lap parman
DESCRIPTION
partus mandiriTRANSCRIPT
BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU / RSUD
ARIFIN ACHMAD PEKANBARU
STATUS OBSTETRI
IDENTITAS PENDERITA
Nama pasien : Ny. Marsinta N. Nama suami : Tn. Anderiyanto P.Umur : 41 tahun Umur : 43 tahunPendidikan : SMA Pendidikan : SMAPekerjaan : IRT Pekerjaan : WiraswastaAgama : Protestan Agama : ProtestanSuku : Batak Suku : BatakAlamat : Siak Hulu-Kampar Alamat : Siak Hulu-KamparNo. MR : 798300
ANAMNESIS
Seorang pasien masuk Kamar Bersalin IGD RSUD AA Pekanbaru pada tanggal
10 Maret 2013 Jam 10.00 WIB.
Keluhan Utama:
Keluar lendi bercampur darah sejak 5 jam SMRS
Riwayat penyakit Sekarang:
Sejak 3 hari SMRS nyeri pinggang yang menjalar ke ari-ari (+)
Sejak 5 jam SMRS keluar lendir bercampur darah dari kemaluan (+)
Gerakan janin masih terasa aktif
Keluar air-air banyak yang tidak tertahankan dari kemaluan (-)
Nyeri kepala (-), nyeri ulu hati (-), pandangan kabur (-), keputihan (-), gigi
berlubang (-)
Riwayat Hamil Muda :
Mual dan Muntah di trimester I, tidak mengganggu aktivitas, tidak pernah
mengalami perdarahan dari kemaluan.
Riwayat Hamil Tua
Pada saat hamil tua, tidak ada keluhan mual, muntah, perdarahan dan hipertensi.
Prenatal Care :
Periksa kehamilan ke 9x ke bidan secara teratur tiap bulan mulai bulan ke 3 dan
dua kali sebulan pada mulai bulan ke 8, USG 3x dan janin baik.
Riwayat Minum Obat :
Selama hamil pasien minum obat hanya diberikan oleh bidan berupa vitamin dan
pil tambah darah.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Sebelum hamil, pasien tidak pernah hipertensi, tidak pernah menderita sakit
diabetes mellitus, asma dan penyakit jantung.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada penyakit hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan penyakit jantung
dalam keluarga
Riwayat Haid :
Menarche usia 12 tahun, siklus teratur 28 hari, selama 5 hari, banyaknya 2-3 kali
ganti pembalut/hari dan tidak ada nyeri haid.
HPHT : 20-6-2012
TP : 27-3-2013
Riwayat Perkawinan :
Satu kali perkawinan, selama 12 tahun, usia 29 tahun.
Riwayat Kehamilan/ Persalinan/ Abortus: 3/3/0
Anak I 2001, laki-laki, ditolong dokter Sp.OG, BBL 3300 gr,cukup bulan
Anak II 2005, laki-laki, ditolong bidan, BBL 2800 gr, cukup bulan
Anak III 2008, laki-laki, ditolong bidan, BBL 3700 gr, cukup bulan
Riwayat KB :
KB suntik (+), Pil (+)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis
Vital Sign:
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Frek. Nadi : 76 x / menit
Frek. Nafas : 20 x / menit
Suhu : 36,6 0C
Gizi:
TB : 150 cm
BB : 49 kg (sebelum hamil), sesudah hamil 58 kg
Kepala:
Mata: Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, KGB
Thoraks:
Paru: dalam batas normal
Jantung: dalam batas normal
Abdomen : Status Obstetrikus
Genitalia : Status Obstetrikus
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3 detik dan tidak adanya edema tungkai.
STATUS OBSTETRIKUS
Muka : Kloasma Gravidarum tidak ada.
Mammae: Hiperpigmentasi areola mammae, mammae membesar dan
menegang
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan, striae
gravidarum (+), linea nigra (+), scar (-)
Palpasi :
Leopold I : Fundus uteri empat jari dibawah procesuss xyphoideus, teraba
massa lunak, kurang bulat dan tidak melenting.
Leopold II : Teraba tahanan terbesar di sebelah kiri dan teraba bagian-bagian
kecil janin di sebelah kanan
Leopold III : Teraba massa bulat, keras dan melenting
Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP (4/5)
TFU : 32 cm
TBJ (Rumus Johnson-Tausak): (TFU-11) x 155 (31-12) x 155 = 3255 gram
His : 2x10’ 20’’
Auskultasi : DJJ : 146 x/ menit, teratur.
Genitalia
Inspeksi : bloody show (-)
VT :
Panggul Dalam:
Promontorium : Tidak teraba
Linea inominata : Teraba 2/3 bagian depan
Sakrum : Teraba melengkung
Spina iskiadika : Tidak menonjol
Arkus pubis : > 90%
Os. Cocygis : Mobile
Janin:
Presentasi : Kepala
Situs : Memanjang
Station : Hodge I-II
Posisi : sulit dinilai
Ketuban : (+)
Portio:
Konsistensi : lunak
Pembukaan : 3 cm
Penipisan : 50 %
Arah sumbu : medial
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hemoglobin : 11,8 gr %
Hematokrit : 34, 6 vol %
Leukosit : 11.100 /ul
PLT : 185.000/ul
DIAGNOSIS KERJA
G4P3A0H3 + gravid 37-38 minggu + inpartu kala I fase laten
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi kepala
TERAPI / SIKAP
- Observasi:
Janin : DJJ, Ketuban, Pembukaan, Penurunan kepala
Ibu : His, Tekanan Darah, Nadi, Suhu, Urin serta pencatatan
pemberian cairan dan obat-obatan.
RENCANA
Partus pervaginam
PROGNOSIS :
Bonam
KRONOLOGIS PROSES PERSALINAN
Tanggal Jam Laporan Proses Persalinan
10 Maret
2013
(VK Camar
II)
10.30 WIB S: Os mengatakan ini hamil keempat, ketiga anaknya hidup.
Kehamilan ini cukup bulan. HPHT 20-6-2012. Keluar darah
bercampur lendir dari kemaluan (+), nyeri pinggang yang menjalar
ke ari-ari (+), keluar air-air tidak tertahankan dari kemaluan (-), dan
gerakan janin masih dirasakan
O: KU: Baik
Vital Sign:
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Frek. Nadi : 78 x / menit
Frek. Nafas : 20 x / menit
Suhu : 36.4 0C
His : 2 x 10’20”
DJJ : 144 x/ menit
VT:
Portio : Lunak
Arah sumbu : Medial
Pembukaan : 3 cm
Selaput ketuban : (+),
Terbawah : Kepala
Penurunan : Hodge I-II
Penunjuk : sulit dinilai
Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala 1 fase laten,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Penatalaksanaan:
- Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan DJJ
dan his
11.00 WIB
11.30 WIB
Anamnesis:
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+), keluar lendir campur darah
(+), keluar air-air dari kemaluan (-), gerakan janin masih dirasakan
Pemeriksaan Fisik:
KU ibu : baik
Frek. Nadi : 92 x / menit
His : (+) ( 2 kali dalam 10’, 20”)
DJJ : (+) 136 x/ menit
Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala 1 fase laten,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Sikap :
- Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan
- Anjurkan ibu untuk bergerak bebas
Anamnesis:
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+), keluar lendir campur darah
(+), keluar air-air dari kemaluan (-), gerakan janin masih dirasakan
Pemeriksaan Fisik:
KU ibu : baik
Frek. Nadi : 92 x / menit
His : (+) ( 2 kali dalam 10’, 20”)
DJJ : (+) 136 x/ menit
Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala 1 fase laten,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Sikap :
- Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan
- Anjurkan ibu untuk bergerak bebas
12.00 WIB
12.30 WIB
Anamnesis;
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari, keluar lendir bercampur darah
Pemeriksaan Fisik:
KU ibu : baik
Frek. Nadi : 92 x / menit
His : (+) ( 3 kali dalam 10’, 20”)
DJJ : (+) 158x/ menit
Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala 1 fase laten,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Sikap :
- Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan
- Anjurkan ibu untuk bergerak bebas
Anamnesis;
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) dan keluar lendir bercampur
darah (+)
Pemeriksaan Fisik:
KU ibu : baik
Frek. Nadi : 92 x / menit
His : (+) (3 kali dalam 10’, 30”)
DJJ : (+) 148 x/ menit
Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala 1 fase laten,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Sikap :
- Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan
- Anjurkan ibu untuk bergerak bebas
13.00 WIB
13.30 WIB
Anamnesis;
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) dan keluar lendir bercampur
darah (+)
Pemeriksaan Fisik:
KU ibu : baik
Frek. Nadi : 90 x / menit
His : (+) (3 kali dalam 10’, 30”)
DJJ : (+) 148 x/ menit
Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala 1 fase laten,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Sikap :
- Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan
- Anjurkan ibu untuk bergerak bebas
Anamnesis;
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) dan keluar lendir bercampur
darah (+)
Pemeriksaan Fisik:
KU ibu : baik
Frek. Nadi : 92 x / menit
His : (+) (3 kali dalam 10’, 30”)
DJJ : (+) 142 x/ menit
Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala 1 fase laten,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Sikap :
- Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan
- Anjurkan ibu untuk bergerak bebas
14.00 WIB
14.30 WIB
Anamnesis;
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) dan keluar lendir bercampur
darah (+)
Pemeriksaan Fisik:
KU ibu : baik
Frek. Nadi : 92 x / menit
His : (+) (3 kali dalam 10’, 30”)
DJJ : (+) 136 x/ menit
Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala 1 fase laten,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Sikap :
- Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan
- Anjurkan ibu untuk bergerak bebas
Anamnesis;
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) dan keluar lendir bercampur
darah (+), keluar air-air dari kemaluan (-)
Pemeriksaan Fisik:
KU ibu : baik
Vital Sign:
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Frek. Nadi : 92 x / menit
Frek. Nafas : 20 x / menit
Suhu : 36.4 0C
His : (+) (3 kali dalam 10’, 30”)
DJJ : (+) 148 x/ menit
Genitalia : vulva tenang
VT:
Portio : Lunak
Arah sumbu : medial
15.00
15.30 WIB
Pembukaan : 3 cm
Selaput ketuban : (+),
Terbawah : Kepala
Penurunan : Hodge II
Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala 1 fase laten,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Sikap :
- Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan
- Anjurkan ibu untuk bergerak bebas
Anamnesis;
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari dan keluar lendir bercampur darah
Pemeriksaan Fisik:
KU ibu : baik
Frek. Nadi : 90 x / menit
His : (+) ( 3 kali dalam 10’, 30”)
DJJ : (+) 152 x/ menit
Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala 1 fase laten,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Sikap :
- Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan
- Anjurkan ibu untuk bergerak bebas
Anamnesis;
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari dan keluar lendir bercampur darah
Pemeriksaan Fisik:
KU ibu : baik
16.00
16.30 WIB
Frek. Nadi : 80 x / menit
His : (+) ( 4 kali dalam 10’, 30”)
DJJ : (+) 152 x/ menit
Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala 1 fase laten,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Sikap :
- Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan
- Anjurkan ibu untuk bergerak bebas
Anamnesis;
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari dan keluar lendir bercampur darah
Pemeriksaan Fisik:
KU ibu : baik
Frek. Nadi : 92 x / menit
His : (+) ( 4 kali dalam 10’, 30”)
DJJ : (+) 152 x/ menit
Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala 1 fase laten,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Sikap :
- Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan
Anamnesis;
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari dan keluar lendir bercampur darah
Pemeriksaan Fisik:
KU ibu : baik
Frek. Nadi : 92 x / menit
His : (+) ( 4 kali dalam 10’, 40”)
17.00 WIB
17.30
DJJ : (+) 154 x/ menit
Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala 1 fase laten,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Sikap :
- Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan
Anamnesis;
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari dan keluar lendir bercampur darah,
kontraksi teratur dan kuat
Pemeriksaan Fisik:
KU ibu : baik
Frek. Nadi : 96 x / menit
His : (+) ( 4 kali dalam 10’, 40”)
DJJ : (+) 136 x/ menit
Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala 1 fase laten,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Sikap :
- Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan
Anamnesis;
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari dan keluar lendir bercampur darah,
kontraksi kuat dan teratur, keluar air-air merembes dari kemaluan
berwarna putih, ibu ada rasa ingin mengedan
Pemeriksaan Fisik:
KU ibu : baik
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Frek. Nadi : 92 x / menit
Frek. Nafas : 20 x / menit
Suhu : 36,40C
His : (+) ( 4 kali dalam 10’, 45”)
DJJ : (+) 143 x/ menit
VT:
Portio : Lunak
Arah sumbu : Anterior
Pembukaan : lengkap
Selaput ketuban : (-), sisa jernih
Terbawah : Kepala
Penurunan : Hodge III
Penunjuk : ubun-ubun kecil
Perineum : Meregang dan menipis
Anus : Menonjol
Diagnosis :
G4P3A0H3 + gravid aterm + inpartu kala II,
Janin hidup tunggal intra uterine + letak memanjang + presentasi
kepala
Sikap :
- Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan
- Pimpin persalinan pervaginam
Urutan persalinan
(Kala II)
Pasien di baringkan dalam posisi litotomi, tangan memegang paha.
Siapkan peralatan (partus set, perlengkapan jahit episiotomi,
cairan DTT dan alat resusitasi untuk bayi), pasang alas bokong,
pasang sarung tangan, perlengkapan pelindung diri, dan persiapan
tempat dan lingkungan untuk bayi.
Bersihkan vulva-vagina dengan kapas DTT
Lakukan manajemen meneran (ajari ibu meneran hanya saat his)
Kepala bayi terlihat dari luar vagina maka lakukan perasat ritgen
(tangan kanan dengan kain/ kasa menahan diperineum dan tangan
kiri menekan kepala bayi di pubis).
Lahir kepala bayi langsung dilakukan pembersihan jalan nafas
dengan kasa, dengan tangan kiri memastikan leher bayi tidak
dililit tali pusat. Kemudian terjadi putar paksi luar (eksternal
rotasi).
Dilakukan persalinan bahu dimana persalinan dilakukan saat his
(beritahu ibu untuk meneran saat kontraksi) dengan posisi tangan
kiri diatas kepala dan tangan kanan dibawah kepala kemudian
dilakukan penarikan secara perlahan-lahan ke bawah luar hingga
bahu anterior tampak di bawah arkus pubis kemudian dilakukan
penarikan kearah atas luar secara perlahan-lahan untuk melahirkan
bahu posterior.
Setelah bahu lahir kemudian tangan kanan berada di posterior
kepala bayi untuk mengendalikan kelahiran bayi dan tangan kiri
menelusuri tubuh bayi dari arah anterior hingga kaki lahir dan
menangkap kedua kaki bayi di bagian mata kakinya.
Baringkan bayi dihanduk/ kain dekat perut ibunya sehingga kepala
bayi lebih rendah dari tubuhnya kemudian bayi dikeringkan.
Pastikan tidak ada janin ke dua
Jepit tali pusat dengan jarak 5 cm dari pusat bayi kemudian
dengan klem kedua dijepit tali pusat dengan jarak 2 cm dari
jepitan pertama arah ibu. Lakukan desinfeksi pada tali pusat yang
akan digunting kemudian digunting dengan gunting tali pusat.
18.00 WIB Telah lahir seorang bayi dengan jenis kelamin laki-laki secara
spontan, sisa ketuban jernih, lahir langsung menangis, dikeringkan,
dihangatkan dan diberi rangsang taktil. BB 3000 gram, PB 52 cm,
APGAR skor 7/9.
Diagnosis : P4A0H4 post partus pervaginam
Ibu baik, anak inisiasi menyusui dini
Penatalaksanaan: Lahirkan plasenta serta observasi keadaan ibu
Urutan persalinan
(Kala III)
Pastikan tidak ada janin kedua. Beritahu ibu bahwa dia akan
disuntik dibagian paha.
Suntikkan oksitosin 10 unit IM dipaha ibu setelah 1 menit anak
lahir. Kemudian berdiri disamping kanan ibu
Tali pusat yang diklem dilakukan pengurutan kearah ibu hingga
jaraknya ± 15 cm kemudian ditekan dengan jari dan jepit dengan
klem. Lakukan penegangan tali pusat.
Lakukan perasat kustner untuk memastikan lepasnya plasenta.
Setelah ada tanda lepasnya plasenta kemudian dengan tetap
dilakukan peregangan tali pusat suruh ibu meneran dan setelah
plasenta tampak di introitus vagina maka dengan kedua tangan
memegang plasenta dan lakukan putaran searah arah jarum jam
dengan lembut hingga terlahir seluruhnya.
Selaput ketuban yang tampak kemudian dijepit dengan klem dan
dilakukan penarikan secara perlahan-lahan dan lembut.
Setelah selaput ketuban lahir kemudian lakukan pemeriksaan
keutuhan dari plasenta.
18.10 WIB Plasenta lahir lengkap dalam waktu 5 menit, perdarahan pervaginam ±
150 ml, lakukan masase fundus uterus kontraksi uterus (+),
Perdarahan normal. TFU 2 jari di bawah pusat, terdapat laserasi jalan
lahir tingkat 1.
Diagnosis : P4A0H4 post partus pervaginam
Penatalaksanaan:
Observasi kala IV
Jam
ke
Waktu Tekanan
darah
(mmHg)
Nadi
per
menit
Suhu Tinggi fundus uteri Kon
traksi
uterus
Kandung
kemih
Perdarahan
1 18.25 120/80 88 36,5 2 jari dibawah pusat Baik Kosong 10 cc
18.40 110/70 84 2 jari dibawah pusat Baik Kosong 10 cc
18.55 110/70 84 2 jari dibawah pusat Baik Kosong 10 cc
19.10 110/70 84 2 jari dibawah pusat Baik Kosong 10 cc
2 19.25 110/70 84 36.6 2 jari dibawah pusat Baik Kosong 5 cc
19.40 110/70 84 2 jari dibawah pusat Baik Kosong 5 cc
19.55 110/70 84 2 jari dibawah pusat Baik Kosong 5 cc
20.10 110/70 80 2 jari dibawah pusat Baik Kosong 5 cc
Mengetahui,
Dokter Pembimbing Mahasiswa yang memeriksa,
( dr. Ari Hidayat, Sp. OG ) ( Widya Puspasari )