lapkas i ( stemi )
DESCRIPTION
CAD (STEMI)TRANSCRIPT
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan laporankasus ini tepat waktu. Tidak lupa penulis mengucapkan terimah kasih kepada dr. H. Abdul Wahid Usman, Sp. PD selaku pembimbing yang telah membimbing penulis dalam menyelesaikan laporan kasus ini. Terima kasih kepada seluruh pihak yang telah membantu dalam penyelesaian tugas ini.
Penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk kesempurnaan penulisan laporan kasus ini. Semoga laporan ini bermanfaat bagi yang membacanya dan bermanfaat pula bagi penulis.
Cianjur, Februari 2016PenulisBAB II. IDENTITAS PASIENNama
: Tn. MY
Usia
: 68 tahunAlamat
: Warunggunung Lebak
Pekerjaan: Pensiunan Guru
Status
: Menikah
Agama : IslamII. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak napas sejak 4 minggu sebelum masuk rumah sakitRiwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh sesak napas sejak 4 minggu sebelum masuk rumah sakit, sesak dirasakan secara tiba-tiba. Sesak dirasakan lebih berat apabila sedang beraktivitas dan membaik ketika istirahat. Sesak yang diraskan lebih berat ketika berbaring dibandingkan dengan duduk.
Pasien mengeluh nyeri dada sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, nyeri yang dirasakan menjalar ke bagian belakang leher pasien. Nyeri dada hilang timbul, serangan nyeri dada dirasakan selama Pasien mengeluhkan batuk berdahak sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, warna dahak putih kental. Pasien juga mengeluhkan adanya keringat dingin yang sangat banyak saat malam hari. 3 minggu yang lalu pasien mengaku demam, demam hanya berlangsung 2 hari dan demam naik turun. Pasien mengaku nafsu makan belakangan ini berkurang dan merasakan mual. Keluhan pusing dan muntah disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini. 4 tahun belakangan pasien memiliki riwayat diabetes mellitus terkontrol dan menggunakan insulin. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, tidak memiliki riwayat asma.Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga pasien tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien. Ayah pasien memiliki riwayat diabetes mellitus.
Riwayat Pengobatan
Pasien sempat berobat ke puskesmas saat keluhan dan diberikan obat nyeri dada dan keluhan membaik, tetapi keluhan terus menerus ada.Riwayat Alergi
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan, makanan ataupun cuaca.
Riwayat Psikososial
Sebelum sakit pasien merokok, setiap hari merokok sebanyak 16 batang, pasien mengaku makan tidak teratur dan suka meminum kopi 3 cangkir per hari. Pasien mengaku tidak pernah meminum alkohol.
III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital: Tekanan darah = 90/70 mmHg
Nadi
= 94 x/menit
RR
= 20 x/menit
Suhu
= 37,0C
Kepala
: Bentuk normocephal, simetris, rambut hitam, tidak mudah dicabut
Mata: Konjungtiva anemis (+/+) , sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+) 3mm, reflex cahaya langsung (+/+)
Telinga: Normotia, sekret (-/-) , darah (-/-)Hidung: Deviasi septum (-), pernapasan cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut: Mukosa bibir lembab, lidah tidak kotor, faring hiperemis, tonsil hiperemis (-)
Leher: Pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP tidak meningkat.
Thoraks
Cor
Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: Ictus kordis teraba di ICS 6 Perkusi: Batas atas jantung terletak pada ICS III garis parasternalis sinistra
Batas kanan jantung terletak pada ICS V garis parasternalis dextra
Batas kiri jantung terletak pada ICS V lateral garis midclavicularis sinistra
Auskultasi: BJ I dan II regular, gallop (-), murmur (-)
Pulmo
Inspeksi: Bentuk thoraks simetris, tidak terdapat otot bantu pernapasan
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus sama di kedua sisi dextra dan sinistra, kemudian di dada anterior dan posterior
Perkusi: Sonor di seluruh lapang paru, batas paru-hepar setinggi ICS 6 garis midclavicularis sinistra Auskultasi: Vesikuler (+/+), rhonki (-), wheezing (-/-)
Abdomen Inspeksi: Tampak datar, supel, edema (-)
Auskultasi: Bising usus 9 kali/menit
Palpasi
: Abdomen datar, supel, edema (-), nyeri tekan kuadran abdomen (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi: Suara timpani seluruh lapang abdomen
Ekstremitas
: Akral hangat, CRT < 2 detikIV. Hasil Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 12.213.5 17.5 g/dl
Hematokrit 36.242 52 %
Eritrosit 4.244.2 5.4 10^6/ul
Leukosit
9.24.8 10.8 10^3/ul
Trombosit 332150 450 10^3/ul
MCV 85.480 84 fL
MCH 28.627 31 pg
MCHC 33.733 37 %
RDW-SD 39.137 54 fL
PDW 13.69 14 fL
MPV 12.18 12 fL
Differential
LYM %25.026 - 36%
MXD %10.60 11%
NEU %55.840 - 70%
EOS %8.31 - 3%
BAS %0.3< 1%
Absolut
LYM #2.301.00 1.4310^3/ul
MXD #0.970 1.210^3/ul
NEU #5.131.8 7.610^3/ul
EOS #0.760.02 0.5010^3/ul
BAS #0.030.00 0.1010^3/ul
KIMIA KLINIK
Glukosa Rapid Sewaktu137< 180Mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium (Na)145.3135 - 148mEq/L
Kalium (K)3.613.50 5.30mEq/L
Calcium ion0.991.15 1.29mmol/L
Hasil Pemeriksaan EKG
V. Daftar Masalah1. Coronary Artery Disease (CAD)2. STEMI anterior
3. Suspect TB paru
4. Diabetes Mellitus IIVI. Rencana Penatalaksanaan Infuse RL 500 cc/24 jam
Furosemide 3x20mg
ISDN 3x5mg
Aspilet 1x81mg
Clopidogrel 1x75mg
Simvastatin 1x20mg
Novorapid
VII. Prognosis
Quo ad vitam
: Dubia ad bonamQuo ad fungtionam : Dubia ad malamQuo ad Sanationam : Dubia ad malamFollow UP
Pasien masuk RS : Senin-07-12-2016
Hari /tanggalSOAP
Hari ke-2
Selasa, 08-02-2016Sesak (+), batuk berdahak (+), keringat dingin (+), nyeri dada (-), mual (-)
Riwayat DMTD : 100/70 mmHg
N : 86 x/mnt
RR : 28 x/mnt
S : 37,1C
Mata : CA +/+, SI -/-Hidung : secret (-), darah (-), deformitas (-)
Mulut : mukosa lembab. Faring huperemis (+)
Thorak
Cor : BJ I&II regular, murmur (-), gallop (-)Pulmo: ves +/+, whz -/-, rh -/- CAD STEMI anterior
Suspect TB paru
DM II Rencana rontgen thoraks dan tes sputum BTA
Furosemide 3x20 ISDN 3x1
Aspilet 1x1
CPG 1x1
Simvastatin 1x1
Noveramid 3x14
Hari ke-3Sesak (+), batuk berdahak (+), keringat dingin (+), nyeri dada (-), mual (-)
Riwayat DMTD : 130/80 mmHg
N : 82 x/mnt
RR : 26 x/mnt
S : 36,7C
Mata : CA +/+, SI -/-
Hidung : secret (-), darah (-), deformitas (-)
Mulut : mukosa lembab. Faring huperemis (+)
Thorak
Cor : BJ I&II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: ves +/+, whz -/-, rh -/- CAD
STEMI anterior
Suspect TB paru
DM II Furosemide 3x20
ISDN 3x1
Aspilet 1x1
CPG 1x1
Simvastatin 1x1
Noveramid 3x14
BAB II
ANALISIS MASALAH1. Coronary Artery Disease (CAD)
CAD adalah penyakit pada arteri koroner dimana terjadi penyempitan atau sumbatan pada liang arteri koroner oleh karena proses atherosklerosis. Pada proses artherosklerosis terjadi perlemakan pada dinding arteri koroner yang sudah terjadi sejak usia muda sampai usia lanjut.
Penyakit (CAD) ditandai dengana adanya endapan lemak yang berkumpul di dalam sel yang melapisi dinding suatu arteri koroner dan menyumbat aliran darah. Endapan lemak (ateroma atau plak) terbentuk secara bertahap dan tersebar di percabangan besar dari kedua arteri koroner utama, yang mengelilingi jantung dan menyediakan darah bagi jantung. Proses pembentukan ateroma disebut ateroklerosis.
Penyebab yang tidak dapat diubahPenyebab yang dapat diubah
Umur
Jenis kelamin
Suku dan kebudayaan
Faktor genetic
Tingginya serum lipid
Hipertensi Merokok
Obesitas
Kurang aktifitas
Stress
Diabtes Mellitus
Gejala Klinis Coronary Artery Disease Nyeri dada atau nyeri epigastrium hebat yang mengarah pada iskemia miokard : Seperti dihimpit benda berat Terasa tercekik Rasa ditekan, ditinju, ditikam Rasa terbakarBiasanya dirasakan dibelakang stenum ( seluruh dada terutama kiri, dapat ke tengkuk, rahang, bahu, punggung, lengan kiri atau kedua lengan Terutama laki-laki > 35 tahun dan Wanita > 40 tahun Seringkali disertai mual atau muntah, dapat pula rasa tidak enak disertai sesak nafas, lemah, penurunan kesadaran, dan keringat banyak.2. STEMI Anterior
T Elevasi Miokard Infark (STEMI) adalah rusaknya bagian otot jantung secara permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh proses degeneratif maupun di pengaruhi oleh banyak faktor dengan ditandai keluhan nyeri dada, peningkatan enzim jantung dan ST elevasi pada pemeriksaan EKG.STEMI adalah cermin dari pembuluh darah koroner tertentu yang tersumbat total sehingga aliran darahnya benar-benar terhenti, otot jantung yang dipendarahi tidak dapat nutrisi-oksigen dan matiTabel hubungan antara lokasi infark dengan elevasi segmen STLokasi InfarkElevasi segmen ST
Antero-septalV1, V2, V3, V4
AnteriorV3 dan V4
SeptumV1 dan V2
LateralV5 dan V6
AnterolateralI, aVL, V3, V4, V5, V6
Anterior-ekstensifI, aVL, V1-V6
High lateralI, aVL, V5, V6
PosteriorV7-V9
Inferior II, III, aVf
Right Ventrikel V2R V4R
3. Suspect TB ParuGejala klinis tuberculosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala local dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala local ialah gejala respiratori.a. Gejala respiratorik
Batuk 2 minggu
Batuk darah
Sesak napas
Nyeri dada
Gejala respiratori ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gela sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi.
b. Gejala Sistemik
Demam
Gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun
c. Gejala tuberculosis ekstraparu
Gejala tuberculosis ektraparu tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada limfadenitis tuberculosis akan terjadi pembesaran yang lambat dantidak nyeri dari kelenjar getrah bening, pada meningitis tuberculosis akan terlihat gejala meningitis.
4. Diabetes Mellitus II
Menurut American Diabetes Association (ADA) 2015, Diabetes melitus merupakan suatu penyakit kronis kompleks yang membutuhkan perawatan medis yang lama atau terus-menerus dengan cara mengendalikan kadar gula darah untuk mengurangi risiko multifaktorial.Mekanisme multiple telah diajukan yang bertanggungjawab untuk peningkatan risiko CAD pada pasien diabetik, termasuk disfungsi endotelial danenhanced thrombosis development.Ateroma koroner dari pasien diabetic terdiri dari jaringan yang lebih kaya lemak dan infiltrasi makrofag, yang meningkatkan risiko rupture plak dan selanjunya perkembanganthrombosisjuga terdapat agresi platelet yang lebih tinggi dan aktivasibersama dengan perkembangan kolateral koroner yangjelek.
8