laporan case episode depresif berat dengan gejala psikotik baru
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
I. IDENTIFIKASI
Nama : Tn. Abdul Jalil
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 31 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Tingkat Pendidikan : SMP (tamat).
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Bukit baru no 19 rt 03 rw 06
kecamatan ilir barat I Palembang
Suku bangsa : Palembang
MRS : 7 Juni 2012
II. STATUS INTERNUS
Keadaan Umum
o Sensorium : Compos Mentis terganggu.
o Suhu : 36,7oC
o Berat Badan : 66 kg
o Nadi : 82x/menit
o Pernafasan : 20 x/menit
o Tinggi Badan : 167 cm
o Tekanan Darah : 128/82 mmHg
o Turgor : Baik
o Status Gizi : Baik
Sistem Kardiovaskular : tidak ada kelainan
Sisem Respiratorik : tidak ada kelainan
Sistem Gastrointestinal : tidak ada kelainan
1
Sistem Urogenital : tidak ada kelainan
Kelainan Khusus : tidak ada kelainan
III. STATUS NEUROLOGIKUS
Urat Syaraf Kepala (Panca Indera) : tidak ada kelainan
Gejala Rangsang Meningeal : tidak ada kelainan
Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial : tidak ada kelainan
Mata :
o Gerakan : baik ke segala arah
o Persepsi Mata : baik, diplopia tidak ada, visus normal
o Pupil : bentuk bulat, sentral, isokor, Ø 3mm,
reaksi cahaya +/+, reaksi konvergensi
+/+
o Refleks Kornea : +/+
o Pemeriksaan Oftalmoskopi : tidak dilakukan
Motorik : - Tonus : eutoni - Koordinasi : baik
- Turgor : baik - Refleks : normal
- Kekuatan : +5/+5
Sensibilitas : tidak ada kelainan
Susunan Saraf Vegetatif : tidak ada kelainan
Fungsi Luhur : tidak ada kelainan
Kelainan khusus : tidak ada kelainan
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIPERLUKAN
Hematologi Hasil Range
Hemoglobin 15,7 Lk:13,5-18 Pr: 12-16
Leukosit 11.500 5000-10.000 mm3
Laju Endap Darah 30 Lk: 0-10 Pr:0-20
mm/jam
Hitung Jenis Hasil Range
2
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 1-3 %
Neutrofil Batang 0 2-6 %
Neutrofil Segment 65 50- 70 %
Limfosit 30 20 -40 %
Monosit 5 2-8 %
Hematokrit 46 Lk: 40- 50 Pr: 38- 47%
Trombosit 216.000 150.000-450.000 mm3
Eritrosit 5,1 juta 4,6-62 juta/mm3
Kimia Darah Hasil Range
Ureum 36 < 50
Creatinin 1,3 Lk: <1.3 Pr: <1.1
SGOT 21 7- 24
SGPT 46 7- 32
Glukosa Sewaktu 86 <180 mg/dl
V. PEMERIKSAAN EEG
Pemeriksaan tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.
VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pemeriksaan radiologi tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
VII. STATUS PSIKIATRIKUS
A. ALLOANAMNESIS
Diperoleh dari : Saman oni
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 59 tahun
Alamat : Jln. Bukit baru no 19 rt 03 rw 06
kecamatan ilir barat 1 Palembang
Pendidikan : SD (tamat)
Hubungan dengan Pasien : Ayah Kandung
3
Sebab Utama : Os mengamuk dan memecahkan kaca
jendela sejak 1 hari yang lalu.
Keluhan Utama : saat ini tidak ada
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Sejak 4 hari yang lalu keluarga os mengeluh bahwa os
mulai mengalami perubahan sikap, os sering melamun dan
berubah menjadi pendiam. Os pernah datang kerumah
orangtuanya dan tiba- tiba meminta maaf padahal sebelumnya
os tidak pernah melakukan kesalahan.
Sejak 2 hari yang lalu os mulai berbicara sendiri, dan
seolah-olah berbicara dengan tuhan memohon ampun atas
dosa-dosa yang telah dilakukannya. Os mengaku ingin mati
namun ia takut masuk ke dalam neraka jahanam. Os berpesan
kepada keluarganya agar menjaga anak-anaknya. Os juga
sering mendengar suara bisikan seorang laki- laki yang
menyuruhnya untuk memukul orang lain dan membunuh
anaknya sendiri namun os tidak mau mengikutinya karena os
tau itu adalah perbuatan yang salah. Menurut keluarga, os
memiliki hutang di bank yang belum lunas dan os juga belum
membayar iuran arisan.
Sejak 1 hari yang lalu os mengamuk dan memecahkan
kaca jendela tanpa sebab. Menurut keluarga, Os melihat
bayangan hitam di kaca jendela. Os tidak mau makan, dan sulit
untuk tidur.
Riwayat penyakit dahulu:
Os belum pernah di rawat di Rumah sakit jiwa
4
Riwayat hidup dan gambaran kepribadian premorbid
Bayi : lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis,
dibantu dukun
Anak anak: Cenderung pendiam, dan tertutup
Remaja: Cenderung pendiam, dan tertutup
Dewasa : Pendiam dan sulit bergaul.
Riwayat perkembangan organobiologi
Riwayat kejang (-)
Riwayat demam tinggi yang lama (-)
Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat alergi obat (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat Diabetes melitus (-)
Riwayat Penggunaan Alkohol dan Obat-obatan
- Riwayat konsumsi alkohol (-)
- Riwayat Narkoba : Ganja (-), Sabu- sabu (-), extasi (-),
inek(-).
Riwayat Keluarga
- Os merupakan anak kedua dari lima bersaudara hubungan
os dengan saudara- saudaranya baik dan akrab.
5
- Nenek os menderita gejala dan tanda yang sama dengan
os.
Riwayat Pendidikan
- SD : tamat SD, nilai rata-rata, os tidak pernah tinggal
kelas
- SMP : tamat SMP, nilai rata-rata , Os tidak pernah tinggal
kelas.
Riwayat Perkawinan
Os sudah menikah, suka sama suka dan mempunyai 2 orang
anak. Anak pertama perempuan, anak kedua laki-laki.
Hubungan os dengan istriya baik.
Riwayat Pekerjaan
Os bekerja di bengkel.
Riwayat Sosial Ekonomi
Os tinggal di rumahnya sendiri bersama istri dan 2 orang
anaknya. Os bekerja di bengkel dan istrinya seorang ibu rumah
tangga.
B. AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI (9 Juni 2012, Pkl 13.00 WIB)
PEMERIKSA PASIENINTERPRETASI
(PSIKOPATOLOGI)
(Pemeriksa datang ke
bangsal Asoka, dan
mendapat informasi
pasien telah
dipindahkan ke
Pasien lain: Siang pak,
apo kabar?
Nyari siapo?
6
bangsal Bangau,
setelah memohon izin
dengan petugas untuk
mewawancarai pasien,
kemudian pemeriksa
disambut oleh pasien-
pasien lain, yang
pemeriksa sering
wawancarai)
“Siang, bapak,bapak,
oh iya pak Hendi,
nyari pak Abdul Jalil
pak”
Mokaseh pak Hendi
“Apa kabar, pak”.
(Pemeriksa
mengulurkan tangan)
“Kami dokter muda,
ngobrol bentar yuk,
pak?”
“Namonyo siapo,
pak ?”
“Umurnyo berapo,
Pak Abdul Jalil, yang
baru itu ye?, aku
panggilke ye?
“Samo- samo pak,
panggil bae aku Hendi”
Baik
(Membalas jabat
tangan, terlihat
kesakitan pada ke-4
eksterimitas)
Abdul “(suaranya tidak
terlalu jelas)”
kooperatif
Kontak fisik ada
Kontak verbal ada
Kontak mata tidak ada
Cara bicara tidak jelas
dan tersendat.
Daya ingat baik
7
pak?”
Bapak rumahnyo
dimano?
Bapak punyo berapo
saudara, bapak anak
keberapo?
Kakak bapak, yang
pertamo lanang,
betino?
Anak bapak berapo?
Sekarang Pagi, Siang,
Sore, atau Malam?
“Tanggal lahirnya
berapo pak?”
“sekarang dimano,
pak?”
“Bapak tahu siapa
yang nganter bapak
kemarin kesini, ?”
31 tahun
Jl. Bukit Baru no.15
Limo, anak ke-2
Yang pertamo betino,
yang ketigo betino,
yang keempat betino,
yang kelimo betino
Duo, yang tuo betino,
sikoknyo lanang
Siang
Tanggal 2,bulan
ramadhan, tahun 1403
(tahun masehi 1982)
“Rumah Sakit Jiwa
“Keluargo” Bapak aku
yang nganter.”
Orientasi waktu,
tempat, orang baik.
8
“Cak mano tiduknyo
semalem” ??ngapo?
“ nafsu makannyo cak
mano?”ngapo dag
galak makan
kemarin??
“ ngapo bapak di
bawak kesini pak, ??
Bapak pernah dengar
suaro-suaro, tapi katek
wongnyo?
Suaro lanang apo
betino?
Apo pak bisikannyo?
Nyuruh apo?
Bapak nurut samo suaro itu?
“Dak pacak tedok”
“Sakit galo tangan,
kaki aku diiket”
“ La biso makan, males
be”
“ dak tau aku, dak sakit
aku, uji wong aku
ngamuk, padahal idak ”
Ado suaro-suaro, katek
wongnyo, bisik-bisik.
Lanang
Nyuruh-nyuruh aku
Nyuruh hal jahat-jahat,
kayak ninju wong tuo,
bunuh anak
Dak mau nurut aku,
jahat-jahat suruhanyo
Dak katek, Cuma
Insight derajat I
Halusinasi auditorik(+)
Discriminative
judgement baik
9
Bapak pernah lihat wujudnyo?
Bapak pernah ngeraso badannyo ado kayak serangga merayap-rayap atau dipegang?
Bapak ngapo ngamuk
mecahke kaco jendelo
rumah ??”
“Ngapo pening pak?”
“Ngapo dipecahke
kaco jendelonyo
pak?” ado apo dengan
kaconyo?”
“bapak jelas jingok
bayangan item itu ?
selain bapak siapo lagi
yang pacak
jingoknyo?
“bapak ngapo galak
ngomong dewek ?”
ngomong dengan
siapo?”
“Ngapo pengen mati
denger suaro bae
Dak pernah
Dak pernah
“pening”
“Dak tau..( pasien
menunduk tidak
bersemangat)”
“Ado bayangan item”
“Iyo...”
“Dak tau aku..”
“Samo Tuhan”
Halusinasi somatik (-)
Halusinasi Visual (+)
Halusinasi Auditorik
(+)
10
pak ?” pening ngapo
pak ?
Bapak la lakuke apo
bae usaha bunuh
dirinyo?
“Ngomong apo bae bapak samo tuhan?”
Bapak ado keluhan lain?
Mokaseh pak ye, bapak istirahat dulu, gek kito ngobrol lagi besok-besok.(Pemeriksa mengulurkan tangan, dan mengantarkan pasien kembali ke tempatnya)
“Aku pengen mati..
(Pasien tidak
menjawab)
Mintak ampun aku
banyak doso
katek
Samo-samo
(Membalas jabatan
tangan)
Tentamen Suicide (+)
VIII. IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI
(AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI)
A. KEADAAN UMUM
Kesadaran/Sensorium : Compos Mentis Terganggu
Perhatian : adekuat
Sikap : kooperatif
Tingkah Laku Motorik : Hipoaktif
Ekspresi Fasial : sedih
Verbalisasi : artikulasi tidak jelas dan Tersendat
Kontak Psikis : - Kontak Fisik : ada
- Kontak Mata : Tidak ada
11
- Kontak Verbal : ada
B. KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)
1. Keadaan Afektif : Afek : Appropriate
Mood : Hipotimik
2. Hidup Emosi :
Stabilitas : Labil
Dalam-dangkal : Dalam
Pengendalian : Terkendali
Adekuat-Inadekuat : Adekuat
Echt-Unecht : Echt
Skala Diferensiasi : normal
Einfuhlung : Dapat dirabarasakan
Arus Emosi : Cepat
3. Keadaan dan Fungsi Intelek
Daya ingat (amnesia, dsb) : Amnesia tidak ada, daya ingat
jangka panjang dan pendek baik
Daya Konsentrasi : kurang.
Orientasi : Tempat : Baik
Waktu : Baik
Personal : Baik
Luas Pengetahuan Umum dan Sekolah :Sesuai
Discriminative Judgement : Tidak terganggu
Discriminative Insight :Terganggu (Derajat I)
Dugaan taraf intelegensi : Sesuai
Kemunduran intelektual (demensia, dsb): (-)
4. Kelainan Sensasi dan Persepsi
Ilusi : (-)
12
Halusinasi : Halusinasi Visual (+), os mengaku melihat
bayangan hitam di jendela.
Halusinasi Auditorik (+), os mengaku
berbicara dengan Tuhan. Os meminta
ampun kepada tuhan atas dosa-dosanya.
Os juga mendengar suara laki-laki yang
menyuruhnya memukul orang dan
membunuh anaknya. Tapi os menolak.
5. Keadaan Proses Berpikir
a. Psikomotilitas : normal
b. Mutu proses berpikir : Kurang
c. Arus Pikiran
flight of ideas (-)
Inkoherensi (-)
Sirkumstansial (-)
Tangensial (-)
Terhalang (-)
Terhambat (+)
Perseverasi (-)
Verbigerasi (-)
d. Isi Pikiran
Pola Sentral (-)
Preokupasi pikiran os mengaku bebicara dengan tuhan
dan os meminta ampun kepada tuhan atas dosa- dosa
yang dilakukannya. Os juga meminta maaf kepada kedua
orangtuanya padahal os tidak melakukan kesalahan
sebelumnya.
Ide terfiksir (overvalued idea) (+)
Waham (-) : waham berdosa (-),
13
Fobia (-)
Hipokondria (-)
Perasaan inferior (-)
Perasaan berdosa/salah (+)
e. Pemilikan Pikiran
Obsesi (-)
Alienasi (-) ‘
6. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan
Abulia/hipobulia (+)
Vagabondage (-)
Katatonia (-)
Kompulsi (-)
Raptus/impulsivitas (-)
Mannerisme (-)
Kegaduhan umum (-)
Autisme (-)
Deviasi seksual (-)
Logore (-)
Ekolalia (-)
Ekopraksia (-)
Mutisme (-)
7. Anxietas yang terlihat secara nyata : tidak ada
8. Reality Testing Ability (RTA) : RTA terganggu pada alam
perasaan, alam perbuatan, dan alam pikiran
IX. PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
Tidak dilakukan.
14
X. RESUME
1. Identifikasi
Tn. A/Laki-laki/31tahun/menikah/islam/SMP/Bekerja di bengkel/ Jln.
Bukit baru no 19 rt 03 rw 06 kecamatan ilir barat 1 Palembang.
/Indonesia/MRS tanggal 7 Juni 2012.
2. Status Internus
Sensorium : compos mentis terganggu
TD : 128/82 mmHg
N : 82x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,70C
Status gizi : Baik
Sistem kardiovaskuler : tidak ada kelainan
Sistem respiratorik : tidak ada kelainan
Sistem gastrointertinal : tidak ada kelainan
Sistem urogenital : tidak ada kelainan
3. Status neurologikus
Tidak ada kelainan
4. Status Psikiatrikus
Sebab utama : Os mengamuk dan memecahkan kaca jendela
Keluhan Utama : saat ini tidak ada
Riwayat perjalanan penyakit :
4 hari yang lalu 2 hari yang lalu 1 hari yang lalu
keluarga os Os mulai berbicara os mengamuk dan
15
mengeluh bahwa os
mulai mengalami
perubahan sikap
os sering melamun
dan berubah menjadi
pendiam.
Os pernah datang
kerumah orangtuanya
dan tiba- tiba
meminta maaf
padahal sebelumnya
os tidak pernah
melakukan
kesalahan.
sendiri, dan seolah-
olah berbicara
dengan tuhan
memohon ampun
atas dosa-dosanya
Os mengaku ingin
mati namun ia takut
masuk ke dalam
neraka jahanam.
Os berpesan kepada
keluarganya agar
menjaga anak-
anaknya.
Menurut keluarga
os memiliki hutang
di bank dan belum
membayar iuran
arisan
memecahkan kaca
jendela tanpa
sebab. Os
mengaku melihat
bayangan hitam di
kaca jendela. Os
tidak mau makan,
dan sulit untuk
tidur.
Riwayat Hidup dan Gambaran kepribadian premorbid
Pada saat anak, remaja dan dewasa, os merupakan orang yang
cenderung pendiam dan sulit bergaul.
Riwayat Keluarga
Os merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Hubungan os
dengan saudaranya baik. Nenek os menderita gejala yang sama
dengan os.
Riwayat Pendidikan
16
- SD : tamat SD, nilai rata-rata
- SMP : tamat SMP, nilai rata-rata
- Os tidak pernah tinggal kelas.
- Hubungan os dengan guru dan teman-temannya sewaktu
sekolah baik.
Riwayat Perkawinan
Os sudah menikah, suka sama suka dan mempunyai 2 orang anak
Anak pertamanya sorang perempuan dan yang kedua seorang laki-
laki. Pernikahan os ...............................
Riwayat Pekerjaan
Swasta (os bekerja di bengkel las)
Riwayat Sosial Ekonomi
Os tinggal di rumahnya bersama istri dan kedua orang anak-anaknya.
Os bekerja di bengkel las milik sendiri bersama kakak kandungnya;
dan istrinya seorang ibu rumah tangga.
5. Psikopatologi
a. Keadaan Umum : compos mentis terganggu, perhatian adekuat,
sikap kooperatif, hipoaktif, ekspresi fasial sedih, verbalisasi ada
namun kalimat dan artikulasinya tidak terlalu jelas, cara bicara
sedikit tersendat, kontak fisik ada, kontak mata tidak ada, dan
verbal ada.
b. Keadaaan Spesifik :
Keadaan afektif : afek sesuai, mood hipotimik
Hidup Emosi : labil, adekuat, echt, dapat dirabarasakan, skala
differensiasi normal, arus emosi cepat.
Keadaan dan Fungsi Intelek : daya ingat cukup baik, daya
konsentrasi baik , orientasi tempat baik dan personal baik
orientasi waktu baik, discriminative insight terganggu (derajat
17
1), discriminative judgement tidak terganggu, taraf intelegensia
sesuai, kemunduran intelektual tidak ada,.
Kelainan Sensasi dan Persepsi : ilusi (-), halusinasi visual (+).
Halusinasi auditorik (+).
Keadaan Proses Berpikir : preokupasi pikiran (+), mutu proses
berpikir jelas dan tajam, flight of idea (-), inkoherensi (-),
waham (-), bentuk pikiran autistik (-).
Dorongan Instinktual dan Perbuatan ; vagabondage (-), autisme
(-), logore (-)
Anxietas : tidak ada
RTA : terganggu pada alam pikiran, perasaan, dan perbuatan.
XI. FORMULASI DIAGNOSTIK
Seorang laki-laki berumur 31 tahun menikah, beristri, beranak 2
beragama islam, pendidikan terakhir SMP, memiliki ciri kepribadian
skizoid maupun gangguan kepribadian os di rawat di RS Dr.Ernaldi bahar
untuk pertama kalinya. Sejak 4 hari yang lalu os mengamuk dan
memecahkan kaca jendela rumahnya. Os sering melamun berubah
cenderung pendiam. Os pernah mendatangi rumah orangtuanya dan
meminta maaf tanpa sebab. Padahal sebelumnya os tidak pernah
melakukan kesalahan.
Sejak 2 hari yang lalu os mulai berbicara sendiri, dan seolah-olah
berbicara dengan tuhan memohon ampun atas dosa-dosa yang telah
dilakukannya. Os mengaku ingin mati namun ia takut masuk ke dalam
neraka jahanam. Os berpesan kepada keluarganya agar menjaga anak-
anaknya. Menurut keluarga os memiliki hutang di bank dan belum
membayar iuran arisan.
Sejak 1 hari yang lalu os mengamuk dan memecahkan kaca jendela
tanpa sebab. Os melihat bayangan hitam di kaca jendela. Os tidak mau
makan, dan sulit untuk tidur.
18
Atas dasar rangkaian gejala diatas, maka berdasarkan PPDGJ – III
dapat ditegakkan “Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik”.
XII. MULTIAKSIAL DIAGNOSIS
Aksis I : F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik
Aksis II : Ciri kepribadian skizoid
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah ekonomi (masalah hutang yang belum lunas di
Bank dan Os belum membayar iuran arisan.)
Aksis V : GAF Scale tertinggi 60-51
GAF Scale terendah 20-11
GAF Scale Follow up 60-51
XIII. DIAGNOSIS BANDING
F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik
F32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik
XIV. TERAPI
Psikofarmako
Anti depresi yang diberikan golongan trisiklik yaitu Amitriptyline
Initiating Dosage (Untuk mencapai dosis anjuran (minggu I).
25 mg/hr : hari 1 dan 2
50 mg/hr : hari 3 dan 4
110 mg/hr: hari 5 dan 6
Titrating dosage (Optimal dose) (untuk dosis optimal)
Amitriptyline 150 mg/hari= hari 7 – 14 (minggu II)
Stabilizing Dosage (Dosis optimal dipertahankan selama 2-3 bulan
Amitriptyline 300 mg/hari= (2-3 bulan)
Maintaining dosage selama 3-6 bulan
Amitriptyline 150 mg/ hari
19
Tapering dosage selama 1 bulan
150 mg/hari menjadi 100 mg/hari (1 minggu)
Anti psikotik yang dapat digunakan jenis atipikal yaitu risperidone
dengan dosis 2 mg dan diberikan 2 kali sehari.
Terapi psikososial
Terapi psikosoial dilakukan apabila pasien sudah stabil.
- Psikoterapi supportif : persuasi, suggesti, konseling, dll.
- Terapi perilaku dan kognitif.
Prognosis
Dubia et bonam
20