jarang 900 mg sehari, dibagi ke
dalam dosis yang tidak lebih dari
300 mg;
Tingkat keparahan sedang 100 - 200
mg sehari; meningkatkan toksisitas;
ruam kulit; monitor fungsi hati
Tingkat keparahan berat 100 mg
setiap dua hari (maks. 100 mg
sehari); monitor juga fungsi hati
3. Alprazolam 250-500 mcg 3 kali sehari (geriatri
atau kondisi lemah 250 mcg 2-3 kali
sehari), bila perlu dinaikkan hingga
total 3 mg sehari;
4. Aluminium
hidroksida
dengan
magnesium
hidroksida
Aluminium hidroksida: 1-2 tablet
dikunyah 4 kali sehari dan sebelum
tidur atau bila diperlukan. Suspensi:
1- 2 sachet (7-14 mL), 3-4 kali
sehari, anak > 8 tahun: ½-1 sachet,
Tingkat keparahan : Berat
Hindari-risiko hipermagnesemia
65
3-4 kali sehari
Magnesium hidroksida: 1-2 tablet
dikunyah 4 kali sehari dan sebelum
tidur atau bila diperlukan. Suspensi:
5 mL, 3-4 kali sehari
5. Amlodipin hipertensi atau angina, dosis awal 5
mg sekali sehari; maksimal 10 mg
sekali sehari
6.. Analgesik
opioid
Kodein: dewasa 10-20 mg tiap 4-6
jam maksimal 120 mg/hari;
Tingkat keparahan : Sedang sampai
berat
Kurangi dosis atau hindari; efek
meningkat dan diperlama;
meningkatkan kepekaan jaringan
otak
7. Ansiolitik dan
hipnotik
Alprazolam : 250-500 mcg 3 kali
sehari (geriatri atau kondisi lemah
250 mcg 2-3 kali sehari), bila perlu
dinaikkan hingga total 3 mg sehari;
Tingkat keparahan berat
Mulai dengan dosis kecil;
meningkatkan sensitivitas serebral;
lihat juga Kloral hidrat
8. Asam folat Permulaan, 5 mg sehari untuk 4
bulan (lihat catatan di atas);
pemeliharaan, 5 mg setiap 1-7 hari
tergantung penyakit dasarnya; anak
sampai 1 tahun, 500 mcg/kg bb/hari;
di atas 1 tahun, seperti orang dewasa
Pencegahan neural tube defect, lihat
catatan di atas
9. Asam
traneksamat
Tingkat keparahan ringan sampai
sedang, Kurangi dosis
Tingkat keparahan berat Hindari
10. Asam salisilat 75 mg sehari sekali Tingkat keparahan : Berat
Hindari; retensi air dan garam; fungsi
ginjal memburuk; meningkatkan
risiko perdarahan saluran cerna
66
11. Asam
ursodeoksikolat
Pelarut batu empedu 8-12mg/kg bb
sehari; Sirosis empedu primer 10-
15mg/kg bb sehari
12. Azitromisin 500mg sekali sehari
13. Deksamethason Oral, umum 0,5–10 mg/hari;
i.m atau i.v lambat atau infus
(sebagai deksamethason (sebagai
deksametason fosfat), awal 0,5–24
mg; Udema serebral yang
berhubungan dengan kehamilan
(sebagai deksametason fosfat),
melalui i.v, awal 10 mg, kemudian 4
mg melalui i.m tiap 6 jam selama 2-
4 hari kemudian secara bertahap
dikurangi dan dihentikan setelah 5-7
hari.
Pengobatan pendukung bakteri
meningitis, (dimulai sebelum atau
dengan dosis pertama pengobatan
antibakteri, sebagai deksametason
fosfat) (tanpa indikasi), dengan i.v
10 mg tiap 6 jam selama 4 hari; anak
150 mcg/kg bb tiap 6 jam selama 4
hari.
14. Digoksin Digitalisasi cepat: 1-1,5 mg/ 24jam
dalam dosis terbagi; bila tidak
diperlukan cepat 250-500 µg sehari
(dosis lebih tinggi harus dibagi)
Tingkat keparahan : Ringan
Kurangi dosis; toksisitas
ditingkatkan oleh gangguan elektrolit
15. Diuretik hemat
kalium
Spironolakton : 100–200 mg sehari,
jika perlu tingkatkan sampai 400
mg;
Tingkat keparahan : Ringan
Monitor plasma K+; meningkatkan
risiko hiperkalemia pada gangguan
fungsi ginjal; amilorid diekskresi
melalui ginjal dalam bentuk tidak
67
berubah
16. Etambutol 15-25mg/kg /hari Tingkat keparahan : Ringan
Kurangi dosis; jika bersihan
kreatinin kurang dari 30 mL/menit
monitor kadar plasma ethambutol;
kerusakan saraf mata
17. Erdostein 150-325 mg 2-3 kali sehari
18. Furosemid oral, edema, dosis awal 40 mg pada
pagi hari; penunjang 20-40 mg
sehari, tingkatkan sampai 80 mg
sehari pada edema yang resistensi;
Tingkat keparahan : Sedang
Kemungkinan memerlukan dosis
yang tinggi; injeksi intra vena cepat
bisa menyebabkan tuli
19. Gabapentin epilepsi, 300 mg pada hari ke-1,
kemudian 300 mg 2 kali sehari pada
hari ke-2, dan 300 mg 3 kali sehari
(kira-kira setiap 8 jam) pada hari ke-
3. Selanjutnya dinaikkan sesuai
respons, bertahap 300 mg sehari
(dalam 3 dosis terbagi) sampai
maksimal 2,4 gram sehari, dosis
lazim 0,9-1,2 g sehari; Nyeri
neuropatik, 300 mg pada hari ke-1,
kemudian 300 mg 2 kali sehari pada
hari ke-2, 300 mg 3 kali sehari (kira-
kira setiap 8 jam) pada hari ke-3,
kemudian ditingkatkan sesuai
respons bertahap 300 mg per hari
(dalam dosis terbagi 3) sampai
maksimal 1,8 g sehari.
Kurangi dosis jika bersihan kreatinin
kurang dari 80 mL/menit; lihat
informasi monografi
20. Insulin melalui injeksi subkutan, i.m atau i.v
atau infus i.v sesuai kebutuhan
Tingkat keparahan : Berat
Mungkin memerlukan pengurangan
dosis; kebutuhan insulin menurun;
respon kompensasi terhadap
hipoglikemia terganggu
21. Isoniazide Maksimum 300 mg sehari Tingkat keparahan : Berat
68
Maks. 200 mg sehari; neuropati
perifer
22. Loratadin 10 mg sehari
23. Losartan Biasanya 50 mg sekali sehari bila
perlu tingkatkan setelah berminggu-
minggu menjadi 100 mg sekali
sehari
Tingkat keparahan : Sedang sampai
berat
Mulai dengan 25 mg sehari
24. Metil
Prednisolon
Oral, umum 2–40 mg/hari; lihat juga
pemberian dosis di atas.
Injeksi i.m atau injeksi i.v lambat
atau infus, awal 10–500 mg; reaksi
penolakan pencangkokan sampai 1
g/hari melalui infus i.v selama 3
hari.
25. Nitrat Sublingual, 5-10 mg
Oral, sehari dalam dosis terbagi,
angina 30-120 mg; gagal janung kiri
40-160 mg, sampai 240 mg bila
diperlukan
Infus i.v, 2-10 mg/jam; dosis lebih
tinggi sampai 20 mg/jam mungkin
diperlukan
Tingkat keparahan : Berat
Gunakan dengan hati-hati
26. Ondansetron Kemoterapi dan radioterapi yang
menyebabkan muntah tingkat
sedang: oral: 8 mg, 12 jam sebelum
terapi atau dengan injeksi i.v lambat,
8 mg sesaat sebelum terapi
kemudian 8 mg oral tiap 12 jam
sampai 5 hari. Kemoterapi penyebab
muntah berat: injeksi i.v lambat, 8
mg sebelum terapi, diikuti dengan 8
mg dengan interval 24 jam untuk
dosis berikutnya (atau diikuti
69
dengan infus i.v 1 mg/jam sampai 24
jam) kemudian 8 mg oral tiap 12
jam sampai 5 hari.
Alternatifnya, dengan infus i.v lebih
dari 15 menit, 32 mg sesaat
menjelang terapi, kemudian 8 mg
oral tiap 12 jam, sampai 5 hari.
27. Pantoprazol oral, tukak peptik, 40 mg sehari
pada pagi hari selama 4 minggu,
diikuti 4 minggu berikutnya bila
tidak sembuh sepenuhnya. lainnya),
Maksimal dosis oral 40 mg sehari
28. Parasetamol Parasetamol: Oral 0,5–1 gram setiap
4–6 jam hingga maksimum 4 gram
per hari.; Infusi i.v lebih dari 15
menit, dewasa dan anak–anak
dengan berat badan lebih dari 50 kg,
1 gram setiap 4–6 jam; maksimum 4
gram per hari; dewasa dan anak–
anak dengan berat badan 10 -50 kg,
15 mg/kg bb setiap 4–6 jam;
maksimum 60 mg/kg bb per hari.
Tingkatkan interval pemberian infus
menjadi setiap 6 jam jika bersihan
kreatinin kurang dari 30 mL/menit
29. Penghambat
ACE
Kaptopril : hipertensi, digunakan
sendiri, awalnya 12,5 mg 2 kali
sehari; dosis penunjang lazim 25 mg
2 kali sehari; maksimal 50 mg 2 kali
sehari (jarang 3 kali sehari pada
hipertensi berat).
Ramipril : Jika respon pasien tidak
memuaskan terhadap dosis 5-10 mg
sehari, dianjurkan terapi kombinasi
dengan antihipertensi lain seperti
diuretika non-kalsium atau antagonis
kalsium
Tingkat keparahan : Ringan sampai
sedang
Gunakan dengan hati-hati dan
monitor respon. Hiperkalemia dan
efek samping lain umum terjadi.
Dosis awal: Kaptopril 12,5 mg dua
kali sehari; (Hindari jika bersihan
kreatinin kurang dari 30 mL/menit);
Ramipril 1,25 mg sekali sehari;
(maksimal 2 mg sehari jika bersihan
kreatinin kurang dari 10 mL/menit)
30. Ranitidin oral, untuk tukak peptik ringan dan Tingkat keparahan : Berat
70
tukak duodenum 150 mg 2 kali
sehari atau 300 mg pada malam hari
Injeksi i.m/ i.v : 50 mg setiap 6-8
jam.
Gunakan setengah dosis normal;
kadang ada risiko terjadi
kebingungan
31. Rifampisin Maksimum 600 mg sehari
32. Sefoperazon 2-4 g sehari dalam 2 dosis tiap 12
jam
33. Seftriakson pemberian secara injeksi intra-
muskuler dalam, bolus i.v atau infus.
1 g/hari dalam dosis tunggal. Pada
infeksi berat: 2-4 g/hari dosis
tunggal. Dosis lebih dari 1 g
diberikan pada dua tempat atau
lebih. Gonore tanpa komplikasi: 250
mg dosis tunggal. Profilaksis bedah:
1 g dosis tunggal. Profilaksis bedah
kolorektal: 2 g.
Tingkat keparahan : Berat
Maksimal 2 g sehari; monitor kadar
plasma jika terdapat gangguan fungsi
ginjal dan hati yang berat sekaligus
34. Sukralfat tukak lambung dan duodenum serta
gastritis kronis, 2 g 2 kali sehari
( pagi dan sebelum tidur malam)
atau 1 g 4 kali sehari 1 jam sebelum
makan dan sebelum tidur malam.
Tingkat keparahan : Berat
Hindari; aluminium diabsorpsi dan
mungkin dapat terakumulasi
35. Tramadol 50-100 mg tidak boleh lebih sering
dari 4 jam, total pemakaian lebih
dari 400 mg sehari tidak selalu
dibutuhkan
Tingkat keparahan : Sedang sampai
berat
Kurangi dosis atau hindari; efek
meningkat dan diperlama;
meningkatkan kepekaan jaringan
otak
36. Thiazid dan
diuretik sejenis
Edema, dosis awal 12,5- 25 mg
sehari, untuk penunjang jika
mungkin dikurangi; hipertensi dosis
awal 12,5 mg sehari, jika perlu
ditingkatkan sampai 25 mg sehari
Hindari jika bersihan kreatinin
kurang dari 30 mL/menit-tidak
efektif (metolazon tetap efektif
namun berisiko diuresis berlebihan)
37. Valsartan Hipertensi, lazimnya 80 mg sekali Mulai dengan 40 mg sekali sehari
71
sehari; jika diperlukan (pada pasien
yang tekanan darahnya tidak
terkontrol) ditingkatkan hingga 160
mg sehari atau ditambahkan
pemberian diuretika
jika bersihan kreatinin kurang dari 20
mL/menit
38. Vitamin b6 20-50 mg hingga 3 kali sehari