laparotomía y laparoscopia

Laparotomía

Cesar Alejandro Rodríguez Segoviano

Traumatismos primer causa de muerte en primeras 4 décadas

Afecta órganos intraabdominales Apoyo vital del paciente politraumatizado

1 hora = hora dorada (evaluar su estado con precisión y rapidez, resucitarlo y estabilizarlo)

Cirugía abdominal Procedimientos bien establecidos Mejorar cirujano busca técnicas y abordajes que

logren los mismos o mejores resultados y que ofrezcan ventajas

Laparo = abdomen Skopein= examinar

Procedimiento diagnostico para examinar el interior de la cavidad peritoneal con un laparoscopio

INICIO DE LAPAROSCOPIA

HISTORIA DE LA CIRUGIA Asepsia, antisepsia y anestesia 1882 (langenbuch) primer

colecistectomia 1933 (MIrizzi) primer

colangiografia trans-operatoria

OBSERVAR EL INTERIOR DEL CUERPO 1901 (george Kellin) introdujo

un citoscopio a un perro 1910 (Jacobaeus) realizo la

primera laparoscopia 1930 se introdujo la aguja de

veress

1987

KURT SEMM Padre de la cirugía laparoscópica moderna Introdujo el laparoinsuflador automático,

morcelador de tejido y nudo deslizable de Roeder Realizo la primer apendicectomia incidental por

laparoscopia

MOURET Primer colecistectomia (1987)

EN MEXICO….

1990 Leopoldo Gutiérrez pionero de este procedimiento

1991 Asociación Mexicana de Cirugía laparoscópica

LAPAROTOMIA Lapara = abdomen Tomia = abrir, cortar

Apertura quirurgica de la cavidad abdominal por incision de las capas de su pared anterior

Flancos = laparotomía

Media = celiotomia

Según su utilidad y finalidad Laparotomía simple exploradora o diagnostica.-

corroborar, afirmar o desechar el diagnostico

Laparotomía terapéutica.- apendicitis, ulcera péptica, cálculos vesiculares, cáncer gástrico

Laparotomía estadificadora.- Ca gastrico, Ca de pancreas, practicamente en desuso, por la utilizacion de TAC, RM, PET SCAN y laparoscopia

-Abdomen agudo ginecológico-Calculo ureteral izquierdo

-colitis isquemica-Absceso de psoas izq

-Diverticulitis de Meckel-Diverticulitis sigmoideaCuadrante inferior

izquierdo

-Calculo ureteral derecho-Adenitis mesentérica

-Absceso de psoas derecho-quiste ovárico torcido

-Ciego perforado-Embarazo ectópico roto

-Ileitis regional-Salpingitis aguda

-hernia estrangulada-apendicitis

Cuadrante inferior derecho

-trombosis mesenterica

-diverticulitis de Meckel-pancreatitis aguda

-aneurisma aortico disecante o roto-apendicitis

-hernia umbilical estrangulada-obstrucción intestinal

Central periumbilical

-colon perorado

-rotura de aneurisma aortico-pancreatitis aguda

-ulcera gástrica perforada-rotura de bazoCuadrante superior izquierdo

-hepatitis aguda-pancreatitis aguda

-ulcera duodenal perforada-colecistitis agudaCuadrante superior derecho

ABDOMEN AGUDO NO TRAUMATICO

Abdomen agudo traumático

Causados por un traumatismo directo a cavidad o que provoque lesión a órganos intraabdominales

Lavado peritoneal diagnostico = herramienta valiosa para tomar decisiones de operar de forma temprana y oportuna

Incisión mas adecuada, proporcionando orientación y una vía cómoda de entrada

Longitud suficiente Reducir al máximo el destrozo parietal,

preferible seccionar una aponeurosis a un músculo, dividir el músculo en sentido de sus fibras

Evitar hernia postoperatoria Permitir la colocación de un drenaje No debe producir una cicatriz

excesivamente antiestética La incisión debe ser limpia para evitar

complicaciones

Variantes medias y para-medias Mas laparotomía exploradora Practicas, facil reparación, buen

campo operatorio, buenas vias de drenaje

Reparación depende de la calidad de los elemntos de su pared

Puede causar eventraciones Aspecto estético cruza con las lineas

de Langer

LAPAROTOMIA VERTICAL

Incisión subcostal para cirugia de hipocondrios derecho (Kocher) e izquierdo (Pribram), hacia abajo y afuera, paralelo al reborde costal cartilaginoso

Prolongacion hacia atrás mas o menos lejos y adelante hacia la linea media

Secciona trasversalmente casi todos los muculos que atraviesan y fibras nerviosas

LAPAROTOMIA OBLICUA

La “V” invertida (Chevron) = Kocher + Pribram Excelente exposición Puede ampliarse muy fácilmente Mas traumaticas que las verticales Fácil reparación y cicatrización Disminución de hernias post-incisionales

LAPAROTOMIA OBLICUA

Incision transversa infraumblilical visualización de los organos de la cavidad pélvica

Niños evita eventraciones y mejora la cicatrización

LAPAROTOMIA TRANSVERSA

Graves complicaciones com hemorragias, oclusiones, peritonitis, por incision media

LAPAROTOMIA REPETITIVA

Constituido por: gruesa columna ósea (vertical

posterior) Raquis dorso-lumbar Superior reborde inferior del

tórax Inferior cintura pélvica (sacro

y huesos iliacos) Envoltura músculo

aponeurótica Cilindro hueco Cobertura abombada (cúpula

diafragmática) Fondo piso pelvico

Divide 4 regiones: Región anterolateral Región posterior o lumbo-iliaca Región superior o diafragmática Región inferior o perineal

Generalmente se aborda desde su periferia abriendo el conjunto musculo-aponeurotico

Limitada arriba bordes costales y apéndice xifoides Limitada abajo cresta iliaca, ligamentos inguinales

crestas pubianas y sínfisis del pubis Lateral desde los bordes de las costillas a los puntos

mas elevados de las crestas iliacas

Región antero-lateral

Linea alba: por la linea media desde apéndice xifoides a sínfisis pubiana Supraumbilical Infraumbilical

Músculos rectos: forman una

Banda prominente a cada lado de la línea alba Línea semilunar: cada borde externo de los músculos

rectos existe esta depresión

Región antero-lateral

Nivel 1 (encima de línea semicircular) Músculos del recto del abdomen Vaina del recto Capas de la pared anterolateral del abdomen

Nivel 2 (debajo de línea semicircular) No hay lamina posterior en la vaina aponeurótica

Anatomía de la pared abdominal anterior

Banda muscular gruesa y planas, desde el pubis hasta las costillas medias

INSERCION.- Abajo.- cuerpo del pubis por un tendón Arriba.- cartílagos 6, 7 y 5 y en apéndice xifoides

RELACION.- Cubierta por vaina del recto Separado delante de piel Separado detrás por la facia transversalis

MUSCULOS LARGOSrecto mayor del abdomen

VAINA DEL RECTOCompartimiento fibroso incompletoAponeurosis de los 3 músculos abdomino-laterales se

entrecruzan línea mediaENCIMA DEL PUNTO MEDIO

Delante aponeurosis del oblicuo mayor y hoja anterior de la aponeurosis del oblicuo menor

Detrás aponeurosis del músculo transverso y lamina posterior del oblicuo menor

Inferior termina en borde semilunar(repliegue semilunar de douglas)


ACCION.-Presión abdominalFlexiona el tórax sobre la pelvis y víscerasActo de defecar, micción y vomito


PequeñoForma triangularEncima del pubis y por delante del recto mayorINSERCIONBase.- borde superior del pubisVértice.- línea alba

Entre l pubis y el ombligo

MUSCULOS LARGOSPiramidal del abdomen

RELACIONDentro de la vaina del recto

ACCION.- Ayuda como tensor de la linea media

MUSCULOS LARGOSPiramidal del abdomen

Reforzar la pared abdominal y disminuir el peligro de prolapso herniario

Forma una musculatura circular

MUSCULOS ANCHOS

Mas superficialPorcion externa y anterior del

abdomen

INSERCION.- siete ultimas costillas hacia la cresta iliaca

Termina en 3 fascículos, sinfisis, espina del pubis y uno posterior (ligamento de Colles)

MUSCULOS ANCHOSOblicuo mayor del abdomen

RELACION.- Ligamento inguinal forma un surco que contiene el

cordón espermáticoLigamento lacunar o Gimbernet inserta en la cresta

pubiana su borde interno se relaciona con el conducto femoral o crural

MUSCULOS ANCHOSOblicuo mayor del abdomen

ACCION.- flexor y rotador del tronco

Comprime vísceras

Desciende las costillas

Debajo del oblicuo mayorNace en ola mitad externa del ligamento inguinal

INSERCCION.- en la cresta iliaca, amponeurosis lumbar y últimos 4 cartílagos costales

MUSCULOS ANCHOSOblicuo menor

RELACION.- laminilla anterior acompaña la aponeurosis del oblicuo mayor

Fibras mas bajas se arquean para formar el cordón espermático

El mas profundoForma semicinturon cada lado de las vértebras a la

línea alba

INSERCION.- Posterior los últimos 6 cartílagos costales a vértebras lunares, forman parte de la vaina del recto mayor

MUSCULOS ANCHOSTransverso del abdomen

RELACION.- direccion de las fibras hacia la linea alba

ACCION.- principal comprimir vísceras, estrecha el tórax, prensa abdominal

Cubre superficie profunda del transverso del abdomen, tapiza la cavidad abdominal, refuerza las zonas no protegidas

Abajo se inserta labio interno de la cresta iliaca, mitad externa del ligamento inguinal, ligamento de Gimbernat y en la cresta pubica

Detrás.- mitad interna del ligamento inguinal, se continua por los vasos femorales hasta el muslo

MUSCULOS ANCHOSFascia transversal

Contra la fascia transversalSeparado por tejido areolar, grasa

extraperitonealPuede separarse muy fácilmente

excepto el anillo inguinalSe puede ligar la arteria epigástrica

y terminación de la iliaca externa sin penetrar peritoneo

El pliegue medio o uraco y los laterales contiene los residuos cordoniferos de las arterias umbilicales

MUSCULOS ANCHOSPeritoneo

Borde externo de los músculos rectos anteriores, una depresión o surco vertical

Comienza en el tubérculo del pubis y va hacia arriba entre el ombligo y la espina iliaca antero-superior

MUSCULOS ANCHOSLinea semilunar

Surco medio de la pared abdominal en sujetos musculosos

Banda de fibras densas entrecruzadas de la aponeurosis de los músculos anchos del abdomen

Sínfisis del pubis a apéndice xifoides

Encima del ombligo se ensancha

MUSCULOS ANCHOSLinea alba

Columna vertebral y músculos a cada lado de la columna vértebra

ACCION.- fija la pelvis, inclina la columna lumbar, inclina la doceava costilla

REGION POSTERIOR O LUMBO-ILIACA

Dos porcionesDesde la 12 vértebra dorsal, 1, 2, 3 y 4 lumbares

hasta la porción iliaca cubren la fosa iliaca interna

ACCION.- Flexional muslo sobre la pelvis, flexionar el tronco y rotador del muslo hacia fuera

REGION POSTERIOR O LUMBO-ILIACAPsoas iliaco

Desde la ultima vértebra dorsal y primera lumbar a la eminencia eliopectinea

ACCION.- auxiliar de psoas iliaco al flexionar la columna o fijar la columna en acción

REGION POSTERIOR O LUMBO-ILIACAPsoas menor

Nervios intercostales inferiores y subcostales pasan hacia abajo y hacia adentro

Atraviesa la capa posterior del oblicuo menor en el borde lateral de la vaina del recto, continua al músculo recto

INERVACION DE LA PARED ABDOMINAL

Arterias segmentadas, intercostales posteriores, ramas lumbares de la aorta terminan en anastomosis de los musculos rectos con las arterias epigastricas superiores y ramas terminales de la mamaria interna e inferior

IRRIGACION DE LA PARED ABDOMINAL

Dos lineas verticalesLinea mamaria del tórax hasta parte media de arcadas

femorales

Dos lineas horizontalesBorde inferior de la parrilla costalParte alta de ambas crestas iliacas

Topografia clinica

Incisiones verticalesVariantes media y paramediasPara una laparotomia exploradoraVentajas: fácil reparación, buen campo operatorio, buenas

vias de drenajeDesventajas: reparación depende de la calidad de la pared,

su dirección cruza la línea de tensión (eventraciones), aspecto estético

Atraviesa: piel, TSC, aponeurosis, linea alba, aponeurosis posterior, fascia transversal y peritoneo

TIPOS DE INCISIONES PARA LAPAROTOMIA

Incisiones media supra o infraumbilicalSigue la linea albaRodea el ombligo Se incidem: piel, TCS, aponeurosis, fascia transversal,

peritoneoFacil de realizar, se visualizan todos los organos, excelente

laparotomia exploradora


Incisiones media supraumbilicalIncision piel, TSC, aponeurosis de la linea alba y peritoneo

Incision media infraumbilicalIncision piel, TCS, aponeurosis, fascia transversal,

peritoneoSe visualizan, Int delgado, ciego, apéndice , colon

ascendente, vejiga, recto, ureter, colon descendente, recto sigmoides, utero y anexos


Incisiones paramedia derecha supraumbilicaHígado, vesícula biliar, Angulo cólico, conductos biliares,

duodeno, y cabeza de páncreasPara pacientes con amplio arco costalDesde la punta de la XII costilla derecha

Incisión paramedia izquierda supraumbilicalFondo y cuerpo del estomago, bazo, angulo esplenico del

colon


Incisiones paramedia izquierda infraumbilicalColon ascendente, ciego, apéndice, intestino delgado, vasos

iliacos, uréter derecho, trompas y ovarios

Incisión paramedia izquierda infraumbilicalColon descendente y pélvico, recto sigmoides, vasos

iliacos, uréter, trompa, ovario y músculo psoas


Incisión oblicuoRelacion oblicua al eje del cuerpo: Kocher (biliar, dodeno, cabeza de pancreas e higado)Pribram (para el bazo)Chevron (pancreatectomias y suprarrenelectomias)Mc. Burney (apendicetomía) Inguinales


Incisión transversasRocky davis (apendicectomia) horizontal de 4 a 5cmcruza

linea media clavicular por debajo de cicatriz umbilical


Incisión transversas baja de PfannestielParte superior del vello pubico, 2 o 3 cm por encima del

borde superior de la sínfisis pubianaExtensión de 8 10 o 12 cmSe visualizan trompas de falopio, ovarios, vejigaPara procesos benignos electivos y cesareasHematomas como complicación mas frecuente


Lumbotomia derecha o izquierdaPara abordaje retroperitoneal, simpatectomias y vias

urinariasVentajas: menor tensión de la línea de incisión y aposición

mas proxima de los planos anatómicosMenos dolorosa


Técnica quirúrgicaPosición habitual decúbito supino, puede

modificarse según sea el órgano a exponerMesa elevarse o inclinarse en sentido longitudinalTécnica exploradora: directamente sobe el órgano

afectado


Abdomen superior o mesocolico Espacio subfrenico Región hepática Región gastroduodenal Región pancreática Región esplenica

Abdomen inferior o mesocolico Espacio parietocolco derecho Mesentérico-colico derecho Espacio parieto-colico izquierdo Mesenterico-colico izquierdo

Técnica anatomotopografica

Espacio retroperitoneal Aorta Cava Páncreas Riñones Uréteres Duodeno

Se abre en la línea de Tood a nivel del ciego o del sigmoides, se levanta el colon para acceder al retroperitoneo


Cavidad pélvica Recto Vejiga Vasos iliacos Hombre: conductos deferentes y prostata Mujer: genitales internos

1. Rechazar asas intestinales hacia el diafragma con posicion de trendelemburg

2. Se revisa de forma directa vejiga, recto, sigmoides, uretra, ureteres y organos genitales


Técnica de las manecillas del reloj

Técnica del colegio americano de cirugía

3 componentes anatómicos: cavidad peritoneal (abdomen superior e inferior), retroperitoneo y pélvico

Abdomen superior: esta cubierta por el tórax (diafragma, hígado, bazo, estomago, páncreas y colon transverso)

Técnica del colegio americano de cirugía

Aspiración profunda diafragma asciende a 4 espacio intercostal

Traumatismo torácico inferior doble traumatismo (tórax y abdomen)

Fractura de costillas inferiores hígado y bazo

Plano peritoneal

Cerrar con cuidado para evitar adherencias parietales

Sutura continua (reforzada) absorbible (catgut crómico) 1-2 o 2-0

Orificio pequeño = bolsa de tabaco con vicryl 3-0

Para evitar que la serosa se desgarre se toma aponeurosis posterior

Plano aponeurótico

Cerrar con cuidado para evitar adherencias parietales

Sutura continua (reforzada) absorbible (catgut crómico) 1-2 o 2-0

Orificio pequeño = bolsa de tabaco con vicryl 3-0 Para evitar que la serosa se desgarre se toma

aponeurosis posterior

Plano muscular

Mas facil de reconstruir Las fibras musculares coindciden con su direccion

al retraerse Utilizar puntos en X que no se deslizan y cortan

menos que los puntos sencillos

Plano subcutáneo

Atenta sutura para el carácter estético No se encuentra afectación el la cicatrización si

no se efectúan

Plano cutáneo

Nylon y seda fina Puntos simples o suturas continuas 00 o 000

Laparoscopia

Laparoscopia

También conocido como cirugía de acceso mínimo o cirugía de invasión o abordaje mínimo

Ventajas: costo fisiológico, menor dolor, rápida curación, sin fronteras

Apendicetomía, herniorrafia, plastia hiatal, histerectomía, nefrectomía, toracoscopia, , colecistectomia laparoscópica (estándar de oro)

Laparoscopia

Reto en el futuro desarrollo de instrumentos, técnicas y adquisición de habilidades

1987 incorporo el sistema de video a equipos laparoscopicos

Avances gigantescos de la tecnología (video en tercera dimensión, cirugía teledirigida y realidad virtual)

Laparoscopia

Conserva los mismos principios que el instrumental de uso en cirugía tradicional abierta

2 tipos de equipo: Piezas básicas Diseño especifico

Insuflador de flujo elevado

Vigila la presión intra abdominal Detiene el flujo de bioxido de carbono cuando se

alcanza cierta presión Mínimo 6 por minuto Normal 8 a 10 por minuto

Fuente luminosa

Visibilidad excelente Xenon intensidad variable y filtro de luz Xenon calor manejar con cuidado

Cámara de alta resolución

480 pixeles requerimiento mínimo Se conecta mediante el endoscopio y el cable a un

procesador transmite a un monitor

Dispositivo de lavado

También llamado hidroxiladores Acción desde el tanque de bioxido de carbono de

presion y se conecta a un recipiente de lavado Presión de 300mmHg Permite visualizar puntos de sangrado

Electro cauterio o láser

Logran hemostasia excelente Electro cauterio: electrones para producir calor

coagular, cortar o disecar Laser: iones para disecar, cortar y coagular $ 60 a 100 mil dlls

instrumental

Ordinario: bisturi, tijeras, pinzas de disección, porta-agujas, separadores, pinza, anillos

Especializado: aguja de veress, canulas con valvulaa de trompeta, separadores, sujetadores, disectores, tijeras, aplicadores de grapas, pinzas de colangiografia, catéteres, instrumentos de lavado, aspiracion

instrumental

Aguja de veress: insuflar el abdomen, co una sonda metálica que cubre la aguja

Cánulas: se introducen con un trocar y brinda acceso al endoscopio y otros instrumentos

Aplicador de grapas: en el conducto cistico y arteria cistica, de titanio diámetro de 8.8mm

Colecistectomia laparoscópica

Anestesia general o regional Cirujano y camarógrafo izquierda del paciente Ayudante derecha Instrumentista en los pies Paciente decúbito dorsal Dos monitores Equipo para cirugía se acostumbra a la derecha

Técnica

Posición Trendelemburg se punciona con aguja de veress (1cm)

Introduce la aguja de veress Neumoperitoneo aprox 3 a 5 litros de bióxido de

carbono Presión de 12 mm de Hg

Técnica

Se extrae aguja de veressy se inserta un trocanter arriba del ombligo, inserta laparoscopio y se inspecciona

Despues trocanter de 11mm en paendice xifoides Trocanter 5mm aporx 4 cm debajo borde costal en

linea media clavicular Trocanter en linea axilar

Acceso umbilical: endoscopio, bióxido de carbono

Infraxifoideo: diseccion (cirujano)

Otro: sujetar, exponer y extraer

Ventajas

Menor dolor postoperatorio Rápida recuperación Menor estancia hospitalaria Rápida integración del paciente a sus actividades

cotidianas Mejores efectos cosméticos

Desventajas

Costo mayor Aun no es accesible a todos los pacientes Falta de difusión Se requiere entrenamiento

Compilaciones

Dificultades menores Detectadas con los sistemas de monitorización se

puede solucionar y disminuir el riesgo de muerte

Retención de CO2 (hipercapnia) Hipoxemia Arritmias Nauseas y vomitos postoperatorios

Embolismo CO2 Disminución del retorno venoso Dolor de de hombro, cuello o ambos Sangrado Perforación de vísceras huecas Lesiones de vísceras macizas Trauma vascular Hernia Neumotórax a tensión

Lesiones termicas

Hemorragia Lesiones de conductos biliares Colecciones intra abdominales Infecciones

laparotomía y laparoscopia

Education