5/20/2018 Lapjag 25 Juli 14

1/25

LAPORAN JAGA

25 JULI 2014BANGSALMELATI

RSUD TUGUREJOSEMARANG

Bobby Adhyartono H2A009007

Dani Pramana P H2A009010

5/20/2018 Lapjag 25 Juli 14

2/25

IDENTITAS

Nama anak : An. TV

Umur : 12 Tahun

Agama : Islam

Alamat : Tugurejo,Semarang

No RM : 453331

Tgl masuk RS : 25 Juli 2014

Nama bapak : Tn. R

Umur : 41 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMP

Nama ibu : Ny. S

Umur : 38 tahun

Agama : IslamPekerjaan : karyawan

pabrik

Pendidikan : SMP

5/20/2018 Lapjag 25 Juli 14

3/25

ANAMNESIS

Keluhan utama : badan panas

4 hari SMRS pasien demam naik turun tetapi tidak

mencapai suhu normal, demam pada malam hari

(+). Menggigil (-), kejang (-), penurunan kesadaran

(-) mimisan (-). Sakit pada ulu hati. Mual (+) ,

Muntah (+) sejak 2 hari ini, keluar hanya sedikitsehari 1 kali , pusing (+). BAK (+) normal, BAB (+)

cair berampas warna hitam sejak 2 hari ini, sehari

sampai 3 kali. nafsu makan turun (+), nyeri otot (-),

nyeri tulang (-). 2 hari lalu pasien sudah berobatkedokter tetapi keluhan belum berkurang.

5/20/2018 Lapjag 25 Juli 14

4/25

RPD :

Keluhan panas dengan mimisan : disangkal

Riwayat Alergi obat : disangkal

Riwayat pernah DBD : disangkal

Riwayat pernah demam tifoid : disangkal

RPK :

Keluhan panas dengan mimisan : disangkal

5/20/2018 Lapjag 25 Juli 14

5/25

DATAKHUSUS

Riwayat Kehamilan / Pre Natal: anak ketiga, ANC 4kali, imunisasi TT 2 kali, keluhan saat hamil (-)

Riwayat persalinan / natal : lahir normal di bidan

,cukup bulan dengan BBL 3000 gram

Riwayat pasca persalinan / post natal : ibumelakukan pemeriksaan post natal pada usia 1

minggu.

5/20/2018 Lapjag 25 Juli 14

6/25

RIWAYATIMUNISASI: IMUNISASIDASAR

LENGKAPTEPATWAKTU

Jenis Jumlah Umur

BCG 1 kali 0 bulan

Hepatitis B 3 kali 0, 1, 6 bulan

DPT 3 kali 2, 4, 6 bulan

Polio 4 kali 0, 2, 4, 6 bulan

Campak 1 kali 9 bulan

5/20/2018 Lapjag 25 Juli 14

7/25

Riwayat makan dan minum : minum ASI

mulai sejak lahir sampai usia 1 tahun.Susu formula dan makanan pendamping

mulai usia : 6 bulan.

5/20/2018 Lapjag 25 Juli 14

8/25

RIWAYATPERKEMBANGANDANPERTUMBUHANANAK:

Umur Perkembangan

Motorik kasar 3 bulan

3 bulan

3 bulan

7 bulan

9 bulan

10 bulan

11 bulan

12 bulan

Miring

Tengkurap

Mengangkat kepala

Duduk

Merangkak

Berdiri

Merambat

Berjalan

Motorik halus 9 bulan

13 bulan

Mengambil bendabenda

kecil

Menyusun balok

Bicara 15 bulan

Sosial 3 bulan

8 bulan

Tersenyum

Ciluk ba

5/20/2018 Lapjag 25 Juli 14

9/25

PEMERIKSAANANTROPOMETRI:

BB : 40 KG

TB :150 cm

Status gizi :BB/U : - 0,61 SDN

TB/U : - 0,76 SDN

BB/TB : - 0,2 SDNKesan Gizi : overweight

5/20/2018 Lapjag 25 Juli 14

10/25

Riwayat lingkungan dan sosial ekonomi :

Pasien tinggal dengan ayah, ibu, dan saudara

laki-laki dan perempuannya. Di lingkungan rumah pada

jarak 100 meter kanan- kiri dari rumah pasien tidak ada

yang menderita DBD. Jarak rumah satu dengan rumah

yang lain berdekatan. Pasien tidak memelihara burung,tidak mempunyai kolam, tempat penampungan air

dibersihkan 2 kali seminggu. Pendapatan keluarga

terkesan cukup untuk memenuhi kebutuhan rumah

tangga.

5/20/2018 Lapjag 25 Juli 14

11/25

PEMERIKSAANFISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 25 Juli 2014

jam 22.00 WIB

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis Vital Sign :

Tensi : 130/70 mmHg

Nadi : 86 x/ menit isi dan tegangan cukup

RR : 20 x/ menit

Suhu : 39 C (axiler)

5/20/2018 Lapjag 25 Juli 14

12/25

Status Interna

Kepala : Mesochepal,

Mata : cekung -/-, Conjungtiva anemis -/-, SI -/-,reflek cahaya +/+, edem palpebra -/-, pupil isokor

3mm/3mm.

Hidung : nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)

Telinga : serumen (-/-), nyeri mastoid (-/-), nyeri

tragus (-/-), liang telinga gatal (-/-)

Mulut : kering (+), sianosis (-), Tonsil T1/T1, faring

hiperemis (-), lidah kotor (+)

Leher : pembesaran KGB (-/-)

5/20/2018 Lapjag 25 Juli 14

13/25

THORAX

Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihatPalpasi : ictus cordis teraba namun tidak kuatangkat, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-),sternal lift (-)

Perkusi :

batas atas : ICS II lin.parasternal sinistra

pinggang jantung : ICS III parasternal sinsitra

batas kanan bawah: ICS V lin.sternalis dextra

batas kiri bawah : ICS V 2 cm ke arah medial mid clavikula

sinistra konfigurasi jantung Normal

Auskultasi : reguler

Suara jantung murni: SI, SII (normal) reguler.

Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)

5/20/2018 Lapjag 25 Juli 14

14/25

Pulmo : suara dasar vesikuler +/+, rhonchi -/-,

wheezing -/-, hantaran -/-.

Abdomen : timpani, nyeri tekan (+) pada ulu hati

Ekstremitas : sianosis (-/-) akral dingin (-/-),

cappilary refiil (< 2 detik/ < 2 detik)

Tes rumple leed : (+)

5/20/2018 Lapjag 25 Juli 14

15/25

PEMERIKSAANPENUNJANG25 JULI 2014

Darah rutin hasil Nilai normal

Lekosit

Eritrosit

Hemoglobin

Hematokrit

Trombosit

2,23 103 /uL (L)

4,55 106 /uL 13,00

g/dL

37,90 %

24 103 /uL (L)

4,5 13,5 103 /uL

3,8 5,2 106 /uL

11,815 g/dL

35

47 %

154 442 103 /uL

5/20/2018 Lapjag 25 Juli 14

16/25

RESUME

Pasien perempuan, umur 12 tahun dengan 4 hari pasien

demam naik turun tetapi tidak mencapai suhu normal,

demam pada malam hari (+). Menggigil (-), kejang (-),

penurunan kesadaran (-) mimisan (-). Sakit pada ulu

hati. Mual (+) , Muntah (+) sejak 2 hari ini, keluar hanya

sedikit sehari 1 kali , pusing (+). BAK (+) normal, BAB (+)cair berampas warna hitam sejak 2 hari ini, sehari

sampai 3 kali, nafsu makan turun (+), nyeri otot (-), nyeri

tulang (-). 2 hari lalu pasien sudah berobat kedokter

tetapi keluhan belum berkurang.

5/20/2018 Lapjag 25 Juli 14

17/25

Pada pemeriksaan fisik di dapatkan Tensi 130/70

mmHg , Nadi 86x/ menit isi dan tegangan cukup , RR

20x/ menit, Suhu :39C (axiler), nyeri tekan abdomen

pada ulu hati, lidah kotor, rampel leed (+).

Hasil pemeriksaan penunjang tanggal 25 Juli 2014

didapatkan Lekosit 2,23 103 /uL. Trombosit 24 103 /uL.

5/20/2018 Lapjag 25 Juli 14

18/25

DAFTAR MASALAH

Anamnesis Pemeriksaan fisik

1. Demam 4 hari

2. Mual

3. Muntah

4. Pusing

5. Nyeri pada ulu hati

6. Diare

7. Suhu : 39C (axiler),

8.Nyeri tekan pada ulu hati

9. Lidah kotor

10. Rampel leed (+)

Pemeriksaan penunjang

11. Lekosit 2,23 103 /uL.

12. Trombosit 24 103 /uL.

5/20/2018 Lapjag 25 Juli 14

19/25

DIFFERENTIALDIAGNOSIS

1. Demam thypoid

2. DHF

5/20/2018 Lapjag 25 Juli 14

20/25

DIAGNOSIS:

Diagnosis klinis : Suspek DHF

Diagnosis petumbuhan : perawakan gemuk

Diagnosis perkembangan :perkembangan sesuai

umur

Diagnosisi imunisasi :imunisasi dasar lengkap

sesuai umur,

Diagnosis sosial : ekonomi cukup

5/20/2018 Lapjag 25 Juli 14

21/25

ASSESMENT

No

.

Masalah Aktif Masalah Pasif

1. Observasi febris 4 hari

dengan trombositopenia

-

5/20/2018 Lapjag 25 Juli 14

22/25

INISIAL PLAN

IpDx kerja : Observasi febris 4 hari dengan

trombositopenia

Dx : S :-

O :ulang tes darah rutin, anti dengue Ig G dan

Ig M dan widal test

IpTx :

1. infus RL 15 tpm

3. inj ranitidine 2 x amp iv

4. paracetamol 3 x 1 cth

IpMx : monitoring tanda vital, gejala, monitoring

kepatuhan minum obat.

5/20/2018 Lapjag 25 Juli 14

23/25

IpEx :

Penjelasan tentang penyakit kepada keluargapasien

Mengedukasi keluarga pasien untuk kebersihan

lingkungan rumah dan sekitarnya.

Minum obat secara teratur

5/20/2018 Lapjag 25 Juli 14

24/25

PROGNOSIS :

Ad Sanam : Ad Bonam Ad Vitam : Ad Bonam

Ad Fungsionam : Ad Bonam

5/20/2018 Lapjag 25 Juli 14

25/25

TERIMA

KASIH