l’anziano non è un’ “isola” - a.s.l. cn1 devalle la... · cibi presenti sul mercato? 6 ......
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LA SOCIETA’ IN CUI VIVE L’ANZIANO
strutture e organi di controllo: interventi, strumenti, funzioni,
possibilità
L’anziano non è un’ “isola”
• Operatori e parenti portano nella struttura le criticità della società
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Problemi economici e non solo:
il mondo è cambiato …
Anziani: le famiglie
Frattura tra adulti attivi e anziani.• Discontinuità culturale e sociale• La sostituzione di parametri come la quantità e
la rapidità al posto della qualità (“la saggezza”) hanno svuotato il potere e l’importanza dell’anziano
• L’anziano è meno veloce e preciso nell’apprendere cose nuove,ma possiede capacità di approfondire e perfezionare abilità consolidate
• Oggi questo ha meno valore perché “tutto si brucia in fretta”
DA:G.Nardone, E. Giannotti, R Rocchi:I sei modelli emergenti della famiglia italiana
DA:Robert Beavers Robert B. Hampson;
a cura di Dr. Carlo Saverio Esposito ASL 12 BIELLA
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Sessualità dell’anziano(da:”la sessualità degli italiani” Barbagli, Dalla e altri, il Mulino. Citata da “venerdì di Repubblica” 29/10/2010)
Quanti partner a 70 anni (39,1% over 70; Censis 2000):Maschi:
• 2% = 0 partner
• 51% = 1-3 partner• 47% = più di 4 partner
Femmine • 4% = 0 partner• 87% = 1-3 partner
• 9% = più di 4 partner
Frequenza dei rapporti sessualiMaschi:
• 20% = 1 volta/ settimana• 18% = 2 volte/ settimana
• 4% = 3-6 volte/ settimana• 1%= tutti i giorni
Femmine • 22% = 1 volta/ settimana• 11% = 2 volte/ settimana
• 2% = 3-6 volte/ settimana• 1%= tutti i giorni
Una vita
per il
cinema
Dati PASSI
In PIEMONTE GLI ANZIANI SONO IL
22,8% della popolazione
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Studio argento 2003 (Piemonte)
ISOLAMENTO.
L’isolamento colpisce più le donne che gli
uomini anziani.
L’anziano a domicilio SOLO si ritrova con problemi economici che potrebbero spingerlo verso la struttura
pur essendo ancora fisicamente attivo
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L’anziano a domicilio autosufficiente e autonomo non ha – molto spesso- informazioni corrette sul cibo
e sugli stili di vita … come del resto qualsiasi persona
Informazioni sanitarie(anche sul cibo)
IL CITTADINO:
• Dove recepisce le informazioni sui benefici
di un corretto stile di vita?
• e sui rischi di una scorretta
alimentazione?
• Dove ottiene informazioni equilibrate sui
cibi presenti sul mercato?
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Il ruolo dei media nei percorsi dell’informazione
Fonte: ADA 2006
Il ruolo dei professionisti della nutrizioneIl ruolo dei professionisti della nutrizione
“La disinformazione sul cibo e sulla nutrizione può avere effett“La disinformazione sul cibo e sulla nutrizione può avere effetti dannosi per i dannosi per la salute, il benessere e lo status economico del consumatore. Ila salute, il benessere e lo status economico del consumatore. I
professionisti della nutrizione che lavorano nel sistema sanitarprofessionisti della nutrizione che lavorano nel sistema sanitario, nelle io, nelle Università, nei media, nel governo e nell’industria alimentare sUniversità, nei media, nel governo e nell’industria alimentare sono i più ono i più qualificati per la promozione di informazione basata sulla scienqualificati per la promozione di informazione basata sulla scienza, per za, per
funzionare da principali educatori alimentari e per correggere lfunzionare da principali educatori alimentari e per correggere la a disinformazione” disinformazione” (American (American DieteticDietetic AssociationAssociation))
Le fonti della disinformazione
Cattiva interpretazione degli studi scientifici da parte dei media
Disinformazione via internet
Disinformazione da amici, parenti e fattori
culturali
I costi della disinformazione
Costi legati al danno immediato sulla
salute
Costi legati al mancato ricorso
all’assistenza sanitaria
Costi legati all’acquisto di prodotti
non necessari
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Ruolo dei SIAN
• facendo parte del “dipartimento di
prevenzione” il SIAN ha il compito “ meno gratificante” di lavorare sulla prevenzione
primaria e secondaria
• Uno dei ruoli è sicuramente trasmettere
una corretta informazione alimentare
I NONNI DI VILCABAMBA
• Lo studio “pilota” dal quale si è partito
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Dati nazionali evidenziano che la malnutrizione in difetto interesserebbe in misura dal 20 al 60 % degli anziani ricoverati in case di riposo (Assistenza
anziani n.10, 2004, pag.8-9).
C’ è, nella fascia old young (65 – 74 ), un incremento del peso corporeo correlato alla cosiddetta sindrome metabolica: sebbene essa non comporti rischi di mortalità, comporta rischi quoad valetudinem e costi sociali elevati.
In Italia vi è un 12,5% di anziani obesi, mentre i sovrappeso sono il 45% tra i 65 e 74 anni. (I.S.S. http://www.tumangiabene.it; “rapporto sull’obesità in Italia 2005”:
http://www.auxologico.it, Istituto Auxologico Italiano )
il 50% degli anziani non effettua alcuna attività fisica valida (Cfr. dati nazionali: 34% degli anziani maschi e 46% degli anziani femmina non svolge
alcuna attività fisica: (ISS, “Progetto Cuore”: http://www.cuore.iss.it )
C’è una richiesta di maggiori informazioni sanitarie da parte degli operatori delle case di riposo, specificatamente su aspetti attinenti l’alimentazione e
l’attività fisica per gli anziani.
Emerge la mancanza di un sistema di rilevazione dei dati antropometrici degli anziani al momento dell’ingresso nella struttura ed anche in tempi
successivi, con ovvio misconoscimento della malnutrizione.
Diagnosi di partenza
(fasi I,II e
III)
Da Green LW, KreuterMW. PRECEDE-PROCEED
Diagnosi di partenza
(fasi I,II e
III)Diagnosi di partenza
(fasi I,II e
III)
VILCABAMBADAI DATI EMERGE CHE, NELLE STRUTTURE PRESE IN ESAME,
UNA BUONA PERCENTUALE DI ANZIANI 60,3% DEL TOTALE, E’
AFFETTA DA MALNUTRIZIONE(IN ECCESSO)
LA FASCIA DI ETA’ PIU’ COLPITA E’ QUELLA TRA I 60-65 ANNI DI
ETA’ CON UN 72,7% ( SOVRAPPESO E OBESITA’)
E’ UN DATO ALLARMANTE !!!
(IN QUESTO TIPO DI POPOLAZIONE)
MALNUTRIZIONE NON SIGNIFICA MANGIARE POCO,LA SI PUO’
DEFINIRE COME:
“UNO STATO PATOLOGICO CHE SI STABILISCE QUANDO NON SIANO SODDISFATTE LE ESIGENZE NUTRITIVE, QUALITATIVE E QUANTITATIVE DI UN’ ORGANISMO NEL TEMPO”
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Le strutture
• Nelle strutture vi sono varie dinamiche e
interagiscono soggetti diversi
• L’anziano non è su un’ “isola”
• I parenti, gli operatori portano dentro la
struttura dinamiche e problematiche
“esterne”
…….. Vedremo alcune di queste dinamiche
Ruolo dei SIAN nelle strutture
• corretta informazione alimentare:
1. agli operatori (l’ “intorno” dell’anziano)
2. agli anziani stessi
3. Ai parenti degli anziani
4. Anche agli anziani fuori struttura autonomi
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Gradimento dei corsi e argomenti
• 20 Novembre 2008: presentazione del progetto alle case di riposo del territorio Monregalese (ex ASL 16)
• Partecipanti: responsabili di struttura, infermieri, cuoco, aiuto cuoco, oss, volontari
• Somministrato ai partecipanti un questionario in cui volevamo sapere:
Se erano disposti a partecipare acorsi organizzati dall’ASL CN1
Con quale frequenza
Argomenti da trattare durante gliincontri
Ecco quanto è emerso dalle risposte:
FREQUENZA DEI CORSI
27%
47%
23%3%
mensile
trimestrale
semestrale
annuale
ARGOMENTI %
CONCETTI BASE DI
ALIMENTAZIONE
44%
MENU “KM ZERO” 53%
ATTIVITA’ FISICA 28%
PATOLOGIE
(DISFAGIA, DIABETE, IPERTENSIONE…)
50%
INTOLLERANZE
ALIMENTARI
3%
HACCP 3%
Ruolo dei SIAN nelle strutture
• Fornire strumenti condivisi per il controllo della malnutrizione (difetto ed eccesso):
1. Cartella clinica nutrizionale
2. Strumenti antropometrici (MUST, mini MNA, BMI, peso)
3. Protocolli di intervento condivisi con operatori sanitari individuati
4. Menù e capitolati (problemi: porzionature, qualità dei cibi)
5. Commissione mensa (parenti, esponenti del comune, delle strutture, SIAN, tecnici)
6. Vigilanza (check list qualitative: -degli ambienti, -degli orari, - dell’attività fisica, -del “benessere tout court”
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STRUMENTI
Tutte le strutture dovrebbero avere strumenti per valutare il
decremento incremento del peso mediante l’adozione di una
cartella “nutrizionale semplice”
CARTELLA NUTRIZIONALE IN
STRUTTURE PER AUTOSUFFICIENTI (RA
_RAA)
• Peso (all’ingresso ) e anche
• BMI(h misurata con statimetro o mediante
tabelle lunghezza radio/ulna) o anche
• Circonferenza vita (predittiva del rischio)
• Verifica del peso (e del BMI o circ. vita) ogni mese o ogni due tre mesi
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CARTELLA NUTRIZIONALE IN STRUTTURE
PER NON AUTOSUFFICIENTI (RSA)
• Peso (all’ingresso ) + BMI (h misurata con tabelle lunghezza radio/ulna) e anche
• MUST o Mini MNA e anche• Circonferenza braccio (predittiva del rischio)• Verifica del peso (e circ. braccio) ogni mese o ogni
due tre mesi)• Valutazione soggettiva (aspetto: mucose, edemi,
…..) • …e/o se manca il “letto bilancia”: mini MNA e circ.
braccio
CRITICITA’
� Il BMI e la misura del girovita sopra i 65 anni non risultano con certezza correlati al peso e all’altezza.
� Valutazione della malnutrizione:
1. Non è chiaro su quanti entrino in struttura già in sovrappeso o obesi e quanti invece lo diventino dopo.
2. MUST, mini MNA: pro e contro …… adatti a quali situazioni?
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ATTIVITA’ FISICA: interventi
• Corsi di geromotricità mediante operatori qualificati o addestrati
• Altre metodiche meno specialistiche per fare muovere gli anziani (ballo, visita al mercato (anche…super), “fit walking” o
semplice….”walking”!
• Problema : trovare indicatori idonei per la valutazione e la rilevazione dei dati su un
“movimento efficace”
CHE FARE ORA?2010-2011
AZIONE “APICALE” SUI DECISORIAZIONE “APICALE” SUI DECISORIAZIONE “APICALE” SUI DECISORIAZIONE “APICALE” SUI DECISORI
• Raduno di tutti i direttori (o figure apicali) delle strutture- per singola ASL- per:
1. restituire i dati delle check list regionali e per spiegare le criticità riscontrate
2. Proporre l’adozione di procedure di monitoraggio condivise (metodiche di rilevazione del peso, cartella nutrizionale, formazione su porzionature e adozione di protocolli di gestione della malnutrizione)
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CHE FARE ORA?2010-2011
REALIZZAZIONE DI ALMENO UN CORSO PER ASL RIVOLTO AGLI OPERATORI DELLE STRUTTURE
i direttori selezionano e inviano al corso gli operatori che aderiranno
• Argomenti:Argomenti:Argomenti:Argomenti:
1. adozione di strumenti di monitoraggio del peso (BMI, cartella clinica);
2. trasmissione di informazioni su argomenti riguardanti il corretto approccio per la prevenzione /riduzione della malnutrizione;
3. informazioni sulla corretta gestione del cibo;
4. insegnamento di programmi di attività fisica
STRUMENTI DA FORNIRE AI
CORSI
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Per cominciare: formare gli operatori su cosa?
Un obiettivo di base potrebbe essere di formare gli operatori delle strutture
per anziani affinché:
1. Pesino all’ingresso l’anziano
2. Siano in grado di calcolare il BMI
3. Riportino il dato su una cartella nutrizionale (possibilmente simile per
tutte le strutture)
4. Rivalutino periodicamente il peso e il BMI dell’anziano (ogni tre- sei
mesi circa)
5. Riportino ogni variazione di peso e ogni variazione di abitudine
alimentare nella cartella nutrizionale
6. Adottino un protocollo condiviso per gestire il sovrappeso e il sottopeso dell’anziano.
OSSERVAZIONI
All’interno del protocollo occorrerebbe riportare anche i
principali ostacoli ad un’assistenza nutrizionale appropriata
e proporre soluzioni per rimuoverle. Inoltre dovrebbe
contenere raccomandazioni operative applicabili nelle residenze assistenziali finalizzate alla promozione della
salute nutrizionale nell’anziano “parcheggiato” in struttura.
Il GRUPPO DI LAVORO per realizzare il protocollo
dovrebbe essere costituito da: direttori case di riposo, dirigenti ospedalieri, Servizio di Dietetica e Nutrizione
Clinica, SIAN, medici di base, responsabili servizio di
ristorazione assistenziale, 3 dietiste (ospedaliera, SIAN,
ristorazione)
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Strumenti di intervento e di valutazione a favore del
“benessere alimentare” nelle residenze per anziani
•La “valutazione” continua (corsi, strumenti,
protocolli operativi)
•Menù e commissione Mensa
•Problematiche connesse
OSSERVAZIONI
Per ridurre l’impatto clinico ed economico
della malnutrizione in strutture residenziali
risulta indispensabile la diagnosi precoce con
standardizzazione del sistema di
monitoraggio e con un intervento rapido di risoluzione del problema.
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COME FARE?Uno dei modi sarebbe di stabilire dei protocolli e delle procedure comuni da
adottare nelle strutture.
1. Realizzare un documento di consenso sulla prevenzione della malnutrizione nelle strutture residenziali, nel quale si contempli esplicitamente l’esigenza di una valutazione del rischio da malnutrizione. Valutazione da effettuarsi su tutti i pazienti ricoverati, con procedure codificate, già fin dalle prime ore successive all’ammissione.
2. Il paziente giudicato a rischio necessita di un inquadramento dello stato nutrizionale, dell’intervento di personale specializzato in nutrizione e verosimilmente dell’impostazione di un supporto nutrizionale adeguato.
3. Il protocollo dovrebbe fornire strumenti semplici di valutazione del rischio (es. il MUST, eventualmente “modificato”), il BMI (con misurazione altezza “tallone –ginocchio” o altro, vedi) e procedure di controllo (comunicazione al medico di base, interventi preordinati di sanitari esperti per ogni modifica preoccupante dello stato nutrizionale).
4. Inoltre l’adozione DI UNA CARTELLA CLINICA NUTRIZIONALE UGUALE PER TUTTE LE STRUTTURE permetterebbe di possedere un “linguaggio comune” che permetterebbe il passaggio più rapido delle informazioni e uno snellimento degli interventi.
PERCHE’ REALIZZARE UN PROTOCOLLO:SCAVALCARE GLI OSTACOLI CON RACCOMANDAZIONI
OPERATIVE
OSTACOLI:
• Mancanza di una chiara definizione delle responsabilità nella programmazione e gestione dell’assistenza nutrizionale
• Mancanza di formazione adeguata in tema di nutrizione degli operatori sanitari
• Mancanza di informazione al paziente; scarsa considerazione di preferenze/gusto
• Mancanza di cooperazione tra le varie figure professionali
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REALIZZARE UN PROTOCOLLO:
PRINCIPALI OSTACOLI DA SCAVALCARE CON
RACCOMANDAZIONI OPERATIVE
IN CHE MODO IL SIAN PUO’ SCAVALCARE QUESTI
OSTACOLI?!
Mancanza di formazione adeguata in tema di nutrizione degli operatori
sanitari
Mancanza di informazione al paziente; scarsa considerazione di
preferenze/gusto
CARTELLA CLINICA
Abitudini alimentari
Mancanza di formazione adeguata in tema di nutrizione degli operatori sanitari
• Fornendo all’operatore uno strumento semplice, rapido, affidabile,
riproducibile, valido nel generare delle ipotesi riguardo lo stato
nutrizionale.
• Proposta: MUST (Malnutrition Universal Screening Tool): è
raccomandato per lo screening nelle comunità, anche se studi
recenti ne hanno evidenziato la validità,il valore predittivo e la
riproducibilità anche in ambito ospedaliero. Questa ultima
considerazione è fondamentale in quanto si utilizzerebbe un indice
nutrizionale conosciuto dalla maggior parte degli “addetti ai lavori”,
ma soprattutto permette di raggiungere i requisiti di efficacia ed
efficienza.
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Proposta/esempio di protocolli operativi
Protocollo operativo condiviso
• MALNUTRIZIONE IN DIFETTO
• Es. BMI = o < 14
dietista SIAN (prima valutazione)
Avvertire il MC
Contattare dietista ASO per primo intervento e per
valutazione del da farsi (analisi ematochimici, dietologo
per visita, ricovero in ospedale)
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Protocollo operativo condiviso
• MALNUTRIZIONE IN ECCESSO
• Es. BMI = o > 25
Avvertire il MC
valutare con dietista e/o medico SIAN
eventuali variazioni individuali
del menù e procedure
per sorvegliare /contenere il peso
gli operatori SIAN o il MC valutano se segnalare il caso alle ASO in caso di incremento con altre complicanze o patologie
Contatti tra
operatori
sanitari
Protocollo operativo condiviso
• MALNUTRIZIONE IN ECCESSO
• Es. BMI = o >30 dietista SIAN (prima valutazione)
Avvertire il MC
Contattare dietista ASO per valutazione del da farsi
Contatti
tra
operatori
sanitari
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Protocollo operativo condiviso
• DIETE SPECIALI
• Es. disfagia
Avvertire il MC
richiedere menù e consulenza dietista ASO Contatti
tra
operatori
sanitari
Protocollo operativo condiviso
• DIETE SPECIALI
• Es. patologie (renali,cardiache, dismetabolismi)
Avvertire il MC
verificare con dietista o medico SIAN l’opportunità di
menù o diete speciali rispetto agli altri ospiti
richiedere eventuale menù e consulenza dietista
ASO
Contatti
tra
operatori
sanitari
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Altri temi e spunti per corsi(“chi cosa e perché”) su:
1. Anziani autonomi (“università della terza età” e simili)
2. Operatori3. Popolazione (“parenti”)
Altra proposta di intervento su:
• Menù
• “commissione
mensa”(fattibile? Complica
le cose?)
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1 FORMULAZIONE E/O
VALUTAZIONE DEI MENU’ E
DELLE TABELLE DIETETICHE
2 ROTAZIONE SETTIMANALE
DEI PIATTI
1 FORMULAZIONE E/O 1 FORMULAZIONE E/O
VALUTAZIONE DEI MENU’ E VALUTAZIONE DEI MENU’ E
DELLE TABELLE DIETETICHEDELLE TABELLE DIETETICHE
2 ROTAZIONE SETTIMANALE 2 ROTAZIONE SETTIMANALE
DEI PIATTIDEI PIATTI
menùmenùmenù
VALUTAZIONE
QUALITATIVA MENU’
(scelta e rotazione settimanale
alimenti)
VALUTAZIONE VALUTAZIONE
QUALITATIVA MENU’ QUALITATIVA MENU’
(scelta e rotazione settimanale (scelta e rotazione settimanale
alimenti)alimenti)
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porzionature
• Una delle criticità più grandi è che non si
applicano correttamente
• Una porzionatura corretta permette una riduzione notevole degli scarti
spreco inaccettabile dal punto di vista etico
• non gradimento: mancata sazietà degli utenti e
tendenza a mangiare fuori pasto senza controllo
• non copertura dei fabbisogni in nutrienti;
malnutrizione
• insoddisfazione generale di utenti, operatori, parenti
Ridotti consumi o quantità di cibo sovrabbondanti?Ridotti consumi o quantità di cibo sovrabbondanti?
CRITICITA’: GROSSA QUANTITA’ DI AVANZI DI CIBO
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PROPOSTA: LA
“COMMISSIONE MENSA” come
nelle scuole?
PROPOSTA: LA PROPOSTA: LA
“COMMISSIONE MENSA” come “COMMISSIONE MENSA” come
nelle scuole?nelle scuole?
Commissione mensa: a scanso di equivoci
• La “commissione mensa” non deve essere
confusa con le commissioni di vigilanza istituzionali composte da medici e altri
tecnici previsti da leggi e regolamenti.
• Questa vorrebbe essere una proposta per
coinvolgere e responsabilizzare i parenti e
gli operatori.
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COMMISSIONE MENSA: DIALOGARE e INFORMARE
• Fornire informazioni
• Acquisire informazioni
• Arricchire le informazioni
• Far circolare le informazioni
• Istituire una rete di autocontrollo e di
allerta
• Metodo diretto per controllare l’andamento della mensa
• Scopo: perseguire un continuo miglioramento del servizio mediante
attività di vigilanza, di proposizione e di educazione alimentare.
• Potrebbe essere costituita, a seconda della realtà locale, da:
�- rappresentanti dei parenti degli ospiti ;
�- un rappresentante degli OTA OSS;
�- un responsabile del Comune;
�- un rappresentante del reparto amministrativo della struttura;
�- un eventuale esperto scelto dall’Amministrazione o dal Comune.
LA COMMISSIONE MENSA potrebbe ESSERE
UTILE IN UNA CASA DI RIPOSO?
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• Mantenere un collegamento tra gli utenti ed i gestori della mensa
• Verificare il rispetto di: capitolato, tabelle dietetiche, tempi di
trasporto e distribuzione pasti
• Verificare il comportamento igienico-sanitario di tutto il personale
coinvolto nelle diverse fasi del servizio;
• Verificare la qualità dei pasti e il loro gradimento;
• Farsi portavoce di segnalazioni raccolte tra gli utenti;
• Proporre soluzioni migliorative laddove necessarie;
• Promuovere le iniziative di educazione alimentare in collaborazione con
il SIAN;
• Partecipare alla stesura del capitolato per appalti futuri.
RUOLO DELLA COMMISSIONE MENSA
Commissione mensa strutture
In alcune realtà locali è già applicata
(es.: comune di CEVA)
ASL CN1