LAMPIRAN VII SURAT EDARAN MENDIKBUDNOMOR : TANGGAL :

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PROSES BELAJAR MENGAJAR

ATAU BIMBINGAN DAN PENYULUHAN *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WATI SUNDAYATI

NIP : 131 020 260

Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SDN Pasir Gintung

Menyatakan bahwa :

Nama : Hj. AMYATI

NIP : 131 164 443

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I, III/d

Jabatan dan Jenis Guru : Guru Dewasa Tk. I / Guru Kelas

Unit Kerja : SDN Pasir Gintung

Telah melakukan Kegiatan Penunjang Proses Belajar Mengajar atau Bimbingan dan

Penyuluhan *) pada semester : , Tahun Pelajaran : yaitu :

No. Unsur, Sub Unsur Butir Yang Dikerjakan

Bukti Fisik Keterangan

1.2.3.4.

KoperasiPramukaPGRIPanitia PSB

KartuSKKartuSK

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jayanti, 31 Desember 200…

Kepala Sekolah,

WATI SUNDAYATINIP. 131 020 260

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERIPENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALABADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : NOMOR : TANGGAL :

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATANPROSES BELAJAR MENGAJAR / BIMBINGAN *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WATI SUNDAYATINIP : 131 020 260Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/aJabatan : Kepala SekolahNama dan Alamat Sekolah : SDN Pasir Gintung

Menyataka bahwa :

Nama : Hj. AMYATINIP : 131 164 443Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I, III/dJabatan Guru : Guru SDNama dan Alamat Sekolah : SDN Pasir GintungJenis Guru : Guru KelasTugas : Mengajar Kelas VIStatus Guru : Pegawai Negeri Sipil

Telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar / bimbingan *) Tahun pelajaran ……. / ……

No. SemesterTh. Pelajaran

Kegiatan

Smt. II2003/2004

Smt. I2004/2005

Smt. II2004/2005

Smt. I2005/2006

Smt. II2005/2006

Ket.

1 Menyusun program pengajaran

2 Menyajikan program pengajaran

30 jam 30 jam 30 jam 30 jam 30 jam

3 Melakukan evaluasi belajar

4 Melaksanakan analisis hasil evaluasi belajar

5 Menyusu dan melaksanakan program perbaikan dan pengayaan

6 Menyusun dan melaksanakan program bimbingan dan konseling

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jayanti, ……………………. 200…Mengetahui,

Pengawas TK/SD Kepala Sekolah,

Drs. SUPARDI, HS, MM WATI SUNDAYATINIP. 131 236 218 NIP. 131 020 260

LAMPIRAN VII SURAT EDARAN MENDIKBUDNOMOR : 143/MPK/1990TANGGAL : 5 JULI 1990

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PROSES BELAJAR MENGAJAR

ATAU BIMBINGAN DAN PENYULUHAN *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HJ. ENDONG JUBAEDAH, S.Pd.

NIP : 131 164 44

Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SDN Cikande IV

Menyatakan bahwa :

Nama : DINI MAHDAYANI

NIP : 900 022 297

Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk. I, II/b

Jabatan dan Jenis Guru : Guru Kelas

Unit Kerja : SDN Cikande IV

Telah melakukan Kegiatan Penunjang Proses Belajar Mengajar atau Bimbingan dan

Penyuluhan *) pada semester : I dan II, Tahun Pelajaran : 2006/2007, 2007/2008,

2008/2009, yaitu :

No. Unsur, Sub Unsur Butir Yang Dikerjakan

Bukti Fisik Keterangan

1.2.3.4.

KOPERASIPRAMUKAPMB DAN UAS

KARTUSKSK

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jayanti, 21 Juli 2009

Kepala Sekolah,

HJ. ENDONG JUBAEDAH, S.Pd.NIP. 131 164 448

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERIPENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALABADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 0433/P/1993NOMOR : 25 TAHUN 1993TANGGAL : 24 DESEMBER 1993

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATANPROSES BELAJAR MENGAJAR / BIMBINGAN *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HJ. ENDONG JUBAEDAH, S.Pd.NIP : 131 164 448Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/aJabatan : Kepala SekolahNama dan Alamat Sekolah : SDN Cikande IV

Menyataka bahwa :

Nama : DINI MAHDAYANINIP : 900 022 297Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk. I, II/bJabatan Guru : Guru SDNama dan Alamat Sekolah : SDN Cikande IVJenis Guru : Guru KelasStatus Guru : Calon Pegawai Negeri Sipil

Telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar / bimbingan *) tahun pelajaran ……. / ……

No. SemesterTh. Pelajaran

Kegiatan

Smt. I2006/2007

Smt. II2006/2007

Smt. I2007/2008

Smt. II2007/2008

Smt. I2008/2009

Smt. II2008/2009

Ket.

1 Menyusun program pengajaran

2 Menyajikan program pengajaran

…… jam …… jam …… jam …… jam …… jam …… jam

3 Melakukan evaluasi belajar

4 Melaksanakan analisis hasil evaluasi belajar

5 Menyusu dan melaksanakan program perbaikan dan pengayaan

6 Menyusun dan melaksanakan program bimbingan dan konseling

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jayanti, 21 Juli 2009Mengetahui,

Pengawas TK/SD Kepala Sekolah,

LIPA’I, S.Pd. HJ. ENDONG JUBAEDAH, S.Pd.NIP.130 556 920 NIP. 131 164 448

LAMPIRAN VII SURAT EDARAN MENDIKBUDNOMOR : 143/MPK/1990TANGGAL : 5 JULI 1990

SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PROSES BELAJAR MENGAJAR

ATAU BIMBINGAN DAN PENYULUHAN *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HJ. ENDONG JUBAEDAH, S.Pd.

NIP : 131 164 44

Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SDN Cikande IV

Menyatakan bahwa :

Nama : ENDARIAH

NIP : 900 022 136

Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda, II/a

Jabatan dan Jenis Guru : Guru Kelas

Unit Kerja : SDN Cikande IV

Telah melakukan Kegiatan Penunjang Proses Belajar Mengajar atau Bimbingan dan

Penyuluhan *) pada semester : I dan II, Tahun Pelajaran : 2006/2007, 2007/2008,

2008/2009, yaitu :

No. Unsur, Sub Unsur Butir Yang Dikerjakan

Bukti Fisik Keterangan

1.2.3.4.

KOPERASIPRAMUKAPMB DAN UAS

KARTUSKSK

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jayanti, 21 Juli 2009

Kepala Sekolah,

HJ. ENDONG JUBAEDAH, S.Pd.NIP. 131 164 448

LAMPIRAN I KEPUTUSAN BERSAMA MENTERIPENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALABADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 0433/P/1993NOMOR : 25 TAHUN 1993TANGGAL : 24 DESEMBER 1993

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATANPROSES BELAJAR MENGAJAR / BIMBINGAN *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HJ. ENDONG JUBAEDAH, S.Pd.NIP : 131 164 448Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/aJabatan : Kepala SekolahNama dan Alamat Sekolah : SDN Cikande IV

Menyataka bahwa :

Nama : ENDARIAHNIP : 900 022 136Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Penata, II/aJabatan Guru : Guru SDNama dan Alamat Sekolah : SDN Cikande IVJenis Guru : Guru KelasStatus Guru : Calon Pegawai Negeri Sipil

Telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar / bimbingan *) tahun pelajaran ……. / ……

No. SemesterTh. Pelajaran

Kegiatan

Smt. I2006/2007

Smt. II2006/2007

Smt. I2007/2008

Smt. II2007/2008

Smt. I2008/2009

Smt. II2008/2009

Ket.

1 Menyusun program pengajaran

2 Menyajikan program pengajaran

…… jam …… jam …… jam …… jam …… jam …… jam

3 Melakukan evaluasi belajar

4 Melaksanakan analisis hasil evaluasi belajar

5 Menyusu dan melaksanakan program perbaikan dan pengayaan

6 Menyusun dan melaksanakan program bimbingan dan konseling

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jayanti, 21 Juli 2009Mengetahui,

Pengawas TK/SD Kepala Sekolah,

LIPA’I, S.Pd. HJ. ENDONG JUBAEDAH, S.Pd.NIP.130 556 920 NIP. 131 164 448