langzeitanwendung von nsaids bei katzen

Journal of Feline Medicine and Surgery (2010) 12, 521–538doi:10.1016/j.jfms.2010.05.004© 2010 veröffentlicht von Elsevier Ltd. im Auftrag von ISFM und AAFP

S O N D E R A R T I K E L

KONSENSLEITLINIEN DER IFSM UND AAFPLangzeitanwendung von NSAIDs bei Katzen

Andrew H SparkesBVetMed PhD DipECVIM MRCVS

Vorsitzender des Gremiums,International Society of Feline Medicine

Reidun Heiene DVM PhD MRCVSAssociate Professor,

Fachbereich Companion AnimalsClinical Sciences,

Norwegian School of VeterinarySciences, Oslo, Norway

B. Duncan X. Lascelles BSc BVSc PhD MRCVS CertVADSAS(ST) DipECVS DipACVS

Associate Professor der Chirurgie,Direktor, Comparative Pain

Research Laboratory, Direktor, Integrated PainManagement Service,

North Carolina State UniversityCollege of Veterinary Medicine,

Raleigh, NC 27606, USA

Richard Malik DVSc DipVetAn MVetClinStud

PhD FACVSc FASMCentre for Veterinary Education,

The University of Sydney,Camperdown, NSW 2006, Australia

Llibertat Real Sampietro DVM

Clinica Veterinaria Bendinat,Mallorca, Spain

Sheilah Robertson BVMS (Hons) PhD CVA DACVA

DECVAA MRCVSAbteilung Anesthesia and

Pain Management, College of Veterinary Medicine,

University of Florida, Gainesville,Florida 32610, USA

Margie Scherk DVM DABVP (Feline Practice)CatsINK, Vancouver, BC, Canada

Polly Taylor MA VetMB PhD DVA MRCVS

Taylor Monroe, Ely, Großbritannien

NSAIDs und Katzen: Nicht-steroidale Antiphlogistika (NSAIDs) bilden eine wichtige Wirkstoffklassein der Katzenmedizin, die eine analgetische, anti-inflammatorische und anti-pyretische Wirkungaufweisen. Die meisten veröffentlichten Daten zur Anwendung von NSAIDs bei dieser Tierartbeziehen sich auf die kurzzeitige (oftmals perioperative) Behandlung. Jedoch gibt es immer mehrBelege für deren Bedeutung bei der Behandlung chronischer Schmerzen von Katzen (z.B. in

Zusammenhang mit degenerativen Gelenkerkrankungen). Einige NSAIDs wurden vor Kurzem ineinigen Ländern für die Langzeitanwendung bei Katzen zugelassen. Der Großteil unserer Erkenntnisse

zum Wirkmechanismus oder zu mit NSAIDs assoziierten unerwünschten Arzneimittelwirkungen wurde ausder Anwendung bei anderen Tierarten gewonnen und es liegen nur wenige veröffentlichte Daten zur Anwendungbei Katzen vor.Leitlinien: Diese Leitlinien wurden von einem Gremium aus Experten zusammengestellt, das die aktuelle Literaturzur Langzeitanwendung von NSAIDs bei Katzen und anderen Tierarten gesichtet und auf Grundlage dieserInformationen Leitlinien zu deren Anwendung erstellt hat. Ziel ist es, Veterinärmedizinern praktische Informationenan die Hand zu geben, um eine angemessene NSAID-Therapie in all den Fällen zu fördern, in denen die Katze ausder Anwendung dieser Arzneimittel einen Nutzen ziehen wird.

EinleitungSchmerzen haben bei Katzen sowohl physiolo -gisch als auch emotional zahlreiche negativeAuswirkungen.1,2 Heutzutage gilt es alsanerkannt, dass es „gute Schmerzen“ nicht gibt:also Schmerzen nach einer Operation oderwährend der Behandlung eines Traumas odereiner Erkrankung, die z.B. eine möglicherweisegesundheitsschädliche Bewegung nach derOperation verhindern. Schmerzen verzögern dieGenesung, wirken sich negativ auf dasWohlbefinden des Patienten aus und stören dieBindung zwischen dem Tier und seinem Haltersowie dem Praxisteam.1,3

In Studien wurde die Anwendung von nicht-steroidalen Antiphlogistika (NSAIDs) beiKatzen mit akuten, insbesondere perioperativenSchmerzen untersucht.4–7 Umfragen zeigten,dass Tierärzte Schmerzen bei Hunden eherbehandelten als bei Katzen.8,9 Gründe hierfürwaren die schwierigere Feststellung vonSchmerzen, mangelndes Wissen hinsichtlich derAnwendung von Analgetika sowie befürchteteNebenwirkungen bei Katzen. Zur Behandlungchronischer Schmerzen bei Katzen gibt esweitaus weniger Veröffentlichungen. Es istjedoch anerkannt, dass die Anzeichenunauffällig sein können (z.B.Zurückgezogenheit, reduzierte Beweglichkeit,verminderte Interaktion mit Menschen undanderen Tieren, Inappetenz undAggressionen).10–12

Als chronisch gelten Schmerzen, wenn siemehr als 2–3 Wochen, oftmals über Monate oderJahre hinweg anhalten und über die vorhergese -hene Heilungszeit hinweg fortdauern. Wichtigist, dass chronische Schmerzen von ihrem

Auslöser unabhängig werden und maladaptivsein können, sodass der Schweregrad derSchmerzen nicht zwingend mit der beobachtetenPathologie oder dem einzelnen Empfinden über -einstimmt und nicht mit der Heilung assoziiertist.12 Eine multimodale Analgesie wird bevor -zugt empfohlen. Jedoch wird deutlich, dassNSAIDs bei der Behandlung von Katzen mitchronischen Schmerzen, insbesondere musko -loskelettaler Schmerzen, eine ebenso wichtigeRolle spielen werden, wie dies bereits beimMenschen und beim Hund der Fall ist.10,13–16

Noch bis vor Kurzem gab es nur eine begrenzteAnzahl von NSAIDs, die für eineKurzzeitanwendung (für wenige Tage) beiKatzen zugelassen waren, während für dieBehandlung von Hunden mit degenerativerGelenkerkrankung (Arthrose) ein breitesSpektrum an NSAIDs zur Verfügung steht. Alsdieser Artikel verfasst wurde, war mindestensein NSAID (Meloxicam) in vielen Ländern welt -weit zur Langzeitanwendung bei Katzen zuge -lassen und veränderte so die Möglichkeiten zurBehandlung von Schmerzen bei dieser Tierart.Ein zweites NSAID, Robenacoxib, wurde für dieBehandlung von Katzen über eine Dauer von biszu 6 Tagen zugelassen (siehe Tabelle 1, Seite 529).Es besteht nur geringer Zweifel, dass künftigweitere NSAIDs für die Langzeitanwendungzugelassen werden, da die Notwendigkeit unddie Bedeutung einer solchen NSAID-Therapiebei dieser Tierart erkannt wurden.10,11,13–15,18

Tierärzte sind sich ihrer Pflicht, dasWohlbefinden des Tieres zu steigern und seineLeiden zu lindern, bewusst. Jedoch werden sieauch oft an den hippokratischen Grundsatz erin -nert, der besagt: „Erstens: Füge keinen Schaden

Abb. 3: Watson, eine Katze mit Arthrose, die sichtbar den Nutzen einer täglichenNSAID-Therapie genießt

Tierhalter, die sich mit Katzen auskennen, brin -gen ohne veterinärmedizinische Beobachtungenund Kenntnisse die Beschwerden nicht mitArthrose in Verbindung.

Ohne medizinische Behandlung leiden Katzenmit Arthrose jahrelang an Schmerzen und habenBeschwerden, die ihre Lebensqualität und dieBindung zwischen Mensch und Katze starkbeeinträchtigen. Es ist sehr wichtig, dass ältereKatzen insbesondere auf Arthrose untersuchtwerden. Dies sollte anhand der Anamnese undeiner allgemeinen klinischen Untersuchungoder, gegebenenfalls, durch radiologische undtherapeutische Maßnahmen geschehen.Gewichtskontrolle, Bewegung undVeränderungen im Umfeld können bei Katzenmit Arthrose hilfreich sein, ebenso wie anderemedikamentöse Therapien. Das berichtete über -ragende Ansprechen auf NSAIDs13,21,23 zeigt,dass ein großer Bedarf an einer sicheren undwirksamen NSAID-Therapie der großenKohorte älterer Katzen mit Arthrose besteht(Abb. 3).

Andere ErkrankungenBei Katzen gibt es zahlreiche weitereErkrankungen, bei denen eine Behandlung lang -

zu“. Dieser Grundsatz wird zu Recht angewen -det, um zu hinterfragen, ob eine Maßnahmemehr Schaden anrichtet, als sie Nutzen bringtund daher im Zweifelsfall unterlassen werdensollte. Jedoch muss auch bedacht werden, dassdurch Verweigerung einer Behandlung mitArzneimitteln wie Analgetika in manchen Fällen ein größerer Schaden angerichtet wird,weil die Schmerzen und Leiden des Tieres nichtbehan delt werden. Bei der Erstellung dieser Leitlinien war das internationaleExpertengremium darauf bedacht, die aktuelleLiteratur zur Langzeitanwendung von NSAIDsbei Katzen zu sichten und eine praktischeAnleitung zu deren Anwendung zu geben. Das übergeordnete Ziel ist dabei, eineumfassende und angemessene NSAID-Therapiezu fördern, wenn Katzen von der Anwendungdieser Arzneimittel profitieren. Jedoch wurdeder Großteil der Erkenntnisse zumWirkmechanismus oder zu unerwünschtenArzneimittelwirkungen aus der Anwendung beianderen Tierarten gewonnen, da nur wenigeveröffentlichte Daten zur Anwendung beiKatzen vorliegen.

Häufige Ursachen für chronischeSchmerzen und Entzündungenbei KatzenEine der Schwierigkeiten bei der Behandlungvon Katzen mit Schmerzen ist es, diese zunächst einmal festzustellen. Deshalb ist es wichtig, dieHauptursachen zu kennen und Anzeichen und Verhaltensweisen, die möglicherweise aufSchmerzen hindeuten, gezielt zu erkennen.Verursacht etwas beim Menschen Schmerzen,dann führt es sehr wahrscheinlich auch bei einerKatze zu Schmerzen.

Degenerative GelenkerkrankungDegenerative Gelenkerkrankungen (Arthrose)sind vermutlich die häufigste Ursache fürSchmerzen bei Katzen und waren in denvergange nen 10 Jahren Gegenstand zahlreicherbedeutsa mer Studien.11,15,16,18–24 Aus diesenStudien wird ersichtlich, dass Arthrose sehrhäufig auftritt, wobei bis zu 60–90 % der Katzenradiologische Veränderungen aufweisen (Abb. 1und 2).18,24 Diese Studien zeigen, dass sowohl dieWirbelsäule als auch die Gelenke des appendi -kulären Skeletts betroffen sind und dassArthrose besonders häufig bei älteren Katzenauftritt.18,24 Besonders häufig betroffen sindHüft-, Knie-, Schulter-, Ellbogen-, Sprung- undWirbelsäulengelenke, wobei auch andereGelenke betroffen sein können. Studien, die aufradiologischen Veränderungen beruhen, sindjedoch nur begrenzt aussagekräftig, da die beob -achteten Veränderungen nicht zwingend der kli -nischen Erkrankung bzw. dem Schweregrad derErkrankung oder der Schmerzen entsprechen.Dennoch erkennen manche Tierhalter nicht, dasseine klinische Erkrankung vorliegt, weil siemöglicherweise annehmen, die Katze würdelediglich alt werden. Selbst aufmerksame

522 / Sonderveröffentlichung der ISFM-/AAFP-Leitlinie zu NSAIDs

Schmerzen

verzögern die

Rekonvaleszenz,

wirken sich

negativ auf das

Wohlbefinden

des Patienten

aus und stören

die Bindung zum

Tierhalter und

Tierarzt-Team.

Abb. 2: Dorsoplantare (a)und mediolaterale (b)Röntgenaufnahmen desSprunggelenks einerSchottischen Faltohrkatzemit schwererOsteochondrodysplasie,die den Verlust derGelenkspalte und einehochgradige plantareExostose zeigen. Mitfreundlicher Genehmigungvon Kim Kendall

Abb. 1 (a, b):DegenerativeGelenkerkrankungdes Ellbogens beieiner Katze

a a

b

b

Sonderveröffentlichung der ISFM-/AAFP-Leitlinie zu NSAIDs / 523

Verursacht

etwas dem

Menschen

Schmerzen,

dann führt

es sehr

wahrscheinlich

auch bei einer

Katze zu

Schmerzen.

anhaltender Entzündungen und Schmerzenwichtig ist. Dazu zählen verschiedeneTumorerkrankungen (Abb. 4a), insbesonderesolche, bei denen eine gezielte Behandlung nichtmöglich ist, oder Fälle, in denen die antineoplas -tische Wirkung von NSAIDs von Vorteil seinkönnte.25–28 Weitere häufige, mit chronischenSchmerzen assoziierte Erkrankungen, bei denenNSAIDs als Teil der Therapie eingesetzt werdenkönnen, sind Traumata, lymphoplasmazytäreGingivostomatitis (Abb. 5),29 idiopathischeZystitis,30,31 Hauterkrankungen und Uveitis(Abb. 6). Bei letzterer kann sowohl eine topischeund/oder systemische NSAID-Therapie vonNutzen sein.32 Aufgrund ihrer anti-pyretischenWirkung können NSAIDs in manchen Fällenauch zur Fiebersenkung nützlich sein. Liegtkeine genaue Diagnose vor, kann eine kurzzeiti -

ge diagnostische Therapie mit einem NSAID inmanchen Fällen angebracht sein und kann beiTherapieansprechen zur Diagnose und weiterenBehandlung leiten. Eine Einwilligung desTierhalters und zeitnahe Kontrolle des Patientensind besonders in solchen Fällen zwin genderforderlich.

NSAIDs und die Cyclooxygenase-/Lipoxygenase-HemmungZum therapeutischen Nutzen von NSAIDs zähltderen anti-pyretische, analgetische und anti-inflammatorische Wirkung. Sie entfalten dieseWirkung größtenteils durch Hemmung derProduktion von Prostaglandinen (PGs) undLeukotrienen (LTs), die durch die EnzymeCyclooxygenase (COX) bzw. 5-Lipoxygenase (5-LOX) erfolgt.33–35 Die meisten NSAIDs hemmen

aAbb. 4:Übergangsepithel -karzinom derHarnblase (a) und multifokaleOsteomyelitis mitKnochenläsionen(b) bei zwei Katzen.Die Tumormasseder ersten Katzewurde chirurgischreduziert und eswurde eineanschließendePiroxicam-Therapieeingeleitet. Diezweite Katze erhieltMeloxicam inKombination mitAntibiotika. Mit freundlicherGenehmigung vonRandolph Baral (a)und Emma Hughes(b)

b

a

b c

Abb. 5 (a–c): Hochgradige undschmerzhafte ulzeröse undproliferative Gingivostomatitisbei drei Katzen (c). Mitfreundlicher Genehmigung vonAlberto Barneto

a

Abb. 6: Uveitis bei einer Katzemit Toxoplasmose. Mit freundlicher Genehmigungvon Carolyn O’Brien


primär die Wirkung der COX-Enzyme. Auchwenn einige NSAIDs auch LOX-Enzyme hem -men, ist diese Wirkung bei derzeit zugelassenenMedikamenten für Katzen, verglichen mit derCOX-Hemmung, im Allgemeinen kurzfristig,und es liegen keine Belege für eine zusätzlicheklinische Wirksamkeit vor. In Zukunft könntenduale COX-/LOX-Hemmer mit einer höherenWirksamkeit verfügbar sein.36–38

Festgestellt wurde, dass zwei unterschiedlicheCOX-Isoformen (COX-1 und COX-2) für dieProduktion der Prostaglandine verantwortlichsind (Abb. 7).35 Auch eine dritte Isoform wurdeentdeckt, die man zunächst COX-3 benannte,nun aber als Variante von COX-1 bezeich net, die offenbar bei der zentralen Kontrolle vonSchmerzen eine Rolle spielt.38 Phospholipase A2ist das geschwindigkeitsbegrenzende Enzym, das den COX-Signalweg initiiert, indem es Arachidonsäure (AA) aus den membrange -bundenen Phospholipiden freisetzt. Beide COX-Isoformen wandeln über identischeEnzymreaktionen AA in PGG2 und PGH2 um.Im Anschluss an diese ersten Vorgänge fungiertPGH2 als intermediäres Substrat bei derBiosynthese von Prostaglandinen, Prostacyclinund Thromboxanen durch spezifische Synthasenund Isomerasen. COX-1 wandelt AA in zahlrei -che Moleküle um, darunter Thromboxane (TX),wie Thromboxan A2 (TXA2), Prostaglandine,wie PGD2, PGE2 und PGF2, sowie Prostacyclin(PGI2). Die COX-2 Aktivität führt zu einembegrenzteren Spektrum von Prostaglandinen,insbesondere PGE2-, und Prostacyclin.

Prostaglandine spielen bei vielen physiologi -schen Körperfunktionen eine wichtige Rolle, u. a. bei vaskulärer Homöostase, dem Schutz derMagenschleimhaut, der Entwicklung undDurchblutung der Nieren, bei der

Blutgerinnung, der Reproduktion, demKnochenstoffwechsel, der Wundheilung, derEntwicklung und dem Wachstum vonNervenzellen sowie bei Immunreaktionen. Siesind auch an pathophysiologischen Prozessenwie Schmerzen, Entzündungen und derTumorprogression beteiligt. Jedoch wurde derGroßteil der Erkenntnisse aus der Anwendungbei anderen Tierarten gewonnen, weil nur weni -ge katzenspezifische Daten vorliegen.

Expression von COX-EnzymenSowohl COX-1 als auch COX 2 zählen zu denkonstitutiv exprimierten (sie kommen normaler -weise in ziemlich konstanter Konzentration imGewebe vor) sowie induzierten Enzymen(Auftreten und/oder Erhöhung derKonzentration meist als Reaktion auf einenAuslöser und oftmals mit einer Entzündungassoziiert). COX-1 gilt als überwiegend konstitu -tiv, da es in fast alle Gewebetypen exprimiertwird und an der Produktion der Prostaglandinebeteiligt ist. Dabei übernimmt es sogenannte„House-keeping“ Funktionen, wie diezytoprotektive Wirkung in derMagenschleimhaut, die physiologischeThrombozytenfunktion und dieAufrechterhaltung der renalen Perfusion.39 Diekonstitutive Expression von COX-2 scheint ein geschränkter zu sein,39,40 obwohl das Enzym zusammen mit COX-1 im zentralenNervensystem, in den Nieren, im vaskulärenEndothel, im Fortpflanzungssystem und imGastrointestinaltrakt (GI-Trakt) vorkommt. Indiesen Regionen trägt die Wirkung von COX-2zu homöostatischen Funktionen bei.35,41

Vermutlich spielt COX-2 eine wichtige Rolle beider Heilung geschädigter Schleimhaut im GI-Trakt. Eine konstitutive Expression im

Abb. 7: Übersicht zur Funktion von COX und LOX bei der Prostanoid-Synthese

Arachidonsäure

5-HPETE

PGG2

PGG2

PGH2

PGD2

PGE2 PGI2

LTB4LTC4

LTD4

LTE4

PGF2

PGE2

PGI2

TXA2

PGH2

LTA4

Phospholipase A2

Phospholipide derZellmembran

PGH2 Synthasen

PGH2 Synthasen

COX-1

COX-1

CO

X-2

CO

X-2

LOX

LOX


GI-Trakt des Hundes wurde nachgewiesen,42,43

jedoch liegen keine Informationen zu Katzen vor.COX-1 ist das vorherrschende konstitutiv

produzierte Enzym, während es sich bei COX-2vorwiegend um ein induzierbares Enzymhandelt, das bei einer Entzündung eine zentraleRolle spielt und dann in wesentlich höheremMaße synthetisiert wird.44 Die Expression vonCOX-2 kann auch bei bestimmten Neoplasienansteigen. Bei Katzen wurden variableExpressionen bei Übergangsepithelkarzinomen,Plattenepithelkarzinomen, Mammakarzinomenund Pankreaskarzinomen berichtet.25–28,45–47

Ebenso wie COX-2 eine gewisse konstitutiveExpression aufweist, spielt bei derEntzündungsreaktion auch die COX-1-Expression eine Rolle.39,40

COX- und LOX-Selektivität sowieNebenwirkungen von NSAIDsDie Hemmung von COX-1, dem maßgeblich mit homöostatischen Funktionen assoziiertenEnzym, wird als Ursache für die meisten durchNSAIDs bedingten Nebenwirkungen, wieMagenulzera und Blutdyskrasie, beschrieben.Zur Vermeidung dieser Nebenwirkungenwurden NSAIDs entwickelt, die COX-2 stärkerhemmen als COX-1, sogenannte „COX-2 präfe -rentielle“ (oder „COX-1 schonende“) NSAIDs.Wirkstoffe mit einem vernachlässigbar geringenEffekt auf COX-1 werden als „COX-2 selektiveHemmstoffe“ und nicht als „COX-2-präferentielle Hemmstoffe“ bezeichnet, wobei es für diese Bezeichnungen keine anerkannten,präzisen Definitionen gibt.48

Jedoch wurde aus humanmedizinischenStudien schnell ersichtlich, dass COX-2 präfe -rentielle oder COX-2-selektive NSAIDs einigemit der COX-1-Hemmung assoziierteNebenwirkungen reduzieren, aber dennochunerwünschte Reaktionen, wie akuteNiereninsuffizienz, thromboembolischeErkrankungen und Magenulzera auftreten,49,50

die der physiologischen Funktion von COX-2 in zahlreichen Gewebetypen entsprechen. Sowerden beispielsweise COX-1 und COX-2 in den Nieren von Säugetieren exprimiert. Siekommen in verschiedenen Zellen der Nieren vor (Macula densa, kortikaler Tubulus ascen -dens, medulläre interstitielle Zellen) undübernehmen verschiedene Funktionen. Beidesind jedoch für den Erhalt der Nierenfunktionwäh rend einer Hypovolämie von Bedeutung.50

Außerdem wurde postuliert, dass eine COX-Hemmung mit einer erhöhten LOX-Aktivitäteinhergeht, was zu Nebenwirkungen an derSchleimhaut des GI-Trakts führen kann. DesWeiteren wurde vermutet, dass dualeHemmstoffe möglicherweise mit wenigerNebenwirkungen im GI-Trakt assoziiert sind alsCOX-1- oder COX-2-Hemmstoffe.

Wenngleich die COX-/LOX-Selektivität einesNSAIDs maßgeblich sein kann, sind damit nichtalle möglichen Nebenwirkungen aufgehoben. Inder Tat ist die Bewertung der COX-/LOX-

Selektivität nicht der einzige zuberücksichtigende Faktor bei dem Versuch, dieSicherheit eines NSAIDs zu prognostizieren.

Dabei gibt es einige weitere Aspekte zuberücksichtigen. Erstens: Das Risiko einer unerwünschten Arzneimittelwirkung kann vonder Konzentration des Wirkstoffs im Gewebeabhängen. Wenn die extrazelluläre Flüssigkeiteinen niedrigeren pH-Wert aufweist als dieintrazelluläre Flüssigkeit, kann bei leicht saurenWirkstoffen, wie es die meisten NSAIDs sind,eine „Ionenfalle“ auftreten. Dabei sammelt sichder Wirkstoff intrazellular an (z.B. in derMagenschleimhaut).51 Dies findet je nachWirkstoff in unterschiedlichem Ausmaß statt,jedoch kann diese lokale Akkumulation diePrävalenz von Nebenwirkungen beeinflussen.Zweitens: Sowohl hinsichtlich der Expression alsauch der Verteilung der COX-Enzyme wurdenUnterschiede zwischen den Tierartenfestgestellt.52–55 Zu Katzen liegen zwar nur sehrwenige spezifische Daten vor, doch könntenKatzen aufgrund dieser Speziesunterschiede fürunerwünschte Arzneimittelwirkungen inanderer Weise anfällig sein.

Drittens: Die berichtete COX-Selektivität einesNSAIDs variiert stark je nach Art des zurMessung der COX-1 und COX-2 Aktivität einge -setzten in vitro Assays. Diese Ergebnisse unter -scheiden sich in Abhängigkeit von der Tierart,von der das Ausgangsmaterial für das Assaygewonnen wurde. Selbst wenn das Assay an Gewebeproben der Zieltierart durchgeführtwird, liefern unterschiedliche Assaysunterschiedliche Ergebnisse.36,38,56 Zudemkönnen zwischen den Tierarten bestehendeUnterschiede in der Metabolisierung vonWirkstoffen eine unterschiedliche Selektivitätzur Folge haben. Beim Hund wirkt Tepoxalinnur kurzfristig als dualer Hemmstoff. Bei derKatze hingegen weist die Pharmakokinetik vonTepoxalin darauf hin, dass es über das gesamtekinetische Profil potentiell ein ausgewogenerCOX- und LOX-Hemmstoff ist.38

Auch andere Faktoren, z.B. das Alter, beein -flussen das Risiko unerwünschterArzneimittelwirkungen. Bei älteren Menschenbesteht bekanntermaßen das höchste Risiko füreine gastrointestinale Ulzeration. Außerdemgelten in der Humanmedizin bereits bestehendeNiereninsuffizienzen, kardiovaskuläreErkrankungen oder Lebererkrankungen als rela -tive Kontraindikationen für die Anwendung vonNSAIDs. Jedoch ist beim geriatrischen Patientendie Behandlung von Schmerzen entscheidendfür die Lebensqualität. Deshalb sollte einesorgfältige Auswahl des NSAID und der Dosissowie die Anwendung von Begleittherapien in Betracht gezogen werden (wieProtonenpumpeninhibitoren zur Unterstützungdes Magenschleimhautschutzes, andereAnalgetika zur Modulierung anderer Bereichedes Schmerzsignalweges und zur Reduzierungder benötigten NSAID-Dosis sowie eineFlüssigkeitstherapie zur Minimierung der

Wichtige

Aspekte zur

Bewertung

chronischer

Schmerzen

sind die

Einbeziehung

der Tierhalter

und deren

Beobachtungen.

Effekte einer Hypovolämie), bevor von einerBehandlung von Schmerzen sowohl beimMenschen57–60 als auch beim Tier61 gänzlichabgesehen wird. Die Auswahl der Patienten, dieTitration der Dosis sowie ein fortlaufendesMonitoring zum Erkennen früher Anzeicheneiner Toxizität sind dabei maßgeblich.62,63

Welche Folgen ergeben sich für Katzen?Aufgrund der tierartspezifischen Unterschiedebei der Expression von COX-Enzymen und denin-vitro-Assays zur COX-Selektivität wäre eineVerallgemeinerung der Ergebnisse einer einzi -gen Studie nicht angebracht.64 Angesichts all die -ser Variablen überrascht es nicht, dass dieFragen, ob ein selektiver COX-Hemmstoff oderein dualer COX-/LOX-Hemmstoff besser oderwelche COX-/LOX-Selektivität und welchesProfil eines NSAIDs zur Anwendung bei Katzen„ideal“ wäre, nicht so einfach beantwortetwerden können. Dies kann in der Tat von demKrankheitsverlauf und individuell von dem zubehandelnden Tier abhängen. Trotz dieserVorbehalte und angesichts der wenigen zurzeitvorliegenden, spezifischen Daten zu Katzen,können wir nur vorsichtig Erkenntnisse aus den zu anderen Tierarten vorliegenden Datenableiten.

Der praktische Einsatz vonNSAIDs bei Katzen Über die Frage der COX-Selektivität hinaus sind viele weitere Faktoren bei der Auswahl und Anwendung von NSAIDs zurLangzeitbehandlung von Katzen entscheidend.

ComplianceEiner Katze Arzneimittel zu verabreichen kannfür Tierhalter eine Herausforderung darstellen,doch hängt eine adäquate Therapie von derenguten Compliance ab. Viele Katzen erhaltenneben den NSAIDs weitere Arzneimittel. DerAufwand für die Verabreichung kann fürTierhalter abschreckend wirken und zu einerunregelmäßigen Gabe führen. Um eine


Langzeitanwendung zu erleichtern, sollte dasArzneimittel idealerweise sehr schmackhaft seinund freiwillig von der Katze aufgenommenwerden, z.B. mit dem Futter oder als Leckerli.Viele Hersteller von Tierarzneimitteln betreibendiesbezüglich intensive Forschung.65

Veröffentlichte Studien weisen darauf hin, dassMeloxicam Suspension für Katzen besonderspalatabel ist,13,16 wobei es laut einer Studiesignifikant schmackhafter ist als KetoprofenTabletten.16 Andere Arzneimittel könnenspezifische Geschmacksstoffe enthalten, die vonindividuellen Katzen gut akzeptiert werden.Dennoch müssen die weltweit unterschiedlichenBestimmungen und Richtlinien zurZulassungskonformität bei derArzneimittelherstellung befolgt,66 und diemögliche Auswirkung der Herstellung auf dieBioverfügbarkeit und die Stabilität bzw.Haltbarkeit berücksichtigt werden.

Zudem müssen Tierhalter das Arzneimittelbeständig verabreichen und dürfen keine Gabevergessen. Aufgrund der langanhaltendenWirkung zahlreicher NSAIDs bei Katzen solltedie Verabreichung zu einer festen Zeit an jedem Behandlungstag erfolgen. KreativeErinnerungssysteme können dabei helfen,sicherzustellen, dass die Katze ihr Medikamentam richtigen Tag bzw. den richtigen Tagen, zur richtigen Zeit und in der richtigen Dosiserhält. Die Gabe des Arzneimittels mit dertäglichen Futterration (schon allein ausSicherheitsaspekten) kann für Tierhalter alsautomatische Erinnerung dienen und fördert dieBeteiligung der Tierhalter am Monitoring.

Dosierung – Intervall, Häufigkeit, Zeitpunktund geringste effektive DosisFür zahlreiche NSAIDs liegen Daten zurPharmakokinetik bei kurzzeitiger Anwendungbei Katzen vor und bilden die Grundlage zurBestimmung des Dosierungsintervalls. Währendviele NSAIDs durch Glukuronidierung in derLeber metabolisiert werden und der relativeMangel an Glucuronyltransferase-Enzymen bei

COX-2 Selektivität

Empfehlungen des Gremiums

✜ Übereinstimmend mit den Erkenntnissen zu anderen Tierarten lassen Studien zur Anwendung von NSAIDs bei Katzen keinenUnterschied bei der anti-inflammatorischen und analgetischen Wirkung zwischen nicht-selektiven COX-Hemmstoffen undverschiedenen selektiven COX-2-Hemmstoffen vermuten.

✜ Die Anwendung von Wirkstoffen mit einer höheren COX-2 Selektivität hilft bei Katzen vermutlich genauso wie bei anderenTierarten, einige mögliche, mit einer COX-1-Suppression assoziierte unerwünschte Arzneimittelwirkungen, wie gastrointestinaleReizungen bzw. Ulzerationen und Thrombozytenhemmung, zu vermeiden. Jedoch schließt eine selektive COX-2-Hemmung dieMöglichkeit unerwünschter Arzneimittelwirkungen nicht vollständig aus und kann, verglichen mit einem nicht-selektiven Hemmer,möglicherweise keine nierenschützende Wirkung entfalten.

✜ Vermutlich sind eine duale COX- und LOX-Hemmung mit einer stärkeren Reduktion gastrointestinaler Nebenwirkungenassoziiert, als eine alleinige COX-Hemmung. Jedoch schließt eine duale Hemmung die Möglichkeit von Nebenwirkungen vermutlichnicht vollkommen aus.

Die Behandlung

kann so

angepasst

werden, dass

die maximale

klinische Wirkung

erzielt wird, wenn

die Katze am

aktivsten ist.

Alternativ können

Tierhalter das

Arzneimittel

verabreichen, um

die Ruhe- und

Schlafenszeit zu

fördern, wenn es

für den Haushalt

am passendsten

erscheint.


Katzen die Halbwertszeit einiger dieserWirkstoffe verlängern kann,37,56 werden andere,wie Piroxicam und Meloxicam,56,67 durchOxidation metabolisiert. Einzeldosen vielerzugelassener NSAIDs zur Behandlung akuterSchmerzen bei Katzen scheinen eineWirkungsdauer von etwa 18–20 Stunden zuhaben.56 Jedoch ist nicht bekannt, ob eine solcheverlängerte Pharmakokinetik für eineausreichende Wirksamkeit notwendig ist. ZumBeispiel weisen Meloxicam und Robenacoxibeine Serumhalbwertszeit von etwa 24 bzw. 2Stunden auf.68,69 Doch wurde die Wirksamkeitbeider Wirkstoffe mit ihren europäischen Zulassungen zur einmal täglichen Behandlungmuskoloskelettaler Schmerzen bei Katzenbelegt.

Für die meisten bei Katzen angewendetenNSAIDs ist nicht bekannt, ob eine wiederholtelangfristige Dosierung die Pharmakokinetikoder die Pharmakodynamik des Wirkstoffsverändert. In einer Studie schien die täglicheVerabreichung von Flunixin über 7 Tage zu einerschnelleren Metabolisierung des Wirkstoffs nach7 Tagen zu führen und die pharmakodynami -schen Effekte zu reduzieren.70 Bei der täglichenVerabreichung von Meloxicam über 7 Tageschien dies jedoch nicht der Fall zu sein.68

Zudem sind Daten zur Wirksamkeit bei täglicherDosierung im Vergleich zu einer Dosierung anjedem 2. Tag oder einer noch seltenerenDosierung nur aus Einzelberichten verfügbar.Hierzu liegen noch keine veröffentlichten kon -trollierten Studien vor. In einer unverblindetenStudie wurde eine tägliche Dosis Meloxicam, dieunter der zugelassenen Dosis lag und über einenZeitraum von 5,8 Monaten (Mittelwert) verab -reicht wurde, als klinisch wirksam erachtet undwar mit minimalen unerwünschtenArzneimittelwirkungen assoziiert.13 DieWirksamkeit wurde allerdings weder objektivnoch mit einem validierten Bewertungssystembeurteilt. Dennoch ist es wahrscheinlich, dassaufgrund der von Katze zu Katze variierendenPharmakokinetik bei der Verabreichungverschiedener NSAIDs eine tägli che Dosis füreinige Katzen angemessen ist, während fürandere Katzen längere Intervalle geeignet seinkönnen.

Leider gibt es keine geeignete Möglichkeit,festzustellen, bei welchen Katzen dieMetabolisierung „schneller“ erfolgt und bei wel -chen langsamer. Zudem hält die anti-inflamma -torische und analgetische Wirkung dieserWirkstoffe oftmals länger an als anhand ihrerSerumhalbwertszeit zu erwarten ist. Dies istwahrscheinlich die Folge ihrer hohenProteinbindung, die dazu führt, dass NSAIDs inentzündetem Gewebe länger vorliegen als imPlasma. Dies könnte selbst bei Wirkstoffen mitrelativ kurzer Halbwertszeit eine einmal täglicheDosierung ermöglichen.38,69 Tatsächlich wurdebei einer tierexperimentellen Studie zurAnwendung von Robenacoxib bei Katzen eineAkkumulation im Entzündungsgewebe nachge -

wiesen.67 Deshalb ist es unwahrscheinlich, dasseine festgelegte mg/kg-Dosis und einDosierungsplan bei jeder Katze gleichermaßenwirksam sind. Der unterschiedlicheSchweregrad der Schmerzen kann außerdem imLaufe der Zeit die Berforderliche Dosis ändern.

Wenig Beachtung erhielt bisher dieUntersuchung der besten Tageszeit zurVerabreichung eines NSAIDs bei Katzen, um eine bestmögliche Wirksamkeit zu erreichen, das sogenannte Chronotherapie-Konzept.71

Theoretisch kann eine langfristige Verabreichungzu einem pharmakokinetischen undpharmakodynamischen Steady-State führen.Jedoch können immer noch „Hochs und Tiefs“auftreten. Wenn die stärkste Wirkung auf eineLahmheit z.B. 5 Stunden nach Verabreichungeintritt, kann die Behandlung so angepasstwerden, dass die maximale klinische Wirkungerzielt wird, wenn die Katze am aktivsten ist. DerBehandlungszeitpunkt kann deshalb von derLebensweise der Katze abhängig sein. Alternativkönnte der Tierhalter auch der Meinung sein,dass sich die Katze zum Zeitpunkt der „stärkstenWirkung“ am wohlsten fühlt und länger ruht,und deshalb das Arzneimittel dann verabreichen,wenn es für den Haushalt am passendstenerscheint, die Ruhe- und Schlafenszeit der Katzezu fördern.

Dosierungsfrequenz


✜ Zur Vermeidung möglicher Nebenwirkungen sollten Tierhalter daraufaufmerksam gemacht werden, die Dosierung auf die „geringste effektiveDosis“ zu reduzierenn, die bei ihrer Katze möglich ist und, dass sich dieseDosis mit der Zeit ändern kann. Oftmals liegt diese Dosierung unter derzugelassenen Dosis.13,14,21

✜ Bei übergewichtigen oder adipösen Katzen ist es vernünftig, dieInitialdosis eines NSAIDs anhand der fettfreien Körpermasse oder desIdealgewichts zu berechnen.

✜ Soll die Gesamtdosis des NSAIDs reduziert werden, scheint esvernünftig, die zugelassene Dosis zu reduzieren, aber die zugelasseneDosierungsfrequenz, soweit möglich, beizubehalten.

✜ Das Gremium ist der Meinung, dass eine intermittierende Therapie, z.B. 2–3 Mal wöchentlich anstatt einer täglichen Gabe, besser ist alsüberhaupt keine Therapie. In Einzelfällen erscheint dieses Vorgehen beiKatzen wirksam zu sein. Dennoch besteht das Risiko, dass über langeZeiträume hinweg kein wirksamer oder nur ein suboptimalerTherapieerfolg erzielt wird.

✜ Das zwischenzeitliche Absetzen des Arzneimittels, eine wenigerhäufige Dosierung oder eine reduzierte Dosis können den Tierhalternjeweils dabei helfen, die Wirksamkeit des Arzneimittels zu bewerten.

✜ Das Gremium sieht nur wenige Gründe für eine Intervalltherapie mitNSAIDs, es sei denn, der zugrundeliegende Erkrankungsprozess variiertim Schweregrad so stark, dass keine dauerhafte analgetische/anti-inflammatorische Behandlung erforderlich ist.

Informationen bei Katzen. Aufgrund der COX-2-abhängigen adaptiven Mechanismen, die während einer Therapie mit Aspirin auftretenkönnen, gilt die Umstellung von Aspirin auf einanderes NSAID bei anderen Tierarten alsbedenklich38,61 und es besteht Unsicherheit inBezug auf die Notwendigkeit oder denZeitpunkt einer „Auswasch“-Phase bei derAnwendung anderer NSAIDs.38,61

Überprüfung der WirksamkeitObwohl derzeit Studien durchgeführt werden,gibt es keine validierte Bewertungsmethode fürakute oder chronische Schmerzen bei Katzen.72

Studien zur Bewertung der Wirksamkeit vonNSAIDs bei Katzen mit muskuloskelettalenSchmerzen stellten eine verbesserteBewegungsfähigkeit und insbesondere dieBereitschaft zu springen und die Sprunghöhedie offensichtlichsten Anzeichen einer Besserungdar.13,21 In einer anderen Studie wurde beiVerabreichung eines NSAIDs eine gesteigerteBewegungsfähigkeit festgestellt.15 Ein wichtigerAspekt bei der Bewertung chronischerSchmerzen ist die Beteiligung des Tierhaltersund seine Beobachtung des Haustiers,insbesondere weil sich Schmerzen bei einzelnenKatzen in unterschiedlicher Weise äußernkönnen.56,73 Postuliert wurden vierVerhaltensfaktoren, nämlich Bewegungsfähigkeit,Aktivität, Fellpflege und Stimmung, die sowohlfür Tierärzte als auch für Tierhalter besondershilfreich sind, chronische muskuloskelettaleSchmerzen zu bewerten und das Ansprechen aufdie Therapie zu überwachen.23

Bei der Behandlung von Tieren mitchronischen Erkrankungen kann eineGesamtbewertung der Lebensqualität nützlichsein. Dabei werden unter anderem auchSchmerzen berücksichtigt. Möglicherweise musseine individuelle Bewertungsmethodekonzipiert werden, denn für jede Katze sindunterschiedliche Faktoren wichtig: Kann dieKatze auf Bäume klettern, jagen, mit anderenTieren im Haushalt spielen usw.?15 Dies war derGrundgedanke bei der Festlegung patientenspe -zifischer Wirksamkeitskriterien bei einerkürzlich durchgeführten Studie.15 Tierhaltersollten regelmäßig Tagebuch über dieAktivitäten der Katze führen, da Änderungender Bewegungsfähigkeit und des Verhaltens

DosierungsgenauigkeitDie Dosierungsgenauigkeit hängt von derFormulierung des Arzneimittels ab. FlüssigeArzneimittel können leichter abgemessen und inkleinen Mengen verabreicht werden. Auf dieseWeise wird eine stufenweise Erhöhung oderReduktion der Dosis unter Umständen leich tererreicht. Hingegen können unterschiedlicheDispensierverfahren möglicherweise zuDosisschwankungen führen. Tabletten oderKapseln sind nicht immer einfach zu zerteilenund deshalb kann die Verabreichung einerkleinen Dosis problematisch und ungenau sein.Ganze Tabletten entsprechen bei Katzenunterschiedlichen Gewichts unterschiedlichenDosierungen. Dies ist unproblematisch, wennein Wirkstoff, wie Robenacoxib, für diesenDosisbereich zugelassen ist, kann aber einProblem darstellen, wenn eine genaue Zieldosiserforderlich ist. Wiederholte subkutaneInjektionen können bei einigen Katzen und füreinige Tierhalter eine weitere Möglichkeit dar -stellen. Jedoch gibt es zurzeit keine NSAIDs, diefür eine Langzeitanwendung mit dieserApplikationsform zugelassen sind.

Umstellung von ArzneimittelnEs liegen nur wenige objektive Daten zur best -möglichen Vorgehensweise bei einer Umstellungder Behandlung von einem NSAID auf einanderes vor, zudem gibt es keine spezifischen


Dosierungsgenauigkeit

✜ Flüssige Formulierungen ermöglichen die genaueste Dosierung und die beste Dosisanpassung bei der Anwendung vonNSAIDs bei Katzen. Arzneimittelhersteller sind dazu aufgefordert, diesen Applikationsweg weiter zu verfolgen.

✜ Die Anwendung einer speziellen und mit eindeutigen Markierungen versehenen Dosierspritze zur Verabreichung derFlüssigkeit (Abb. 8) sollte gefördert werden, um eine versehentliche Überdosierung des Arzneimittels zu vermeiden, wenn esdirekt aus dem Behältnis verabreicht wird.

Wechsel zwischen NSAIDs

✜ Bei der Umstellung von Aspirin auf ein anderesNSAID sollte als Vorsichtsmaßnahme eineAuswaschphase von etwa 7–10 Tagen eingehaltenwerden.

✜ Erfolgt die Umstellung zwischen anderenNSAIDs, kann eine Auswaschphase von 3–5 Tageneine sinnvolle Vorsichtsmaßnahme darstellen,jedoch unter Umständen länger, wenn dasvorhergehende NSAID eine lange Halbwertszeit hat.Gegebenenfalls sollte in dieser Zeit eine zusätzlicheadjuvante Therapie mit anderen Analgetika inBetracht gezogen werden.

Abb. 8: Die Verwendungeiner spezifischenDosierspritze istempfehlenswert




unmerklich auftreten und sich langsam entwi -ckeln können. Tierhalter können das Verhaltenihrer Katze am besten beurteilen und beobach -ten. Daher ist in einigen Fällen eventuell nurüber die Betrachtung von TagebucheinträgenBedarf für eine Therapieanpassung ersichtlich.

NSAIDs und BegleiterkrankungenNierenerkrankungenProstaglandine spielen bei der Physiologie derNieren von Säugetieren eine wichtige Rolle,

denn sie unterstützen die Autoregulierung des vaskulären Tonus, der glomerulärenFiltrationsrate (GFR), der Reninproduktion undder Natrium-Wasser-Homöostase. Bei normalerrenaler Hämodynamik spielen Prostaglandinescheinbar jedoch eine geringe Rolle. Dies zeigteauch eine kürzlich durchgeführte Studie zurBeurteilung der Wirksamkeit einer 5-tägigenTherapie mit Meloxicam bei gesunden erwach -senen Katzen, basierend auf Clearance Studienmit Iohexol, keine Veränderung der GFR.74

NSAID COX-Selektivität§

Darreichungsform Dosis Art derAnwendung

Frequenz ZugelasseneIndikationen

Behandlungsdauer

Carprofen COX-2 präferentiell

Injektionslösung,50 mg/ml

4 mg/kg(= 0,08 ml/kg)

s.c., i.v. Einmal PostoperativeSchmerzen

Einmalige Gabe

Ketoprofen Keine Injektionslösung,10 mg/ml

2 mg/kg(= 0,2 ml/kg)

s.c. q24h Linderung akuterSchmerzen undEntzündungen, die mitmuskuloskelettalenund anderenschmerzhaftenErkrankungeneinhergehen

Bis zu 3 Tage

Tabletten,5mg

1 mg/kg(= 1 Tablette/5kg)

p.o. q24h Bis zu 5 Tage, ±Injektionslösungkann stattdessenan Tag 1 angewen-det werden

Meloxicam COX-2 präferentiell


0,3 mg/kg(= 0,06 ml/kg)

s.c. Einmal PostoperativeSchmerzen nach einerOvariohysterektomieund kleinerenWeichteiloperationen

Einmalige Gabe


0,2 mg/kg(= 0,1 ml/kg)

s.c. Einmal Leichte bismittelschwerepostoperativeSchmerzen

Anschließend 0,05mg/kg q24h p.o.über 4 Tagemöglich

Orale Suspension,0,5 mg/ml

0,1 mg/kg (= 0,2 ml/kg) Tag 1, danach 0,05 mg/kg (= 0,1 ml/kg)

p.o. q24h Entzündungen undSchmerzen beichronischenmuskuloskelettalenErkrankungen

Unbegrenzt

Robenacoxib COX-2 selektiv Tabletten,6 mg

1 mg/kg(= 1 Tablette/6 kg)

p.o. q24h Mit muskuloskelettalenErkrankungeneinhergehendeSchmerzen undEntzündungen

Bis zu 6 Tage

Injektionslösung, 20 mg/ml

2 mg/kg(= 1 ml/10 kg)

s.c. Einmal Schmerzen undEntzündungen nachWeichteiloperationen

Einmalige Gabe

Tolfenaminsäure Keine? Tabletten,6 mg

4 mg/kg(= 1 Tablette/1,5 kg)

p.o. q24h Behandlung fiebrigerSyndrome

3 Tage

Injektionslösung, 40 mg/ml

4 mg/kg(= 0,1 ml/kg)

s.c. q24h Adjuvante Therapievon Erkrankungen deroberen Atemwege

2 Tage odereinmalige Gabe,gefolgt vonTabletten (s.o.)

Acetylsalicylsäure* Keine Tabletten/Kapletten

1–25 mg/kg p.o. q72h Entfällt Unbegrenzt

* Anmerkung: Aspirin ist NICHT zur Anwendung bei Katzen zugelassen. Allerdings wird es hier genannt, da es häufig zur Anwendung bei Katzen als anti-thrombotischer Wirkstoff empfohlen wird, um insbesondere eine mit Kardiomyopathie assoziierte Thromboembolie zu vermeiden. Empfohlen werdenDosierungen mit einer großen Bandbreite (üblicherweise in einem Bereich von 5-75 mg/Katze alle 3 Tage), deren Wirksamkeit noch nicht belegt ist.

§ COX-2 präferentiell = größere Suppression von COX-2 als von COX-1; COX-2 selektiv = kaum COX-1-Suppression bei therapeutischen Dosen

Eine Vielzahl anderer (nicht zugelassener) Dosierungsschemata wurde für eine Reihe von NSAID bei Katzen zusätzlich zu den Dosierungsschemata für weitere Analgetika befürwortet. Einen Überblick zu kürzlich erteilten Empfehlungen geben die Referenzen 10, 11 und 57

Für die systemische Anwendung bei Katzen zugelassene NSAIDs(Anmerkung: Nicht alle Wirkstoffe sind in allen Ländern zugelassen und Veterinärmediziner sollten die nationalenInformationen und Bestimmungen berücksichtigen)

TABELLE 1


Ebenso wurde die Sicherheit unter Anästhesiebei gesunden Katzen belegt, bei denen eineRoutineversorgung zur Vermeidung einerHypovolämie und einer Hypotonie erfolgte.5 Beieinem verminderten renalen Blutfluss sindProstaglandine jedoch entscheidend für dieAufrechterhaltung der Nierenfunktion und derGFR. Beim Menschen kann eineProstaglandinhemmung durch NSAIDs denrenalen Blutfluss und die GFR reduzieren undals mögliche Komplikation zu einer akutenNiereninsuffizienz (ANI) führen.75

Sowohl COX-1 als auch COX-2-Enzyme scheinen bei der Aufrechterhaltung derNierenfunktion eine wichtige Rolle zu spielen.Allerdings können ihre relative Bedeutung undphysiologische Rolle zwischen den Tierartenvariieren.56,74 So zeigte eine kürzlich durchge -führte Immunhistochemie-Studie eine höhereCOX-2 Expression in den Nieren von Hundenmit chronischer Nierenerkrankung als vonKatzen.55 Diese Beobachtungen deuten daraufhin, dass die Tendenz von NSAIDs, eine ANI zuverursachen, zwischen den Tierarten variierenkann. Bei Menschen gilt das Risiko einer ANI alsgering und besteht sowohl bei nicht-selektivenals auch bei COX-2-selektiven NSAIDs, wobeidieses Risiko zwischen den einzelnenWirkstoffen variieren kann.50,75–79 Allgemein istdas Risiko einer durch NSAIDs verursachtenANI beim Menschen erhöht, wennErkrankungen vorliegen, die zu einer renalenHypoperfusion führen (z.B. Dehydratation,Hypovolämie, kongestives Herzversagen), wennder Patient älter ist (okkulte Nierenerkrankung)und eine renale Vorerkrankung besteht, bei einer Begleittherapie (z.B. mit Diuretika, ACE [Angiotensin Converting Enzymes]-Hemmstoffen) und wenn höhere Dosierungender NSAIDs verabreicht werden. Die resultieren -de ANI ist normalerweise reversibel, vorausge -setzt, sie wird rechtzeitig erkannt.50,63,76,77,79–81

Beim Menschen geht mit der Anwendung vonNSAIDs auch ein geringes Risiko einerHyperkaliämie einher, das bei Patienten mitbestehender Nierenerkrankung und Patienten,die kaliumhaltige Ergänzungsmittel einnehmen,höher ist.50,57,75

In der Humanmedizin ist die Rolle derNSAIDs bei chronischer Nierenerkrankung(CNI) weitaus weniger geklärt. Während einigeStudien darauf hindeuteten, dass NSAIDs einenRisikofaktor bei der Entwicklung einer CNI(sogenannte „analgetische Nephropathie“)82–84

oder bei der Progression einer bestehendenCNI85 darstellen können, wurde in anderenStudien kein Kausalzusammenhang belegt86,87

und es wurde auf die Schwierigkeiten bei derInterpretation von Studiendaten hingewiesen.88

Deuteten Studien auf einen Zusammenhangzwischen CNI und der Anwendung vonNSAIDs hin, dann schien das Risiko gering zu sein. Bei intensiver Anwendung eines odermeh rerer NSAIDs steigt es möglicherweisean.85,88,89

In zwei retrospektiven Studien wurde dieSicherheit von NSAIDs bei insgesamt 76 älterenKatzen, einschließlich einiger Katzen mit stabilerCNI bewertet. In beiden Studien erhielten KatzenMeloxicam oral (etwa 0,02 mg/kg/Tag) alsLangzeittherapie zur Behandlung vonOsteoarthrose. In eine Studie wurden drei Katzenmit einer CNI im IRIS-Stadium 3 (InternationalRenal Interest Society – IRIS)90 und weitere 10Katzen ohne CNI aufgenommen und ihreKreatininkonzentration im Serum überwacht.13 Indie andere Studie wurden 22 Katzen mit einer

Nierenerkrankungen

✜ Basierend auf Daten zu Katzen und anderen Tierarten, ist das Risiko eine ANI während einer bestimmungsgemäßen NSAID-Therapie bei Katzenzu entwickeln gering und wird nicht durch die Anwendung COX-selektiverWirkstoffe aufgehoben.

✜ Die Überwachung renaler Serumparameter sowie Urinparameter vor und nach Beginn der NSAID-Therapie wird als Vorsichtsmaßnahme bei dem Versuch, eine ANI im Falle des Auftretens bereits im Frühstadium zuerkennen, dringend empfohlen (siehe Abschnitt zur Überwachung).

✜ Risikofaktoren für eine renale Toxizität beim Menschen gelten vermutlichauch bei Katzen. Wird ein erhöhtes Risiko für eine renale Toxizität vermutet, sollte immer die geringste effektive Dosis verabreicht werden(dies kann mit adjuvanten Analgetika-Therapien unterstützt werden).Sinnvoll ist außerdem ein engmaschigeres Monitoring.

✜ NSAIDs sollten mit dem Futter verabreicht werden. Bei ausbleibenderFutteraufnahme sollte von einer Therapie abgesehen werden (sieheEmpfehlungen bei gastrointestinalen Erkrankungen). Bei Katzen mit einerPrädisposition für eine Dehydratation, z.B. Katzen mit CNI, ist die Gabe von Feucht- statt Trockenfutter eine gute Vorsichtsmaßnahme zurOptimierung der Flüssigkeitsaufnahme.

✜ Besondere Risikofaktoren wie Dehydratation und Hypovolämie solltenimmer vor Beginn der Therapie therapiert werden. Ist in der Zwischenzeitdie Anwendung von Analgetika erforderlich, können alternativ z.B. Opioideangewendet werden. Besonders sollte darauf geachtet werden, eine guterenale Perfusion auch dann zu gewährleisten, wenn während der Therapieeine Anästhesie erforderlich ist.

✜ Aktuelle Daten weisen darauf hin, dass zumindest bestimmte NSAIDs inwohlüberlegten Dosierungen bei Katzen mit stabiler CNI sicher angewendetwerden können. Ist eine Therapie mit Analgetika indiziert, sollte aufgrunddieser Erkrankung nicht darauf verzichtet werden. Weitere Daten,insbesondere zu Katzen mit fortgeschrittener Nierenerkrankung, wären sehrnützlich und diesbezügliche Pharmakovigilanz-Studien sind dringenderforderlich.

✜ Eine Kombination aus Herz- und Nierenerkrankungen ist problematisch.Aufgrund des erhöhten Risikos einer ANI ist bei Anwendung von NSAIDs indieser Situation Vorsicht geboten. Es kann vernünftig sein, die Anwendunganderer Analgetika als NSAIDs in Betracht zu ziehen. Das mögliche Risikoeiner Verschlimmerung dieser Erkrankungen sollte jedoch in Fällen, die eineTherapie mit Analgetika erfordern, deren Einsatz nicht einschränken.

✜ Da bei anderen Tierarten während einer NSAID-Therapie das Risikobesteht, eine Hyperkaliämie zu entwickeln, insbesondere in Fällen vonNiereninsuffizienz oder wenn kaliumhaltige Ergänzungsmittel verabreichtwerden, ist eine Überwachung des Kaliumspiegels während der Therapieempfehlenswert.



CNI der IRIS-Stadien 1–3 aufgenommen.14 BeideStudien zeigten bei den behandelten Katzen imVergleich zu der entsprechenden alters- undkrankheitsspezifischen Kontrollgruppe keinerleisignifikante Unterschiede bei der Entwicklungoder Progression einer Nierenfunktionsstörung,über einen Zeitraum von durchschnittlich 6Monaten13 oder von mehr als 1 Jahr.14 In eineranderen Studie wurden 73 Katzen untersucht, dieeine durchschnittliche Dosis von 0,2–0,3mg/kg/Tag Piroxicam über einen Zeitraum von1 bis 38 Monaten erhielten. In dieser Studiewurde innerhalb des ersten Monats der Therapiebei 43 Katzen, denen Proben zur Nachkontrolleentnommen wurden, keine signifikanteVeränderung der renalen oder hepatischenSerumparameter beobachtet.91 Während einerVerlängerung der Therapie wurde bei fünf von 58Katzen unter Piroxicam eine Niereninsuffizienzfestgestellt. Da diesen Katzen jedoch auch andereArzneimittel verabreicht wurden, sie unterneoplastischen Erkrankungen litten und es sichum eine ältere Population ohne Kontrollgruppehandelte, war es unmöglich festzustellen, obeiner dieser Fälle direkt mit der Piroxicam-Therapie zusammenhing.91 Nachgewiesenwurde, dass Katzen mit CNI höhereKonzentrationen zirkulierenden Gastrinsaufweisen,92 und dass bei diesen Katzen deshalbein erhöhtes Risiko gastrointestinalerNebenwirkungen besteht, wenn NSAIDsverabreicht werden.

Gastrointestinale ErkrankungenAufgrund der physiologischen Rolle von COXbei der Aufrechterhaltung der normalenBarrierefunktion der Magenschleimhaut warenBlutungen des oberen GI-Trakts die häufigstenmit einer NSAID-Applikation assoziierten,schwerwiegenden Komplikationen beimMenschen. Tatsächlich gilt der GI-Trakt als dieLokalisation, in der die NSAID-Toxizität sowohlbeim Menschen als auch beim Tier, einschließ -lich Katzen, am höchsten ist.13,16,21,48,57,93 Bei einerStudie zur Langzeitanwendung von Piroxicam

an 73 Katzen mit Neoplasien91 war Erbrechendie am häufigsten berichtete Nebenwirkung undtrat im ersten Monat bei 16 % der Katzen auf.Jedoch gab es Belege dafür, dass andereTherapien (z.B. mit chemotherapeutischenWirkstoffen) zur berichteten Prävalenz beitru -gen. Bei Langzeitanwendung einer oralen DosisMeloxicam von 0,1 mg/Katze, wurde bei 2/46Katzen (4 %) Erbrechen beobachtet.14 Eine direk -te topische Schädigung der gastrointestinalenSchleimhaut kann ebenfalls auftreten undgastrointestinale Nebenwirkungen begüns -tigen.38,59 Obwohl es keine tierexperimentellenStudien bei Katzen gibt, spielt COX-1 beimMenschen und bei anderen Tierarten einebedeutende Rolle für den Schleimhautschutz.Jedoch wird auch die COX-2-Expression alswichtig erachtet, insbesondere bei derRegeneration geschädigter Schleimhaut.48,49,94,95

Zu den bekannten Faktoren, die das Risikoeiner unerwünschten gastrointestinalenReaktion beim Menschen vergrößern, zählenhohee NSAID-Dosierungen, das spezifischeangewendete NSAID, ein höheres Alter, vorher -gehende NSAID assoziierte gastrointestinaleErkrankungen, Lebererkrankungen, bereitsbestehende Magen-Darm-Ulzera und die gleich -zeitige Anwendung von Antikoagulanzien oderGlukokortikoiden.57,59,63,77 Einige dieserRisikofaktoren wurden auch bei Hunden beob -achtet.38 Beim Menschen besteht die Vorbeugunggegen mit NSAIDs assoziierte gastrointestinaleNebenwirkungen hauptsächlich aus zweiMaßnahmen: die Anwendung COX-1-schonender Wirkstoffe und/oder eineKombinationstherapie aus NSAID und schleimhautschützenden Wirkstoffen, wieProstaglandin-Analoga (z.B. Misoprostol) oder Protonenpumpeninhibitoren (z.B.Omeprazol).49,57,59,62,63,77 Bei Katzen sind mitNSAIDs assoziierte intestinale Ulzerationen undPerforationen des Magens und des Darmsbekannt. Da derzeit keine speziesspezifischenStudien vorliegen, gelten die aus Humanstudiengewonnenen Daten als relevant.

Gastrointestinale Erkrankungen

✜ Vermutlich weisen COX-1-schonende NSAIDs, wie bei anderen Tierarten, ein besseres Sicherheitsprofil auf, als nicht-selektive Wirkstoffe.Da gastrointestinale Schmerzen und Beschwerden klinisch schwerfestzustellen sind, empfiehlt das Gremium bei der Langzeitbehandlung von Katzen eine routinemäßige Anwendung COX-1-schonender NSAIDs.

✜ NSAIDs sollten Katzen üblicherweise mit dem Futter oder nach demFressen verabreicht werden. Inappetenz oder Anorexie können ersteAnzeichen gastrointestinaler Nebenwirkungen sein und deshalb ist einAbbruch der Behandlung bei inappetenten Patienten sinnvoll. Beiinappetenten oder anorektischen Katzen besteht außerdem ein erhöhtesRisiko einer Dehydratation, die bei Fortsetzung der Therapie das Risikorenaler Nebenwirkungen erhöhen würde.

Kardiovaskuläre Erkrankungen

✜ Die Risiken einer NSAID-Therapie bei Katzen mit kardiovaskulärenErkrankungen sind unbekannt.

✜ Auf Grundlage von Humanstudien empfiehlt das Gremium eineregelmäßige Überwachung des Blutdrucks bei Katzen mit Hypertonie, dieeine NSAID-Therapie erhalten. Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienzsollten ebenfalls sorgfältig überwacht werden und das NSAID sollte auf die auf die geringste effektive Dosis reduziert werden.

✜ Angesichts der relativ hohen Prävalenz thromboembolischerErkrankungen bei Katzen sollte weiter untersucht werden, ob eineLangzeitanwendung hochgradig selektiver COX-2-Hemmer dieses auchbeim Menschen festgestellte Risiko, erhöht.




Kardiovaskuläre ErkrankungenBeim Menschen kann die Hemmung der COX-Aktivität durch NSAIDs zahlreiche potentielle,kardiovaskuläre Nebenwirkungen verursachen.Diese treten selten auf, führen jedochgelegentlich zu einer Verschlimmerung einerHerzinsuffizienz und/oder Hypertonieaufgrund einer Wasser- und Salzretention, diedurch die Suppression von COX-1 und COX-2 in den Nieren vermittelt wird. Außerdem gehören dazu auch eine reduzierteThrombozytenaggregation und Blutungen infol -ge der Hemmung der COX-1-vermitteltenThromboxan-Synthese sowie thromboemboli -sche Erkrankungen infolge der Hemmung derCOX-2-vermittelten endothelialen Prostacyclin-Synthese.77,96–98 Während die ex-vivo-Hemmungvon Thromboxan für die Anwendung einerReihe von NSAIDs bei Katzen belegt wurde, istes in Studien nicht gelungen, einen klinischenNutzen bei der Vorbeugung thromboemboli -scher Erkrankungen oder bei der Begünstigungunerwünschter Blutungen zu belegen.56,99

Derzeit liegen keine Daten zu einem möglichenEffekt einer NSAID-Therapie auf den Blutdruckoder eine Herzinsuffizienz bei Katzen vor,ebenso wenig wie zu der Frage, ob COX-2selektive Wirkstoffe in einzelnen Fällen eine prothrombotische Wirkung haben können, wiesolche mit Neigung zur Entwicklung einerThromboembolie.

LebererkrankungenBeim Menschen tritt eine durch NSAIDs verur -sachte Hepatotoxizität nur selten auf. Sie gilt alsidiosynkratische Reaktion, die durchHypersensitivität oder eine metabolischeAberration, möglicherweise aufgrund einesgenetischen Polymorphismus, verursacht wird.Bei Anwendung von Salizylaten ist jedoch das Auftreten dosisabhängig und vorherseh -bar.77,100,101 Bei Patienten, die andere potentiellhepatotoxische Wirkstoff erhalten, kann dasRisiko erhöht sein und variiert zwischen den

unterschiedlichen NSAIDs, wobei sich eineToxizität üblicherweise innerhalb der ersten 6–12Behandlungswochen entwickelt.100–102 Eine idio -synkratische Hepatotoxizität wurde auch bei mitNSAIDs behandelten Hunden berichtet.103

Bei Katzen wurde keine schwereHepatotoxizität infolge einer klinischenAnwendung von NSAIDs berichtet, was jedochschlicht die seltenere Verschreibung vonNSAIDs bei dieser Tierart wiederspiegelnkann.56 Obwohl NSAIDs in der Lebermetabolisiert werden, scheint eine bereitsbestehende Lebererkrankung keinePrädisposition für eine NSAID-induzierteHepatotoxizität darzustellen.38 Da dieSignalwege zur Metabolisierung vonWirkstoffen bei Lebererkrankungen oftmals guterhalten sind, ist der Verzicht auf eine NSAID-Therapie bei solchen Patientenmöglicherweise nicht zwingend erforderlich,sofern keine Hinweise auf eine signifikanteLeberfunktionsstörung vorliegen.38 BeimMenschen wird jedoch eine Reduzierung der Dosis bei Patienten mit schwerer bzw.fortgeschrittener Lebererkrankung empfohlen.104

Ebenso kann beim Menschen eine bereitsbestehende, fortgeschrittene Lebererkrankungein Risikofaktor für mit NSAIDs assoziierterenale und gastrointestinale Nebenwirkungensein.63,81

Lebererkrankungen

✜ Da NSAIDs bei anderen Tierarten in seltenen Fällen eine Hepatotoxizitätverursachen können, wird bei langfristig mit NSAIDs behandelten Katzen eineroutinemäßige Überwachung der biochemischen Parameter, einschließlich derLeberenzyme, empfohlen.

✜ Bei Katzen mit bereits bestehenden Lebererkrankungen sollte eine Reduktion der Dosis (Titration) erwogen werden. Bestehen schwerwiegendeLeberfunktionsstörungen (z.B. belegt durch leicht bis stark erhöhteGallensäuren), und/oder einer Hypoalbuminämie (unabhängig von der Ursache),sollten NSAIDs, wenn überhaupt, nur mit äußerster Vorsicht angewendet werden.

Medikamentelle Begleittherapie

✜ Das Gremium empfiehlt, wann immer möglich, die gleichzeitige Anwendung von NSAIDs und Glukokortikoiden zu vermeiden.Bei kurzwirksamen Glukokortikoiden ist vor Beginn einer NSAID-Therapie eine Auswaschphase von etwa 5 Tagen angemessen.61

Wurden langwirksame Steroide angewendet, sollten längere Auswaschphasen eingeplant werden.

✜ NSAIDs sind hochgradig proteingebunden und besitzen das Potenzial, andere proteingebundene Wirkstoffe zu verdrängen.Daher sollten proteingebundene Wirkstoffe mit einer geringen Sicherheitsbreite, wie Warfarin, Digoxin, Antikonvulsiva wiePhenobarbital sowie chemotherapeutische Wirkstoffe, wenn überhaupt, nur mit äußerster Vorsicht gleichzeitig mit NSAIDsangewendet werden.

✜ Basierend auf den Daten zu anderen Tierarten ist es wahrscheinlich, dass die gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmernund/oder Diuretika mit NSAIDs das Risiko renaler Nebenwirkungen erhöht. Bei der Anwendung solcher Kombinationen ist Vorsichtgeboten und ein engmaschigeres Monitoring sowie eine Verabreichung der geringsten effektiven NSAID-Dosis erforderlich. Die Gabe von Analgetika, wie Opioiden, sollte als Alternative zu NSAIDs oder unterstützend zur Minimierung der erforderlichenNSAID-Dosis in Betracht gezogen werden.




NSAIDs und medikamentöseBegleittherapienGlukokortikoideBei gleichzeitiger Anwendung vonGlukokortikoiden und NSAIDs besteht ein beiMenschen und Hunden gut bekanntes, erhöhtesRisiko für gastrointestinale Nebenwirkungen.38,56

Wobei beim Menschen das Risiko für einMagenulcusschätzungsweise um das 2- bis 15-fache erhöht ist.59,63

ACE-Hemmer und DiuretikaBei Anwendung von ACE-Hemmern (und/oderAngiotensin-Rezeptor-Antagonisten) und/oderDiuretika zusammen mit einem NSAID, besteht beim Menschen ein anerkanntes Risikofür akute NSAID-assoziierte renaleNebenwirkungen.63,75,81,105 Außerdem wurdebelegt, dass das Risiko höher ist, wenn alle dreiWirkstoffe gleichzeitig angewendet werden.105

Sowohl ACE-Hemmer als auch NSAIDs könnenjeweils zu einer veränderten renalenHämodynamik und zu einer reduzierten GFRführen. Bei gleichzeitiger Anwendung kann sichdas Risiko demnach summieren. DieAnwendung von Diuretika kann zu einerVolumendepletion führen und die Abhängigkeitder Nieren von Prostaglandinen zurAufrechterhaltung der GFR erhöhen.105

AntikoagulanzienObwohl COX-1-hemmende NSAIDs dieThromboxan-Produktion unterdrücken und dieThrombozytenaggregation reduzieren können,führt dies beim Menschen nur selten zu klinisch

Screening vor Beginn der Therapie

✜ Vor Beginn einer NSAID-Therapie sind eine gründlicheAnamneseerhebung sowie eine klinische Untersuchungzwingend erforderlich. Dabei sollten insbesondere möglicheNSAID-Therapie beeinflussende Erkrankungen undArzneimittel berücksichtigt werden. Sofern möglich, sollteauch immer der Blutdruck gemessen werden (Abb. 9).

✜ Idealerweise sollten Laboruntersuchungen die klinische Untersuchung ergänzen. Im Mittelpunkt derLaboruntersuchungen sollten renale und hepatischeParameter sowie der Plasmaprotein- und Hämatokrit-Wertstehen (siehe Tabelle 2). Die letztgenannten Parameterkönnen als „Hilfsmarker“ für gastrointestinale Blutungenund/oder Schleimhautschädigungen dienen. Dies hilft,mögliche Probleme zu identifizieren und bildet Basiswertefür spätere Vergleiche.

✜ Bei der klinischen Untersuchung und denLaboruntersuchungen festgestellte Auffälligkeitenschließen die Anwendung von NSAIDs nicht zwingend aus.Jedoch müssen Risiko und Nutzen, eine Therapieeinzuleiten, mit dem Tierhalter besprochen werden- DieBegleiterkrankungen können anschließende Empfehlungenzum Monitoring beeinflussen. Abb. 9: Blutdruckmessungen sollten möglichst beim

Screening vor einer NSAID-Therapie der Katze durchgeführtwerden

signifikanten Blutungen und wurde bisher beiKatzen nicht berichtet.56,61,63 Dennoch könnenNSAIDs die Wirkung von Warfarin und anderer,hochgradig proteingebundener Wirkstoffeaufgrund der kompetitiven Proteinbindung inhohem Maße potenzieren.63 Von einergleichzeitigen Anwendung dieser Wirkstoffesollte abgesehen werden.Empfehlungen des Gremiums

Parameter Immererforderlich

EmpfohlenerMindeststandard

OptimalesMonitoring

(fallsmöglich)

Anamneseerhebung � � �Vollständige klinische Untersuchung(einschließlich Blutdruckmessung,soweit möglich)

� � �

Hämatologie: Hämatokrit �Großes Blutbild �

Serumchemie: Gesamtprotein,Gesamtalbumin

�

Harnstoff � �Kreatinin � �ALT, ALP � �AST, GGT, Gallensäuren �Na, K �

Urinanalyse: Spezifisches Gewicht � �„Urinstick“-Biochemie � �Protein-Kreatinin-Quotient

�

Sedimentanalyse �

Empfohlenes Monitoring bei Katzen mit einerNSAID-Langzeittherapie

TABELLE 2


Monitoring von Katzen beiLangzeittherapie mit NSAIDs Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAWs)in Verbindung mit der Anwendung von NSAIDs betreffen am häufigsten denGastrointestinaltrakt, Leber, Nieren und dieThrombozytenfunktion. Jedoch weisenErkenntnisse aus der Langzeitanwendung dieserWirkstoffe bei Hunden darauf hin, dass dieseWirkstoffklasse oftmals nicht richtig und ohneScreening und Monitoring angewendet wird.106

In den meisten Fällen sind die Notwendigkeitund der Nutzen einer NSAID-Therapie eindeu -tig, doch auch Screening und Monitoring sindfür Tierärzte, Tierhalter und Patienten wichtig,um die Wahrscheinlichkeit eines Auftretens vonUAWs zu minimieren. Bis weitere Daten, vorallem aus Studien zur Pharmakovigilanz, vorlie -gen, müssen die vorgeschlagenen Screening-

Klassifizierung der Patienten

Die klinische Identifizierung von Patienten mit einem möglicherweiseerhöhten Risiko für NSAID-assoziierte UAWs ist wichtig. Nichtunbedingt, um eine Therapie zu vermeiden, sondern um einevorsichtigere Dosierung und ein intensiveres, angepasstes Monitoringzu gewährleisten. Das Gremium vermutet, vor allem aufgrund derErkenntnisse aus der Humanmedizin, dass ein wachsames Monitoringin folgenden Fällen erforderlich sein kann:

✜ Vermutlich besteht ein erhöhtes Risiko für renale UAWs beiKatzen mit funktionellem Volumenmangel (renale Hypoperfusion,einschließlich einer anästhesie-assoziierten Hypotonie) sowie beiälteren Katzen (z.B. > 8–10 Jahre), Katzen mit gleichzeitigerkardiovaskulärer, renaler oder hepatischer Erkrankung und Katzen,die eine Begleittherapie mit ACE-Hemmern, Diuretika oder BetaBlockern erhalten. Wie beim Menschen, kann bei Patienten, diekaliumhaltige Ergänzungsmittel erhalten, das Risiko einer durchNSAID bedingten Hyperkaliämie höher sein.

✜ Vermutlich besteht ein erhöhtes Risiko gastrointestinaler UAWs bei älteren Katzen sowie bei Katzen mit vorhergehendenNSAID-verursachten gastrointestinalen Symptomen, bei Katzen mitNierenerkrankungen, mit Glukokortikoiden oder Antikoagulanzienbehandelten Katzen sowie bei Katzen mit gastrointestinalerVorerkrankung oder einer gleichzeitigen Leber- bzw. anderenschweren Erkrankung.

✜ Vermutlich besteht ein erhöhtes Risiko hepatischer UAWs beiälteren Katzen sowie bei Katzen mit Nierenerkrankungen oder beimit multiplen Arzneimitteln behandelten Katzen.

✜ Vermutlich besteht ein erhöhtes Risiko kardiovaskulärer UAWsbei älteren Katzen sowie bei Katzen mit Hypertonie oder Katzen mitrenaler oder kardialer Vorerkrankung. Bei instabilen Erkrankungenwie kongestiver Herzinsuffizienz oder thromboembolischenErkrankungen ist besondere Vorsicht geboten.

✜ Das Gremium empfiehlt, bei Patienten mit einem vermutetenhöheren Risiko einer UAW das NSAID mit größerer Vorsicht undmöglichst in der geringsten effektiven Dosis anzuwenden und einengmaschigeres Monitoring zu gewährleisten (siehe Tabelle 2).

Therapiebegleitendes Monitoring

✜ Katzen sollten während einer NSAID-Therapieroutinemäßig überwacht werden (Tabelle 2). DemGremium ist allerdings bewusst, dass der Umfang des Monitorings von vielen Faktoren beeinflusst wird.Dazu zählen das vermutete Risiko des einzelnenPatienten, finanzielle Einschränkungen sowie dieCompliance des Tierhalters. Des Weiteren könnenmehrere Besuche in der Tierklinik für einige Katzeneinen großen Stress bedeuten. Alle Empfehlungenmüssen an den Einzelfall angepasst werden.

✜ Die Beteiligung des Tierhalters amtherapiebegleitenden Monitoring ist sehr wichtig.Tierhalter müssen auf Anzeichen aufmerksam gemachtwerden, die einen sofortigen Abbruch der Therapieund/oder das Aufsuchen eines Veterinärmedizinersnotwendig machen. Idealerweise sollte eine Tierhalter-Broschüre, wie sie diesen Leitlinien beigefügt ist (Abb. 10) oder die der Arzneimittelhersteller bereitstellt,solche Informationen enthalten.

✜ Das Gremium empfiehlt, NSAIDs immer mit oder nach der Fütterung zu verabreichen, um dasmögliche Risiko für UAWs zu reduzieren. Beiausbleibender Futteraufnahme, sollte von einerTherapie abgesehen werden.

✜ Empfohlen wird, jede Katze nach den ersten 5–7Tagen der Therapie, bei möglichen Bedenken früher,erneut zu untersuchen. Obwohl sie selten vorkommt,kann eine akute Niereninsuffizienz lebensbedrohlichsein und wird innerhalb der ersten Tage nachTherapiebeginn erkennbar. In einigen Fällen kann einTelefongespräch mit dem Tierhalter ausreichen.

✜ Eine routinemäßige Nachuntersuchung jederKatze (Tabelle 2) wird 2–4 Wochen nach Beginn derNSAID-Therapie empfohlen. Danach sollte dieHäufigkeit der Nachuntersuchungen anhand dervermuteten Risiken und den Charakteristika derPatienten festgelegt werden.

✜ Bei Patienten mit niedrigem Risiko empfiehlt dasGremium, grundsätzlich mindestens alle 6 Monateeine Nachuntersuchung durchzuführen (Tabelle 2).

✜ Bei Patienten mit erhöhtem Risiko empfiehlt dasGremium, je nach vermutetem Risiko, grundsätzlichalle 2–6 Monate eine Nachuntersuchungdurchzuführen (Tabelle 2).

✜ Das mögliche Risiko für UAWs ist ein dynamischerProzess, daher sollte der Tierarzt den Status desPatienten bei jeder Kontrolle anhand der Anamnese,der klinischen Untersuchung sowie gegebenenfalls derLaborergebnisse neu bewerten und eine Entscheidungüber das geeignetste fortlaufende Monitoring treffen.



und Monitoringpläne zur Langzeitanwendungvon NSAIDs bei Katzen auf Erkenntnissen zurAnwendung dieser Wirkstoffe sowohl bei Tierenals auch beim Menschen basieren. Wichtig ist,dass die Pläne an die individuellen Bedürfnissedes Patienten angepasst werden.


Schmerzmittel (NSAIDs) und Ihre KatzeIhrer Katze wurde ein Schmerzmittel, ein sogenanntes nicht-steroidales, entzündungshemmendesArzneimittel (oder nicht-steroidales Antirheumatikum – NSAID) verschrieben. Diese Arzneimittelwerden häufig bei Mensch und Tier angewandt, um Schmerzen zu lindern, Fieber zu senken undEntzündungen zu heilen, die häufig mit einer degenerativen Gelenkerkrankung einhergehen. DieBehandlung von Schmerzen ist ein wesentlicher Punkt für das Wohlergehen Ihrer Katze. VieleKatzen haben einen großen Nutzen von diesen Arzneimitteln: bessere Beweglichkeit, wenigerSchmerzen, mehr Appetit und eine bessere Lebensqualität.

Degenerative Gelenkerkrankung (Arthrose) bei KatzenEine degenerative Gelenkerkrankung (einschließlich einer Osteoarthritis) tritt insbesondere beiälteren Katzen häufig auf. Wie bei anderen Erkrankungen auch sind die Anzeichen dieserErkrankung bei Katzen nicht offensichtlich.

Zu den Beschwerden und Verhaltensänderungen von Katzen mit Arthrose zählen:➡ Reduzierte Aktivität (z.B. die Katze schläft mehr, bewegt sich nicht so viel, spielt oder jagt

weniger)➡ Verminderte Beweglichkeit (z.B. zeigt die Katze weniger Bereitschaft zu springen, springt

nicht mehr so hoch, hat Schwierigkeiten beim Benutzen der Katzentoilette, weist Steifheit undmanchmal offensichtliche Lähmungen auf)

➡ Seltenere Fellpflege (die Katze verbringt weniger Zeit mit der Fellpflege oder hatSchwierigkeiten dabei, weist ein schlechtes Fell, eingewachsene Krallen auf)

➡ Veränderte Persönlichkeit (die Katze sucht weniger Kontakt zu Menschen oder anderenHaustieren, zieht sich zurück, ist „verstimmt“)

➡ Sonstige Anzeichen (dazu gehören u.a. aggressives Verhalten oder Knurren bei Berührung undAppetitverlust)

Diese Veränderungen zu erkennen macht Sie und Ihr Haustier aufmerksamer gegenübermöglicherweise bestehenden Schmerzen und einer Arthrose. Außerdem können Sie besserüberwachen, ob eine Behandlung hilft oder nicht.

Ist die Anwendung von NSAIDs bei Katzen sicher?NSAIDs spielen eine wesentliche Rolle bei der Behandlung vieler Katzen. Allerdings sollten Sie aufgrundder Unterschiede zwischen Katzen und anderen Tieren nur ein Arzneimittel anwenden, das von IhremTierarzt ausdrücklich für Ihre Katze verordnet wurde. Viele bei Menschen angewendete Arzneimittel, wieAspirin, Ibuprofen und Paracetamol/Acetaminophen, können für Katzen hochgradig giftig und ihreVerabreichung lebensbedrohend sein.

Unerwünschte Ereignisse können bei NSAIDs ebenso wie bei allenanderenArzneimitteln beobachtet werden. Manche Tiereweisen möglicherweise ein höheres Risiko fürunerwünschte Ereignisse auf (z.B.ältere Katzen und Katzenmit bestimmtenanderenErkrankungen).Ihr TierarztempfiehltIhnen in

Abb. 10. Tierhalter-Informationsbroschüre zur Erklärung der sicheren Anwendung von NSAIDs. Die Original-Broschüre kann unter www.isfm.net/toolboxheruntergeladen werden

Sicherheit hat Vorrang: Falls Sie irgendwelche Zweifel haben,BEENDEN Sie die Einnahme des Arzneimittels und SPRECHEN Sie mit Ihrem Tierarzt.

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diesem Fall möglicherweise eine engmaschigere Überwachung und eine sorgfältige Anpassung derTherapie, um für Ihre Katze die niedrigste wirksame Dosis desArzneimittels zu bestimmen.

Auf welche unerwünschten Ereignisse muss ich achten?Zugelassene NSAIDs haben sich als sicher in der Anwendung bei Katzen erwiesen. Dennochkönnen unerwünschte Ereignisse auftreten. Die meisten verlaufen leicht, aber manche können auchschwerwiegend sein. Wie bei anderen Tierarten auch können sie den Magen-Darm-Trakt, die Nieren,das Herz-Kreislauf-System oder die Leber betreffen.Unerwünschte Ereignisse können zu einer Reihe vonSymptomen führen, einschließlich:

➡ Appetitverlust➡ Übelkeit oder Erbrechen➡ Lethargie und Teilnahmslosigkeit/Depression➡ Veränderter Durst und/oder veränderte

Blasenentleerung➡ Durchfall und/oder schwarz verfärbter Stuhl➡ Gelbfärbung der Haut, des Zahnfleischs oder des

Weißen im Auge

Was muss ich wissen?✔ Stellen Sie sicher, dass Sie wissen, in welchen

Mengen, wie oft und über welchen Zeitraum dasArzneimittel verabreicht werden muss. Wenn Siesich nicht sicher sind, fragen Sie Ihren Tierarzt.

✔ Verabreichen Sie das Medikament immer mitoder nach dem Fressen. Ihr Tierarzt empfiehltIhnen möglicherweise, mehr Dosenfutteranstelle von Trockenfutter zu geben, um einegute Flüssigkeitsaufnahme zu gewährleisten,da eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahmewichtig ist.

✔ Frisst Ihre Katze nicht, dann VERABREICHEN Sie ihr KEIN Arzneimittel. Suchen Sie IhrenTierarzt auf.

✔ Klären Sie mit Ihrem Tierarzt, welche Überwachung für die Sicherheit Ihrer Katze nötig seinkönnte: Wie oft sollte Ihre Katze wieder untersucht, welche Blut- und Urintests sollten wie oftdurchgeführt werden.

✔ Geben Sie Ihrer Katze nie gleichzeitig irgendein anderes Arzneimittel, ohne zuvor mit IhremTierarzt gesprochen zu haben.

✔ Falls Sie zu irgendeinem Zeitpunkt Bedenken haben oder eine mögliche Nebenwirkungbeobachten, BEENDEN Sie die Einnahme des Arzneimittels und setzen Sie sich umgehend mitIhrem Tierarzt in Verbindung.

Tests und Screening vor der BehandlungEine gründliche Untersuchung des Patienten vorBeginn der Behandlung ist wichtig, umBegleiterkrankungen oder Begleittherapienfestzustellen, die einen Einfluss auf die NSAID-Gabe haben können. Dies ist auch dieGelegenheit, um die Einwilligung desTierhalters einzuholen.

Screening während der Behandlung Bei Hunden treten die meisten NSAID-assoziierten UAWs zwischen 14–30 Tagen(Zeitspanne: 3–90 Tage) nach Beginn derBehandlung auf.107 Als erwiesen gilt jedoch, dassdie Zeit bis zur Entwicklung einer UAW starkvariiert, was möglicherweise vom jeweiligenWirkstoff, der Dosis und dem individuellenPatienten abhängt. Beim Menschen wird eineHepatotoxizität normalerweise in den ersten 6Monaten der Behandlung berichtet, wobei mehrals 60 % der Fälle in den ersten 3 Monatenauftreten.102 Eine akute Niereninsuffizienz wirdhingegen normalerweise frühzeitig berichtet,oftmals innerhalb weniger Tage oder Wochennach Beginn der Therapie.78

Basierend auf einer bestimmungsgemäßenAnwendung von NSAIDs bei anderen Tierarten,ist die Prävalenz von UAWs bei gesunden

Patienten gering. Jedoch treten bestimmte UAWsin manchen Patientengruppen häufiger auf, diedeshalb als Gruppen mit „höherem“ oder„geringerem“ Risiko eingestuft werden können.Dieser Ansatz ermöglicht eine Anpassung derBehandlungs- und Monitoringpläne an diebekannten Risiken.57,59,60,62,63,81 Entscheidend ist,dass UAWs normalerweise reversibel sind,wenn sie umgehend erkannt und behandeltwerden. Die Kategorisierung von Patienten inGruppen mit höherem oder niedrigerem Risikofür UAWs hat klare Vorteile und sollte auch beiKatzen erfolgen, auch wenn diese Einstufungzurzeit zum Großteil auf Erkenntnissen zuUAWs bei anderen Tierarten beruhen muss, weilkeine spezifischen Daten zu Katzen vorliegen.

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen undderen Meldung (Pharmakovigilanz)Treten unerwünschte oder unerwarteteArzneimittelwirkungen auf, müssen diese ange -messen behandelt werden. Werden gastrointesti -nale Nebenwirkungen beobachtet, muss dieNSAID-Therapie abgebrochen und eine ange -messene, unterstützende Therapie eingeleitetwerden, bis alle Schleimhautläsionen abgeheiltsind. Wird die Therapie wieder eingesetzt, solltedie geringste effektive Dosis verabreicht und die

Unerwünschte

Arzneimittel -

wirkungen sind

normalerweise

reversibel, wenn

sie umgehend

erkannt und

behandelt

werden.


✜ NSAIDs wurden erst kürzlich in einigen Ländern für die Langzeitanwendung bei Katzen zugelassen.✜ Das Gremium ist der Ansicht, dass diese Wirkstoffe bei der Behandlung chronischer Schmerzen bei

Katzen eine wesentliche Rolle spielen. Zurzeit liegen jedoch nur wenige spezifische Daten zu Katzen vor.✜ Bisher liefern Publikationen zur mittel- bis langfristigen Anwendung des COX-1 schonenden Wirkstoffs Meloxicam bei

älteren Katzen und Katzen mit chronischer Nierenerkrankung ermutigende Daten, dass diese Wirkstoffe sichereingesetzt werden können. Sie sollten zur Linderung von Schmerzen angewendet werden, wenn dies erforderlich ist.

✜ Weitere Daten sind erforderlich und würden zweifelsohne die hier vorgestellten Leitlinien ergänzen. Das Gremiumhofft jedoch, dass diese Empfehlungen eine rationale und sichere Langzeitanwendung von NSAIDs bei Katzenfördern und die Lebensqualität der Patienten mit schmerzhaften Erkrankungen verbessern.

ZUSAMMENFASSUNG

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gleichzeitige Anwendung von Omeprazol (0,7–1,0 mg/kgoral alle 24 Stunden) oder Misoprostol (5,0 µg/kg oral alle 8Stunden),99,108 und/oder eines anderen NSAIDs in Betrachtgezogen werden, wenn die Zulassung dies erlaubt.

Hepatotoxizität und akute Niereninsuffizienz sind, sofernsie rechtzeitig festgestellt werden, bei anderen Tierartennormalerweise reversibel, wenn die Behandlung abgebrochenund eine angemessene unterstützende Therapie eingeleitetwird. Dies verdeutlicht, wie wichtig das Monitoring derPatienten und das Einbeziehen der Tierhalter in diesenProzess ist. Beim Menschen wird ein Abbruch der NSAID-Therapie empfohlen, wenn die ALT-Konzentration um dasDreifache erhöht ist. Eine geringere Erhöhung kann einsorgfältigeres Monitoring erfordern, wobei weitereUntersuchungen notwendig sind, wenn die ALT-Konzentration nicht auf den Ausgangswert zurückgeht.57 DieWiederaufnahme einer alternativen NSAID-Therapie nacheiner Hepatotoxizität oder einer akuten Niereninsuffizienzsollte mit äußerster Vorsicht erfolgen. Bei anderen Tierartenwurde in Verbindung mit einer NSAID-Therapie ein erhöhterBlutdruck nachgewiesen. Der Blutdruck von Katzen sollteüberwacht und gegebenenfalls eine blutdrucksenkendeTherapie eingeleitet oder diese intensiviert werden.

Alle UAWs sollten dem entsprechendenPharmaunternehmen und der Zulassungsbehörde mitgeteiltwerden, um dem Patienten zu helfen und einen genauenDatenabgleich zu ermöglichen, damit wir weitereErkenntnisse erhalten, wann und warum UAWs auftreten.

DanksagungenBoehringer Ingelheim Animal Health GmbH stelltefreundlicherweise Fördergelder zur Verfügung, um dieEntwicklung dieser Leitlinien zu fördern.


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