laporan asma bronkial

LAPORAN KASUS

A. Identitas PenderitaNama: Sumani Dg NgerangUmur: 58 Tahun ( 1 -1- 1955)Jenis Kelamin: Laki-lakiTanggal Pemeriksaan: 01-05-2013Ruangan: Perawatan 1 kamar IIIdDokter Penanggung Jawab: dr. Faisal Saleh, Sp.Pd, FINASIMKo-asisten: Anisyah Hariadi

B. AnamnesisTipe Anamnesis: AutoanamnesisKeluhan Utama: BatukAnamnesis Terpimpin:Pasien MRS dengan keluhan batuk yang dialami sejak 3 hari yang lalu disertai lendir yang terus menerus sampai pasien merasa sesak yang dialami sejak 1 hari yang lalu. Riwayat penyakit sebelumnya : Riwayat Asma BronkialRiwayat berobat 6 bulan tahun 2011

C. Status Pasien Sakit sedang / Gizi Cukup/ ComposmentisBerat Badan : tidak diukurTinggi Badan: tidak diukurIMT: tidak diukurTanda VitalTekanan Darah : 120 / 90 mmHgNadi: 80 kali / menitPernapasan: 22 kali / menitSuhu : 37 C

D. Pemeriksaan FisisKepalaLeher

Anemis (-) Ikterus (-) Edema (-) Lidah normal DVS: dalam batas normal Pembesaran Kelenjar (-) Pembesaran Thyroid (-) Deviasi Trakea (-)

ThoraxJantung

Inspeksi : simetris kiri kanan Palpasi : Vokal premitus simetris kanan= kiri, Perkusi : Sonor Auskultasi : Bp. VesikulerWheezing (+), ronkhi (-) Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus kordis tidak teraba Perkusi : batas jantung kanan linea sternalis kanan, batas jantung kiri linea midclavicula kiri Auskultasi : Bj I/II regular murni

AbdomenEktremitas

Inspeksi : perut datar, mengukuti gerakan pernafasan. Ascites (-), skibala(-) Palpasi : hati dan limpa tidak teraba. Massa tumor (-) Perkusi : Timpani Auskultasi : Peristaltik (+) kesan Normal Edema : (-) Effloresensi : Tanda perdarahan : petekie (-)

E. Diagnosis Sementara Asma Bronkial

Pemeriksaan PenunjangPenatalaksanaan Awal

Laboratorium Tidak ada pemeriksaan IVFD RL 20 tts/ mnt Ranitidin amp/ 12 jam Dexamethason 1gr/ IV/ 8 jam

F. Hasil Follow UpTanggal / PTVPerjalanan PenyakitInstruksi Dokter

21/ 02/ 2013Td : 120/90 mmHg N: 82 x/menitS: 37,6 CAnemis (+)Demam (+) pusing (+)Batuk (+) lendir (+) mual (-)Sakit perut (+) BAB : Encer (+) Ampas (-) lendir (-) darah (-) frek 2 xNyeri kedua kaki

22/ 02/ 2013Td : 120/90 mmHg N: 62 x/menitS: 36 C

Anemis (+)Demam (-) pusing (+) Batuk (+) lendir (+) mual (-)Sakit perut (+)BAB : Encer (+) Ampas (-) lendir (-) darah (-) frek 2 xNyeri kedua kaki

23/ 02/ 2013Td : 140/80 mmHg N: 84 x/menitS: 36,2 C

Anemis (+)Demam (-) pusing (+)Sakit kepala (+)Batuk (+) lendir (+) mual (-)Sakit perut (+)BAB : Encer (+) Ampas (-) lendir (-) darah (-) frek 2 xNyeri kedua kaki


Anemis (+)Demam (-) pusing (-)Sakit kepala (+)Batuk (+) lendir (+) mual (-)Sakit perut (+)BAB : Encer (+) Ampas (+) lendir (-) darah (-) frek 2 xNyeri kedua kaki


Anemis (-)Demam (-) pusing (-) Sakit kepala (+)Batuk (+) lendir (+) mual (-)Sakit perut (+)BAB : Encer (+) Ampas (+) lendir (-) darah (-) frek 2 xNyeri kedua kaki Hasil GDS : 509 mg/dl


Anemis (-)Demam (-) pusing (-)Batuk (+) lendir (+) mual (-)Sakit perut (+) BAB : Belum BABNyeri kedua kaki (+)Hasil Foto Thorax :KP Duplex lama aktifBronkopneumoni Spesifik


Anemis (-)Demam (-) pusing (-)Batuk (+) lendir (+) mual (-)Sakit perut (+) BAB : Belum BABNyeri kedua kaki


Anemis (-)Demam (-) pusing (-)Batuk (+) lendir (+) Mual (+)Muntah (+) 4x Sakit perut (+)BAB : sudah BAB, biasaNyeri kedua kaki Hasil GDS : 194 mg/dl


Sakit kepala (+)Batuk (+) lendir (+) Nyeri ulu hati (+)BAB : BiasaNyeri kedua kaki (-)


Sakit kepala (-)Batuk (+) lendir (+) Nyeri ulu hati (-)BAB : BiasaNyeri kedua kaki (-)

G. DiskusiSeorang wanita berumur 47 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan keram-keram pada kedua kaki. .keluhan ini dialami sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya terasa keram kemudian nyeri yang menusuk pada kaki. Pasien juga mengeluh batuk disertai lendir yang dialami sejak 3 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh demam 4 hari yang lalu dan buang air besar encer disertai ampas tanpa lendir dan darah dengan frekuensi >3x sehari, dialami sejak 3 hari yang lalu. Buang air kecil lancar. Riwayat penyakit sebelumnya : Diabetes Meletus, riwayat penyakit yang sama 5 bulan yang lalu.Pada pemeriksaan fisis didapatkan pasien sakit sedang, gizi cukup, dan composmentis. Tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisis pasien tampak anemis, pemeriksaan kepala, leher, dan dada dalam batar normal. Bunyi pernapasan vesikuler tanpa ada suara pernapasan tambahan. Bunyi jantung I dan II regular murni. Sedang pada pemeriksaan perut terdengar peristaltik usus meningkat. Pada pemeriksaan ekstremitas tampak skar atau bekas luka pada kedua kaki pasien. Pada pemeriksaan penunjang berupa darah rutin, gula darah sewaktu, dan pemeriksaan foto thorax pada saat perawatan diperoleh hasil berupa HGB : 8,3 g/dl, PLT:816.000 / l, WBC : 13.800 / l, GDS: 145 mg/dl, dan foto thorax dengan kesan Bronkopneumonia Spesifik, KP dupleks lama aktif.Kami mendiagnosis pasien ini dengan Diabetes Melitus dengan komplikasi Neuropati diabetic dan Infeksi paru berupa KP. Hal ini sesuai dengan gambaran klinik diabetes mellitus. Dimana hiperglikemia kronik jangka panjang bisa terdapat disfungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluh darah. Dan dimana saat DM protein yang di pecah sebagai imun berkurang dan dapat menyebabkan tubuh rentan terhadap infeksi dan sulit dalam penyembuhan luka.Dari keadaan hiperglikemia komplikasi yang dapat terjadi dipengaruhi oleh faktor merokok umur di atas 40 tahun, riwayat kontrol kadar gula darah buruk, lamanya menderita diabetes, hipertensi, dislipidemia, infeksi sekunder. Yang tersering dan paling penting adalah neuropati perifer, berupa hilangnya sensasi distal. Berisiko tinggi untuk terjadinya ulkus kaki dan amputasi. Gejala yang sering dirasakan kaki terasa terbakar dan bergetar sendiri dan lebih terasa sakit di malam hari. Dalam hal ini pasien tidak teratur dalam mengontrol gula darahnya. Lebih diperburuk dengan adanya infeksi sekunder berupa TB paru.Penanganan DM secara umum bertujuan untuk mencegah komplikasi akut dan kronik, meningkatkan kualitas hidup dengan menormalkan gula darah, dan dikatakan penderita DM terkontrol sehingga sama dengan orang normal. Dalam hal ini terjadi nyeri neuropati diabetik yang dapat diterapi dengan obat golongan alfa-2-delta bloker (anti konvulsan) berupa gabapentin (neurontin, ganin, nepatik) untuk menghilangkan gejala nyeri hebat pada kedua kaki pasien. Dan untuk penanganan DM selanjutnya tidak diberikan dengan OHO lagi, karena terdapat infeksi berupa TB paru yang merupakan indikasi untuk terapi insulin selain diberikan terapi spesifik untuk paru-paru pasien. Selanjutnya pasien diberikan edukasi berupa cara pengontrolan gula darah agar menghindari komplikasi berlanjut.

DAFTAR PUSTAKA

1. Gustaviani R. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus. Dalam : buku ajar ilmu penyakit dalam. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I dkk, editor. Jilid III. Edisi V. Jakarta : InternaPublising, 2009; 1880.2. Soegondo S. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 di Indonesia 2011. Jakarta : PERKENI, 2011;4.3. Corwin J. Elizabeth. Pankreas dan Diabetes Melitus. Dalam : Buku Saku Patofisiologi. Edisi III; Alih bahasa, Subekti N. Budhi [et. al]editor bahasa Indonesia.Jakarta :EGC,2009.4. PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia. 2006. Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Jakarta. 2006

laporan asma bronkial

Documents