landasan teori medis nhs
DESCRIPTION
KESEHATANTRANSCRIPT
LAPORAN PENDAHULUAN
STROKE NON HOEMORAGIK
I. LANDASAN TEORI MEDIS
A. PENGERTIAN
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan
oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit
serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002 dalam ekspresiku-
blogspot 2008).
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro
Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran
darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara
cepat ( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang
terganggu.(Harsono, 1996).
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun
menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau
berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vascular.
B. ETIOLOGI
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak).
2. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain).
3. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak).(Smeltzer C. Suzanne, 2002).
C. FAKTOR RESIKO
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,
penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
6. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen
tinggi)
D. KLASIFIKASI
Klasifikasi berdasarkan keadaan Patologis ;
1. STROKE ISKEMIA (NON HEMORARGIK)
Akibat suplay darah ke jaringan otak berkurang karena obstruksi total/sebagian
pembuluh darah otak. Penyebabnya : trombosis, emboli, hypoperfusi global.
2. STROKE HAEMORAGIK
Terjadi karena perdarahan subarachnoid,mungkin disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah otak tetapi biasanya terjadi pd saat pasien melakukan aktivitas / pada
kondisi istirahat.
a. Klasifikasi Stroke b’dasarkan Perjalanan Penyakit ;
1. Transient Iskemic Attack (TIA)
Gangguan neurologi fokal yangg timbul secara tiba2 & menghilang dalam
beberapa menit – beberapa jam. Gejala yg muncul akan/ hilang secara spontan dlm
waktu < 24 jam
2. Progresif (Stroke In Evolution)
Perkembangan stroke terjadi perlahan2 suatu akut, munculnya gejala makin buruk
(beberapa jam – hari)
3. Stroke Complete
Gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen, maksimal sejak
awal serangan & sedikit memperlihatkan perbaikan.
E. MANIFESTASI KLINIS
Gejala – gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan
oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi,
bergantung bagian otak yang terganggu.
Gejala-gejala itu antara lain bersifat::
1. Sementara Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan
hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack
(TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah
menetap.
2. Sementara,namun lebih dari 24 jam, Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut
reversible ischemic neurologic defisit (RIND).
3. Gejala makin lama makin berat (progresif) Hal ini desebabkan gangguan aliran darah
makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution.
4. Sudah menetap/permanen (Harsono,1996, hal 67)
F. PATOFISIOLOGI
Untuk melindungi otak ada 2 mekanisme tubuh yang berperan, yaitu :
1. Mekanisme Anastomosis
suplay darah ke otak untuk pemenuhan kebutuhan Oksigen & glukosa.
2. Mekanisme Autoregulasi
Bgmn otak melakukan mekanisme/usaha sndr dlm m’jaga keseimbangan à terjadi
hipoksemia – pembuluh darah akan mengalami vasodilatasi.
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark.
2. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti
perdarahan atau obstruksi arteri.
3. Pungsi Lumbal
a. Menunjukan adanya tekanan normal.
b. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya
perdarahan.
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena.
6. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.
(DoengesE, Marilynn,2000).
H. PENATALAKSANAAN
1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral.
2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131).
I. KOMPLIKASI
1. Hipertensi / Hipotensi
2. Kejang
3. Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)
4. Kontraktur
5. Tonus otot abnormal
6. Trombosis vena
7. Malnutrisi
8. Aspirasi
II. LANDASAN TEORI KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Pengkajian Primer
o Airway.
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat
kelemahan reflek batuk.
o Breathing.
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang
sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi.
o Circulation.
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi,
bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa
pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
2. Pengkajian Sekunder
o Aktivitas dan istirahat.
Data Subyektif:
kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralysis.
Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).
Data obyektif:
Perubahan tingkat kesadaran.
Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia),
kelemahan umum.
Gangguan penglihatan.
o Sirkulasi
Data Subyektif:
Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung
, endokarditis bacterial), polisitemia.
Data Obyektif:
Hipertensi arterial
Disritmia, perubahan EKG
Pulsasi : kemungkinan bervariasi
Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.
o Integritas ego
Data Subyektif:
Perasaan tidak berdaya, hilang harapan.
Data obyektif:
Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan.
Kesulitan berekspresi diri.
o Eliminasi
Data Subyektif:
Inkontinensia, anuria
Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara
usus(ileus paralitik)
o Makan/ minum
Data Subyektif:
Nafsu makan hilang.
Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK.
Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia.
Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah.
Data obyektif:
Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring)
Obesitas (faktor resiko).
o Sensori Neural
Data Subyektif:
Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA).
Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid.
Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuh/mati.
Penglihatan berkurang.
Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada
muka ipsilateral (sisi yang sama).
Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
Data Obyektif:
Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan,
gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan
gangguan fungsi kognitif.
Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua
jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya
reflek tendon dalam (kontralateral).
Wajah: paralisis / parese (ipsilateral).
Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa), kemungkinan
ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata
komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran,
stimuli taktil.
Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik.
Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi
pada sisi ipsi lateral.
o Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya.
Data obyektif:
Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial.
o Respirasi
Data Subyektif:
Perokok (factor resiko).
o Keamanan
Data obyektif:
Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan.
Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang
kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit.
Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali.
Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu
tubuh.
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,
berkurang kesadaran diri.
o Interaksi social
Data obyektif:
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.
(Doenges E, Marilynn,2000).
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Perfusi jaringan serebral b/d gg aliran darah, oklusi, perdarahan, vasospasme
serebral, edema serebral.
Data Pendukung ;
- Penurunan kesadaran/GCS
- Perubahan TTV, sensorik & motorik
- Penurunan fungsi memori, nyeri kepala
- Muntah, kejang, perubahan pupil
- Perubahan pola napas
- Nilai AGD, hasil CT Scan, MRI
- P’gunaan th/ diuretik
Kriteria Hasil ;
- Pasien dpt m’pertahankan tk. Kesadaran, fungsi kognitif, sensorik & mototrik.
- Tanda-tanda vital stabil, peningkatan Tekanan Intra Kranial.
- Gangguan lebih lanjut tdk terjadi
RENCANA TINDAKAN RASIONAL
Kaji status neurologik. Menentukan perubahan defisit neurologik
lebih lanjut.
Kaji tingkat kesadaran dgn GCS Tingkat kesadaran merupakan indikator
terbaik adanya perubahan neurologi.
Kaji Pupil, ukuran, respon terhadap cahaya,
gerakan mata.
Mengetahui fungsi N. II & N. III
Kaji reflek kornea & reflek gag Menurunnya reflek kornea & reflek gag
indikasi kerusakan pd batang otak.
Evaluasi keadaan motorik & sensorik Gg motorik & sensorik dpr terjadi akibat
pasien. edema otak.
Monitor TTV Adanya perubahan TTV seperti respirasi
menunjukkan kerusakan pd batang otak.
Hitung irama denyut nadi, auskultasi
adanya mur-mur.
Bradikardi dpt diakibatkan adanya gg
otak, mur-mur dpr t’jadi pd gg jantung.
Pertahankan px bedrest, berikan
lingkungan tenang, batasi pengunjung, atur
waktu istirahat & aktivitas.
Istirahat cukup & lingk ug tenang m’cgh
p’darahan kembali.
Pertahankan kepala tempat tidur 30-45
derajat dgn posisi leher tdk menekuk.
M’fasilitasi drainasi vena dr otak.
Anjurkan px utk tdk menekuk
lututnya/fleksi, batuk, bersin, mengedan.
Dpt meningkatkan tekanan intra kranial.
Pertahankan suhu normal. Suhu tbh yg meningkat akan
meningkatkan aliran darah ke otak ---
TIK meningkat.
Monitor kejang. Kejang dpt t’jadi akibat iritasi serebral &
keadaan kejang memerlukan bnyk
oksigen.
Lakukan aktivitas keperawatan & aktvts px
seminimal mungkin.
Meminimalkan stimulus shg
menurunkan TIK.
Pertahankan kepatenan jalan napas, suction M’pertahankan adequatnya oksigen,
bila perlu (tdk lbh dr 15 dtk), Berikan
Oksigen 100%
suction yg lama dpt meningkatkan TIK.
Monitor AGD, PaCO2 (antara 35-
45mmHg) & PaO2
( > 80mmHg)
CO2 menimbulkan vasodilatasi,
adequatnya O2 sangat penting dlm
m’pertahankan metabolisme otak.
2. Hambatan Mobilisasi fisik b/d gangguan neuromuskuler, kelemahan, perestesia,
paralisis.
Px mengatakan tdk mampu m’gerskkan tangan & kaki sebelah.
- Px tdk mampu memenuhi kebutuhan ADL.
- Kebutuhan ADL dibantu.
- Adanya hemiplegi/hemiparese.
- P’gerakkan, ambulasi dibantu.
- Tonus otot & kekuatan otot kurang.
- Atropi, kontraktur, EMG.
Kriteria Hasil ;
- M’pertahankan keutuhan tubuh scr optimal spt ; tdk adanya kontraktur.
- M’pertahankan kekuatan/fungsi tubuh scr optimal.
- M’demonstrasikan tekhnik perilaku melakukan aktivitas.
- M’pertahankan integritas kulit.
- kebutuhan ADL t’penuhi.
N RASIONAL
Kaji kemampuan motorik M’identifikasi kekuatan otot, kelemahan
motorik.
Ajarkan px utk melakukan ROM
minimal 4x/hr (bila mungkin)
Latihan ROM meningkatkan massa tonus,
kekuatan otot, p’baikan fungsi jantung &
p’napasan.
Bila px ditempat tidur, lakukan
tindakan utk meluruskan postur
tubuh :
- Ubah posisi sendi bahu tiap
2-4jam.
- Sanggah tangan &
p’gelangan pd kelurusan
alamiah.
M’cgh kontraktur fleksi bahu.
M’cgh edema & kontraktur fleksi pd
p’gelangan
Observasi daerah yg t’tekan, t’masuk
warna, edema, atau tanda lain gg
sirkulasi.
Daerah yg tertekan mudah sekali terjadi
trauma.
Inspeksi kulit t’utama pd daerah
t’tekan, beri bantalan lunak
Membantu mencegah kerusakan kulit.
Lakukan massage pd daerah t’tekan. Membantu m’perlancar sirkulasi darah.
3. Perubahan pola istirahat dan tidur b/d peningkatan TIK
Data pendukung
Data subyektif
Pasien mengatakan
o Susah tidur
o Tidur sering terbangun
Data obyektif
o Konjungtiva pucat
o Sering menguap
o KU lemah
Intervensi Rasional
1. Kaji kebiasaan tidur pasien
2. Ciptakan suasana ruangan yang tenang
3. Batasi pengunjung
4. Tentukan kebiasaan tidur biasanya dan
perubahan yang terjadi
5. Berikan tempat tidur yang nyaman dan
beberapa milik pribadi,misalnya: bantal
guling
6. Kolaborasi,berikan sedatif,hipnotik
sesuai indikasi
1. Menentukan rencana tindakan
keperawatan selanjutnya
2. Dapat meningkatkan frekuensi istirahat
dan tidur pasien
3. Memaksimalkan waktu istirahat pasien
4. Mengkaji perlunya dan
mengidentifikasi intervensi yang tepat
5. Meningkatkan kenyamanan tidur serta
dukungan fisiologis/psikologis
6. Mungkin diberikan untuk membantu
pasien tidur/istirahat selama periode
transisi dari rimah ke lingkungan baru
4. Gangguan Komunikasi Verbal/Non Verbal b/d gg sirkulasi, gg neuromusculer,
kelemahan umum, kerusakan pd area wernick, kerusakan pd area broca.
Data Pendukung ;
- Px tdk mampu b’komunikasi.
- Disartria, aphasia.
- Kelemahan otot wajah.
- Kelemahan otot lidah.
- Dari hasil CT-Scan, MRI à adanya infark pd area Bicara.
Kriteria Hasil ;
- Mampu m’gunakan metode komunikasi yg efektif baik verbal maupun non verbal.
- Mampu m’komunikasix kebutuhan dasar.
- Mampu m’ekspresikan diri & memahami orang lain.
RENCANA TINDAKAN RASIONAL
Kaji kemampuan komunikasi adanya
gg bahasa & bicara.
M’identifikasi masalah komunikasi karena gg
bicara atau gg bahasa.
Pertahankan kontak mata dgn pasien
saat berkomunikasi.
Px dpt m’perhatikan ekspresi & gerakan bibir
lawan bicara shg dpt mdh m’interpretasikan.
Ciptakan lingkungan penerimaan &
privasi :
• Jangan terburu-buru
• Bicara dgn perlahan &
intonasi normal.
• Kurangi bising lingkungan.
• jangan paksa pasien untuk
b’komunikasi.
Membantu m’ciptakan komunikasi yang
efektif.
Gunakan kata2 sederhana scr
b’tahap & dgn bahasa tubuh
Memudahkan penerimaan pasien.
Ajarkan tehnik utk m’perbaiki
bicara :
• Instruksikan px utk bicara
lambat & dlm kalimat
pendek.
• Pd awal pertanyaan
gunakan pertanyaan dgn
jawaban “ya” atau “tdk”.
• Dorong px utk b’bagi
perasaan & keprihatinannya.
Dengan membaiknya bicara, percaya diri akan
meningkat dan dpt meningkatkan motivasi utk
m’perbaiki bicara.
Berikan respon thd prilaku non
verbal.
Menunjukkan adanya respon rasa empati thd gg
bicara pasien.
5. Gangguan Perawatan Diri : ADL b/d defisit neuromuscular, menurunnya kekuatan otot
dan daya tahan, kehilangan kontrol otot, gangguan kognitif.
Data Pendukung ;
Adanya penurunan tk. Kesadaran, kelemahan fisik (hemiparese), atropi otot, kontraktur
otot, ketdkmampuan melakukan ADL sndr.
Kriteria Hasil ;
- M’demonstrasix perubahan dlm merawat diri ; mandi, BAB, BAK, b’pakaian, makan.
- manampilx aktvts perawatan scr mandiri.
RENCANA TINDAKAN RASIONAL
Kaji kemampuan px ADL px. Membantu merencanakan intervensi.
Anjurkan px utk melakukan sendiri
perawatan dirinya jika mampu.
Menumbuhkan kemandirian dalam
perawatan.
Berikan umpan balik positif atas
usaha pasien
Meningkatkan harga diri pasien.
Bantu pasien dlm pemenuhan keb.
ADL px jika tdk mampu.
Memenuhi kebutuhan ADL dan melatih
kemandirian.
Kolaborasi dgn ahli fisiotherapi. Mengembangkan rencana terapi.
6. Gangguan Eliminasi Urine : inkontinensia fungsional b/d menurunnya sensasi, disfungsi
kognitif, kerusakan komunikasi.
Data Pendukung ;
Px mengatakan tdk mampu mengontrol BAK, Inkontinensia, Bladder penuh, distensi
bledder.
Kriteria Hasil ;
- Pola BAK normal.
- Px dpt b’komunikasi sebelum BAK.
- Kulit bersih dan kering
- Terhindar dari infeksi saluran kemih.
RENCANA TINDAKAN RASIONAL
Kaji kembali type inkontinensia & Menentukan rencana lebih lanjut.
polanya.
Buatkan jadwal utk BAK Melatih BAK secara teratur.
Palpasi bladder terhadap adanya
distensi.
Obstruksi sal. Kemih kemungkinan dpt
terjadi.
Berikan minum yg cukup 1,5-2L jika tdk
ada kontraindikasi
Mencegah batu saluran kemih.
Lakukan pwtn kateter setiap hari. Menghindari terjadinya infeksi.
Jaga privasi Px BAK Memberikan rasa nyaman
Hindari px minum sblm tidur Menghindari BAK saat tidur
7. Gangguan eliminasi bowel b/d hipoperistaltik usus
Intervensi Evaluasi
1. Kaji pola diet dan cairan yang
masuk
2. Anjurkan pasien untuk makan /
minum makanan dan minuman
dalam keadaan hangat
3. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat antiseptik
1. Diet yang diindikasikan pada pasien
dengan gangguan eliminasi bowel
dapat membantu dalam proses
defikasi
2. Makanan dalam keadaan hangat
dapat membantu dalam peningkatan
kerja usus membantu dalam proses
defikasi
3. Membantu meningkatkan kerja usus
dalam proses defikasi.
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN
PADA TN . P. L DIRUANG NEUROLOGI
DI RSUD HAULUSSY AMBON DENGAN
“ STROKE NON HOEMORAGIC ”
I. PENGKAJIAN DATA
Identitas Klien
1. Nama : TN. P.L
2. Umur : 71 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : Pensiunan PNS
6. Alamat : Kuda Mati
7. Tanggal Masuk RS : 02 – 10 – 2010 Pkl. 06.30 WIT
8. Tanggal Pengkajian : 04 – `10 – 2010 Pkl. 08. 00 WIT
9. No. Register : 095770
10. Diagnose Medis : Stroke Non Hoemoragic
11. Ruangan : Neurologi
12. Nama Penangguang Jawab : Ny. M.A
13. Hubungan dengan pasien : Anak Klien
14. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama masuk RS : Badan sebelah kanan susah di
gerakan
1. Keluhan utama pengkajian : Badan sebelah kanan susah
Untuk digerakan
2. Keluhan yang menyertai : Badan lemas,pusing,Nyeri kepala,
tidak mampu melakukan aktivitas sendiri
3. Riwayat kesehatan utama
Penyebab / factor Pencetus : Hipertensi
Sifat keluhan : Menetap
Lokasi dan penyebaran : Tubuh bagian kanan
Hal – hal yang :
o Memberatkan : Pada saat pasien beraktivitas
o Meringankan : Tidak beraktivitas ( istirahat )
4. Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien pernah masuk RS sebelumya dengan Hipertensi.
Pasien tidak pernah menjalani pembedahan sebelumnya
Tidak ada riwayat alergi.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Anggota keluarga tidak menderita penyakit yang sama
Terdapat riwayat penyakit keturunan (Hepertensi)
Genogram 3 Generasi
xX(HT)
X X
X
71 6 67
x
X X
69
2736 33 243039
= Laki-laki
= Perempuan
X = Meninggal
= Garis Perkawinan
----------- = Hidup Bersama
= Pasien
Pola kegiatan Sehari – hari
Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit
Pola Makan
a. Frekuensi
b. Waktu makan
c. Porsi makan yang dihabiskan
d. Makanan pantang / tidak disukai
e. Keluhan
Pola Minum
a. Frekuensi
b. Jenis minuman yang disukai
c. Jenis minuman yang tidak
disukai
d. Perubahan selama sakit
e. Komentar
3 x sehari
Pagi, siang, malam
1 porsi
Tidak ada
Tidak Ada
7 – 9 gelas / hr
Air putih, the gula
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada keluhan
3x sehari
Pagi, siang, malam
1 Porsi dihabiskan
Tidak ada
Tidak ada
6-7 gelas/hr
Air putih
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Pola eliminasi
a. Frekuensi
b. Warna
c. Bau
d. Kesulitan dalam berkemih
e. Perubahan setelah sakit
f. Komentar
BAB :
a. Frekuensi BAB dalam sehari
b. Warna
c. Konsistensi
d. Komentar
Istirahat Dan Tidur
a. Tidur malam
b. Tidur siang
c. Apakah mudah terbangun
d. Apa yang dapat menolong untuk
tidur nyenyak
e. Komentar
2 – 3 x/hari
Kuning
Pessing
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada keluhan
1 -2 x/hari
Kuning
Lembek
Tidak ada keluhan
± 7 – 8 jam
± 1 – 2 jam
Tidak
Nonton TV
Tidak ada keluhan
2-3x/hr
Kuning
Pesing
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Belum BAB selama 3
hari
1 jam
± 30 menit
Tidak
Dalam suasana tenang
Pasien mengatakan
susah tidur jika sakit
kepala
POLA AKTIVITAS
No AktivitasSebelum sakit Saat saakit Keterangan
Skor Skor
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Mandi
Berpakaian
Mobilitas tempat tidur
Ambulasi
Makan
Minum
Naik tangga
Belanja
Masak
Merapikan rumah
Berjalan
Duduk
Olah raga
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Aktivitas
pasien
dibantu oleh
perawat dan
keluarga
Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Di bantu sebagian
2 = Perlu bantuan orang lain
3 = Perlu bantuan orang lain dan alat
4 = Ketergantungan
Pemeriksaan Fisik
a. Pengamatan Umum
Keadaan umum : Lemah
Tingkat Kesadaran : Compos mentis
BB sebelum sakit 60 kg
BB saat sakit 60 kg
b. Tanda – tanda Vital
TD : 190 / 110 mmHg
Nadi : 100 x / m
Pernapasan : 22 x / m
Suhu pada aksila : 37 °C
c. Kepala
Bentuk : Simetris
Kontusio : Tidak ada
Luka : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
Rambut :
o Warna : Hitam
o Distribusi :Tidak merata
d. Mata
Ukuran pupil : Isokor
Reaksi terhadap cahaya : Ya, ada reaksi
Akomodasi : Baik
Konjungtiva : Merah muda
Fungsi penglihatan : Baik
Menggunakan alat bantu : Tidak ada
e. Hidung
Reaksi alergi : Tidak ada reaksi
Bentuk : Simetris
Fungsi penciuman : Baik
Peradangan : Tidak ada peradangan
Perdarahan : Tidak ada perdarahan
Menggunakan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
Komentar : Tidak ada
f. Mulut,Wajah. Tenggorokan
Gigi : Gigi tidak karies
Problem menelan : Tidak ada
Gangguan bicara : Tidak
Gangguan otot wajah : Tidak
Gangguan otot lidah : Tidak
Fungsi mengunyah : Baik
g. Leher
Vena jugularis : Teraba
Arteri karotis : Teraba
Pembesaran tyroid : Tidak ada pembesaran
Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
h. Dada/ thoraks
Bentuk dada : Simetris
Pergerakan pernapasan : Normal
Frekuensi pernapasan : 22 x / menit
Bunyi napas tambahan : Tidak ada bunyi napas
tambahan
i. Jantung
Bunyi jantung ( S1, S2 ) : Normal
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada bunyi jantung
tambahan
Irama jantung : Normal
j. Abdomen
Bentuk : Simetris
Bunyi usus : Normal
Kembung : ya, perut kembung
Tympani : ya jika di perkusi
Pemebesaran hepar : Tidak ada pembesaran
Pembesaran ginjal : Tidak ada pembesaran
k. Muskuluskeletal (Dekstra)
Tonus otot : Lemah
Kekuatan otot : Lemah
Persendian : Kaku sendi
l. Pemeriksaan neurologis
Tingkat kesadaran : Compos mentis
GCS : E 4, M 4, V 5
Koordinasi : Baik
Memori : Baik Orientasi : Baik Kelumpuhan motorik : Ada, tubuh bagian kanan
Pemeriksaan Penunjang
-
Tindakan Medis / Pengobatan pada saat dibangsal
Tanggal 03-09-2010- IVFD RL 20 tts/m
- Sohobion 1 Amp/24 jam IV
- Ranitidin 2x1 mg
- Captopril 2x25 mg / oral
- Vaclo oral 0-1-0 / oral
55555433
55555433
II. KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif
Keluarga Pasien mengatakan :
Badan sebelah kanan susah untuk digerakan
Pusing
Nyeri kepala
Sifat keluhan menetap
Badan lemas
Belum BAB selama 3 hari
Perut kembung
Tidak mampu melakukan aktivitas sendiri
Susah tidur jika nyeri kepala
Tidur malam 1 jam
Tidur siang 30 menit
Data Objektif
Keadaan umum Lemah
TD 190 / 110 mmHg
Nadi 100 x / m
Sifat keluhan Menetap
Aktivitas dibanttu perawat dan keluarga
Bunyi timpani jika diperkusi
Persendian Kaku
III. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Pasien mengatakan
Badan sebelah kanan tidak dapat
digerakan
Badan lemas
Pusing
DO
Keadaan umum Lemah
Sifat keluhan Menetap Persendian Kaku Aktivitas dibantu keluarga dan
perawat
2. DS : Pasien mengatakan
Pusing
Nyeri kepala
Gangguan
neuromuskuler
Nyeri kepala
Hambatan
Mobilitas fisik
Perubahan pola
istirahat dan tidur
Susah tidur jika nyeri kepala
Tidur malam 1 jam
Tidur siang 30 menit
DO :
KU lemah
Konjungtiva pucat
Vena jugularis teraba
Arteri jugularis teraba
TD : 190 / 110 mmHg
Nadi: 100 x / m
3. DS : PAsien mengatakan
Belum BAB selama 3 hari
Perut kembung
DO :
KU lemah
Bunyi timpani jika diperkusi
TD 190/110 mmhg
Nadi 100 x/m
Hipoperistaltik usus Gangguan
eliminasi bowel
IV. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler ditandai
dengan :
DS : Pasien mengatakan
Badan sebelah kanan tidak dapat digerakan
Badan lemas
Pusing
DO
Keadaan umum Lemah
Sifat keluhan Menetap Persendian Kaku Aktivitas dibantu keluarga dan perawat
2. Perubahan pola istirahat dan tidur b/d nyeri kepala
DS : Pasien mengatakan
Pusing
Nyeri kepala
Susah tidur jika nyeri kepala
Tidur malam 1 jam
Tidur siang 30 menit
DO :
KU lemah
Konjungtiva pucat
Vena jugularis teraba Arteri jugularis teraba
3. Gangguan eliminasi bowel b/d hipoperistaltik usus, ditandai dengan
DS : PAsien mengatakan
Belum BAB selama 3 hari
Perut kembung
DO :
KU lemah
Bunyi timpani jika diperkusi
TD 190/110 mmhg
Nadi 100 x/m
PRIORITAS MASALAH
1. Perubahan pola istirahat dan tidur b/d nyeri kepala
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
3. Gangguan eliminasi bowel b/d Hipoperistaltik