laporan analisa, monitoring, evaluasi, dan tindak...
TRANSCRIPT
i
LAPORAN ANALISA, MONITORING,
EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT
34 INDIKATOR MUTU PRIORITAS
TRIWULAN IV TAHUN 2017
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH
ii
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT
34 INDIKATOR MUTU PRIORITAS TRIWULAN IV TAHUN 2017
RSJD Dr. RM. SOEDJARWADI KLATEN
Telah disetujui oleh:
Mengetahui
Ketua Dewan Pengawas
Drs. Sudaryanto,M.Si
Direktur RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
Provinsi Jawa Tengah
dr. Tri Kuncoro, M.M.R
Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006
Ketua Panitia Mutu RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
Provinsi Jawa Tengah
dr. Alhaq Nafsi Setyawan
NIP. 197905202010011013
iii
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kehadirat ALLAH SWT, karena atas perkenanNYA Laporan Analisa,
Monitoring, Evaluasi, Dan Tindak Lanjut 34 Indikator Mutu Prioritas RSJD Dr. RM.
Soedjarwadi Klaten dapat diselesaikan.
Tujuan dari pembuatan laporan ini adalah untuk memberikan gambaran
mengenai pelaksanaan upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RSJD Dr. RM.
Soedjarwadi melalui pengukuran indikator mutu. Saat ini RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
telah menentukan indikator prioritas yang ke 34 indikator itu telah memenuhi
persyaratan high cost, high risk, high volume, dan problem prone. Diharapkan dengan
upaya peningkatan mutu yang berkelanjutan (CQI) Continous Quality Improvement yang
dilakukan bisa meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSJD Dr. RM.
Soedjarwadi. Selain itu pula, laporan ini dapat digunakan sebagai Benchmarking bagi
Rumah Sakit Jiwa lain dalam rangka memenuhi standar akreditasi pokja PMKP
akreditasi versi 2012.
Masih banyak yang perlu diperbaiki dalam upaya peningkatan mutu dengan
menggunakan metode PDCA (Plan, Do, Check, Action) ini. Untuk itu semua pihak baik
manajerial maupun pelaksana harus senantiasa bekerja keras memperbaiki diri dan
meningkatkan kualitas sehingga pelayanan kesehatan di RSJD. Dr. RM. Soedjarwadi pada
khususnya bisa lebih bermutu dan kita bisa meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan
di Indonesia secara umum.
Terima kasih kepada segala pihak yang telah ikut berpartisipasi dan bekerja
keras dalam penyusunan laporan ini. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan
balasan kebaikan terhadap segala amal perbuatan yang kita lakukan.
Klaten, Januari 2018
Ketua Panitia Mutu
dr. Alhaq Nafsi Setyawan
iv
DAFTAR ISI
Halaman
LEMBAR JUDUL .............................................................................................................................. i
LEMBAR PENGESAHAN .............................................................................................................. ii
KATA PENGANTAR ....................................................................................................................... iii
DAFTAR ISI ....................................................................................................................................... iv
DAFTAR GRAFIK ........................................................................................................................... vii
BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................................................... 1
A. Latar Belakang Masalah ................................................................................................. 1
B. Tujuan ................................................................................................................................... 2
BAB II. ISI .......................................................................................................................................... 3
A. Daftar Indikator Prioritas RSJD Soedjarwadi ........................................................ 3
B. Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut 34 Indikator
Mutu Prioritas ................................................................................................................... 5
IAK 1. Angka Kelengkapan diagnosa awal medis rawat inap .......................... 5
IAK 2a. Respon Time pelaporan hasil critical value ............................................ 6
IAK 2b. Tidak ada kesalahan input identitas dan hasil laboratorium .......... 7
IAK 3. Angka Pengulangan pemeriksaan radiologi ............................................. 8
IAK 5. Tidak ada penulisan resep dengan Polifarmasi ....................................... 9
IAK 6. Kesalahan penyerahan obat ............................................................................ 10
IAK 7. Pemantauan efek samping perpanjangan apneu pada tindakan
ECT Premedikasi ............................................................................................................... 11
IAK 9. Waktu penyediaan dokumen rawat jalan .................................................. 12
IAK 10. Angka infeksi jarum infus/phlebitis .......................................................... 13
IAM 1. Kesediaan obat di Instalasi farmasi sesuai formularium ................... 14
v
IAM 2. Pemantauan maintenance APAR .................................................................. 15
IAM 3. Kalibrasi Alat Medis ........................................................................................... 16
IAM 4a. Pelaksanaan preventif maintenance alat medis ................................... 17
IAM 4b. Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat ..................................... 18
IAM 5. Indeks Kepuasan Masyarakat ........................................................................ 19
IAM 6. Laporan Hasil Survey Kepuasan Karyawan terhadap Organisasi ... 21
IAM 7. Laporan 10 Besar Diagnosis Diagnosis Rawat Inap Bulan April,
Mei, Juni Tahun 2017 ...................................................................................................... 22
IAM 8. Cost Recovery ...................................................................................................... 24
IAM 9. Angka Pasien Lari ............................................................................................... 25
IASKP 1a. Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama dan tanggal lahir
sebelum memberikan obat ........................................................................................... 26
IASKP 1b. Keluarga/Pasien mengerti maksud pemasangan gelang
identifikasi ........................................................................................................................... 27
IASKP 2. Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi melalui telepon 28
IASKP 3. Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada LASA ............ 29
IASKP 4. Tidak adanya kejadian salah pasien pada tindakan ECT Pre
Medikasi ............................................................................................................................... 30
IASKP 5. Angka Kepatuhan Cuci Tangan ................................................................. 31
IASKP 6. Kelengkapan Assesmen resiko jatuh setiap pasien rawat inap ... 32
IAIL 1. Lama tindakan restrain pengikatan dalam jam pasien rawat inap
gangguan jiwa .................................................................................................................... 33
IAIL 2. Lamanya pasien gangguan jiwa dirawat ................................................... 34
IAIL 3. Pasien jatuh dengan/tanpa cidera ............................................................... 35
IAIL 4. Pasien jatuh dengan level cidera > 2 (minor) ......................................... 36
IAIL 5. Angka Penggunaan Anti Trombotik pada Pasien Stroke Infark
Setelah Dirawat (Pulang)............................................................................................... 37
vi
IAIL 6. Angka pemberian edukasi pada pasien rawat inap stroke ................ 38
IAIL 7. Angka rehabilitasi medik pada pasien rawat inap stroke .................. 39
BAB III. PENUTUP ................................................................................................................................ 40
A. Kesimpulan ......................................................................................................................... 40
B. Saran ...................................................................................................................................... 40
vii
DAFTAR GRAFIK
IAK 1. Angka Kelengkapan diagnosa awal medis rawat inap .......................... 5
IAK 2a. Respon Time pelaporan hasil critical value ............................................ 6
IAK 2b. Tidak ada kesalahan input identitas dan hasil laboratorium .......... 7
IAK 3. Angka Pengulangan pemeriksaan radiologi ............................................. 8
IAK 5. Tidak ada penulisan resep dengan Polifarmasi ....................................... 9
IAK 6. Kesalahan penyerahan obat ............................................................................ 10
IAK 7. Pemantauan efek samping perpanjangan apneu pada tindakan ECT
Premedikasi ........................................................................................................................ 11
IAK 9. Waktu penyediaan dokumen rawat jalan .................................................. 12
IAK 10. Angka infeksi jarum infus/phlebitis .......................................................... 13
IAM 1. Kesediaan obat di Instalasi farmasi sesuai formularium ................... 14
IAM 2. Pemantauan maintenance APAR .................................................................. 15
IAM 3. Kalibrasi Alat Medis ........................................................................................... 16
IAM 4a. Pelaksanaan preventif maintenance alat medis ................................... 17
IAM 4b. Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat ..................................... 18
IAM 5. Indeks Kepuasan Masyarakat ........................................................................ 19
IAM 6. Laporan Hasil Survey Kepuasan Karyawan terhadap Organisasi ... 21
IAM 7. Laporan 10 Besar Diagnosis Diagnosis Rawat Inap Bulan April, Mei,
Juni Tahun 2017 ................................................................................................................ 22
IAM 8. Cost Recovery ...................................................................................................... 24
IAM 9. Angka Pasien Lari ............................................................................................... 25
IASKP 1a. Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama dan Tanggal Lahir
sebelum memberikan obat ........................................................................................... 26
IASKP 1b. Keluarga/Pasien mengerti maksud pemasangan gelang
identifikasi ........................................................................................................................... 27
viii
IASKP 2. Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi melalui telepon 28
IASKP 3. Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada LASA ............ 29
IASKP 4. Tidak adanya kejadian salah pasien pada tindakan ECT Pre
Medikasi ............................................................................................................................... 30
IASKP 5. Angka Kepatuhan Cuci Tangan ................................................................. 31
IASKP 6. Kelengkapan Assesmen resiko jatuh setiap pasien rawat inap ... 32
IAIL 1. Lama tindakan restrain pengikatan dalam jam pasien rawat inap
gangguan jiwa .................................................................................................................... 33
IAIL 2. Lamanya pasien gangguan jiwa dirawat ................................................... 34
IAIL 3. Pasien jatuh dengan/tanpa cidera ............................................................... 35
IAIL 4. Pasien jatuh dengan level cidera > 2 (minor) ......................................... 36
IAIL 5. Angka Penggunaan Anti Trombotik pada Pasien Stroke Infark
Setelah Dirawat (Pulang)............................................................................................... 37
IAIL 6. Angka pemberian edukasi pada pasien rawat inap stroke ................ 38
IAIL 7. Angka rehabilitasi medik pada pasien rawat inap
stroke..................................................................................................................................... 39
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Mutu adalah bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang berbeda,
namun berimplikasi pada prioritas tertentu. Peningkatan mutu adalah pendekatan
pendidikan, edukasi berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhan pasar dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya.
Definisi Mutu RSJD Dr. RM. Soedjarwadi adalah derajat kesempurnaan pelayanan RSJD
Dr. RM. Soedjarwadi untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi secara
wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan
norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan
kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah:
konsumen, pembayar atau perusahaan atau asuransi, manajemen RSJD Dr. RM.
Soedjarwadi, Karyawan RSJD Dr. RM. Soedjarwadi, masyarakat, Pemerintah Provinsi
Jawa Tengah sebagai pemilik RSJD Dr. RM. Soedjarwadi dan Ikatan profesi. Setiap
kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap
mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional. Dimensi Mutu atau aspeknya adalah
keprofesian, efisiensi, keamanan pasien, kepuasan pasien, dan aspek sosial budaya
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan
yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem.
Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome. Struktur adalah sumber daya
manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya lain-lain pada
fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran,
kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu. Proses adalah apa yang
dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi, diagnosa,
perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up.
Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya, dan
mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung
terhadap mutu asuhan. Outcome adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan
tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan
kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung
kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk
adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.
RSJD Dr. RM. Soedjarwadi adalah suatu institusi pelayanan kesehatan milik
Pemerintah Provinsi Jawa Tengah yang menyediakan pelayanan kejiwaan yang lengkap
2
bermutu dan menggunakan ilmu terkini. Pelayanan RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan serta penelitian. Untuk menjamin
keberlangsungan fungsi tersebut dengan baik maka RSJD Dr. RM. Soedjarwadi harus
memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun
administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RSJD Dr. RM. Soedjarwadi harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi sudah diawali dengan penilaian
akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
struktur dan proses. Pada kegiatan ini RSJD Dr. RM. Soedjarwadi harus melakukan
berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. RSJD Dr. RM. Soedjarwadi dipacu
untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya
perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (outcome). Tanpa mengukur hasil
kinerja RSJD Dr. RM. Soedjarwadi tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses
yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula.
Sesuai dengan standar akreditasi maka saat ini RSJD Dr RM Soedjarwadi juga
melakukan benchmarking/ pembanding dengan rumah sakit sejenis saat yang kami
dapatkan untuk data pembanding sebagai benchmarking dari RS Jiwa Dr. Radjiman
Wediodiningrat Lawang.
B. Tujuan a. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan
berkesinambungan.
b. Tujuan Khusus
1. Tersusunya sistim monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui
pemantauan indikator prioritas rumah sakit dan unit kerja
2. Menjamin terlaksananya program keselamatan pasien serta monitoring
kinerja individu dan unit.
3
BAB II
ISI
A. Daftar Indikator Prioritas RSJD Soedjarwadi :
Area No KODE Indikator
Area Klinis
Assesmen pasien 1 IAK 1 Angka kelengkapan diagnosis awal medis rawat inap
Pelayanan laboratorium 2 IAK 2a a. Respon time pelaporan hasil critical value
IAK 2b b. Tidak ada kesalahan input identitas dan hasil laboratorium
Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
3 IAK 3 Angka pengulangan pemeriksaan Radiologi
Prosedur bedah 4 IAK 4 TDD
Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
5 IAK 5 Angka penulisan resep dengan poli farmasi
Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera(KNC);
6 IAK 6 Kesalahan penyerahan obat dari farmasi ke rawat inap.
Penggunaan anestesi dan sedasi
7 IAK 7 Pemantauan efek samping/ komplikasi perpanjangan apneu pada pasien ECT
Penggunaan darah dan produk darah
8 IAK 8 TDD
Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien
9 IAK 9 Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat jalan
Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan
10 IAK 10 Angka infeksi jarum infuse (per mil ‰)
Riset klinis
11
IAK 11 TDD
AREA MENEJERI
AL
Pengadaan rutin 13 IAM 1 Ketersediaan obat di instalasi farmasi yang sesuai formularium
Pelaporan 14 IAM 2 Pemantauan maintenance APAR
Manajemen risiko 15 IAM 3 Kalibrasi alat medis
Manejemen penggunaan sumberdaya
16 IAM 4a Pelaksanaan preventive maintenance alat medis
17 IAM 4b Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Kepuasan pasien 18 IAM 5 Indeks Kepuasan Masyarakat
Harapan dan kepuasan staf 19 IAM 6 Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap organisasi
Demografi pasien dan diagnosis klinis
20 IAM 7 10 diagnosis terbanyak
Manajemen keuangan 21 IAM 8 Cost recovery
4
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
22 IAM 9 Angka pasien lari
AREA
SASARAN KESELAM
ATAN PASIEN
Ketetapan identifikasi pasien
23
IASKP 1a Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama dan tanggal lahir sebelum memberikan obat
IASKP 1b
24 Keluarga / pasien mengerti maksud pemasangan gelang identifikasi
Peningkatan Komunikasi yang efektif
25 IASKP 2 Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi melalui telpon
Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
26 IASKP 3 Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada obat2 LASA
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
27 IASKP 4 Angka kejadian salah pasien pada tindakan ECT premedikasi
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
28 IASKP 5 Kepatuhan cuci tangan
Pengurangan risiko jatuh 29 IASKP 6 Kelengkapan Assesmen resiko jatuh setiap pasien rawat inap
AREA
INTERNATIONAL
LIBRARY
Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS 2)
30
IAIL 1 Lama tindakan restrain pengikatan dalam jam pasien rawat inap gangguan jiwa
Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS 3)
31 IAIL 2 Lama pasien jiwa di tempatkan dalam ruang isolasi dalam jam
Nursing-Sensitive Care (NSC 4) 32 IAIL 3 Angka pasien jatuh dengan atau tanpa cedera
Nursing-Sensitive Care (NSC 5) 33 IAIL 4 Angka pasien jatuh dengan cedera > level 2
Stroke (STK 2) 34 IAIL 5 Angka penggunaan obat antitrombotik pada pasien SNH
Stroke (STK 8) 35 IAIL 6 Angka pemberian edukasi pada pasien rawat inap stroke
Stroke (STK 10) 36 IAIL 7 Angka rehabilitasi medic pada pasien rawat inap stroke
5
B. Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut 34 Indikator Mutu Prioritas
IAK 1. Angka Kelengkapan diagnosa awal medis rawat inap
Oktober November Desember
Capaian 98.6% 97.8% 95.8%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 90% 90% 90%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study ( Analisa data )
Capaian indikator angka kelengkapan diagnose awal medis rawat inap pada triwulan IV tahun 2017 masih dibawah standar kemenkes akan tetapi sudah sesuai Benchmarking rumah sakit sejenis. Hal yang sering didapatklan adalah pada lembar asesmen pasien jiwa di IGD, dokter tidak menulis diagnosis aksis 1 – 5 dengan lengkap. Rata-rata: 97.40%
Action
1. Supervisi kepatuhan menuliskan diagnosis awal medis di ruang rawat inap 2. Himbauan oleh Komite Medik dalam rapat rutin 3. Penyampaian hasil capaian oleh panitia mutu
6
IAK 2a. Respon Time pelaporan hasil critical value
Oktober November Desember
Capaian 100% 100% 100%
Standar Kemenkes 100% 100% 100%
Benchmarking 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study ( Analisa data )
Capaian target dalam triwulan IV tahun 2017 sudah sesuai standar kemenkes dan Benchmarking rumah sakit sejenis yaitu 100%.
Action
Membuat Indikator baru
7
IAK 2b. Tidak ada kesalahan input identitas dan hasil
laboratorium
Oktober November Desember
Capaian 97.9% 97.7% 98.8%
Standar Kemenkes 100% 100% 100%
Benchmarking 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study ( Analisa data )
Pada Triwulan IV tahun 2017, capaian indikator tidak ada kesalahan input identitas dan hasil laboratorium masih dibawah standar kemenkes dan benchmarking rumah sakit sejenis. Dengan rata-rata capaian 98.1%
Action
Supervisi oleh Ka. Inst. Laboratorium dan Panitia Mutu
8
IAK 3. Angka Pengulangan pemeriksaan radiologi
Oktober November Desember
Series 1 0.39% 0.20% 0.00%
Series 2 2% 2% 2%
Series 3 2% 2% 2%
0.00%
0.50%
1.00%
1.50%
2.00%
2.50%
Study ( Analisa data )
Capaian angka pengulangan pemeriksaan radiologi pada Triwulan IV tahun 2017 sudah sesuai dengan standar kemenkes dan benchmarking rumah sakit sejenis dengan rata-rata capaian 0.20% ini masih dibawah 2%.
Action
1. Supervisi oleh Ka. Inst. Radiologi dan Kepala Ruang 2. Meningkatkan kepatuhan SOP pemeriksaan 3. Mengupayakan stabilisasi aliran listrik dengan berkoordinasi
dengan ISPRS 4. Revisi SOP jika diperlukan
9
IAK 5. Tidak ada penulisan resep dengan Polifarmasi
Oktober November Desember
Capaian 85.4% 86.51% 86.8%
Standar Kemenkes 80% 80% 80%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study ( Analisa data )
Capaian indikator tidak ada penulisan resep dengan polifarmasi pada Triwulan IV tahun 2017 masih dibawah standar kemenkes. Hal ini belum sesuai dengan kebanyakan literatur yang ada yang menyatakan bahwa polifarmasi terdiri dari 5 macam obat. Untuk itu di waktu mendatang perlu direvisi definisi operasional dari polifarmasi. Rata-rata : 86.24%
Action
1. Koordinasi antara Ka. Inst. Farmasi dengan Komite Medik 2. Himbauan oleh Komite Medik di setiap pertemuan rutin
10
IAK 6. Kesalahan penyerahan obat
Oktober November Desember
Capaian 0 0 1
Standar 0 0 0
Benchmarking 0 0 0
0
1
2
3
Study ( Analisa data )
Capaian indikator kesalahan penyerahan obat pada bulan September sudah sesuai capaian RS sejenis ( benchmarking ) dan standar dari Kemenkes. Pada bulan Agustus terdapat 1 KTC (salah obat).
Action
1. Melakukan pengecekan ulang sebelum menyerahkan obat pemberian label
2. Ketepatan pemberian label pada obat-obat LASA dan High Alert.
11
IAK 7. Pemantauan efek samping perpanjangan apneu pada
tindakan ECT Premedikasi
Oktober November Desember
Capaian 0 0 0
Standar 0 0 0
0
1
Study ( Analisa data )
Pada Tri Wulan IV tahun 2017 tidak ada kejadian pasien dengan perpanjangan apneu.
Action
1. Dokter Anaestesi dan Penata Anaestesi senantiasa melakukan pengisian blanko monitoring pasien ECT Premedikasi
2. Berhati-hati terhadap reaksi interaksi obat 3. Melakukan rujukan bila perlu 4. Mengusulkan ruang ICU
12
IAK 9. Waktu penyediaan dokumen rawat jalan
Oktober November Desember
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 95% 95% 95%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study ( Analisa data )
Capaian indikator waktu penyediaan dokumen rawat jalan pada Triwulan IV 2017 sudah sesuai standar dari Kemenkes dan sudah sesuai capaian RS sejenis ( benchmarking ). Rata-rata: 100%
Action
Usulan indikator baru
13
IAK 10. Angka infeksi jarum infus/phlebitis
Oktober November Desember
Capaian 50.4 46.4 47
Standar 0 0 0
0
10
20
30
40
50
60
70
permill (‰)
Study ( Analisa data )
Pada Triwulan IV 2017 pada bulan April terdapat 47.93‰ kejadian infeksi jarum infus/phlebitis.
Action
1. Meningkatkan kepatuhan terhadap SOP memasang infus 2. Kepatuhan cuci tangan 3. Mengusulkan pengadaan iv cateter sesuai standar 4. Pemberian tanggal dan jam pada dressing 5. Penggantian infus tiap 3 hari
14
IAM 1. Kesediaan obat di Instalasi farmasi sesuai
formularium
Juli Agustus September
Capaian 97.1% 97.14% 97.2%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study ( Analisa data )
Capaian indikator Triwulan IV Tahun 2017 masih belum sesuai standar kemenkes dan benchmarking rumah sakit sejenis. Rata-rata capaian : 97.2%
Action
1. Mempertahankan capaian. 2. Memperbaiki Perencanaan pengadaan obat 3. Membuat sistem / SOP untuk penanganan apabila obat habis 4. Pengecekan stok obat. 5. Pengusulan pengadaan obat segera apabila obat habis
15
IAM 2. Pemantauan maintenance APAR
Oktober November Desember
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Study ( Analisa data )
Capaian indikator pada Triwulan IV 2017 sudah memenuhi Standar Kemenkes dan benchmarking rumah sakit sejenis yaitu 100 %
Action
Pemantauan capaian target oleh Ka Ins Sanitasi dan K3
16
IAM 3. Kalibrasi Alat Medis
2015 2016 2017
Capaian 96% 96% 96.53%
Standar 100% 100% 100%
80%
82%
84%
86%
88%
90%
92%
94%
96%
98%
100%
Study ( Analisa data )
Capaian target tahun 2017 96.53 %
Action
1. Segera mengusulkan alat yang belum terkalibrasi. 2. Pendataan ulang seluruh alat yang belum terkalibrasi 3. Supervisi ruangan terhadap semua alat di ruangan masing –
masing
17
IAM 4a. Pelaksanaan preventif maintenance alat medis
Oktober November Desember
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 93% 93% 93%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study ( Analisa data )
Capaian indikator pada Triwulan IV 2017 sudah memenuhi Standar yaitu 100 % dan diatas benchmarking RS sejenis.
Action
1. Mempertahankan capaian 100 % 2. Mengusulkan indikator baru
18
IAM 4b. Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Juli Agustus September
Capaian 92.1% 93.46% 93.5%
Standar 80% 80% 80%
Benchmarking 89% 89% 89%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study ( Analisa data )
Capaian indikator pada Triwulan IV 2017 sudah sesuai standar Kemenkes dan benchmarking RS sejenis, dengan capaian rata-rata 93.01%.
Action
1. Meningkatkan kualitas supervisi oleh kepala instalasi 2. Meningkatkan Koordinasi antar petugas IPSRS di lapangan 3. Menginventarisir nomor contact teknisi supplier 4. Meningkatkan kemampuan teknis petugas
19
IAM 5. Indeks Kepuasan Masyarakat
Nilai Persepsi, Interval IKM, Interval Konversi Mutu Pelayanan dan Kinerja Unit Pelayanan
Nilai Persepsi
Nilai Interval Konversi
Mutu Pelayanan Kinerja Unit Pelayanan
1 25 – 43,75 D Tidak Baik 2 43,76 – 62,50 C Kurang Baik 3 62,51 – 81,25 B Baik 4 81,26 - 100 A Sangat Baik
Study ( Analisa data )
Secara keseluruhan SKM (Survey Kepuasan Masyarakat) terhadap pelayanan RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Klaten periode kesatu tahun 2017 termasuk dalam kategori “Sangat Baik” dengan skor 84.384. Perlu perhatian yang serius untuk layanan Farmasi, kritik dan masukan masih seputar kecepatan pelayanan seperti tahun sebelumnya. Pada tahun 2017 skor dalam hal waktu yang dibutuhkan dalam menebus obat menempati posisi terendah yakni 64.80 Hal ini dapat dipertimbangkan dengan solusi menambah jumlah karyawan di layanan farmasi, atau memperbaiki sistem antrian. Waktu tunggu pelayanan farmasi yang masih mendapat skor rendah hal ini disebabkan pula karena masih adanya penyesuaian perpindahan dari Ruang Farmasi lama ke Ruang Farmasi yang baru di gedung lantai 4 yang mana pada awalnya masih adanya keluhan kurangnya fasilitas misalnya: kekurangan kursi, ruang tunggu yang sempit sehingga terlalu penuh sehingga menyebabkan
75.91
73.21
80.237
84.384
66
68
70
72
74
76
78
80
82
84
86
2014 2015 2016 2017
Capaian
20
komplain pelanggan. Berdasarkan analisis loyalitas, mulai terlihat peningkatan jumlah pengguna layanan kesehatan. Hal ini terlihat dari hasil survey bahwa jumlah pengguna pada interfal 0 sampai dengan 5 tahun cukup banyak dan jumlah frekuensi kunjungan terbanyak pada interval 0 – 10 kali. Hal ini didukung oleh beberapa factor diantaranya peningkatan layanan, kelengkapan fasilitas, reputasi dan kemudahan dari sisi pembayaran dengan adanya BPJS dan Jamkesmas.
Action
1. Memaksimalkan kinerja pegawai tambahan hasil rekrutmen Tahun 2016 terutama dibagian farmasi
2. Meningkatkan soft skill melalui pelatihan atau seminar 3. Sosialisasi standar waktu pelayanan disetiap unit 4. Sosialisasi kepada pelanggan tentang standar waktu
tunggu obat jadi dan obat racikan. Untuk obat jadi standarnya paling lama 30 menit dan obat racikan 60 menit.
21
IAM 6. Laporan Hasil Survey Kepuasan Karyawan terhadap
Organisasi
Study ( Analisa data )
Tingkat kepuasan karyawan terhadap organisasi pada tahun 2016 yaitu 76% pegawai puas terhadap kebijakan RSJD Dr. RM. Soedjarwadi.
Action
1. Meningkatkan kualitas kepemimpinan 2. Meningkatkan kualitas hubungan antar unit 3. Meningkatkan kesejahteraan pegawai 4. memberikan kesempatan untuk meningkatkan kemampuan
kerja melalui pelatihan dan pendidikan tambahan
0%
20%
40%
60%
80%
76% 80%
Capaian Standar
22
IAM 7. Laporan 10 Besar Diagnosis Diagnosis Rawat Inap
Oktober 2017
November 2017
20 40 60 80 100 120
PARANOID SCHIZOPHRENIA
CEREBRAL INFARCTION, UNSPECIFIED
ESSENTIAL (PRIMARY) HYPERTENS.
NON-INSULIN-DEPENDENT DIABETES MELLITUS…
CEREBRAL OEDEMA
OTHER SPECIFIED MENTAL DISORDERS DUE TO…
HYPERTENSIVE HEART DISEASE WITHOUT…
OTHER INTRACEREBRAL HAEMORRHAGE
UNDIFFERENTIATED SCHIZOPHRENIA
VERTIGO OF CENTRAL ORIGIN
104
75
69
33
14
13
13
11
9
9
Jumlah Pasien
10 20 30 40 50 60 70
PARANOID SCHIZOPHRENIA
CEREBRAL INFARCTION, UNSPECIFIED
ESSENTIAL (PRIMARY) HYPERTENS.
NON-INSULIN-DEPENDENT DIABETES MELLITUS…
CONGESTIVE HEART FAILURE
OTHER INTRACEREBRAL HAEMORRHAGE
ANAEMIA,UNSPECIFIED
HYPOKALAEMIA
VERTIGO OF CENTRAL ORIGIN
HYPERLIPIDAEMIA, UNSPECIFIED
68
68
52
30
16
16
15
11
10
9
Jumlah Pasien
23
Desember 2017
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
PARANOID SCHIZOPHRENIA
CEREBRAL INFARCTION, UNSPECIFIED
ESSENTIAL (PRIMARY) HYPERTENS.
NON-INSULIN-DEPENDENT DIABETES MELLITUS…
VERTIGO OF CENTRAL ORIGIN
HYPERTENSIVE HEART DISEASE WITHOUT…
OTHER INTRACEREBRAL HAEMORRHAGE
GENERALIZED IDIOPATHIC EPILEPSY AND…
HYPOKALAEMIA
CONGESTIVE HEART FAILURE
85
69
65
22
14
13
13
11
10
10
Jumlah Pasien
24
IAM 8. Cost Recovery
Study
( Analisa data ) Capaian cost recovery kumulatif tahun 2015 yaitu 35%, ini masih dibawah standar kemenkes. Pada tahun 2016 capaian Cost Recovery kumulatif yaitu 49.22%, dan di tahun 2017 56.40%
Action
1. Efisiensi pengadaaan barang dan jasa. 2. Diversifikasi pelayanan. 3. Pindah lokasi untuk kenyamanan pelayanan dan peningkatan
kapasitas pelayanan
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
2014 2015 2016 2017
Capaian
Standar
25
IAM 9. Angka Pasien Lari
Oktober November Desember
Capaian 0 0 0
Standar Kemenkes 0 0 0
Benchmarking 0 0 0
0
1
2
3
4
Study ( Analisa data )
Pada triwulan IV tahun 2017 tidak ada pasien lari.
Action
1. Diadakan rapat koordinasi Direktur, Struktural, perencanaan, keperawatan, ISPRS dan satpam untuk membuat sistem pengendalian kejadian lari yang lebih baik
2. Memperbaiki kinerja pengawasan terhadap pasien oleh perawat
3. Memperbaiki tata ruang bangsal 4. Meminimalisir akses keluar lingkungan RS 5. Mengimplementasikan asesmen resiko lari
26
IASKP 1a. Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama dan
Tanggal Lahir sebelum memberikan obat
Oktober November Desember
Capaian 92.8% 93.38% 93.96%
Standar Kemenkes 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study ( Analisa data )
Capaian indikator kepatuhan identifikasi pasien dengan nama dan tanggal lahir sebelum memberikan obat pada bulan Juli hingga September 2017 masih dibawah standar . Rata-rata capaian : 93.38%
Action
1. Meningkatkan standar capaian hingga 100% 2. Sosialisasi kepatuhan terhadap SPO identifikasi pasien 3. Supervisi kepala unit 4. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk semua pegawai
27
IASKP 1b. Keluarga/Pasien mengerti maksud pemasangan
gelang identifikasi
Oktober November Desember
Capaian 97.1% 96.69% 93.96%
Standar Kemenkes 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study ( Analisa data )
Capaian target pada triwulan IV tahun 2017 masih dibawah standar, dengan rata-rata capaian 95.92%.
Action
1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga 100%
2. Sosialisasi kepatuhan terhadap SPO pemasangan gelang identifikasi
3. Supervisi kepala unit 4. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk semua pegawai
28
IASKP 2. Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi
melalui telepon
Oktober November Desember
Capaian 91.7% 85.0% 80%
Standar Kemenkes 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study ( Analisa data )
Capaian target pada Triwulan IV tahun 2017 masih dibawah standar. Rata-rata: 85.57%
Action
1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga 100%
2. Sosialisasi kepada DPJP tentang verifikasi Rekomendasi konsultasi
3. Perawat ruangan mengingatkan DPJP untuk memverifikasi rekomendasi konsultasi
4. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk semua pegawai 5. Supervisi kepatuhan verifikasi DPJP oleh Tim Mutu kemudian
hasilnya disampaikan secara terbuk pada rapat Komite Medik dari masing-masing DPJP.
29
IASKP 3. Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada
LASA
Oktober November Desember
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
Benchmarking 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study ( Analisa data )
Capaian target pada Triwulan IV Tahun 2017 sudah sesuai standar kemenkes dan benchmarking RS sejenis yaitu 100%.
Action
1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga 100% 2. Sosialisasi ulang SOP penyimpanan dan pemberian Label pada obat
LASA 3. Supervisi oleh kepala Instalasi atau kepala ruang. 4. Supervisi oleh PKRS. 5. Ronde Keselamatan ke Ins. Farmasi
30
IASKP 4. Tidak adanya kejadian salah pasien pada tindakan
ECT Pre Medikasi
Oktober November Desember
Capaian 0 0 0
Standar 0 0 0
Benchmarking 0 0 0
0
1
Study ( Analisa data )
Pada Triwulan IV tahun 2017 tidak ada kejadian salah pasien pada tindakan ECT Pre Medikasi
Action
Mempertahankan tidak adanya kejadian salah pasien pada tindakan ECT Pre Medikasi pasien
31
IASKP 5. Angka Kepatuhan Cuci Tangan
Oktober November Desember
Capaian 89.11% 89.20% 89.34%
Standar Kemenkes 100% 100% 100%
Benchmarking 77% 77% 77%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study ( Analisa data )
Capaian indikator angka kepatuhan cuci tangan pada triwulan III tahun 2017 masih dibawah standar Kemenkes, tetapi sudah diatas Benchmarking. Rata-rata : 89.22%
Action
1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga 100%
2. Mengintensifkan sosialisasi dan supervisi 3. Telusur internal kepatuhan cuci tangan
32
IASKP 6. Kelengkapan Assesmen resiko jatuh setiap pasien
rawat inap
Oktober November Desember
Capaian 99.87% 99.6% 99.3%
Standar Kemenkes 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study ( Analisa data )
Capaian indikator kelengkapan assesmen resiko jatuh setiap pasien rawat inap pada Triwulan IV tahun 2017 masih dibawah standar kemenkes. Rata-rata: 99.59%
Action
Mengintensifkan sosialisasi dan supervisi oleh kepala unit
33
IAIL 1. Lama Tindakan Restrain Pengikatan Dalam Jam
Pasien Rawat Inap Gangguan Jiwa
1328.5 1475.5
2212.5
0.0
500.0
1000.0
1500.0
2000.0
2500.0
Oktober November Desember
Capaian (Jam)
Capaian (Jam)
Study ( Analisa data )
Ada kecenderungan kenaikan lama restrain pengikatan yaitu pada Bulan Desember 2017 yaitu 2212.5 jam.
Action
1. Evaluasi penggunaan jenis obat oleh SMF Jiwa 2. Evaluasi clinical pathway
34
IAIL 2. Lama pasien jiwa di tempatkan dalam ruang isolasi
dalam jam
657
888
698
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Oktober November Desember
Capaian (Jam)
Study ( Analisa data )
Ada kecenderungan kenaikan lama pasien di ruang isolasi pada bulan November yaitu 888 jam.
Action
1. Evaluasi penggunaan jenis obat oleh SMF Jiwa 2. Evaluasi clinical pathway
35
IAIL 3. Pasien jatuh dengan/tanpa cidera
Oktober November Desember
Capaian 1 0 0
Standar Kemenkes 0 0 0
Benchmarking 0 0 0
0
1
Study ( Analisa data )
Selama Tri Wulan IV pada tahun 2017 terdapat 1 kejadian Pasien Jatuh dengan/ tanpa cidera di ruang helikonia.
Action
Menindaklanjuti hasil RCA setiap kejadian pasien jatuh
36
IAIL 4. Pasien jatuh dengan level cidera > 2 (minor)
Oktober Novembe Desember
Capaian 1 0 0
Standar Kemenkes 0 0 0
Benchmarking 0 0 0
0
1
Study ( Analisa data )
Selama Tri Wulan IV pada tahun 2017 terdapat 1 kejadian pasien jatuh dengan level cidera > 2 (minor) di ruang helikonia.
Action
Menindaklanjuti hasil RCA setiap kejadian pasien jatuh
37
IAIL 5. Angka Penggunaan Anti Trombotik pada Pasien Stroke
Infark Setelah Dirawat (Pulang)
Oktober November September
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study ( Analisa data )
Capaian indikator pada Tri Wulan IV tahun 2017 sudah mencapai standar yaitu 100%.
Action
1. Sosialisasi hasil audit clinical pathway pada rapat Komite Medik 2. Meningkatkan kepatuhan DPJP terhadap clinical pathway
38
IAIL 6. Angka pemberian edukasi pada pasien rawat inap
stroke
Oktober November Desember
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study ( Analisa data )
Capaian indicator pada Tri Wulan IV tahun 2017 sudah mencapai standar yaitu 100%.
Action
1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga 100%
2. Himbauan DPJP penyakit syaraf saat pertemuan rutin KOMDIK untuk melengkapi form edukasi.
3. Meningkatkan kepatuhan terhadap clinical pathway. 4. Audit kepatuhan CP disampaikan saat rapat
39
IAIL 7. Angka rehabilitasi medik pada pasien rawat inap
stroke
Oktober November Desember
Capaian 100% 100% 100%
Standar 100% 100% 100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Study ( Analisa data )
Capaian indicator pada Tri Wulan IV tahun 2017 sudah mencapai standar yaitu 100%.
Action
1. Mempertahankan dan meningkatkan standar capaian hingga 100%
2. Meningkatkan kepatuhan terhadap clinical pathway. 3. Audit kepatuhan CP disampaikan saat rapat KOMDIK
40
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RSJD Dr. RM Soedjarwadi saat ini
sudah mendapatkan dukungan maksimal dari pimpinan/ direktur. Seluruh staf/
pelaksana juga memberikan kerjasama dan kontribusi yang baik. Akan tetapi masih
butuh koordinasi dan tata kelola yang baik dalam sistematika kerjanya.
Kedisiplinan dalam waktu pelaporan Mutu juga harus ditingkatkan. Kompetensi
dan pengetahuan seluruh anggota Panitia Mutu dan Champion Mutu tentang upaya
peningkatan mutu harus selalu diupdate dan dilaksanakan.
B. Saran
1. Memaksimalkan pertemuan rutin Panitia Mutu sebagai upaya sosialisasi
seluruh program peningkatan mutu kepada kepala unit maupun Champion
Mutu 2. Mengikuti pelatihan upaya peningkatan mutu baik bagi panitia mutu maupun
seluruh Champion Mutu 3. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yang berupa
Program, Panduan, dan SOP sehingga setiap pegawai lebih memahami upaya
peningkatan mutu di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi 4. Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu yang
ditampilkan benar-benar bisa dipertanggung jawabkan kepada public 5. Mengadakan pertemuan/ forum mutu dengan komite/ panitia mutu dari
Rumah Sakit sejenis sehingga menjadi sarana Benchmarking dan bertukar
informasi tentang upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit masing-masing 6. Sosialisasi ulang program upaya peningkatan mutu kepada seluruh aparatur
RSJD Dr. RM. Soedjarwadi.