LANNERANGAN SPINAALISTENOOSI- JA VÄLILEVYTYRÄPOTILAIDEN LEIK-KAUSTYYTYVÄISYYTEEN VAIKUTTAVAT ENNUSTEKIJÄT

Oili Niskanen

Tutkielma

Lääketieteen koulutusohjelma

Itä-Suomen yliopisto

Terveystieteiden tiedekunta

Lääketieteen laitos

Huhtikuu 2013

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta

Lääketieteen laitos

Lääketieteen koulutusohjelma

NISKANEN, MARJO OILI EMILIA: Lannerangan spinaalistenoosi- ja välilevytyräpoti-laiden leikkaustyytyväisyyteen vaikuttavat ennustekijät

Opinnäytetutkielma, 47 sivua

Ohjaaja: dosentti Ville Leinonen

Huhtikuu 2013

Välilevytyrään liittyvä iskiaskipu helpottuu operatiivisella hoidolla nopeammin kuin kon-

servatiivisella hoidolla. Välilevytyräleikkauksen jälkeen potilaat ovat tyytyväisiä. Tulee

kuitenkin huomioida, että oireisen välilevytyrän luonnollinen kulkukin on hyvänlaatuinen.

Useat potilaat ovat oireettomia 2 kuukauden kuluttua oireiden alkamisesta, vaikka he eivät

olisi saaneet minkäänlaista hoitoa. Spinaalistenoosipotilaiden operatiivinen hoito tulee olla

harkittua, sillä pitkällä aikavälillä erot konservatiivisesti ja operatiivisesti hoidettujen välil-

lä ovat vähäiset. Spinaalistenoosileikkaus on onnistunut kahdella potilaalla kolmesta.

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää mahdollisia leikkaustyytyväisyyteen vaikutta-

via ennustekijöitä. Näin potilaista osattaisiin valita operatiivisesta ja konservatiivisesta

hoidosta parhaiten hyötyvät ja tyytyväisiä potilaita olisi enemmän.

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences

School of Medicine

Medicine

NISKANEN, MARJO OILI EMILIA: Predictors for the postoperative satisfaction of lum-bar spinal stenosis and lumbar disc herniation

Thesis, 47 pages

Tutor: docent Ville Leinonen

April 2013

Operative management of the lumbar disc herniation relieves the sciatic pain more effi-

cient than conservative methods. Overall satisfaction is high after lumbar disc herniation

surgery. However it is noteworthy that the natural course of the lumbar disc herniation is

benign. In 2 months most of the patient are asymptomatic without any treatments. The na-

tural course of the lumbar spinal stenosis is more offen slow but progressive. Surgically

treated patients must be selected carefully. Differences between conservatively and opera-

tively managed patients diminish in long-term observation. Stenosis surgery is successful

only in two cases out of three.

The aim of this work was to detect predictors of postoperative satisfaction. Consequently it

would be easier to select patients who benefit from operative treatment. And postoperative-

ly there would more satisfied patients.

Sisällys

1.0 Johdanto: Alaselkäsairaudet Suomessa………………………………………….. 1 2.0 Lannerangan spinaalistenoosi……………………………………………………. 3

2.1 Esiintyvyys………………………………………………………………. 4 2.2 Etiologia ja patogeneesi………………………………………………….. 4 2.3 Kliiniset tutkimuslöydökset ja oireet…………………………………….. 6 2.4 Kuvantamistutkimukset………………………………………………...... 8 2.5 Kuvantamislöydös……………………………………………………...... 8 2.6 Elektroneuromyografia…………………………………………………... 10 2.7 Konservatiivinen hoito…………………………………………………... 10 2.8 Operatiivinen hoito……………………………………………………..... 11 2.9 Leikkauskomplikaatiot…………………………………………………… 13 2.10 Leikkaustulokseen vaikuttavat ennustekijät ja leikkaustyytyväisyys .. .. 13 2.11 Ennuste………………………………………………………………..... 14

3.0 Lannerangan välilevytyrä………………………………………………………… 15 3.1 Esiintyvyys……………………………………………………………….. 15 3.2 Etiologia ja patogeneesi…………………………………………………... 16 3.3 Kliiniset tutkimuslöydökset ja oireet……………………………………... 18 3.4 Kuvantamistutkimukset………………………………………………….. 20 3.5 Kuvantamislöydös………………………………………………………... 20 3.6 Konservatiivinen hoito…………………………………………………… 23 3.7 Operatiivinen hoito………………………………………………………. 23 3.8 Leikkaustulokseen vaikuttavat ennustekijät, leikkaustyytyväisyys ja leikkaus-

komplikaatiot……………………………………………………. 24 3.9 Ennuste…………………………………………………………………… 25

4.0 Tutkimuksen tavoitteet…………………………………………………………… 25 5.0 Tutkimusaineisto ja -menetelmät………………………………………………..... 26 6.0 Tulokset…………………………………………………………………………… 29 7.0 Pohdinta…………………………………………………………………………... 33 8.0 Johtopäätökset…………………………………………………………………….. 35 9.0 Lähdeluettelo……………………………………………………………………… 36

1.0 Johdanto

Alaselkäsairaudet Suomessa

Vuosina 1978–1980 tehdyssä Mini-Suomi–tutkimuksessa todettiin selkäoireyhtymä suo-

malaisessa väestössä 18 %:lla miehistä ja 16 %:lla naisista (Käypä hoito -suositus, Alasel-

käsairaudet, 2008).

Terveys 2000 –tutkimus puolestaan tehtiin vuosina 2000–2001. Tutkimus toteutettiin 8 028

henkilölle, jotka olivat iältään yli 30–vuotiaita. Tarkoituksena oli tutkia kroonisten tuki- ja

liikuntaelinten sairauksien ilmaantuvuutta ja tehdä vertailua vuosina 1978–1980 tehtyyn

Mini-Suomi-tutkimukseen. 80 %:lle tutkimukseen osallistuneista toteutettiin standardoitu

kliininen tutkimus ja näistä potilaista 10,8 % miehistä ja 11,0 % naisista kärsi kroonisesta

alaselkäoireyhtymästä. (Arokoski ym. 2007) Selkäkipujen osoitettiin siis vähentyneen 20

vuoden seuranta-aikana suomalaisessa väestössä (Käypä hoito –suositus, Alaselkäsairau-

det, 2008).

Iskiaskipuja todettiin Terveys 2000 -tutkimuksessa olevan yli 50-vuotiailla enemmän kuin

nuorilla, ja iskiaskipujen elämänaikainen ilmaantuminen oli yleisempää naisilla (Arokoski

ym. 2007). Alaselkäkipuja esiintyy siis työikäisillä ja yleisesti ajatellaan työhön liittyvien

raskaiden tai toistuvien nostojen aiheuttavan alaselkäkipuja, kuitenkaan selkeää yhteyttä ei

ole pystytty osoittamaan (Wai ym. 2010). Useat tutkimukset kuitenkin osoittavat fyysisen

rasituksen lisäävän iskiaksen, selkäkivun ja lannerangan rappeuman riskiä (Wickström

1978, Walsh ym. 1989, Heliövaara ym. 1991).

Istumatyön ei ole osoitettu liittyvän alaselkäkipuihin (Hartvigsen ym. 2000). Radikuloivan

(säteilevän) alaselkäkivun riskitekijöinä tunnetaan lihavuus ja vähäinen fyysinen aktiivi-

suus (Heliövaara 1989, Shiri ym. 2012). Tupakoijien MRI-kuvissa on pystytty todenta-

maan ennenaikaista välilevyrappeumaa (Battié ym. 1991), selkäkipuriskin lisääntyminen

tupakoivilla on suoraviivainen ja muista riskitekijöistä riippumaton (Heliövaara 1989,

Ernst 1993).

Suomalaisessa alaselkäsairauksien hoitosuosituksessa alaselkäkivun hoito porrastetaan

akuutin (kesto alle 6 viikkoa), subakuutin (kesto 6–12 viikkoa) ja kroonisen (kesto yli 12

viikkoa) kivun hoitoon. Akuutti kipu hoidetaan oirekuvan mukaan, vain tarvittavin kuvan-

tamis- ja laboratoriotutkimuksin. 80 %:lla akuutti selkäkipu helpottaa viikoissa (Pengel

ym. 2003). Subakuutissa vaiheessa pyritään estämään kivun kroonistuminen ja aloitetaan

1

jatkotutkimukset erikoissairaanhoidon puolella, diagnoosin, hoidon arvioinnin ja kuntou-

tuksen saamiseksi. Kroonisen kivun hoidon periaatteet ovat samanlaiset kuin subakuutin-

kin, kuntoutuksen merkitys on keskeinen. (Käypä hoito –suositus, Alaselkäsairaudet,

2008)

Pitkittynyttä ja voimakasta selkäkipua aiheuttavia, yleisiä selän sairaustiloja ovat muun

muassa välilevytyrä ja lannerangan ahtaumatauti (spinaalistenoosi), joihin tutkimukseni

keskittyy.

2

2.0 Lannerangan spinaalistenoosi

Lannerangan degeneratiivista prosessia ja sen seurauksia on tutkittu jo 1900-luvun alussa

(Sachs ja Frankel 1900). Lannerangan spinaalistenoosin eli spinaalikanavan ahtauman klii-

nisenä oireyhtymänä määritteli ensimmäisen kerran vuonna 1954 hollantilainen neuroki-

rurgi ja tutkija H. Verbiest neurokirurgian alan klassisessa artikkelissa A radicular syn-

drome from developmental narrowing of the lumbar vertebral canal. Verbiest määritteli

spinaalikanavan kaventumisen johtavan keski-ikäisillä ja iäkkäillä selkäkipuihin, bilateraa-

liseen radikulaatiokipuun ja alaraajojen tuntohäiriöihin sekä heikkouteen, jotka tulevat

esiin seisoessa, kävellessä ja selkää yliojennettaessa (Storm ym. 2002). Vaikka lanneran-

gan spinaalikanavan ahtauma on sairautena tunnettu jo vuosisadan ajan, puuttuu edelleen

kansainvälinen luokittelukriteeristö kliiniseen käyttöön (Genevay ja Atlas 2010).

Yleisesti tunnettua kuitenkin on, että lannerangan ahtaumataudilla (spinaalistenoosi) tar-

koitetaan selkärankan onton putken ahtaumaa. Ahtauma voi sijaita joko sentraalisesti ah-

tauttaen keskuskanavaa tai lateraalisesti aiheuttaen hermon uloskulkureitin tai hermojuuri-

aukon ahtauman. (Truumees 2005) Kliininen oireisto syntyy hermopuristuksen seuraukse-

na (Ciricillo ja Weinstein 1993, Jane ym. 1997). Spinaalistenoosi voidaan luokitella etiolo-

gian, oirekuvan, radiologisten löydösten tai olemassa olevien epämuodostumien mukaan.

(Truumees 2005)

Lannerangan spinaalistenoosin esiintyvyys huippu on 50–70-vuotiailla, sairaus on taustal-

taan kongenitaalinen tai hankittu, etiologioita on useita, mutta yleisin on degeneratiivinen

(rappeuma) syy (Ciricillo ja Weinstein 1993, Molina ym. 2011).

Sairauden kulku on hidas ja useimmissa tapauksissa hyvänlaatuinen (Johnsson ym. 1992,

Slätis ym. 2002). Lyhyellä aikavälillä tutkimukset puhuvat dekompressiivisen leikkaushoi-

don puolesta, kivut helpottuvat ja toimintakyky paranee. Näin silloin, jos potilasvalinta on

tehty huolellisesti ja konservatiivista hoitoa on ensin toteutettu. Pitkällä aikavälillä erot

konservatiivisesti hoidettuihin tasoittuvat. (Atlas ym. 2005, Malmivaara ym. 2007, Wein-

stein ym. 2008)

3

2.1 Esiintyvyys

Epidemiologisia tutkimuksia spinaalistenoosista on varsin vähän, mutta Intiassa vuonna

1982 tehdyssä tutkimuksessa suurin osa lannerangan spinaalistenoosin vuoksi leikatuista

kärsi degeneratiivisista muutoksista, kongenitaalisia ahtaumia oli vain muutamia (Chahal

ym. 1982).

Lannerangan spinaalistenoosi on keski-ikäisten ja iäkkäiden sairaus (Alvarez ja Hardy

1998). Yli 65-vuotiailla se on yleisin lumbagon eli selkäkivun aiheuttaja (Cadosch ym.

2008).

2.2 Etiologia ja patogeneesi

Primäärinen lannerangan spinaalistenoosi on seurausta kongenitaalisista epämuodostumista

tai postnataalivaiheen kehityksellisistä häiriöistä (Ciricillo ja Weinstein 1993). Kongenitaa-

lisen spinaalistenoosin pioneerityön teki turkkilainen kirurgi M. A. Sarpyener vuonna 1947

(Sarpyener 1947), ennen H. Verbiestin saman aiheen tutkimusta aikuisilla spinaaliste-

noosipotilailla vuonna 1954 (Verbiest 1954). Kongenitaalinen lannerangan spinaalistenoosi

kattaa alunperinkin useamman nikamavälin kuin degeneratiivinen, jossa muutosten ajatel-

laan alkavan yhdestä nikamavälistä (Singh ym. 2005).

Sekundäärinen eli hankittu lannerangan spinaalistenoosi on seurausta iän mukanaan tuo-

mista degeneratiivisista muutoksista, traumasta tai leikkauksesta, taustalla voi olla myös

metabolinen tai endokriininen tekijä tai muu syy (Ciricillo ja Weinstein 1993, Storm ym.

2002).

Degeneratiivisen spinaalistenoosin taustalla on patologisten muutosten kirjo (Kirkaldy-

Willis ym. 1978). Ahtauttavan prosessin ajatellaan alkavan nikamavälilevyn, tarkemmin

nucleus pulposuksen, degeneroitumisesta eli rappeutumisesta (Benini 1992, Buckwalter

1995, Storm ym. 2002). Välilevyn rappeuma on mekaanisten ja biokemiallisten muutosten

seurausta (Buckwalter 1995). Rappeutunut välilevy pullistuu tai resorboituu ja molemmista

tapauksissa seurauksena on spinaalikanavan ahtautuminen (Kirkaldy-Willis ym. 1978, Is-

sack ym. 2012).

4

5

Nikamavälilevy on kolmi-nivel-kompleksin (engl. three-joint-complex) yksi osa, taaempa-

na (posteriorisemmin) sijaitsevat fasettinivelet (engl. facet joint) muodostavat muut kaksi

osaa (Kuva 1) (Yong-Hing ja Kirkaldy-Willis 1983). Näiden kolmen nivelen rappeutumi-

sen ajatellaan olevan toisistaan riippuvaisia niin, että fasettinivelten artroosi seuraa nika-

mavälilevyn rappeutumista (Yong-Hing ja Kirkaldy-Willis 1983, Moore ym. 1999, Gries

ym. 2000, Suri ym. 2011). Kun nikamavälilevy madaltuu, kohdistuu fasettiniveliin lisään-

tynyttä rasitusta ja niiden orientaatio muuttuu. Seurauksena on nivelkalvon tulehdus (syno-

viitti) ja ruston tuhoutuminen, nivelkapseli löystyy ja nivelen liike kasvaa. Lisääntynyt

liikkuvuus johtaa luunokkien muodostumiseen ja fasettinivelten liikakasvuun, mistä seuraa

hermojen kulkureittien ahtautuminen. (Storm ym. 2002, Daffner ja Wang 2009, Issack ym.

2012)

Ligamentum flavum (Kuva 1) on rakenne, joka muodostaa spinaalikanavan takaseinämän

(posterolateraalinen sijainti). Ligamentti kiinnittyy ylemmän nikaman laminasta alemman

nikaman laminaan. Kun nikamavälilevy rappeutuu ja nikamaväli madaltuu, myös interla-

minaarinen väli pienenee. Ligamentum flavum painuu kasaan, kalkkeutuu ja fibrotisoituu,

mistä seuraa sen paksuuntuminen ja spinaalikanavaa ahtauttava vaikutus. (Storm ym. 2002,

Sairyo ym. 2005, Altinkaya ym. 2011)

Nivelten eli kolmi-nivel-kompleksin rappeumasta seuraava lisääntynyt liikkuvuus, instabi-

liteetti, voi johtaa nikamaliukumaan eli spondylolisteesiin (Taillard 1976, Bassewitz ja

Herkowitz 2001). Spondylolisteesi on yksi spinaalikanavaa ahtauttava tekijä (Cauchoix

ym. 1976).

Muutokset voivat johtaa yhdellä tasolla lateraaliseen tai sentraaliseen hermopuristukseen

tai molempiin. Yhden nikamatason muutokset johtavat ajan kuluessa useamman tason ah-

taumamuutoksiin. (Kirkaldy-Willis ym. 1978, Yong-Hing ja Kirkaldy-Willis 1983)

Ahtauma ja siitä seuraava kipu on yhdistelmä suoraa hermojen mekaanista kompressiota,

tulehdusreaktiota, mikroverenkierron ahtautumista ja hermosolun aineenvaihdunnan rajoit-

tumista. (Garfin ym. 1995, Martin ym. 2002, Daffner ja Wang 2009, Freynhagen ja Baron

2009)

6

2.3 Kliiniset tutkimuslöydökset ja oireet

Yleisimmät oireet ovat kipu selässä ja alaraajoissa (Johnsson ym. 1992). Näistä selkäkipu

on kestänyt yleensä pidempään kuin alaraajakivut (Jönsson ja Strömqvist 1994). Alaraaja-

kivut voivat olla molemminpuolisia tai tuntua vain toisessa jalassa (Sanderson ja Getty

1996). Lepokipua esiintyy erityisesti lateraalisessa hermojuurikanavan/-aukon ahtaumassa

(Jönsson ja Strömqvist 1994). Kivun sijainti noudattaa puristuksissa olevan hermon hermo-

tusaluetta, dermatomia (Jönsson ym. 1988). Hermopuristuksen merkkejä ovat kivun lisäksi

alaraajojen ihon tuntopuutokset, pistely (Goh ym. 2004) sekä motoriset heikkoudet, m. ex-

tensor hallucis longuksen heikkous tai peroneuslihaksen heikkous (Jönsson ja Strömqvist

1994). Liikkumista hankaloittaa neurogeeninen klaudikaatio eli alaraajoihin liikkuessa tu-

leva voimakas kipu, pistely, puutuminen ja voimattomuus, joka pakottaa pysähtymään

(Jönsson ja Strömqvist 1994, Sanderson ja Getty 1996). Cauda equina –oireyhtymässä po-

tilaalla on

1) virtsarakon- ja suoliston toiminnanhäiriöitä (virtsaumpi, inkontinenssi, ummetus, ulos-

teen karkailu),

2) satulapaikka-alueen puutuminen,

3) seksuaalitoimintojen häiriö (impotenssi, tunnottomuus) mahdollisen alaraajan neurolo-

gisen häiriön (motorinen heikkous, tuntopuutokset, refleksien muuttuminen) lisäksi (Fraser

ym. 2009).

Cauda equina –oireyhtymän epäily on hätätilanne, joka vaatii MRI-kuvantamistutkimusta

(Balasubramanian ym. 2010).

7

Alvarez ja Hardy, 1998 KUVA 1. Lannerangan rakennekuva.

8

2.4 Kuvantamistutkimukset

Natiiviröntgenkuvaus on selkäkipuisen potilaan perustutkimus ennen muita kuvantamistut-

kimuksia vakavan tai spesifisen sairauden epäilyssä, kun diagnoosia ei vielä ole käytettä-

vissä (Käypä hoito –suositus, Alaselkäsairaudet, 2008). Ahtaumien kuvantamiseen natiivi-

kuvausta ei suositella kuvan antaman vähäisen informaation vuoksi (Taylor ja Bussiéres

2012). Ahtaumien kuvantamiseen tarkka, tarpeeksi sensitiivinen ja spesifinen menetelmä

on magneettiresoluutiokuvaus (MRI) tai tietokonetomografia (TT) (Monti ym. 1992).

Magneettiresoluutiokuvausta tulisi suosia, tietokonetomografiakuvantamisen sijaan, pie-

nemmän säderasituksen vuoksi (Taylor ja Bussiéres 2012). Myelografialla, selkäydin-

kanavan varjoainetutkimuksella, voidaan täydentää MRI- tai TT -kuvaa, ja se on hyvä sent-

raalisen spinaalikanavan ahtauman tutkimisessa (Kent ym. 1992, Käypä hoito –suositus,

Alaselkäsairaudet, 2008).

Kuvantamislöydös, ahtauman aste, ei korreloi kliinisen oireiston kanssa (Amundsen ym.

1995). Oireettomiltakin potilailta löytyy degeneratiivisia ahtaumamuutoksia, siksi kuvatta-

vat potilaat tulee valita tarkkaan oirekuvan perusteella (Kent ym. 1992).

2.5 Kuvantamislöydös

Radiologisia kriteerejä ei ole saatu maailmanlaajuisesti yhteneviksi. Osittain hyväksytty

kvalitatiivinen kriteeristö sisältää seuraavat ominaisuudet: välilevyprotruusio, perineuraali-

sen rasvan vähäisyys, fasettinivelen hypertrofinen degeneraatio, cauda equinaa ympäröivän

likvornesteen vähäisyys ja ligamentum flavumin hypertrofia. (Mamisch ym. 2012)

Kvantitatiiviset kriteeritkin vaihtelevat Johann Steurerin ja kumppaneiden review-

tutkimuksen mukaan. Luisen spinaalikanavan halkaisijan pieneneminen alle 7–10 mm:iin

tai spinaalikanavan poikkipinta-alan pieneneminen alle 100 mm2 olivat tutkimuksen mu-

kaan kuitenkin yleisimmin käytetyt kriteerit mittaamaan sentraalista ahtaumaa (Kuva 2).

Lateraalisen ahtauman kriteereinä pidetään lateraalisen syvennyksen alle 2 mm:n korkeutta

tai/ja lateraalisen syvennyksen alle 3 mm:n syvyyttä tai lateraalisyvennyksen kulmaa, joka

jää alle 30 astetta (Kuva 3). Juuriaukkoahtauman kriteerinä on juuriaukon halkaisijan pie-

neneminen alle 2–3 mm:iin. (Steurer ym. 2011)

9

A B

Steurer ym. 2011 KUVA 2. T2-painotteiset MR-kuvat lannerangasta

A) Poikittaiskuva L1-tasolta, vaaleaksi väritettynä spinaalikanavan poikkipinta-ala.

B) Sagittaalinen leike spinaalikanavan puolivälistä, nuoli kuvaa luisen spinaalikanavan

halkaisijaa antero-posteriorisessa suunnassa.

A B

Steurer ym. 2011

KUVA 3. T2-painotteiset MR-kuvat lannerangasta.

A) L5-tason transaksiaalinen leike, jossa mustat nuolet osoittavat lateraalisen syven-nyksen syvyyttä

B) Leike L3-tasolta, mitattuna lateraalisen syvennyksen kulma.

10

2.6 Elektroneuromyografia

Elektroneuromyografian (ENMG) eli hermo-lihastutkimuksen aiheena on epäily sel-

käydinkanavan ahtauman aiheuttamasta hermojuurivauriosta (Salmi 2009). ENMG-

tutkimuksesta ajatellaan olevan hyötyä juurivaurion osoittamisessa, mikäli muilla tutki-

muksilla on saatu ristiriitaisia löydöksiä tai oireisella potilaalla ei muilla tutkimusmenetel-

millä ole saatu löydöksiä. Tutkimusta voidaan käyttää osana kokonaistutkimusta ja ennus-

teen arvioinnissa. (Malmivaara ja Seitsalo 2010)

2.7 Konservatiivinen hoito

Fysikaalista hoitoa tai fysioterapiaa, joka voi sisältää hierontaa, venyttelyharjoitteita, läm-

pöhoitoja, selän stabiiliutta lisääviä lihasharjoitteita ja akupunktiota, voidaan toteuttaa lan-

nerangan spinaalistenoosipotilaille (Tomkins ym. 2010). Lisäksi liikunta, ihon läpi annet-

tava sähköinen hermostimulaatio ja ultraäänihoidot myös mainitaan (Kovacs ym. 2011).

Lääkkeellinen hoito sisältää tulehduskipulääkkeet, analgeetit, opioidit ja lihasrelaksanttit,

joiden käyttö lannerangan spinaalistenoosin yhteyteen on yleistetty ei-spesifisen selkäki-

vun tutkimuksista (Genevay ja Atlas 2010). Anestesian alan review-artikkelissa lääkkeelli-

sistä menetelmistä parenteraalisesta kalsitoniinista, gabapentiinista, limaprostista ja metyy-

likobalamiinista on ollut hyötyä kipujen hallinnassa. Epiduraalisesta kivunlievityksestä, eli

paikallisesta anestesiasta, todetaan olevan vain lyhytaikaista apua. (Tran ym. 2010)

Konservatiiviset menetelmät eivät ole yhtä tehokkaita hoitoja oireisen lannerangan spinaa-

listenoosin hoidoissa kuin dekompressiivinen toimenpide (fuusiolla tai ilman, instrumen-

toituna tai ei). Näin silloin, kun jatkuvaa konservatiivista hoitoa on toteutettu 3-6 kuukautta

ja se on todettu tehottomaksi (Kovacs ym. 2011). Kuitenkin konservatiivista hoitoa tulee

kokeilla alkuun, koska niille, joille siitä ei ole apua, voidaan tarvittaessa myöhemmin to-

teuttaa kirurginen toimenpide hyvällä tuloksella (Amundsen ym. 2000).

2.8 Operatiivinen hoito

Dekompressiivinen laminektomia

Lannerangan spinaalikanavan ahtauman operatiivisena hoitona yleisimmin käytetty toi-

menpide on dekompressiivinen laminektomia (Kuva 4) (Genevay ja Atlas 2010). Toimen-

piteessä nikamakaaren takaosa poistetaan fasettinivelet säilyttäen (Jönsson ja Strömqvist

1994). Avaus tehdään selän keskilinjaan operoitavalle kohdalle ja poistetaan processus

spinosus sekä laminat (lamina arcus vertebrae). Tarvittaessa, lateraalisen stenoosin ollessa

kyseessä, tehdään mediaalinen fasetektomia, fasettinivelet säästäen (Jakola ym. 2010).

Toimenpiteen onnistumisprosentti on kuitenkin vain 64 %, syynä ovat paikalliset kudos-

vauriot ja toimenpiteen jälkeinen instabiliteetti (Thomé ym. 2005). Koska toimenpiteen

jälkeinen instabiliteetti selkärangassa on ongelma, transpedikulaarinen fuusiotoimenpide

on laminektomian yhteydessä lisääntynyt (Thomé ym. 2005, Genevay ja Atlas 2010).

Transpedikulaarinen fuusio

Fuusiotoimenpiteessä tehdään artrodeesi eli nikamanivelen jäykistäminen dekompressio-

toimenpiteen yhteydessä. Toimenpiteessä kiinnitetään päällekkäin olevat nikamat toisiinsa

joko metallisilla kiinnikkeillä tai metallisella luutasisältävällä rakenteella (cage). Fuusio-

toimenpide lisää teknisten komplikaatioiden riskiä, toimenpideaikaa ja kustannuksia. (Lip-

son 2004)

Bilateraalinen ja unilateraalinen laminotomia

Uusia paremmin suunniteltuja ja vähemmän invasiivisia toimenpiteitä on ollut mahdollista

suunnitella kuvantamisteknologian kehittymisen myötä. Tällaisia toimenpiteitä ovat bilate-

raalinen ja unilateraalinen laminotomia bilateraalisen dekompression toteuttamiseksi (Ku-

va 4). Bilateraalisessa laminotomiassa poistetaan molemminpuolin laminoista vain palat ja

säästetään processus spinosus ligamentteineen. Unilateraalisessa toimenpiteessä samanlai-

nen laminaresektio tehdään vain toiselle puolelle. Molemmissa tekniikoissa poistetaan pak-

suuntunut ligamentum flavumin osa ja tehdään mediaalinen fasetektomia lateraalisen ah-

tauman poistamiseksi molemmilta puolilta.

Laminotomia-toimenpiteet tarjoavat asiaankuuluvan ja turvallisen dekompression lanne-

rangan ahtaumapotilaille, toimenpiteet vähentävät merkittävästi oireita ja parantavat toi-

mintakykyä. Unilateraalisen toimenpiteen tulos on verrattavissa laminektomiaan. Bilate-

11

raalinen laminotomia tarjoaa kaikilla parametreilla mitattuna suurimman hyödyn näitä

kolmea menetelmää vertailtaessa, ja on näin ollen hyvä vaihtoehto laminektomialle.

(Thomé ym. 2005)

Thomé ym. 2005

KUVA 4. Postoperatiiviset 3D-rekonstruktiot tietokonetomografiakuvista toimenpiteen jäl-keen.

B) Bilateraalinen laminotomia

L) Laminektomia

U) Unilateraalinen laminotomia

12

2.9 Leikkauskomplikaatiot

Spinaalikanavan ahtaumasta kärsivät potilaat ovat pääosin iäkkäitä, mikä komorbiditeetin

lisäksi lisää komplikaatioiden riskiä (Deyo ym. 1992, Ciol ym. 1996). Diabetesta sairasta-

villa on yleisesti ottaen suurempi riski saada neurologisia jälkioireita ja komplikaatioita

(Thomé ym. 2005). Duuravuoto raportoidaan noin 5–15 %:ssa toimenpiteistä, ja se onkin

yleisin komplikaatio, vuodosta ei kuitenkaan ole jälkiseuraamuksia (Jönsson ja Strömqvist

1994, Thomé ym. 2005). Bilateraalisessa laminotomiassa duuravuotoja raportoidaan vähi-

ten (2–6 %). Unilateraalisessa laminotomiassa duuravuotoja taas raportoidaan enemmän

(3,5–12 %), mikä selittynee toimenpiteen teknisellä haastavuudella. Kaikkiin spinaalikana-

van ahtauman toimenpiteisiin liittyy 2 %:n haavainfektion riski. (Thomé ym. 2005) Post-

operatiivinen cauda equina –oire liittyy epiduraaliseen hematoomaan, jota raportoidaan 1–

3 %:ssa toimenpiteistä (Jönsson ja Strömqvist 1994, Thomé ym. 2005). Myös spondyliitti

mainitaan (Jönsson ja Strömqvist 1994). Fuusiotoimenpiteet ja niihin liittyvä instrumentaa-

tio lisäävät komplikaatioiden riskiä (Deyo ym. 1992, Jönsson ja Strömqvist 1994).

2.10 Leikkaustulokseen vaikuttavat ennustekijät ja leikkaustyytyväisyys

Preoperatiiviset oireet, radiologiset ja kliiniset löydökset sekä muut potilaskohtaiset mer-

kittävät tekijät yhdessä lääkärin ammattitaidon kanssa vaikuttavat päätökseen hoidon va-

linnasta (Aalto ym. 2006).

Alle 75-vuoden ikä ja se, ettei aiempia lanneselän toimenpiteitä ollut tehty, ennusti parem-

paa leikkauksen jälkeistä tyytyväisyyttä. Myös keskivertoa paremmaksi itse arvioitu terve-

ys ja preoperatiivisesti alle 12 kuukautta jatkunut analgeettien käyttö lisäsivät leikkauksen

jälkeistä tyytyväisyyttä. (Aalto ym. 2012) Runsas komorbiditeetti huonontaa lyhyellä aika-

välillä leikkaustulosta ja –tyytyväisyyttä (Katz ym. 1995, Aalto ym. 2006). Masennus vai-

kuttaa myös pitkällä aikavälillä leikkaustulosta huonontavasti. Toisaalta ne, jotka paranivat

masennuksesta, toipuivat sitten normaaliverrokkeja vastaavasti. (Sinikallio ym. 2011) Sel-

käkipuvoittoinen oireisto liittyy leikkauksen jälkeiseen tyytymättömyyteen (Katz ym.

1995). Preoperatiivinen hyvä kävelykyky ennusti myös postoperatiivista hyvää kävelyky-

kyä (Aalto ym. 2006). Sukupuolella, tupakoinnilla, lihavuudella tai työkuormituksella ei

havaittu olevan vaikutusta leikkaustulokseen tai tyytyväisyyteen. (Aalto ym. 2006, 2012).

13

Yleisesti potilaiden on havaittu olevan tyytyväisempiä kipujen lievittymiseen kuin jo-

kapäiväisen toimintakyvyn paranemiseen (Thomé ym. 2005).

2.11 Ennuste

Useat tutkimukset lannerangan spinaalistenoosin luonnollisesta kulusta osoittavat, että il-

man hoitoa kipu ja toimintakyvyn heikkeneminen pysyvät vuosien kuluessa ennallaan tai

pahenevat osalla potilaista (Johnsson ym. 1992, Atlas ym. 2005). Ahtauman aiheuttamat

oireet eivät välttämättä ajan mittaan pahene, vaan useiden potilaiden oireet myös lievene-

vät tai jäävät ennalleen (Fritz ym. 1998). Potilaat, joilla on etenevä hermovaurio ja armot-

tomat kivut, vaikuttaisivat hyötyvän dekompressiivisesta leikkauksesta (Malmivaara ym.

2007). Konservatiivista ja operatiivista hoitoa vertailevissa tutkimuksissa on operatiivisesti

hoidetuilla 6, 12 ja 24 kuukauden kohdalla vähemmän jalka- ja selkäkipuja (Weinstein ym.

2008, Slätis ym. 2011). Suomalaisessa tutkimuksessa ei kuitenkaan enää 6 vuoden kohdal-

la ollut operatiivisesti ja konservatiivisesti hoidettujen ryhmien välillä eroja. Kävelykyky

parani seurannan aikana molemmissa ryhmissä, eikä kävelykyvyssä ollutkaan missään vai-

heessa eroja ryhmien välillä. (Slätis ym. 2011) 8 ja 10 vuoden seurannassa ei operatiivises-

ti tai konservatiivisesti hoidettujen ryhmien välillä ollut eroja koetussa selkäkivussa, hallit-

sevassa oireessa tai tyytyväisyydessä nykyiseen tilaa. Operatiivisesti hoidetuilla potilailla

oli kuitenkin vähäisemmät jalkakivut ja parempi selän toimintakyky seurannan lopussa.

(Atlas ym. 2005)

14

3.0 Lannerangan välilevytyrä

Nikamavälilevy sijaitsee nikamien välissä ja kiinnittää ne toisiinsa. Välilevy vastaa selkä-

rangan liikkuvuudesta sekä vaimentaa ja jakaa nikamiin kohdistuvia voimia. Välilevytyrä

eli välilevypullistuma (prolapsi) tai välilevyn esiintyöntyminen (protruusio) ovat seurausta

välilevyn rappeutumisesta (degeneraatiosta). (Humphreys ja Eck 1999) Rappeumaprosessi

johtaa välilevyn sisemmän osan, nucleus pulposuksen, työntymiseen ulos kuorestaan, anu-

lus fibrosuksesta (Kuva 5) (Humphreys ja Eck 1999, Ala-Kokko 2002). Rappeuman tausta

on monitekijäinen (Hadjipavlou ym. 2008).

20 %:lla alle 60–vuotiaista oireettomista ihmisistä on välilevytyrälöydös magneettiresoluu-

tiokuvauksessa (MRI) (Boden ym. 1990, Jensen ym. 1994). Noin 5 %:lla kaikista ihmisistä

on välilevytyrän aiheuttamaa iskiaskipua (Ala-Kokko 2002). Oireisten välilevytyräpotilai-

den kliininen oireisto selittyy sekä pullistuman aiheuttamalla mekaanisella kompressiolla

että pullistuneesta välilevystä vapautuvien biokemiallisten aineiden aiheuttamalla tulehdus-

reaktiolla (Weber 1994, Saal 1995).

Iskiaskivun luonnollinen kulku välilevytyrän yhteydessä on pääosin hyvänlaatuinen (We-

ber 1994). Oireita aiheuttavasta välilevytyrästä kärsivistä potilaista suurin osa paranee

spontaanisti ilman kirurgiaa ensimmäisten kahden kuukauden aikana. Spontaani paranemi-

nen liittyy osin pullistumien pienenemiseen (regressio), mutta oireet helpottuvat myös niil-

lä potilailla, joilla pullistuman koko seurannassa on ennallaan. (Benoist 2002)

3.1 Esiintyvyys

Lannerangan välilevysairaus aiheuttaa sairaalakäyntejä jo varsin nuorilla, jopa 15-

vuotiailla, mutta esiintyvyys kasvaa 19. ikävuoden jälkeen, etenkin miehillä (Zitting ym.

1998). Mini-Suomi-tutkimuksessa osoitettiin, että 5,1 prosentilla suomalaismiehistä ja 3,7

prosentilla suomalaisnaisista iältään yli 30 vuotta, täyttyy lannerangan välilevyoireyhty-

män (välilevytyrä + iskiaskipu) diagnostiset kriteerit (Heliövaara ym. 1987). Suurin preva-

lenssi on 30–50-vuotiailla. Miesten ja naisten suhde on 2:1. (Jordan ym. 2009)

15

3.2 Etiologia ja patogeneesi

Välilevytyrä on seurausta anulus fibrosuksen rappeutumisesta, prosessi johtaa rakenteen

heikentymiseen, repeilyyn ja halkeiluun. Nucleus pulposuksen työntyminen anulus fib-

rosuksen läpi johtaa välilevytyrä potilaiden kliinisten oireiden ilmentymiseen. (Saal 1996)

Välilevyn rappeuman taustalla ajatellaan olevan geneettisiä tekijöitä ja lisäksi vielä useita

tuntemattomia tekijöitä. Ympäristötekijöiden osuus välilevyrappeuman synnyssä on vähäi-

nen. (Battié ym. 1995)

Ympäristötekijöistä kokovartalovärinä (Virtanen ym. 2007, Kuisma ym. 2008) ja raskas

fyysinen kuormitus työssä tai vapaa-ajalla ovat välilevyrappeumaa aiheuttavia riskitekijöi-

tä (Heliövaara 1989, Virtanen ym. 2007). Iskiastyyppisen selkäkivun ilmaantumisella on

yhteys psyykkiseen stressiin, tupakointiin (Miranda ym. 2002), vartalon pituuteen (Leclerc

ym. 2003; Heliövaara 1989) ja ammattikuljettajuuteen (Leclerc ym. 2003, Tubach ym.

2004).

Useita geneettisiä riskitekijöitä oireisen välilevytyrän synnyssä on jo pystytty identifioi-

maan, mutta tarkkaa geneettistä mallia sairauden taustalla ei tunneta. Suomalaisessa väes-

tössä tunnettu riskigeeni on IL1A-889T, jonka aktiviteetti aiheuttaa epätasapainon välile-

vyn aineenvaihdunnassa rakentavien ja tuhoavien prosessien välillä. Riskigeenejä tunne-

taan 11. On esitetty, että riskigeenien ja ympäristötekijöiden välillä on vuorovaikutusta,

joka johtaa oireisen välilevytyrän syntyyn. (Virtanen ym. 2007) Tutkimuksia nucleuksen

kollageenipitoisuuden, vähäisen vesipitoisuuden ja kiteytymisen seurauksista tyrän syn-

tyyn on olemassa (Humphreys ja Eck 1999, Maus 2010).

Pelkkä pullistunut välilevy ei selitä potilaiden kipuoireita, koska oireettomia välilevytyrä-

potilaita on paljon (Saal 1995). Revähtäneestä välilevystä erittyy sytokiineja ja proinflam-

matorisia välittäjäaineita. Tyrästä, jossa anulus fibrosus on edelleen ehjä, erittyy näitä tu-

lehduksellisia tekijöitä vähemmän. (Burke ym. 2002) Nucleus pulposus –materiaalin levit-

täminen epiduraalitilaan ilman mekaanista kompressiota aiheutti eläinkokeissa hermon

toimintahäiriön ja hermon rakennevaurioita (Olmarker ym. 1996). Potilailla, joilla anuluk-

sen ulommat kerrokset olivat turmeltuneet, oli enemmän raajoihin säteilevää kipua (Ohn-

meiss ym. 1997). Näiden välittäjäaineisiin liittyvien prosessien ymmärtäminen on lisännyt

ymmärtämystä välilevytyrään liittyvää iskiaskipua kohtaan, raajoihin säteilevä iskiaskipu

ei ole pelkästään mekaanisen kompression aiheuttamaa (Burke ym. 2002).

16

17

Taustalla on siis monia keskenään vuorovaikutuksessa olevia tekijöitä; mekaanisia, trau-

maattisia, ravinnollisia ja geneettisiä, joiden merkitys vaihtelee yksilöittäin. 50-vuoden

ikään mennessä 85–95 %:lta kuitenkin löytyy ruumiinavauksessa välilevyn rappeumamuu-

toksia. (Modic ja Ross 2007)

KUVA 5. Nikamavälilevyn rakenne.

Humphreys ja Eck, 1999

3.3 Kliiniset tutkimuslöydökset ja oireet

Välilevytyrän aiheuttamia oireita on usein vaikea erottaa muiden selkäsairauksien tai selän

lihasjännityksen aiheuttamista oireista. Tyypillisimmillään välilevytyrän aiheuttama selkä-

kipu alkaa äkillisesti ja potilas pystyy kertomaan kivun aikaansaamat tekijät (Humphreys

ja Eck 1999). Yleisimmin välilevytyrä saa alkunsa L4–5 (90 %) tai L5–S1-väleistä (Maus

2010). Välilevytyrä oireilee iskiaskivulla, jolla tarkoitetaan selästä jalkaan säteilevää ki-

pua, sen sijainti noudattaa vaikutetun hermon dermatomia (Kuva 6). Oireita kuvataan terä-

vänä, polttavana, viiltävänä kipuna. Säteilykipu jatkuu jalan sivu- tai takaosaa pitkin pol-

ven alapuolelle. Säteilykipu tuntuu pinnallisesti ja on helposti paikallistettavissa, kipuun

voi liittyä puutumista tai pistelyä. Oireiden edetessä tulee motorisia heikkouksia, ja-

lan/jalkojen heikkoutta ja jännevenytysheijasteet voivat kadota. Keskeisesti pullistunut vä-

lilevytyrä voi painaa cauda equinaa ja aiheuttaa cauda equina –oireyhtymän, johon liittyy

1) satulapaikka-anestesia, 2) rakon- ja suoliston toiminnanhäiriöitä ja 3) jalan lihasheikko-

us. Mikä tahansa näistä oireista on aihe kiireelliselle lääkärin arviolle, jopa hätäleikkauk-

selle. Kumarat asennot ja istuminen provosoivat välilevytyräkipuja (Humphreys ja Eck

1999).

18

Humphreys ja Eck 1999 KUVA 6. Dermatomikartta.

19

3.4 Kuvantamistutkimukset

Natiiviröntgenkuvauksella voidaan nikamavälilevystä nähdä sen paksuuden ja korkeuden

väheneminen ja lisäksi sillä on rajallinen diagnostinen merkitys rangan rappeumamuutos-

ten havaitsemisessa. Nämä löydökset ovat kuitenkin ikään liittyviä, ja niitä ilmenee sekä

oireettomilla että oireellisilla. (Humphreys ja Eck 1999) Tietokonetomografiakuvaus (TT)

havaitsee välilevytyrät, mutta säteilyannos tulee huomioida (Maus 2010). Magneetti-

resoluutiokuvaus (MRI) on tarkin ja non-invasiivisin välilevytyräpotilaiden kuvantamis-

menetelmä (Bell ja Ross 1992, Modic ja Ross 2007, Maus 2010). Kun MRI-kuvaus teh-

dään T2-painotteisesti voidaan uusi välilevytyrä erottaa leikkausarvesta, näin ollen MRI on

postoperatiivisiin kuvauksiin paras vaihtoehto. MRI-kuvaus on kuitenkin kallista ja kuva-

usaika pitkä. TT-kuvauksella saadaan primäärivaiheessa välilevytyrä paikallistettua yhtä

hyvin kuin MRI-kuvauksella. TT-myelografialla (varjoainetutkimus) saadaan paras ava-

ruudellinen hahmotus, ja se voidaan toteuttaa potilaille, joille MRI-tutkimus ei onnistu.

(Maus 2010)

Oireilun alkuvaiheessa selän kuvantamista suositellaan vain, jos epäillään taustalla olevan

pahanlaatuinen sairaus (mm. maligniteetti, infektio). Kuvantamistutkimus voisi tulla ky-

seeseen potilaalla, jolla on 6–8 viikkoa kestäneet jatkuvat kivut, oireilu eikä konservatiivi-

sesta hoidosta ole ollut apua. (Jacobs ym. 2011)

3.5 Kuvantamislöydös

MRI-kuvauksella, joka on T2-painotettu, voidaan nähdä rappeumamuutoksina välilevyn

nucleuksen ja anuluksen muuttuminen intensiteetiltä samanlaisiksi, välilevyn madaltunut

korkeus ja nikamien rustoisten päätelevyjen Modic-muutokset. Tyrällä tarkoitetaan välile-

vyn liikkumista normaalilta paikaltaan. Jos välilevy on työntynyt paikaltaan yli 50 % läpi-

mitastaan, puhutaan pullistumasta. Alle 50 % paikaltaan työntynyt tyrä voi olla leveä- (25–

50 % paikaltaan työntynyt) tai kapeakantainen (alle 25 % paikaltaan työntynyt) (Kuva 7 &

8). (Maus 2010)

Täytyy kuitenkin muistaa, että välilevytyrän kuvantamislöydöksellä ja kliinisellä ilmenty-

mällä on hyvin vähän korrelaatiota. Tyrän koko ei siis korreloi potilaan oireiden kanssa.

Välilevytyriä löytyy oireettomilta potilailta paljon. (Modic ja Ross 2007, Maus 2010).

20

21

Maus 2010

KUVA 7. A-kuvassa sagittaalileike pullistuneesta välilevytyrästä L4–5-välissä.

E-kuvassa näkyy juuriaukkoakin ahtauttava välilevytyrä L4–5-välissä.

22

Maus 2010 KUVA 8. A-kuvassa aksiaalileikkeet erilaisista välilevytyristä.

B-kuvassa sagittaalileikkeet erityyppisistä välilevytyristä.

23

3.6 Konservatiivinen hoito

Konservatiivinen hoito tähtää kipujen vähentämiseen, joko lääkkein tai vähentämällä pu-

ristuksissa olevan hermojuuren painetta (Jacobs ym. 2011). Tavanomaista konservatiivista

hoitoa välilevytyräpotilaille ajatellaan olevan potilaiden ohjeistaminen kotiharjoituksiin,

NSAID-lääkitys ja fysioterapia (Weinstein ym. 2008). Aktiivisuus ja liikkuminen on te-

hokkaampaa hoitoa kuin lepo. Välilevytyrän lääkkeellisen hoidon menetelmät yleistetään

akuutin selkäkivun hoidosta, eikä spesifejä välilevytyräpotilaan lääkitysohjeita ole. Opioi-

deja, parasetamolia ja lihasrelaksantteja käytetään välilevytyräpotilailla NSAID-lääkkeiden

lisänä. (Gregory ym. 2008, Jordan ym. 2009)

Fysioterapeuttisina hoitoina mainitaan ultraääni ja TENS (transcutaneous electrical nerve

stimulation), joiden vaikuttavuutta on vain vähän tutkittu. Manipulaatiohoidot ja selän ve-

totoimenpiteet (traktio) eivät tutkimusten mukaan ole tehokasta hoitoa. Kognitiivinen tera-

pia yhdistettynä muihin hoitoihin kannattaa. Epiduraalisista kortikosteroidi-injektioista on

vain lyhytaikaista apua. (Gregory ym. 2008)

3.7 Operatiivinen hoito

Hätäleikkauksen indikaationa ovat cauda equina –oireyhtymä tai etenevä sensomotorinen

puutosoire, hätäleikkausta tarvitaan harvoin (Gibson ja Waddell 2007; Gregory ym. 2008).

Muutoin aluksi toteutetaan 6–8 viikkoa konservatiivista hoitoa. Jos konservatiivinen hoito

jää tuloksettomaksi tai potilaalla on toimintakykyä haittaavaa kipua tai hermomotorista

heikkoutta ja kuvantamistutkimuksessa välilevytyrä on sellaisella hermojuuritasolla, joka

korreloi kliinisten tutkimuslöydösten kanssa, harkitaan leikkausta. (Gregory ym. 2008)

Standardi dissektomia

Standardi dissektomia-toimenpiteessä poistetaan nikamavälilevy kokonaan tai osa siitä

selkään tehtävän viillon kautta paljaalla silmällä (Jordan ym. 2009). Se oli yleisimmin käy-

tetty menetelmä vielä 1980-luvulla (Postacchini ja Postacchini 2011).

Mikrodissektomia

Mikrodissektomia-toimenpiteessä esiintyöntyvä välilevymateriaali poistetaan selkään teh-

tävän viillon kautta kirurgisen mikroskoopin avulla (Jordan ym. 2009). Toimenpide on ol-

lut 1990-luvulta lähtien välilevytyrän kirurgisen hoidon kultainen standardi. Tämän teknii-

kan hyötynä on kaikenlaisten välilevytyrien operoiminen pienestä iho-, faskia- ja lihasviil-

24

losta vain vähäisillä nikaman laminaan kohdistuvilla resektioilla. Toimenpide on yksinker-

tainen, komplikaatioita on vähän ja potilaiden tyytyväisyys on joissain tutkimuksissa noin

90 %. (Postacchini ja Postacchini 2011) Mikrodissektomian tulokset ovat verrattavissa

standardi dissektomiaan, muiden minimaalisesti invasiivisten toimenpiteiden hyödystä ei

ole riittävästi tutkimustietoa (Gibson ja Waddell 2007).

Minimal–invasive-tekniikat, jotka ovat lähinnä tutkimuskäytössä:

Automatisoitu ihon läpi tapahtuva dissektomia, jolla tarkoitetaan mitä tahansa tekniikkaa,

jossa dissektomia toteutetaan ihon läpi röntgenkontrollissa vietyjen porttien kautta niin,

että poistetaan välilevyn sisäisiä fragmentteja, ei sekvesteroituneita irtokappaleita (Jordan

ym. 2009). Tällä tekniikalla on saavutettu samanlaisia tuloksia kuin mikrodissektomialla,

mutta kirurgin pitää olla teknisesti osaava toimenpiteen suorittaakseen (Postacchini ja Pos-

tacchini 2011).

Laserdissektomia, jossa kirurgi asettaa välityslaitteen kautta radiologisessa kuvantamis-

kontrollissa laserin välilevyyn ja poistaa välilevymateriaalin laserin avulla. Käytetään pal-

jon samanlaista tekniikka kuin automatisoidussa ihon läpi tehtävässä dissektomiassa. (Jor-

dan ym. 2009)

3.8 Leikkausennusteeseen vaikuttavat tekijät, leikkaustyytyväisyys ja leikkauskomp-

likaatiot

Jo vuonna 1983 Weber tutki leikkaushoidon vaikuttavuutta ja havaitsi, että lyhyellä aika-

välillä leikatut potilaat olivat tyytyväisempiä ja oireettomampia (Weber 1983). Saman ha-

vainnon teki Weinstein 2000-luvulla (Weinstein ym. 2008). 10 vuoden kuluttua leikatuilla

oli parempi toimintakyky, vähemmän jalkakipuja ja he olivat tyytyväisempiä kuin konser-

vatiivisesti hoidetut (Atlas ym. 2005).

Tarkkaan valitut potilaat, joille konservatiivinen hoito ei ole tuonut helpotusta kipuihin 6–8

viikon sisään, saavat helpotusta iskiaskipuihin kirurgisesta toimenpiteestä. Koska tutki-

mukset kuitenkin osoittavat, että välilevytyrä pienenee ajan myötä ilman leikkaustakin, on

epäselvää, vaikuttaako kirurginen toimenpide luonnolliseen kulkuun positiivisesti vai ne-

gatiivisesti. (Gibson ja Waddell 2007)

25

Välilevytyräleikkauksen jälkeen potilaat ovat yleisesti ottaen tyytyväisiä, merkittävä tyy-

tymättömyys on epätavallista (Jordan ym. 2009, Rahme ym. 2011). Noin 75 % potilaista

on tyytyväisiä leikkaustulokseen edelleen 1, 2 ja 5 vuoden kuluttua leikkauksesta (Ström-

qvist ym. 2009). Säännöllinen liikunta ennustaa parempaa postoperatiivista tyytyväisyyttä

(Rahme ym. 2011). Tyytyväisyyteen vaikuttavat tekijät ovat subjektiivisia kokemuksia ja

terveyteen liittyvät monimutkaiset elämänlaatutekijät myös vaikuttavat tyytyväisyyteen

leikkauksen jälkeen (Veresciagina ym. 2010).

Mikroskooppiavusteisesti tehtäviin toimenpiteisiin liittyy vähäisempi verenvuodon riski

(Gotfryd ja Avanzi 2009). Duurarepeämät ovat yleisiä leikkauskomplikaatioita (Weinstein

ym. 2008).

3.9 Ennuste

Ensimmäisten kahden kuukauden aikana jalka- ja selkäkivut helpottavat merkittävästi 60

%:lla potilaista ilman minkäänlaista hoitoa. Osittain kipujen helpottuminen selittyy välile-

vytyrän spontaanilla koon pienenemisellä (resorboituminen). Isot ja laskeutuneet/valuneet

pullistumat yleensä pienenevät seurannassa enemmän kuin pienemmät pullistumat. (Be-

noist 2002, Postacchini ja Postacchini 2011) Osa potilaista tulee kuitenkin oireettomiksi,

vaikkei välilevytyrän koko pienenisikään. Välilevytyrän spontaanit koon muutokset ovat

yleensä nähtävissä 6 kuukauden kuluessa. (Benoist 2002) Noin 10 %:lla potilaista on 6 vii-

kon kohdalla niin voimakkaat oireet, että leikkaushoito tulee kyseeseen (Jordan ym. 2009).

Noin 20–30 %:lla potilaista, jotka eivät ole saaneet hoitoa, on vuoden kuluttua edelleen

jalka- ja selkäkipuja (Benoist 2002).

4.0 Tutkimuksen tavoitteet Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää leikkaustyytyväisyyteen vaikuttavia ennustekijöitä.

Tutkimus on rajattu koskemaan lannerangan välilevytyrän ja lannerangan ahtauman vuoksi

leikattuja potilaita.

26

5.0 Tutkimusaineisto ja menetelmä

Tutkimus on osa Rankapankki-projektia. Rankapankkiin kerättiin kaikki vuosina 2003–

2007 Kuopion yliopistollisessa sairaalassa selkärankaleikatut potilaat. Tiedot haettiin poti-

laskertomusteksteistä ja kerättiin kustakin potilaasta useasivuiselle strukturoidulle lomak-

keelle. Rankapankkiin kerättiin yhteensä 1920 potilaan tiedot, retrospektiivisesti. Tietoja

oli keräämässä 12 tutkijaa. Jokainen tutkija tulkitsi leikkaustyytyväisyyden eli leikkauksen

jälkeisen kokonaistyytyväisyyden (huono/kohtalainen/hyvä) post-operatiivisen poliklinik-

kakäynnin tekstien perusteella. Aineistoa ei kerätty tätä tutkimusta varten.

Tutkimukseni aineisto on rajattu tästä suuresta aineistosta niin, että mukaan otettiin

ICD10-koodien mukaisesti välilevytyräpotilaat (1–3, Taulukko 1) ja lannerangan ahtauma-

potilaat (4–6, Taulukko 2). Potilailta piti löytyä leikattu alue lannerangasta. Koko tutki-

mukseeni valitun aineiston n = 1221.

1) M51.1 Nikamavälilevysairaus ja hermojuurioireisto (n = 591) 2) M51.3 Muu nikamavälilevyn rappeuma (n = 14) 3) M51.9 Määrittämätön nikamavälilevysairaus (n = 1)

Yhteensä n = 606

4) M48.0 Selkärangankanavan ahtauma (n = 530) 5) M48.8 Muu nikamasairaus (n = 1) 6) M43.1 Nikaman siirtymä, spondylolisteesi (n = 84)

Yhteensä n = 615

N Keskiarvo

Ikä, v 606 45,02

Paino, kg 577 79,56

Pituus, cm 578 172,48

Miehiä 354

Naisia 252

N Keskiarvo

Ikä, v 614 62,98

Paino, kg 571 78,79

Pituus, cm 574 166,95

Miehiä 254

Naisia 361

TAULUKKO 1. Leikatut välilevytyräpotilaat aineistossa

TAULUKKO 2. Leikatut lannerangan ahtaumapotilaat aineis-tossa.

27

KUVIO 1.

KUVIO 2.

28

KUVIO 3.

KUVIO 4.

TAULUKKO 3. Välilevytyräpotilailta leikattu nikamaväli.

TAULUKKO 4. Lannerangan ahtaumapotilailta leikattu nikamaväli.

29

Aineistostani tutkittiin leikkaustyytyväisyyteen vaikuttavia tekijöitä. Aineisto analysoitiin

SPSS-tilasto-ohjelmalla, käyttäen x2-testiä luokitelluille muuttujille. Merkitsevyystasona

oli p = 0.05.

6.0 Tulokset Leikatuilta välilevytyräpotilailta tutkitut leikkaustyytyväisyyteen vaikuttavat tekijät

Leikatuilta välilevytyräpotilailta, n = 606, tutkittiin useita mahdollisia leikkauksen jälkei-

seen kokonaistyytyväisyyteen vaikuttavia tekijöitä. Merkintä tyytyväisyydestä (hyvä/ koh-

talainen/ huono) löytyy 529 potilaalta. Kokonaistyytyväisyys oli hyvä kahdeksalla potilaal-

la kymmenestä (Taulukko 5). Aineistossa tupakointitieto löytyi 374 potilaalta, näistä 139

(37,2 %) tupakoi. Tupakoinnilla ei ollut merkitystä kokonaistyytyväisyyteen (p = 0,309).

Depressiolääkityksellä (n = 29, p = 0,922), diabeteslääkityksellä (n = 12, p = 0,310), ast-

malla (n = 46, p = 0,968) tai nivelreumalla (n = 10, p = 0,945) ei ollut tilastollista merkit-

sevyyttä kokonaistyytyväisyyteen. Myöskään ASA-luokitus (p = 0,505), eläkkeellä olo (n

= 105, p = 0,820), aiempi rankaleikkaus (p = 0,509), raajakipu (n = 525, p = 0,743), sydän-

ja verisuonisairaudet (p = 0,178) tai leikattu nikamaväli (Taulukko 5, p = 0,792) eivät vai-

kuttaneet potilaiden kokonaistyytyväisyyteen leikkauksen jälkeen. Ikä, sukupuoli, potilaan

paino tai pituus eivät olleet merkitseviä tekijöitä kokonaistyytyväisyyden kannalta. Selkä-

kipuun liittyvät merkinnät olivat puutteelliset (n = 2), eikä analysointia selkäkivun vaikut-

tavuudesta kokonaistyytyväisyyteen voitu tehdä.

Aineistossa ainut tilastollisesti merkitsevä leikkauksen jälkeiseen kokonaistyytyväisyyteen

vaikuttava tekijä välilevytyrän vuoksi leikatuilla potilailla oli verenpainetauti (p = 0,007).

Verenpainetaudista löytyy tieto 512 potilaan tiedoista, verenpainetautia sairastavia oli 87

potilasta ja 425 potilaalla ei ollut verenpainetautia. Potilaat, joilla ei ollut verenpainetautia,

olivat keskimäärin tyytyväisempiä leikkauksen jälkeen. Verenpainetautia sairastamattomi-

en potilaiden keskuudessa kokonaistyytyväisyys oli huono 6,1 %:lla potilaista. Veren-

painetautia sairastavien potilaiden joukossa kokonaistyytyväisyys oli huono 24,1 %:lla

(Taulukko 6).

30

TAULUKKO 5. Leikattujen välilevytyräpotilaiden kokonaistyytyväisyys leikatun nikamavälin mukaan.

TAULUKKO 6. Kokonaistyytyväisyys leikatuilla välilevytyräpotilailla, joilla oli verenpainetauti.

31

Leikatuilta lannerangan ahtaumapotilailta tutkitut leikkaustyytyväisyyteen vaikutta-

vat tekijät

Leikatuista lannerangan ahtaumapotilaista, n = 615, merkintä leikkaustyytyväisyydestä

(hyvä/ kohtalainen/ huono) löytyi aineistossa 585 potilaalta. Kokonaistyytyväisyys oli hy-

vä kahdeksalla potilaalla kymmenestä (Taulukko 7). Tupakointitieto löytyi 438 potilaalta,

näistä tupakoijia oli 106 (24,2 %). Tupakoinnilla ei ollut merkitystä kokonaistyytyväisyy-

teen (p = 0,873). Depressiolääkitys (n = 51, p = 0,243), diabeteslääkitys (n = 45, p =

0,557), astma (n = 71, p = 0,498) tai nivelreuma (n = 29, p = 0,135) eivät vaikuttaneet tilas-

tollisesti merkittävästi kokonaistyytyväisyyteen. Raajakipu (n = 568, p = 0,871) tai aiempi

rankaleikkaus (n = 120, p = 0,686) eivät myöskään vaikuttaneet kokonaistyytyväisyyteen.

ASA-luokka, ikä, paino ja pituus myös tutkittiin mahdollisina tyytyväisyyteen vaikuttavina

tekijöinä, mutta merkitsevyyttä kokonaistyytyväisyyteen ei löytynyt. Leikatulla nikamavä-

lillä ei ollut merkitystä kokonaistyytyväisyyteen (p = 0,767). Selkäkipuun liittyvät mer-

kinnät olivat puutteelliset (n = 1), eikä analysointia selkäkivun vaikuttavuudesta kokonais-

tyytyväisyyteen voitu tehdä.

Aineistossa ainut tilastollisesti merkitsevä (p = 0,008) kokonaistyytyväisyyteen vaikuttava

tekijä oli sukupuoli. Aineistossa sukupuoli oli merkitty 585 potilaalle, näistä 343 oli naisia

ja 242 miehiä. Naisten kokonaistyytyväisyys oli leikkauksen jälkeen keskimäärin parempi

kuin miehillä (Taulukko 8).

32

TAULUKKO 7. Leikatujen lannerangan ahtaumapotilaiden kokonaistyytyväisyys leikatun nikamavälin mukaan.

TAULUKKO 8. Leikattujen lannerangan ahtaumapotilaiden sukupuolijakauman mukainen kokonaistyy-tyväisyys.

33

7.0 Pohdinta Tutkimusaineistossa tilastollisesti merkitseviä leikkauksen jälkeiseen kokonaistyytyväisyy-

teen vaikuttavia tekijöitä löytyi vähän. Tilastollinen merkitsevyys löytyi leikatuilla välile-

vytyräpotilailla verenpainetaudin ja kokonaistyytyväisyyden väliltä. Leikatuilla lanneran-

gan ahtaumapotilailla tilastollisesti merkitsevä oli sukupuolen vaikutus kokonaistyytyväi-

syyteen.

Aiempia tutkimuksia, joissa olisi tutkittu leikattujen välilevytyräpotilaiden leikkauksen jäl-

keiseen kokonaistyytyväisyyteen vaikuttavia tekijöitä, on vähän. Rahme ym. toteavat tut-

kimuksessaan, että merkittävä tyytymättömyys leikkauksen jälkeen on epätavallista (Rah-

me ym. 2011), mikä on havaittiin myös tässä aineistossa. Verenpainetaudin kokonaistyyty-

väisyyttä huonontava vaikutus on tulos, josta ei ole aiempia tutkimuksia. Tieto verenpaine-

taudista (kyllä/ei) löytyi 512 potilaalta, näistä 87 potilaalla oli verenpainetauti. N-luku on

kohtalaisen suuri, mikä toisaalta lisää tuloksen luotettavuutta. Tässä yhteydessä on syytä

korostaa, että tyytyväisyys on tulkittu retrospektiivisesti potilaskertomusteksteistä. Näin

ollen kokonaistyytyväisyys jää mittarina epäluotettavaksi eikä tulosta voida luotettavasti

yleistää. Sydän- ja verisuonisairauksien, erityisesti verenpainetaudin, vaikutusta leikkauk-

sen jälkeiseen kokonaistyytyväisyyteen tulisi jatkossa selvittää luotettavilla menetelmillä

prospektiivisesti.

Lannerangan ahtaumataudin leikkauksen jälkeiseen parempaan kokonaistyytyväisyyteen

vaikuttavia tekijöitä ovat aikaisemman tutkimuksen perusteella alle 75-vuoden ikä ja se,

ettei aiempia lannerangan toimenpiteitä ole tehty. Sukupuolella ei ole merkitystä tyytyväi-

syyteen. (Aalto T, 2012) Aineistossani iällä tai aiemmilla rankaleikkauksilla ei ollut mer-

kitystä. Sen sijaan naissukupuoli ennusti aineistossani parempaa leikkauksen jälkeistä ko-

konaistyytyväisyyttä. Aineistossa N-luku on suuri, sukupuoli oli aineistossa merkattuna

585 potilaalle. On kuitenkin huomattava, että tulokseen vaikuttaa tässäkin yhteydessä tyy-

tyväisyydestä kerätty tieto, joka on postoperatiivisen poliklinikkakäyntitekstin tulkinta.

Potilailta ei kysytty erikseen tyytyväisyyttä leikkauksen jälkeisellä poliklinikkakäynnillä.

Jokainen tutkija, joka keräsi tietoja retrospektiivisesti lomakkeille, tulkitsi potilaskertomus-

tekstiä subjektiivisesti. Tutkijat olivat eri vaiheissa olevia kokemattomia lääketieteen opis-

34

kelijoita, joille lääketieteellisten termien tunnistaminen oli vaikeaa. Tämä lisää virheellis-

ten tulkintojen määrää mm. lääkitysten, sairauksien tunnistamisessa. Tämän aineiston

heikkous on sekä postoperatiivisella poliklinikkakäynnillä tehdyn tekstin vajavuus että tut-

kijan subjektiivinen näkemys tuosta tekstistä. Nämä tekijät johtavat virheellisiin tuloksiin

kokonaistyytyväisyyteen vaikuttavien ennustekijöiden tutkimisessa.

Tutkimuksissa, joissa leikkauksen jälkeistä tyytyväisyyttä on selvitetty, on käytetty 4-

portaista ”Patient Satisfaction Index” –luokittelua (PSI). Potilailta on kysytty luokitteluun

pohjautuen, kuinka tyytyväisiä he ovat. Jatkossa tutkimustani vastaavaa, tyytyväisyyteen

vaikuttavien ennustekijöiden tutkimusta tulisi suunnitella etukäteen ja toteuttaa prospek-

tiivisesti. Apuna postoperatiivisella poliklinikkakäynnillä voisi käyttää PSI-tyyppiseen

luokitteluun perustuvaa kyselyä. Tietoja keräävien tutkijoiden tulisi myös olla tarpeeksi

kokeneita tai heidät tulisi ohjeistaa tarpeeksi hyvin, jotta perusaineisto olisi luotettavampi.

Tätä aineistoa ei kerätty tätä tutkimusta varten, mikä selittää osaltaan puutteita tiedon ke-

ruussa.

Yleisesti, tyytyväisyyttä on vaikea mitata objektiivisesti, koska se on subjektiivinen määre.

Useilla subjektiiviseen kokemukseen vaikuttavilla tekijöillä on merkitystä. Kuten Veres-

ciagina ym. (2010) toteavat tutkimuksessaan, useilla monimutkaisilla elämänlaatuun vai-

kuttavilla tekijöilläkin on merkitystä koettuun tyytyväisyyteen. Hersht ym. (2007) havait-

sivat potilaan tyytyväisyyden olevan yhteydessä potilaan saamaan informaation määrään ja

leikkaavaan kirurgiin. Leikkaavaa kirurgia, tyytyväisyyteen vaikuttavana ennustekijänä, ei

tästä aineistosta tutkittu. Seuraavissa tutkimuksissa tulisi kirurgin leikkaustaidon, koke-

muksen ja potilas-lääkärisuhteen vaikutusta potilaan kokemaan leikkauksen jälkeiseen tyy-

tyväisyyteen tutkia.

35

8.0 Johtopäätökset Tutkimuksessani lannerangan välilevytyrän vuoksi leikattujen potilaiden huonompaa leik-

kauksen jälkeistä kokonaistyytyväisyyttä ennusti verenpainetauti.

Lannerangan ahtauman vuoksi leikattujen potilaiden parempaa leikkauksen jälkeistä koko-

naistyytyväisyyttä ennusti naissukupuoli. Tutkimustulokset eivät kuitenkaan ole yleistettä-

vissä aineistoon liittyvien tulkinnanvaraisuuksien vuoksi. Vastaavaa tutkimusta suunnitel-

taessa tulee leikkaustyytyväisyys selvittää potilailta itseltään esimerkiksi PSI-tyyppistä

luokittelua käyttäen ja tutkimus tulisi tehdä prospektiivisena.

36

9.0 Lähdeluettelo

Aalto TJ, Malmivaara A, Kovacs F ym.. Preoperative predictors for postoperative clinical outcome in lumbar spinal stenosis: systematic review. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Aug 15;31(18):E648-63. Aalto T, Sinikallio S, Kröger H ym.. Preoperative predictors for good postoperative satis-faction and functional outcome in lumbar spinal stenosis surgery - a prospective observa-tional study with a two-year follow-up. Scand J Surg. 2012;101(4):255-60. Aebi M.. The adult scoliosis. Eur Spine J. 2005 Dec;14(10):925-48. Ala-Kokko L.. Genetic risk factors for lumbar disc disease. Ann Med. 2002;34(1):42-7. Altinkaya N, Yildirim T, Demir S, Alkan O, Sarica FB.. Factors associated with the thick-ness of the ligamentum flavum: is ligamentum flavum thickening due to hypertrophy or buckling? Spine (Phila Pa 1976). 2011 Jul 15;36(16):E1093-7. Alvarez JA, Hardy RH Jr.. Lumbar spine stenosis: a common cause of back and leg pain. Am Fam Physician. 1998 Apr 15;57(8):1825-34, 1839-40.

Amundsen T, Weber H, Lilleås F, Nordal HJ, Abdelnoor M, Magnaes B.. Lumbar spinal stenosis. Clinical and radiologic features. Spine (Phila Pa 1976). 1995 May 15;20(10):1178-86. Amundsen T, Weber H, Nordal HJ, Magnaes B, Abdelnoor M, Lilleâs F. Lumbar spinal stenosis: conservative or surgical management?: A prospective 10-year study. Spine (Phila Pa 1976). 2000 Jun 1;25(11):1424-35; discussion 1435-6.

Arokoski J., Heistaro S., Heliövaara M., ym.. Musculosceletal disorders and diseases in Finland, Results of Health 2000 Survey. Publications of the National Public Health Institu-te, B 25/2007, 80 pages.

Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, Deyo RA, Singer DE. Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: 8 to 10 year results from the maine lumbar spine study. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Apr 15;30(8):936-43. Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, Deyo RA, Singer DE. Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: 10 year results from the maine lumbar spine study. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Apr 15;30(8):927-35. Balasubramanian K, Kalsi P, Greenough CG, Kuskoor Seetharam MP. Reliability of clini-cal assessment in diagnosing cauda equina syndrome. Br J Neurosurg. 2010 Aug;24(4):383-6. Battié MC, Videman T, Gill K, Moneta GB, Nyman R, Kaprio J, Koskenvuo M. 1991 Volvo Award in clinical sciences. Smoking and lumbar intervertebral disc degenera-tion: an MRI study of identical twins. Spine (Phila Pa 1976). 1991 Sep;16(9):1015-21.

37

Battié MC, Videman T, Gibbons LE, Fisher LD, Manninen H, Gill K.. 1995 Volvo Award in clinical sciences. Determinants of lumbar disc degeneration. A study relating lifetime exposures and magnetic resonance imaging findings in identical twins. Spine (Phila Pa 1976). 1995 Dec 15;20(24):2601-12. Bassewitz H, Herkowitz H.. Lumbar stenosis with spondylolisthesis: current concepts of surgical treatment. Clin Orthop Relat Res. 2001 Mar;(384):54-60. Bell GR, Ross JS.. Diagnosis of nerve root compression. Myelography, computed tomo-graphy, and MRI. Orthop Clin North Am. 1992 Jul;23(3):405-19. Benini A. Clinical aspects, pathophysiology and surgical treatment of lumbar spinal ste-nosis. Schweiz Rundsch Med Prax. 1992 Mar 24;81(13):395-404.

Benoist M.. The natural history of lumbar disc herniation and radiculopathy. Joint Bone Spine. 2002 Mar;69(2):155-60. Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am. 1990 Mar;72(3):403-8.

Burke JG, Watson RW, McCormack D, Dowling FE, Walsh MG, Fitzpatrick JM.. Inter-vertebral discs which cause low back pain secrete high levels of proinflammatory me-diators. J Bone Joint Surg Br. 2002 Mar;84(2):196-201. Buckwalter JA. Aging and degeneration of the human intervertebral disc. Spine, 20 (11) (1995), pp. 1307–1314.

Cadosch D, Gautschi OP, Fournier JY, Hildebrandt G. Lumbar spinal stenosis--claudicatio spinalis. Pathophysiology, clinical aspects and treatment. Praxis (Bern 1994). 2008 Nov 19;97(23):1231-41. doi: 10.1024/1661-8157.97.23.1231. Cauchoix J, Benoist M, Chassaing V. Degenerative spondylolisthesis. Clin Orthop Relat Res. 1976 Mar-Apr;(115):122-9. Chahal AS, Mundkur YJ, Sancheti HK, Arora R, Rastogi P.. Lumbar canal stenosis. Para-plegia. 1982 Oct;20(5):288-95. Ciol MA, Deyo RA, Howell E, Kreif S.. An assessment of surgery for spinal stenosis: time trends, geographic variations, complications, and reoperations. J Am Geriatr Soc. 1996 Mar;44(3):285-90. Ciricillo SF, Weinstein PR. Lumbar spinal stenosis. West J Med, 158 (2) (1993 Feb), pp. 171-177.

Daffner SD, Wang JC. The pathophysiology and nonsurgical treatment of lumbar spinal stenosis. Instr Course Lect. 2009;58:657-68. Deyo RA, Cherkin DC, Loeser JD, Bigos SJ, Ciol MA. Morbidity and mortality in asso-ciation with operations on the lumbar spine. The influence of age, diagnosis, and procedu-re. J Bone Joint Surg Am. 1992 Apr;74(4):536-43.

38

Ernst E. Smoking, a cause of back trouble? Br J Rheumatol. 1993 Mar;32(3):239-42.

Fraser S, Roberts L, Murphy E. Cauda equina syndrome: a literature review of its definiti-on and clinical presentation. Arch Phys Med Rehabil. 2009 Nov;90(11):1964-8. Freynhagen R, Baron R.The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pain Headache Rep. 2009 Jun;13(3):185-90. Fritz JM, Delitto A, Welch WC, Erhard RE. Lumbar spinal stenosis: a review of current concepts in evaluation, management, and outcome measurements. Arch Phys Med Rehabil. 1998 Jun;79(6):700-8. Garfin SR, Rydevik B, Lind B, Massie J. Spinal nerve root compression. Spine (Phila Pa 1976). 1995 Aug 15;20(16):1810-20.

Genevay S, Atlas SJ. Lumbar Spinal Stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Apr;24(2):253-65. Genevay S, Atlas SJ, Katz JN. Variation in eligibility criteria from studies of radiculopathy due to a herniated disc and of neurogenic claudication due to lumbar spinal stenosis: a structured literature review. Spine (Phila Pa 1976). 2010 Apr 1;35(7):803-11.

Gibson JN, Waddell G. Surgical interventions for lumbar disc prolapse. Cochrane Data-base Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD001350. Goh KJ, Khalifa W, Anslow P, Cadoux-Hudson T, Donaghy M. The clinical syndrome associated with lumbar spinal stenosis. . Eur Neurol. 2004;52(4):242-9. Gotfryd A, Avanzi O. A systematic review of randomised clinical trials using posterior discectomy to treat lumbar disc herniations. Int Orthop. 2009 Feb;33(1):11-7. Gregory DS, Seto CK, Wortley GC, Shugart CM. Acute lumbar disk pain: navigating eva-luation and treatment choices. Am Fam Physician. 2008 Oct 1;78(7):835-42. Gries NC, Berlemann U, Moore RJ, Vernon-Roberts B. Early histologic changes in lower lumbar discs and facet joints and their correlation. Eur Spine J. 2000 Feb;9(1):23-9. Hadjipavlou AG, Tzermiadianos MN, Bogduk N, Zindrick MR. The pathophysiology of disc degeneration: a critical review. J Bone Joint Surg Br. 2008 Oct;90(10):1261-70. Hartvigsen J, Leboeuf-Yde C, Lings S, Corder EH. Is sitting-while-at-work associated with low back pain? A systematic, critical literature review. Scand J Public Health. 2000 Sep;28(3):230-9

Heliövaara M, Impivaara O, Sievers K, Melkas T, Knekt P, Korpi J et al. Lumbar disc syndrome in Finland. J Epidemiol Community Health 1987 41: 251-8 Heliövaara M. Risk factors for low back pain and sciatica. Ann Med. 1989 Aug;21(4):257-64.

39

Heliövaara M, Mäkelä M, Knekt P, Impivaara O, Aromaa A. Determinants of sciatica and low-back pain. Spine (Phila Pa 1976). 1991 Jun;16(6):608-14. Hersht M, Massicotte EM, Bernstein M. Patient satisfaction with outpatient lumbar mic-rosurgical discectomy: a qualitative study. Can J Surg. 2007 Dec;50(6):445-9. Humphreys SC, Eck JC. Clinical evaluation and treatment options for herniated lumbar disc. Am Fam Physician. 1999 Feb 1;59(3):575-82, 587-8. Issack PS, Cunningham ME, Pumberger M, Hughes AP, Cammisa FP Jr. Degenerative lumbar spinal stenosis: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg. 2012 Aug;20(8):527-35.

Jacobs WC, van Tulder M, Arts M, ym.. Surgery versus conservative management of scia-tica due to a lumbar herniated disc: a systematic review. Eur Spine J. 2011 Apr;20(4):513-22. Jakola AS, Sørlie A, Gulati S, Nygaard OP, Lydersen S, Solberg T. Clinical outcomes and safety assessment in elderly patients undergoing decompressive laminectomy for lumbar spinal stenosis: a prospective study. BMC Surg. 2010 Nov 22;10:34. Jane JA Jr, DiPierro CG, Helm GA, Shaffrey CI, Jane JA Sr. Acquired lumbar stenosis: topic review and a case series. Neurosurg Focus. 1997 Aug 15;3(2):e6. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994 Jul 14;331(2):69-73.

Johnsson KE, Rosén I, Udén A. The natural course of lumbar spinal stenosis. Clin Orthop Relat Res. 1992 Jun;(279):82-6. Jordan J, Konstantinou K, O'Dowd J. Herniated lumbar disc. Clin Evid (Online). 2009 Mar 26;2009. pii: 1118. Jönsson B, Strömqvist B, Annertz M, Holtås S, Sundén G. Diagnostic lumbar nerve root block. J Spinal Disord. 1988;1(3):232-5. Jönsson B, Strömqvist B. Lumbar spine surgery in the elderly. Complications and surgical results. Spine (Phila Pa 1976). 1994 Jul 1;19(13):1431-5. Katz JN, Lipson SJ, Brick GW, ym.. Clinical correlates of patient satisfaction after la-minectomy for degenerative lumbar spinal stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 1995 May 15;20(10):1155-60. Kent DL, Haynor DR, Larson EB, Deyo RA. Diagnosis of lumbar spinal stenosis in adults: a metaanalysis of the accuracy of CT, MR, and myelography. AJR Am J Roentgenol. 1992 May;158(5):1135-44. Kirkaldy-Willis WH, Wedge JH, Yong-Hing K, Reilly J. Pathology and pathogenesis of lumbar spondylosis and stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 1978 Dec;3(4):319-28.

40

Kovacs FM, Urrútia G, Alarcón JD. Surgery versus conservative treatment for symptoma-tic lumbar spinal stenosis: a systematic review of randomized controlled trials. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Sep 15;36(20):E1335-51. Kuisma M, Karppinen J, Haapea M, ym.. Are the determinants of vertebral endplate chan-ges and severe disc degeneration in the lumbar spine the same? A magnetic resonance imaging study in middle-aged male workers. BMC Musculoskelet Disord. 2008 Apr 16;9:51.

Leclerc A, Tubach F, Landre MF, Ozguler A. Personal and occupational predictors of scia-tica in the GAZEL cohort. Occup Med (Lond). 2003 Sep;53(6):384-91. Lipson SJ. Spinal-fusion surgery -- advances and concerns. N Engl J Med. 2004 Feb 12;350(7):643-4. Malmivaara A, Slätis P, Heliövaara M, ym.. Finnish Lumbar Spinal Research Group. Sur-gical or nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis? A randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Jan 1;32(1):1-8. Malmivaara M, Seitsalo S. Alaselkäkipu, Lääkärin käsikirja, Duodecim, 17.8.2010. www.terveysportti.fi Mamisch N, Brumann M, Hodler J, Held U, Brunner F, Steurer J; Lumbar Spinal Stenosis Outcome Study Working Group Zurich. Radiologic criteria for the diagnosis of spinal ste-nosis: results of a Delphi survey. Radiology. 2012 Jul;264(1):174-9. Martin MD, Boxell CM, Malone DG. Pathophysiology of lumbar disc degeneration: a re-view of the literature. Neurosurg Focus. 2002 Aug 15;13(2):E1. Maus T. Imaging the back pain patient. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2010 Nov;21(4):725-66. Miranda H, Viikari-Juntura E, Martikainen R, Takala EP, Riihimäki H. Individual factors, occupational loading, and physical exercise as predictors of sciatic pain. Spine (Phila Pa 1976). 2002 May 15;27(10):1102-9. Modic MT, Ross JS. Lumbar degenerative disk disease. Radiology. 2007 Oct;245(1):43-61. Molina M, Wagner P, Campos M. Spinal lumbar stenosis: an update. Rev Med Chil. 2011 Nov;139(11):1488-95.

Monti C, Malaguti C, Mavilla L, Bettini N, Ruini G. Radiology of the stenotic lumbar ca-nal. Chir Organi Mov. 1992 Jan-Mar;77(1):19-22. Moore RJ, Crotti TN, Osti OL, Fraser RD, Vernon-Roberts B. Osteoarthrosis of the facet joints resulting from anular rim lesions in sheep lumbar discs. Spine (Phila Pa 1976). 1999 Mar 15;24(6):519-25. Ohnmeiss DD, Vanharanta H, Ekholm J. Degree of disc disruption and lower extremity pain. Spine (Phila Pa 1976). 1997 Jul 15;22(14):1600-5.

41

Olmarker K, Nordborg C, Larsson K, Rydevik B. Ultrastructural changes in spinal nerve roots induced by autologous nucleus pulposus. Spine (Phila Pa 1976). 1996 Feb 15;21(4):411-4. Pengel LH, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain: systematic re-view of its prognosis. BMJ. 2003 Aug 9;327(7410):323.

Postacchini F, Postacchini R. Operative management of lumbar disc herniation : the evolu-tion of knowledge and surgical techniques in the last century. Acta Neurochir Suppl. 2011;108:17-21. Rahme R, Moussa R, Bou-Nassif R, Maarrawi J, Rizk T, Nohra G, Samaha E, Okais N. Lumbar microdiscectomy: a clinicoradiological analysis of outcome. Can J Neurol Sci. 2011 May;38(3):439-45. Saal JS. The role of inflammation in lumbar pain. Spine (Phila Pa 1976). 1995 Aug 15;20(16):1821-7. Sachs B, Frankel V. Progressive and kyphotic rigidity of the spine. J Nerv Ment Dis, 27 (1900), p. 1

Sairyo K, Biyani A, Goel V, ym.. Pathomechanism of ligamentum flavum hypertrophy: a multidisciplinary investigation based on clinical, biomechanical, histologic, and biologic assessments. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Dec 1;30(23):2649-56.

Salmi T. Kliinisen neurofysiologian tutkimukset diagnostiikassa, Lääkärin käsikirja, Duo-decim, 16.5.2009. www.terveysportti.fi Sanderson PL, Getty CJ. Long-term results of partial undercutting facetectomy for lumbar lateral recess stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 1996 Jun 1;21(11):1352-6. Sarpyener MA. Spina bifida aperta and congenital stricture of the spinal canal. J Bone Joint Surg Am. 1947 Jul;29(3):817-21.

Shiri R, Solovieva S, Husgafvel-Purisainen K, ym.. The role of obesity and physical activi-ty in non-spesific and radiating low back pain: The Young Finns study. Semin Arthritis Rheum. 2012 Dec 25. pii: S0049-0172(12)00227-2.

Singh K, Samartzis D, Vaccaro AR, ym.. Congenital lumbar spinal stenosis: a prospective, control-matched, cohort radiographic analysis. Spine J. 2005 Nov-Dec;5(6):615-22. Sinikallio S, Aalto T, Airaksinen O, Lehto SM, Kröger H, Viinamäki H. Depression is as-sociated with a poorer outcome of lumbar spinal stenosis surgery: a two-year prospective follow-up study. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Apr 15;36(8):677-82.

Slätis P, Malmivaara A, Heliövaara M, ym.. Long-term results of surgery for lumbar spinal stenosis: a randomised controlled trial. Eur Spine J. 2011 Jul;20(7):1174-81.

42

43

Steurer J, Roner S, Gnannt R, Hodler J; LumbSten Research Collaboration. Quantitative radiologic criteria for the diagnosis of lumbar spinal stenosis: a systematic literature re-view. BMC Musculoskelet Disord. 2011 Jul 28;12:175.

Storm PB, Chou D, Tamargo RJ. Lumbar spinal stenosis, cauda equina syndrome, and multiple lumbosacral radiculopathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2002 Aug;13(3):713-33, ix. Strömqvist B, Fritzell P, Hägg O, Jönsson B; Swedish Society of Spinal Surgeons. The Swedish Spine Register: development, design and utility. Eur Spine J. 2009 Aug;18 Suppl 3:294-304. Suri P, Miyakoshi A, Hunter DJ, ym.. Does lumbar spinal degeneration begin with the an-terior structures? A study of the observed epidemiology in a community-based population. BMC Musculoskelet Disord. 2011 Sep 13;12:202.

Taillard WF. Etiology of spondylolisthesis. Clin Orthop Relat Res. 1976 Jun;(117):30-9. Taylor JA, Bussières A. Diagnostic imaging for spinal disorders in the elderly: a narrative review. Chiropr Man Therap. 2012 May 24;20(1):16.

Thomé C, Zevgaridis D, Leheta O, ym.. Outcome after less-invasive decompression of lumbar spinal stenosis: a randomized comparison of unilateral laminotomy, bilateral la-minotomy, and laminectomy. J Neurosurg Spine. 2005 Aug;3(2):129-41.

Tomkins CC, Dimoff KH, Forman HS, ym.. Physical therapy treatment options for lumbar spinal stenosis. J Back Musculoskelet Rehabil. 2010;23(1):31-7. Tran de QH, Duong S, Finlayson RJ. Lumbar spinal stenosis: a brief review of the nonsur-gical management. Can J Anaesth. 2010 Jul;57(7):694-703. Truumees E. Spinal stenosis: pathophysiology, clinical and radiologic classification. Instr Course Lect. 2005;54:287-302. Tubach F, Beauté J, Leclerc A. Natural history and prognostic indicators of sciatica. J Clin Epidemiol. 2004 Feb;57(2):174-9. Verbiest H., A radicular syndrome from developmental narrowing of the lumbar vertebral canal. J Bone Joint Surg Br, 36-B (2) (1954 May), pp. 230-237.

Veresciagina K, Spakauskas B, Ambrozaitis KV. Clinical outcomes of patients with lum-bar disc herniation, selected for one-level open-discectomy and microdiscectomy. Eur Spi-ne J. 2010 Sep;19(9):1450-8. Virtanen IM, Karppinen J, Taimela S, ym.. Occupational and genetic risk factors asso-ciated with intervertebral disc disease. Spine (Phila Pa 1976). 2007 May 1;32(10):1129-34.

Wai EK, Roffey DM, Bishop P, Kwon BK, Dagenais S. Causal assessment of occupational lifting and low back pain: results of a systematic review. Spine J. 2010 Jun;10(6):554-66.

Walsh K, Varnes N, Osmond C, Styles R, Coggon D. Occupational causes of low-back pain. Scand J Work Environ Health. 1989 Feb;15(1):54-9.

Watters WC 3rd, Baisden J, Gilbert TJ, ym.. North American Spine Society. Degenerative lumbar spinal stenosis: an evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis. Spine J. 2008 Mar-Apr;8(2):305-10. Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of obser-vation. Spine (Phila Pa 1976). 1983 Mar;8(2):131-40. Weber H. The natural history of disc herniation and the influence of intervention. Spine (Phila Pa 1976). 1994 Oct 1;19(19):2234-8; discussion 2233. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, ym.. SPORT Investigators. Surgical versus nonsur-gical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2008 Feb 21;358(8):794-810. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, ym.. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation: four-year results for the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine (Phila Pa 1976). 2008 Dec 1;33(25):2789-800.

Wickström G. Effect of work on degenerative back disease. A review. Scand J Work Envi-ron Health. 1978;4 Suppl 1:1-12.

Yong-Hing K, Kirkaldy-Willis WH. The pathophysiology of degenerative disease of the lumbar spine. Orthop Clin North Am. 1983 Jul;14(3):491-504. Zitting P, Rantakallio P, Vanharanta H. Cumulative incidence of lumbar disc diseases lea-ding to hospitalization up to the age of 28 years. Spine (Phila Pa 1976). 1998 Nov 1;23(21):2337-43; discussion 2343-4.