laparotomía tipo crash

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LAPAROTOMÍA TIPO “CRASH”

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Page 1: Laparotomía tipo crash

LAPAROTOMÍA TIPO

“CRASH”

Page 2: Laparotomía tipo crash

CIRUGÍA EN TRAUMA

Diferencia con cirugía electiva

Conceptos técnicos

diferentes

Mentalidad diferente

Maniobras de exposición

crudas

Disección meticuloda

Page 3: Laparotomía tipo crash

SECUENCIA

ACCESO Y EXPOSICIÓN

CONTROL TEMPORAL DEL SANGRADO

EXPLORACIÓN

TOMA DE DECISIONES:

• REPARACIÓN DEFINITIVA

• CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑO

Page 4: Laparotomía tipo crash

ACCESO

• INCISIÓN LONGITUDINAL XIFO-PÚBICA

• Entre más inestable el paciente, más rápido

• Obviar sangrado del tejido celular subcutáneo

• TRES cortes

1. Piel y celular subcutáneo

2. Fascia profunda para exponer fascia

3. Línea alba para exponer grasa preperitoneal

• Clave: mantenerse en línea media

Page 5: Laparotomía tipo crash

ACCESO

• PERITONEO: usar defecto anatómico arriba del ombligo

– Introducir dedo

– Descender intestinos con mano no dominante

– Cortar con tijera gruesa en toda la extensión de la incisión

– Identificar ligamento falciforme y dividirlo utilizando clamps para ganar acceso a CSD

Page 6: Laparotomía tipo crash
Page 7: Laparotomía tipo crash

ACCESO

• RIESGO: IATROGENIA!!!– Lóbulo izquierdo del hígado

– Intestino delgado

– Vejiga

• Fx pélvica: visión directa de la incisión por debajo del ombligo

• Cicatriz laparotomía previa: extender incisión más allá de la cicatriz

• Muchas cicatrices: no usar línea mediaIncisión de Kocher Doble

Page 8: Laparotomía tipo crash

DENTRO DE CAVIDAD ABDOMINAL…

Lograr hemostasia

temporal

Evacuar la

sangre

Eviscera-ción

Page 9: Laparotomía tipo crash

HEMOSTASIA TEMPORAL

• Trauma contuso: Empacamiento empírico

• Mayores fuentes de sangrado: hígado, bazo y mesenterio

1. CSD: domo del hígado y luego debajo

2. Cadena paracólica derecha

3. CSI: sobre el bazo y luego

debajo, y en lóbulo izquierdo del

Hígado

4. Cadena paracólica izquierda

5. Pelvis

Page 10: Laparotomía tipo crash

HEMOSTASIA TEMPORAL

Si se sigue acumulando sangre…

SANGRADO DE ORIGEN MESENTÉRICO

REPARARLO DIRECTAMENTE

Page 11: Laparotomía tipo crash

Trauma penetrante: ir

directamente a lo que está sangrando

Empacar el órgano sólido

sangrante o un hematoma

retroperitoneal contenido

Comprimir con la mano un

vaso sangrante

Clampear un vaso

mesentérico sangrante

Paciente exsangunante,

comprimir Aorta a través de agujero en

omento menor

HEMOSTASIA TEMPORAL

Page 12: Laparotomía tipo crash

EXPLORACIÓN

EXPLORACIÓN SISTEMÁTICA DE LA CAVIDAD ABDOMINAL, CON

SECUENCIA QUE SEA RUTINARIA Y REPRODUCIBLE

Page 13: Laparotomía tipo crash

EXPLORACIÓN RÁPIDA

2. COMPARTIMIENTO SUPRAMESOCÓLICO

1. COMPARTIMIENTO INFRAMESOCÓLICO

Page 14: Laparotomía tipo crash

COMPARTIMIENTO INFRAMESOCÓLICO

• Movimientos coordinados

• Atención especial al mesenterio

• Zonas de lesión: cara posterior de colon transverso y flexuras hepática y esplénica

• Perforación intestinal: colocar clamp

• Perforación colónica: HUELE!!!

• Revisar vejiga y órganos reproductivos femeninos

Page 15: Laparotomía tipo crash

COMPARTIMIENTO SUPRAMESOCÓLICO

• Inspeccionar y palpar hígado, vesícula y riñón derecho

• Inspeccionar estómago y UEG

• Maniobra de Kocher: liberar ligamento de Treitzpara inspeccionar duodeno completo

• Maniobra de Kocher-Cattell-Braasch: expone D3

• Palpar bazo y riñón

• Inspeccionar hemidiafragmas

Page 16: Laparotomía tipo crash

• Elevar estómago y colon transverso para estirar el omento mayor

• Hacer un agujero en el lado izquierdo

• Inspección de pared posterior de estómago y cuerpo y cola del páncreas

COMPARTIMIENTO SUPRAMESOCÓLICO

Page 17: Laparotomía tipo crash

EXPLORACIÓN DEL RETROPERITONEO

• Exposición limitada de las estructuras más relevantes, rotando los órganos intraperitoneales que están encima hacia línea media, escogiendo el órgano guiado por el mecanismo de trauma

– Maniobra de Mattox: rotación visceral izquierda. Riesgo de lesión del bazo y vena lumbar descendente izquierda

– Rotación visceral derecha

Page 18: Laparotomía tipo crash

Línea alba de Toldt

Rotación del bazo, páncras y riñón izquierdo hacia línea media: plano de los músculos de pared

abdominal posterior

Palpar la pared abdominal posterior con los dedosmientras se disecan las vísceras con la mano hasta hiato diafragmático

Cortar cruradiafragmática izquierda y disecar con el dedo alrededor de Aocon el dedo: acceso a Ao torácica a nivel de T6

Page 19: Laparotomía tipo crash

ROTACIÓN VISCERAL DERECHA

Maniobra de Kocher

Maniobra de Kocherextendida

Maniobra de Catell-Braasch

Page 20: Laparotomía tipo crash

MANIOBRA DE KOCHER

• Movilización de la “c” duodenal y cabeza del páncreas hacia línea media para visualizar vena cava inferior y el hilio renal derecho

• Límites de movilización del duodeno:– Superior: conducto biliar

común– Inferior: vena mesentérica

superior

• Riesgo de lesión de vena gonadal derecha

Page 21: Laparotomía tipo crash

MANIOBRA DE KOCHER EXTENDIDA

• Extensión de la incisión en el peritoneo posterior en dirección caudal hacia la línea alba de Toldt

• Se moviliza colon derecho y se refleja hacia medial

• Acceso a vena cava inferior, riñón derecho e hilio, vasos ilíacos derechos

Page 22: Laparotomía tipo crash

MANIOBRA DE CATTELL-BRAASCH

• Exposición más amplia posible de estructuras retroperitoneales derechas y centrales

• Se extiende la incisión en el peritoneo posterior alrededor del ciego

• Se coloca ID a la derecha y cranial, y se incide en la línea de fusión del mesenterio del ID: cara medial del ciego al ligamento de Treitz

• Empieza en conducto biliar común y termina en Treitz

Page 23: Laparotomía tipo crash

• Exposición de retroperitoneoinframesocólico completo, Ao infrarenal, VCI, arterias y venas renales, vasos iliacos, D3 y D4 y vasos mesentéricos superiores

• Riesgo de lesión de vasos mesentéricos superiores

MANIOBRA DE CATTELL-BRAASCH

Page 24: Laparotomía tipo crash

TOMA DE DECISIONES

REPARACIÓN DEFINITIVA CIRUGÍA DE

CONTROL DE DAÑO

Page 25: Laparotomía tipo crash

Lesión combinada: vascular y víscera hueca

Lesión penetrante

Lesión hepática de alto grado

Fx pélvica con hematoma expansivo

Lesiones que requieren cirugía en otras cavidades: tórax, cabeza, cuello

Page 26: Laparotomía tipo crash

SISTEMA DE LAPAROSTOMÍA Ó EMPAQUE VACÍO

1ra capa: hoja de polietileno sobre

las vísceras abdominales y

entre el intestino y la pared

abdominal

2da capa: dos toallas estériles por dedajo de la

pared abdominal, cuyo propósito es la absorción del

líquido peritoneal

Colocar dos drenajes de silicón sobre las toallas.

Cubrir con adhesivo estéril de poliester. Conectar

los drenos a succión

Page 27: Laparotomía tipo crash

CIERRE DEFINITIVO DE LAPAROTOMÍA MEDIA

• Evitar tensión

• Cierre “en masa”: todas las capas, utilizando hilo de sutura tipo monofilamento

• Empezar en ambos lados hacia el centro

• Si se lucha con el contenido: MEOR CIERRE TEMPORAL!!!

Page 28: Laparotomía tipo crash