laporan harta kekayaan penyelenggara...
TRANSCRIPT
JENIS LAPORAN : Laporan Khusus Laporan Periodik
Calon Penyelenggara Negara (PN) Awal Menjabat Akhir Menjabat Sedang Menjabat
Tanggal Pelaporan : Tahun Pelaporan :
1. Gelar/ Nama/ Gelar : / /
2. Jabatan/Unit Kerja : /
3. Sub-Unit Kerja/Lembaga : /
4. Alamat Kantor :
1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN) Rp...............................................
2. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN) Rp...............................................
3. HARTA BERGERAK LAINNYA Rp...............................................
4. SURAT BERHARGA Rp...............................................
5. KAS DAN SETARA KAS Rp...............................................
6. HARTA LAINNYA Rp...............................................
TOTAL HARTA Rp...............................................
7. HUTANG Rp...............................................
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp...............................................
a.
b.
,
( )
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 1 dari 12
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
yang melaporkan,
Drh IDA ZAHIDAH IRFAN MSi
"Laporan harta kekayaan ini sesuai dengan yang dilaporkan oleh Penyelenggara Negara dan tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana"
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa
Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. Apabila dikemudian hari terdapat perubahan (baik penambahan
maupun pengurangan) harta kekayaan Saya dan keluarga Saya, maka Saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan Saya dan keluarga Saya yang menjadi
tanggungan Saya tidak Saya laporkan, maka Saya bersedia untuk bertanggungjawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Untuk memenuhi asas akuntabilitas dan transparansi, saya bersedia apabila lembar Ringkasan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara ini ditempatkan dalam media pengumuman KPK dan atau instansi sebagai informasi awal bagi publik.
Lembang 26/03/2017
1.144.032.991
434.614.100
709.418.891
8.000.000
93.000.000
-
73.032.991
-
JL. KIWI KAYUAMBON NO 78 LEMBANG BANDUNG BARAT
I. RINGKASAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
970.000.000
2016
Drh IDA ZAHIDAH IRFAN MSi
MEDIK VETERINER MUDA/POKJA ULP BALAI INSEMINASI BUATAN LEMBANG
26 Maret 2017
1. Gelar/ Nama/ Gelar : / /
2. NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
3. No Kartu Keluarga :
4. NPWP : 49 . . . 1 - 421 . 000
5. Alamat Email Aktif :
6. Kode area - No Telepon Rumah : -
7. No Handphone Aktif :
8. :
a. Eselon **) :
b. Sub Unit Kerja :
c. Unit Kerja Eselon I/Setara :
d. Lembaga :
e. Alamat Kantor :
Keterangan :
*) Apabila ada **) Pilih salah satu
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 2 dari 12
JL. KIWI KAYUAMBON NO 78 LEMBANG BANDUNG BARAT
Foto
DIREKTORAT PERBIBITAN DAN PRODUKSI TERNAK/BIB LEMBANG
DIREKTORAT JENDERAL PETERNAKAN DAN KESEHATAN HEWAN
KEMENTERIAN PERTANIAN
022 82780693
08122211957
Jabatan Lainnya/Rangkap Jabatan *)
3217016206780012
3217010303100006
789 799
II. DATA PRIBADI
Drh IDA ZAHIDAH IRFAN MSi
I II III IV Non-Eselon
Insert Foto
No.
(1)
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 3 dari 12
KOMPLEK BALITSA JL. WORTEL
J8 CIKOLE LEMBANG
BANDUNG BARAT
BELUM SEKOLAH
DIAZ AMIRA SOFIE
Tempat
Lahir:BANDUNG BARAT
-
Tempat
Lahir:
Nama :
Nama :
Tempat
Lahir:
Tempat
Lahir:
5
Nama :
Nama :
(2) (3) (4) (5) (6)
III. DATA KELUARGA
NAMA/HUBUNGANTEMPAT DAN TANGGAL LAHIR/
JENIS KELAMINPEKERJAAN
NO TELEPON/
HANDPHONEALAMAT RUMAH
No.
(1)
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 3 dari 12
Tempat
Lahir:BANDUNG
PELAJAR -
KOMPLEK BALITSA JL. WORTEL
J10 CIKOLE LEMBANG
BANDUNG BARAT
Tempat
Lahir:BANDUNG
PELAJAR -
KOMPLEK BALITSA JL. WORTEL
J9 CIKOLE LEMBANG
BANDUNG BARAT
Tempat
Lahir:CIREBON
PELAJAR -
KOMPLEK BALITSA JL. WORTEL
J8 CIKOLE LEMBANG
BANDUNG BARAT
Tempat
Lahir:CIREBON
PEGAWAI SWASTA - WIRASWASTA 0811211654
KOMPLEK BALITSA JL. WORTEL
J8 CIKOLE LEMBANG
BANDUNG BARAT
1
2
3
4
Nama : DRH. KAEDI
Nama : DIAZ SHAKIRA HANA
Nama : DIAZ AMALA KHAIRI
Nama : DIAZ AKBAR ALFAATIH
(2) (3) (4) (5) (6)
III. DATA KELUARGA
NAMA/HUBUNGANTEMPAT DAN TANGGAL LAHIR/
JENIS KELAMINPEKERJAAN
NO TELEPON/
HANDPHONEALAMAT RUMAH
(1)
Jalan/No Jenis Bukti1) 1
Kel/Desa M2/ Nomor Bukti Rp Rp
Kecamatan Atas Nama2) 1
1 2 3 4 5 6
Kab/Kota M2 Asal-usul Harta3) ket
1 2 3 4
Provinsi Pemanfaatan4) ket
Negara
Jalan/No Jenis Bukti1)
Kel/Desa M2/ Nomor Bukti Rp Rp
Kecamatan Atas Nama2)
1 2 3 4 5 6
Kab/Kota M2 Asal-usul Harta3) ket
1 2 3 4
Provinsi Pemanfaatan4) ket
Negara
Jalan/No Jenis Bukti1)
Kel/Desa M2/ Nomor Bukti Rp Rp
Kecamatan Atas Nama2)
1 2 3 4 5 6
Kab/Kota M2 Asal-usul Harta3) ket
Provinsi 1 2 3 4
Pemanfaatan4) ket
Negara
Rp
Keterangan:1) Jenis Bukti Kepemilikan : 1. Sertifikat 2. Lainnya 3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1
2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya 4) Pemanfaatan : 1. Tempat Tinggal 2. Disewakan 3. Pertanian/Perkebunan/Perikanan/Pertambangan 4. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 4 dari 12
970.000.000
JL WORTEL J8
Sub Total/Total
NO
1
KEPEMILIKANLUAS NILAI PEROLEHANLOKASI
Bangunan
Tanah
Bangunan
INDONESIA
Tanah
BANDUNG BARAT 195,00
JAWA BARAT
155.000.000 970.000.000
LEMBANG Bangunan
Tanah
CIKOLE 225,00 10.14.34.12.1.00249
IV.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN)
(2) (3) (4) (5) (6)
NILAI ESTIMASI
SAAT PELAPORAN
(1)
Jenis 1) 2 Jenis Bukti 2) 1
1 2 3 4 5 6
Merek Asal-usul Harta3) ket Rp Rp
Tipe/Model Atas nama4) 1
1 2 3 4
Tahun Pembuatan Pemanfaatan 5) ket
No Pol. / Registrasi Keterangan Lainnya
Jenis 1) Jenis Bukti 2)
1 2 3 4 5 6
Merek Asal-usul Harta3) ket Rp Rp
Tipe/Model Atas nama4)
1 2 3 4
Tahun Pembuatan Pemanfaatan 5) ket
No Pol. / Registrasi Keterangan Lainnya
Jenis 1) Jenis Bukti 2)
1 2 3 4 5 6
Merek Asal-usul Harta3) ket Rp Rp
Tipe/Model Atas nama4)
1 2 3 4
Tahun Pembuatan Pemanfaatan 5) ket
No Pol. / Registrasi Keterangan Lainnya
Rp
Keterangan:
1) Jenis Alat Transportasi/Mesin : 1. Mobil 2. Motor 3. Kapal Laut/Perahu 4.Pesawat Terbang 5. Lainnya 2) Jenis Bukti: 1. BPKB/STNK 2. Lainnya
3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya
4) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya
Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1 5) Pemanfaatan: 1. Digunakan Sendiri 2. Tidak digunakan sendiri & menghasilkan 3. Tidak digunakan sendiri & tidak menghasilkan 4. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 5 dari 12
8.000.000 Sub Total/Total
NO
1
NILAI PEROLEHANKEPEMILIKANURAIAN
2011
D 6910 UAF
VARIO
HONDA 13.500.000,00 8.000.000
IV.2.1. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN)
(2) (3) (4) (5)
NILAI ESTIMASI
SAAT PELAPORAN
(1)
Jenis 1) 1
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp Rp
Satuan
Keterangan
Jenis 1) 2
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp Rp
Satuan
Keterangan
Jenis 1) 3
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp Rp
Satuan
Keterangan
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp Rp
Satuan
Keterangan
Rp
1) Jenis Harta Bergerak Lainnya: 1. Perabotan Rumah Tangga 2. Barang Elektronik 3. Perhiasan & Logam/Batu Mulia 4.Barang Seni/Antik 5. Persediaan 6. Harta Bergerak Lainnya
2) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 6 dari 12
93.000.000
NILAI PEROLEHANNILAI ESTIMASI
SAAT PELAPORANURAIAN ASAL-USUL HARTA 2)
Keterangan:
NO
1
2
3
Sub Total / Total
Keterangan
10,00 4.000.000 5.000.000
gram
30.000.000 24.000.000
unit
Keterangan
unit
Keterangan
21,00
Keterangan
24,00 80.000.000 64.000.000
IV.2.2. HARTA BERGERAK LAINNYA
(2) (3) (4) (5)
(1)
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Atas nama 2) Rp Rp
Penerbit/Perusahaan
Custodian/Sekuritas
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Atas nama 2) Rp Rp
Penerbit/Perusahaan
Custodian/Sekuritas
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Atas nama 2) Rp Rp
Penerbit/Perusahaan
Custodian/Sekuritas
Jenis 1)
1 2 3 4 5 6
Atas nama 2) Rp Rp
Penerbit/Perusahaan
Custodian/Sekuritas
Rp
Keterangan :1) Jenis Surat Berharga : 1. Efek yang diperdagangkan di Bursa (Listing) 2. Kepemilikan/Penyertaan di Perusahaan Non-Listing 2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya
3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 7 dari 12
-
URAIANNILAI ESTIMASI
SAAT PELAPORAN
NO REKENING/
ID NASABAHASAL USUL HARTA 3) NILAI PEROLEHAN
Sub Total / Total
NO
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
IV.3. SURAT BERHARGA
(2) (3) (4) (5) (6)
(1)
Jenis 1) 4 Mata Uang :
1 2 3 4 5 6
Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) 1 Ekuivalen Rp
Jenis 1) 4 Mata Uang :
1 2 3 4 5 6Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) 1 Ekuivalen Rp
Jenis 1) 4 Mata Uang :
1 2 3 4 5 6Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) 1 Ekuivalen Rp
Jenis 1) Mata Uang :
1 2 3 4 5 6Keterangan :
Nomor Rekening : Kurs :
Saldo :
Atas nama 2) Ekuivalen Rp
Rp
Keterangan :1) Jenis Kas dan Setara Kas : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Lainnya 2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 8 dari 12
URAIAN INFO REKENING ASAL USUL HARTA 3) NILAI SALDO
73.032.991
BRI
BRI
MANDIRI
Sub Total / Total
NO
1
2
3
1
-
133001175940 64.000.000
64.000.000
Nama Bank/Lembaga : Keterangan 1
Nama Bank/Lembaga : Keterangan 1
1
1
201601000262536 6.000.000
6.000.000
088701000699500 3.032.991
3.032.991
Nama Bank/Lembaga : Keterangan 1
Nama Bank/Lembaga : Keterangan 1
1
IV.4. KAS DAN SETARA KAS
(2) (3) (4) (5)
(1)
Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp
Keterangan
Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp
Keterangan
Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp
Keterangan
Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp
Keterangan
Rp
Keterangan:
1) Jenis Harta Lainnya : 1. Piutang, 2. Kerjasama Usaha Yang Tidak Berbadan Hukum, 3. Hak Kekayaan Intelektual, 4. Dana Pensiun/Tabungan Hari Tua, 5. Unitlink
6. Sewa Jangka Panjang Dibayar Dimuka, 7. Hak Pengelolaan/Pengusahaan Yang Dimiliki Perorangan, 8. Lainnya
2) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 9 dari 12
Sub Total / Total -
NO NILAI PEROLEHAN NILAI ESTIMASI SAAT PELAPORANURAIAN ASAL USUL HARTA 2)
Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
IV.5. HARTA LAINNYA
(2) (3) (4) (5)
(1)
Jenis 1) 1
Rp Rp
Atas Nama 2) 1
Jenis 1) 1
Rp Rp
Atas Nama 2) 1
Jenis 1)
Rp Rp
Atas Nama 2)
Jenis 1)
Rp Rp
Atas Nama 2)
Rp
Keterangan : 1) Jenis Hutang : 1. Hutang Konsumtif (KPR, Kendaraan, Kartu Kredit, Multiguna) 2. Hutang Komersial/Usaha/Korporasi 3. Hutang Lainnya
2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 10 dari 12
Sub Total / Total 434.614.100
No
1
2 BRI
NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG
RUMAH
URAIAN NILAI SALDO HUTANG
Keterangan
Keterangan
Keterangan
SK
434.169.600 388.943.600
Keterangan
BRI
202.980.000 45.670.500
IV.6. HUTANG
(2) (3) (4) (5) (6)
(1)
1. Rp Rp Rp
2. Rp Rp Rp
3. Rp Rp Rp
4. Rp Rp Rp
5. Rp Rp Rp
Rp Rp Rp
1. Rp
2. Rp
3. Rp
4 Rp
5. Rp
Rp
1. Rp
2. Rp
3. Rp
4. Rp
Rp
Rp
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 11 dari 12
-
479.742.541
TOTAL PENERIMAANJENIS PENERIMAAN
A. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN Penyelenggara Negara (PN) Pasangan PN
116.047.041 260.047.041
-
5.000.000
4.695.500
210.000.000
5.000.000
4.695.500
Lainnya
SUB TOTAL
TOTAL PENERIMAAN (A + B + C)
NO
144.000.000
210.000.000
Penerimaan warisan
Penerimaan hibah/hadiah
SUB TOTAL
C. PENERIMAAN LAINNYA
Penerimaan hutang
-
Penjualan atau pelepasan harta
Penerimaan lainnya
Hasil usaha/Sewa
Bunga tabungan/deposito, dan lainnya
Penerimaan dari pekerjaan lainnya
SUB TOTAL 125.742.541 354.000.000 479.742.541
B. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN
Hasil investasi dalam surat berharga
Penghasilan dari profesi/keahlian
Honorarium
Tantiem, bonus, jasa produksi, THR
V. INFORMASI PENERIMAAN TUNAI
Januari s.d. Desember Tahun 2016
(2) (3)
Gaji dan tunjangan
2016
(1)
1. Rp
2 Rp
3. Rp
4. Rp
Rp
1. Rp
2. Rp
3. Rp
Rp
1. Rp
2. Rp
3. Rp
Rp
Rp
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 12 dari 12
56.478.800
200.978.800
56.478.800
500.000
144.500.000
Biaya rumah tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit) 120.000.000
24.000.000
JENIS PENGELUARAN TOTAL PENGELUARAN
Pengeluaran Lainnya
SUB TOTAL
TOTAL PENGELUARAN (A + B + C)
Pelunasan/angsuran hutang
SUB TOTAL
C. PENGELUARAN LAINNYA
Biaya pengurusan waris/hibah/hadiah
-
Pemeliharaan/modifikasi/rehabilitasi harta
Pengeluaran non-rutin lainnya
SUB TOTAL
B. PENGELUARAN NON-RUTIN
Pembelian/perolehan harta baru
Pembayaran Pajak (PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain)
Pengeluaran rutin lainnya
Biaya sosial (keagamaan, adat, zakat, infaq, sumbangan lain)
VI. INFORMASI PENGELUARAN TUNAI
Januari s.d. Desember Tahun
(2) (3)
A. PENGELUARAN RUTIN
NO
(1)
Jenis 1) Nama
Keterangan Rp Alamat
Jenis 1) Nama
Keterangan Rp Alamat
Jenis 1) Nama
Keterangan Rp Alamat
Jenis 1) Nama
Keterangan Rp Alamat
Jenis 1) Nama
Keterangan Rp Alamat
Keterangan:
1) Jenis : 1. Penjualan Harta 2. Pelepasan Harta 3. Penerimaan Hibah 4. Pemberian Hibah
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke i dari iv
LAMPIRAN 1 - INFORMASI PENJUALAN/PELEPASAN HARTA DAN PENERIMAAN/PEMBERIAN HIBAH DALAM SETAHUN
(2) (3) (4) (5)
NO URAIAN NAMA HARTA NILAI INFORMASI PIHAK KEDUA
(1)
Jenis 1) 4
Ket
Jenis 1)
Ket
Jenis 1)
Ket
Jenis 1)
Ket
Jenis 1)
Ket
Keterangan:1) Jenis Fasilitas : 1. Rumah Dinas, 2. Biaya hidup, 3. Jaminan Kesehatan, 4. Mobil Dinas, 5. Opsi pembelian saham/surat berharga, 6. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke ii dari iv
An Drh KAEDI/suami (penerima fasilitas) PT. VADCO PROSPER MEGA1
LAMPIRAN 2 - INFORMASI PENERIMAAN FASILITAS/BENEFIT DALAM SETAHUN
(2) (3) (4)
NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Nomor KTP/NIK :Alamat :
,
*) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iii dari iv
Pemberi Kuasa,
Drh IDA ZAHIDAH IRFAN MSi
yang berlaku.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------
Lembang 26/03/2017
sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita
Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi lembaga baik di tingkat pusat maupun daerah dan/ atau pejabat yang berwenang maupunpihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan
3217016206780012KOMPLEK BALITSA JL WORTEL J8 CIKOLE LEMBANG BANDUNG BARAT
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun
LAMPIRAN 3 - SURAT KUASA MENGUMUMKAN
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Drh IDA ZAHIDAH IRFAN MSi
LAMONGAN 22 JUNI 1978
MeteraiRp. 6000,-
Nama (sesuai dengan KTP) :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
1.
a.b.c.
2.a.b.c.
,
*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iv dari iv
Pemberi Kuasa,
Drh IDA ZAHIDAH IRFAN MSi
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------
Lembang 26/03/2017
Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yangberwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)
Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------
Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;
sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yangberada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3217016206780012
KOMPLEK BALITSA JL WORTEL J8 CIKOLE LEMBANG BANDUNG BARAT
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun
LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Drh IDA ZAHIDAH IRFAN MSi
LAMONGAN 22 JUNI 1978
MeteraiRp. 6000,-
Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara
Atas Nama : Atas Nama :
Jabatan : Jabatan :
Bidang : Bidang :
Lembaga : Lembaga :
Tahun Pelaporan : 2017 Tahun Pelaporan : 2017
................... , ....................................... ........................... , ..................................... ................... , ................................. ........................ , ..................................
( ) ( ) ( ) ( )
Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :........................................ ........................................ ....................................... ........................................
Alamat : Alamat :........................................ .......................................
........................................ ........................................
No. Telp. : No. Telp. :
........................................ ........................................Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Form LHKPN-KPK-Versi 1.3
*) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan
melalui email [email protected]
*) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan
melalui email [email protected]
Yang menerima, * Yang menyerahkan, Yang menerima, * Yang menyerahkan,
IDA ZAHIDAH IRFAN IDA ZAHIDAH IRFAN
MEDIK VETERINER MUDA/POKJA ULP MEDIK VETERINER MUDA/POKJA ULP
Jakarta 12950 Jakarta 12950
LEMBAR PENYERAHAN FORMULIR LEMBAR PENYERAHAN FORMULIRLAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA
Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi