lapkas obstetri

7/29/2019 Lapkas Obstetri

1/7

BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Magda Nababan

Tanggal Lahir : 10 November 1975

Umur : 37 tahun

Suku : Batak

Agama : Kristen Protestan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jalan Tapian Nauli Desa Sigambal Kec. Rantau Selatan

RM : 567006

Tanggal Masuk : 12 Juli 2013 jam 03.00 WIB

3.2 Anamnesis Pasien

Ny. M 37 tahun, G5P3A1, Batak, Kristen, SMA, IRT i/d Tn. H 40 tahun, Batak, Kristen,

SMA, Wiraswasta.

Keluhan Utama : Nyeri seluruh lapangan perut

Telaah : Hal ini telah dialami pasien sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat terjatuh tidak disangkal oleh pasien. Riwayat perut dikusuk

disangkal pasien. Riwayat keluar darah dari kemaluan dijumpai

bewarna merah segar, volume 2x ganti sarung per hari. Pasien tidak

merasakan gerakan janin sejak 2 hari ini. Pasien merupakan rujukan

dari RS luar dengan diagnosis anemia dan solusio plasenta. BAK (+)

dan BAB (+) dalam batas normal.


2/7

Riwayat Penyakit Terdahulu : Anemia

Riwayat Pemakaian Obat : Vitamin penambah darah

HPHT : ?

TTP : ?

ANC : Bidan

Riwayat Persalinan

1. , aterm, 4000 gram, PSP, bidan, 9 tahun, sehat

2. , aterm, 4000 gram, PSP, bidan, 7 tahun, sehat

3. , aterm, 4000 gram, PSP. bidan, 5 tahun, sehat

4. Abortus, 2 tahun yang lalu

5. Hamil ini

3.3 Pemeriksaan Umum dan Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis Anemis : (+)

Tekanan Darah : 120/80 mmHg Ikterik : (-)

Nadi : 88 x/ menit Dyspnoe : (-)

Pernapasan : 22 x/menit Sianosis : (-)

Suhu : 37C Edema : (-)


3/7

Pemeriksaan Fisik

Status Obstetrikus :

Abdomen : membesar simetris

TFU : 3 jari BPx

Teregang : kanan

Terbawah : kepala

Gerak : (-)

HIS : (-)

VT : Cx anterior, diameter 8 cm, eff 100%, kepala H-II, selket (+), UUK ?

ST : Lendir darah (+), air ketuban (-)

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (12-07-2013)

Jenis Pemeriksaan

(Hematologi)

Satuan Hasil Rujukan

DARAH LENGKAP (CBC) :

Hemoglobin

Eritrosit (RBC)

Leukosit (WBC)

Hematokrit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

g%

106/mm3

103/mm3

%

103/mm3

fL

pg

g%

3,6

1,23

32,44

10,60

132

86,20

29,30

34

11,7-15,5

4,20-4,87

4,5-11,0

38-44

150-450

85-95

28-32

33-35


4/7

RDW

MPV

PCT

%

fL

%

14,70

9,40

0,12

11,6-14,8

7,0-10,2

PDW

HITUNG JENIS

Neutrofil

Limfosit

Monosit

Eosinofil

BasofilNeutrofil absolute

Limfosit absolute

Monosit absolute

Eosinofil absolute

Basofil absolute

Fl

%

%

%

%

%103/L

103/L

103/L

103/L

103/L

10,0

86,10

6,5

7,2

0.10

0,10027,95

2,10

2,32

0,04

0,03

37-80

20-40

2-8

1-6

0-12,4-7,3

1,7-5,1

0,2-0,6

0,1-0,3

0-0,1

KIMIA KLINIK

Elekrolit

Natrium (Na)

Kalium (K)

Klorida (Cl)

mEq/dL

mEq/dL

mEq/dL

129

5,1

106

135-155

3,6 5,5

96 - 106

Metabolisme

Karbohidrat

Glukosa darah (sewaktu)mg/dL 101,0


5/7

Waktu Protrombin

- Kontrol

- Pasien

INR

APTT

- Kontrol

- Pasien

Waktu Trombin

- Kontrol

- Pasien

13,00

12,5

0,96

32,0

25,7

14,0

10,7

Diagnosis Kerja :

KJDK ec. Solusio Plasenta + MG + KDR (32-33 minggu) + Anemia

Pengobatan :

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Paracetamol 3 x 500 mg

Rencana PSP

Transfusi PRC 6 bag

Laporan PSP


6/7

Follow Up


7/7

Tgl S O A P

Terapi Rencana12 Juli

2013

Jam

08.00

Nyeri

pada

seluruh

lapangan

perut

Sens: cm

TD : 110/80 mmHg

HR : 104 x/i

RR : 24 x/i

T : 38,3 oC

Status Lokalisata :

Abdomen : Soepel ,

peristaltic (+) N

TFU : 1 jari dibawah

pusat

p/v : (+)

BAK (+)

BAB (-), flatus (+)

Post Partus

Pervaginam

a/i KJDK +

NH0 +

Anemia

IVFD RL 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone 1

gr/12 jam

Paracetamol 3 x

500 mg

R/Transfusi

PRC 6 bag

setelah

demam

turun

= (10-3,6) x3 x 60

= 6 bag

13 Juli

2013

Nyeri

pada

bekas

luka

(skala 3)

Sens: cm

TD : 100/60 mmHg

HR : 96 x/i

RR : 16 x/i

T : 36,9 oC

Status Lokalisata :

Abdomen : Soepel ,

peristaltic (+) N


pusat

p/v : (+)

BAK (+)

BAB (-), flatus (+)

Post Partus

Pervaginam

a/i KJDK +

NH1 +

Anemia

IVFD RL 20 gtt/i

Cefadroxil 2 x

500 mg

Paracetamol 3 x

500 mg

Vit B Comp 2 x 1

tab

Metronidazol 3 x

500 mg

SF 2 x 1 tab

Lynoral 2 x 1 tab

R/ Transfusi

PRC 6 bag

14 Juli

2013

Nyeri

pada

bekas

luka

(skala 2)

Sens: cm

TD : 120/80 mmHg

HR : 80 x/i

RR : 20 x/i

T : 36,7 oC

Status Lokalisata :

Abdomen : Soepel ,

peristaltic (+) N


pusat

Post Partus

Pervaginam

a/i KJDK +

NH2 +

Anemia

IVFD RL 20 gtt/i

Cefadroxil 2 x

500 mg

Paracetamol 3 x

500 mg

Vit B Comp 2 x 1tab

Metronidazol 3 x

500 mg

Transfusi

PRC 1 bag

lapkas obstetri

Documents