LAPORAN KASUS GENERAL ANASTESIOs FIBROADENOMA MAMAE

Oleh:

INNEKE FITRI DELVIKRISNA DWI SAPUTRAMIZWAR ZULMIOPYANDA EKA MITRA

KKS BAGIAN ILMU ANASTESI RSUD. BANGKINANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABDURRAB2013

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNam : Nn. Lia SuryaniUmur: 17tahunBerat badan : 40 kgTinggi badan: 150 cmJenis kelamin : PerempuanAlamat : Jl. Rekreasi Stanum No.45, KamparAgama : IslamTanggal masuk RS: 21 Oktober 2013No. RM: 062164

II. ANAMNESIS a. Keluhan Utama Benjolan di payudara kanan sejak 1 tahun terakhir.

b. Riwayat Penyakit Sekarang:Benjolan di payudara kanan sejak 1 tahun terakhir. Awalnya benjolan kecil seperti kelerang tapi lama-kelamaan benjolan semakin membesar berukuran sebesar telur bebek. Nyeri yang dirasakan hilang timbul. Ketika diraba benjolan di payudara kanan, benjoln menetap, permukaan licin, teraba lunak, dan nyeri tekan (+). Keluhan pasien pernah di periksa di Rumah Sakit Pekanbaru. Riwayat alergi obat dan makanan disangkal. Riwayat memakai gigi palsu disangkal. Riwayat asma disangkal. Pasien tidak demam.

c. Riwayat Penyakit Dahulu: Pernah operasi usus buntu sebelumnya dibius setengah badan ketika SMA

d. Riwayat Penyakit Keluarga: Kakak perempuan pasien juga mengalami keluhan yang sama yaitu ada benjolan di payudara kiri dan sudah dioperasi.III. PEMERIKSAAN FISIK a. Status GeneralisKeadaan umum : tampak sakit ringanKesadaran : compos mentisVital Sign Tekanan darah: 110/60 mmHg Respirasi: 24 kali/menit Nadi: 60 kali /menit, isi dan tekanan penuh Suhu: 35,7 CKepala : Mesochepal, simestris, tumor (-)Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera tidak iktenkHidung : Discharge (-) epistaksis (-), deviasi septum (-)Mulut: Bibir kering (-), hiperemis (-), pembesaran tonsil (-), Gigi : Gigi palsu (-)Telinga : Discharge (-), deformitas (-)Leher: Simestris, trakea ditengah, pembesaran tiroid dan limfe (-)Thorax : Status lokalisAbdomen: Bising usus normal (25 kali/menit)Vertebrae : Tidak ada kelainan

b. Status LokalisRegio Cruris DextraInpeksi : Payudara kanan tampak membesar daripada payudara kiri tetapi tidak ada kemerahan. Discharge (-), Nipple inverted (-), peau dorange (-) Palpasi : Pada saat diraba benjolan di payudara kanan menetap, permukaan licin, mobile (+), teraba lunak, ukuran sebesar telur bebek, tidak tampak menonjol, dan nyeri tekan (+).Auskultasi thorak : SD : vesikuler (+/+) normal ST : Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-) Cor : BJ I-II reguler, bising (-)IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUMTanggal 22 Oktober 2013 Pemeriksaan darah lengkap :Hb : 13,3 g/dl Leukosit : 6900 ul Ht : 39,0 % Eritrosit : -Trombosit : 307000/ulLED: 15Eusinofil: 0Basofil: 0Neutrofil Stab: 8Neutrofil Seg: 55Limfosit: 30Monosit: 7Sel muda: -

V. DIAGNOSIS KLINISDiagnosis pra operasi: FAM DextraDiagnosis post operasi: Post Operasi Mastektomi Subkutan FAM Dextra

VI. STATUS ANASTESI ASA I (Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia)

VII. TINDAKANDilakukan: Mastektomi Subkutan FAM Dextra Tanggal: 22 Oktober 2013

VIII. LAPORAN ANESTESIa. Persiapan Anestesi Informed concent PuasaPengosongan lambung, penting untuk mencegah aspirasi isi lambung karena regurgitasi. Untuk dewasa dipuasakan 6 jam sebelum operasi. Pasien puasa 8 jam sebelum operasi. Pemasangan IV lineSudah terpasang jalur intravena menggunakan IV catheter ukuran 22 Dilakukan pemasangan monitor tekanan darah, nadi dan saturasi O2

b. Penatalaksanaan AnestesiJenis anestesi: General Anestesi (GA)Premedikasi : Dexamethason IV 5 mg Atropin IV 0,25 mgMedikasi Intra Operatif: Ketamin IV 10 mg Propofol 100 mg Fentanyl 0,1 mg N2O inhalasi Isoflurance 2L/menit dengan O2 3L/menitMedikasi Post Operatif: Ketorolac 30 mg Tramadol 200 mg

Teknik anestesi :Untuk premedikasi diberikan Atropin IV 0,25 mg dikarenakan nadi pasien yang sudah rendah sebelum proses anastesi dilakukan. Anastesi inhalasi menggunakan kombinasi Isoflurance 2L/menit dengan O2 3L/menit, diberikan anastesi inhalasi dengan sungkup muka (face mask) kemudian pasien diposisikan tidur terlentang dan dipasang oro-pharyngeal airway (OPA) untuk mempertahankan jalan napas dengan menggunakan manuver head tilt -chin lift-jaw thrust, dan setelah proses operasi selesai pasien diberikan infus yang telah terisi Ketorolac 30mg dan Tramadol 200mg secara full drip.

Jumlah cairan yang masuk : Kristaloid = 1500 ccCairan keluar selama operasi : 50 ccPemantauan selama anestesi :Mulai anestesi : 14.50Mulai operasi : 15.10Selesai operasi : 15.50Frekuensi nadi dan saturasiPukul (WIB) Nadi (kali/menit) Saturasi (%)14.509510014.55 9010015.00 9010015.0595 10015.109410015.159910015.208410015.257910015.307210015.357010015.407710015.458010015.5090100

IX. PROGNOSADubia ad bonam

PEMBAHASAN

A. PRE OPERATIFPasien yang akan dilakukan tindakan operasi berupa Mastektomi adalah pasien yang dirawat di bangsal bedah kelas III. Pada saat visite pasien, keadaan umum tampak baik dan tanda-tanda vital normal kecuali nadi lemah. Persiapan yang dilakukan meliputi persiapan alat, penilaian dan persiapan pasien, dan persiapan obat anestesi yang diperlukan. Penilaian dan persiapan penderita diantaranya meliputi : informasi penyakit anamnesis/alloanamnesis kejadian penyakit riwayat alergi, riwayat sesak napas dan asthma, ada/tidaknya memakai gigi palsu dan riwayat operasi sebelumnya. riwayat keluarga (penyakit dan komplikasi anestesia) makan minum terakhir (mencegah aspirasi isi lambung karena regurgitasi atau muntah pada saat anestesi) Persiapan operasi yang tidak kalah penting yaitu informed consent, suatu persetujuan medis untuk mendapatkan ijin dari pasien sendiri dan keluarga pasien untuk melakukan tindakan anestesi dan operasi, sebelumnya pasien dan keluarga pasien diberikan penjelasan mengenai risiko yang mungkin terjadi selama operasi dan post operasi. Setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien, maka pasien termasuk dalam klasifikasi ASA I

B. INTRA OPERATIFJenis anastesi yang diberikan pada pasein ini dengan menggunakan anastesi inhalasi sungkup muka yaitu anastesi yang menggunakan kombinasi obat berupa gas melalui sungkup muka dengan pola nafas spontan. Komponen trias anastesi yang dicapai adalah hipnotik, analgesi, dan relaksasi otot ringan.Anastesi menggunakan anastesi inhalasi dengan sungkup muka karena durasi operasi tidak lama. Dikarenakan denyut nadi pasien yang sudah lemah sebelum proses anastesi dimulai maka diberikan atropin dan juga dexa untuk meminimalisir terjadinya alergi obat, kemudian pasien diposisikan tidur terlentang dan dipasang oro-pharyngeal airway (OPA) dan diberikan anastesi inhalasi dengan sunkup muka ( face mask) ukuran 3 dengan mempertahan kan jalan napas head tilt -chin lift-jaw thrust, anastesi inhalasi menggunakan kombinasi Isoflurance 2L/menit dengan O2 3L/menit. Pasien sudah tidak makan dan minum 6 jam, maka kebutuhan cairan pada pasien dengan BB = 40 kg:

Pemeliharaan cairan per jam:(2X 10) + (2 X 10) + (1 X 20) = 60 mL/jam Pengganti defisit cairan puasa:6 X 60 mL = 360 mL Kebutuhan kehilangan cairan saat pembedahan:4 X 40 = 160 mL 1 jam pertama = (50 % X defisit puasa ) + pemeliharaan + pendarahan operasi :180 + 60 + 160 = 400 mL 1 jam kedua = (25 % X defisit puasa ) + pemeliharaan:90 + 42 = 132 mL Jumlah terapi cairan:60 + 360 + 160 = 580 mL + 1,1 Ringer Laktat (kristaloid)

C. POST OPERATIFSetelah operasi selesai, pasien bawa ke ruang observasi. Pasien berbaring dengan posisi terlentang karena efek obat anestesi masih ada dan tungkai tetap lurus untuk menghindari edema. Observasi post operasi dilakukan selama 1 jam, dan dilakukan pemantauan vital sign (tekanan darah, nadi, suhu dan respiratory rate) setiap 30 menit. Oksigen tetap diberikan 2-3 liter/menit. Setelah keadaan umum stabil, maka pasien dibawa ke ruangan bedah untuk dilakukan tindakan perawatan lanjutan.

KESIMPULAN

Pasien berusia 17tahun dengan berat 40kg dan tinggi 150cm dilakukan tindakan pembedahan dengan diagnosi pra operasi FAM Dextra dan diagnosis post operasinya adalah Post Operasi Mastektomi Subkutan FAM Dextra pada tanggal 22 oktober 2013 memulai anastesi pada pukul 14.50, mulai operasi 15.10 dan selesai operasi 15.50 dengan lama durasi anastesi selama 1 jam.Anastesi menggunakan anastesi inhalasi dengan sungkup muka karena durasi operasi tidak lama. Dikarenakan denyut nadi pasien yang sudah lemah sebelum proses anastesi dimulai maka diberikan atropin dan juga dexa untuk meminimalisir terjadinya alergi obat, kemudian pasien diposisikan tidur terlentang dan dipasang oro-pharyngeal airway (OPA) dan diberikan anastesi inhalasi dengan sunkup muka ( face mask) ukuran 3 dengan mempertahan kan jalan napas head tilt -chin lift-jaw thrust, anastesi inhalasi menggunakan kombinasi Isoflurance 2L/menit dengan O2 3L/menit.Observasi post operasi dilakukan selama 1 jam, dan dilakukan pemantauan vital sign (tekanan darah, nadi, suhu dan respiratory rate) setiap 30 menit. Oksigen tetap diberikan 2-3 liter/menit. Setelah pasien sadar dan kondisi stabil maka pasien dibawa ke ruangan bedah untuk dilakukan tindakan perawatan lanjutan.KKS Ilmu Anestesi RSUD BANGKINANGPage 1