laporan jaga bedah
DESCRIPTION
laporan jaga bedahTRANSCRIPT
Laporan Jaga
Kamis, 10 desember 2015
CO-ASS JAGA :SHELLY NARITRYSHOFIA NUR AINIRIZKI AMELIAARIS RAHMANDA
RESIDEN JAGA :dr. INDAH JAMTANI
• Bedah anak : dr. Suharyo SP. BA• Bedah digestif : dr. Boediono Sp. B (K) BD• Bedah plastik : dr. Budiman Sp. BP-RE(K) , MARS• Bedah orthopedi : dr. Muljana Hasan Sp.Ot• Bedah saraf : dr. Agus Yunianto Sp. BS• Bedah tumor : dr. Kristina Sp. B• Bedah TKV : dr. arif W. Taufik Sp. BTKV• Bedah urologi : dr. R. Bebet Prasetyo Sp.U
• Rawat Jalan : 0• Rawat Inap : 0• Operasi : 1
Identitas
•Nama : Tn . ID•Usia : 26 tahun
• Ku : nyeri perut kanan bawah• RPS :2 hari SMRS pasien merasa nyeri di
daerah uluhati kemudian nyeri berpindah dari uluhati ke perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS. Nyeri perut kanan bawah dirasakan semakin bertambah berat. Keluhan di sertai demam,mual + muntah +, tidak ada keluhan pada pola bak dan bab.
Pemeriksaan fisik
• Status generalis • Ku/kes: compos mentis• TD 130/80mmhg• HR 72x/menit• RR 20x/menit• S 37,8C• VAS : 3-4
• Kepala : normocephal, luka/jejas –• Mata :ca -/-, si -/-• Tht :tidak ditemukan kelainan• Leher : tidak ditemukan kelainan• Thorax :tidak ditemukan kelainan• Abdomen : status lokalis• Ekstremitas : tidak ditemukan kelainan• Genitalia : Tidak ditemukan kelainan
Status lokalisregio abdomenkuadran kanan bawah
• Inspeksi : datar, luka bekas operasi (-)• Auskultasi : BU (+)• Palpasi : defans muskular (+) nyeri tekan
(+), nyeri lepas(+), mcburney (+) , blumberg sign(+)
• Perkusi : timpani,nyeri ketok (+)
Rectal toucher
• TSA (+)• Ampula recti tidak kolaps• Nyeri (+) arah jam 11• Feses (+), lendir (+), darah (-)
LABJENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
HEMATOLOGI RUTIN
HEMOGLOBIN 15.5 13-18 g/dL
HEMATOKRIT 47 40-52 %
ERITROSIT 6.1 4.3 – 6.0 juta/uL
LEUKOSIT 10280 4800 -10800/uL
TROMBOSIT 263000 150.000-400.000
MCV 77 80-96 fl
MCH 26 27-32 pg
MCHC 33 32-36 g/dL
JENIS PEMERIKSAAN HAASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
KOAGULASI
WAKTU PROTROMBIN(PT)KONTROL 11.1 DETIK
PASIEN 10.2 DETIK
APTT
KONTROL 34.1 DETIK
PASIEN 35.8 29-40 DETIK
KIMIA KLINIK
SGOT (AST) 40 <35U/L
SGPT (ALT) 73 <40 U/L
KIMIA KLINIK
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
UREUM 21 20 – 50 mg/dL
KREATININ 1.2 0,5-1,5 mg/dL
GDS 108 < 140 mg/dL
NA 135 mmol/L
K 4.7 mmol/L
CL 102 mmol/L
URINALISIS
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
WARNA KUNING PEKAT
KEJERNIHAN AGAK KERUH
BERAT JENIS 1.030 1.000-1.030
PH 6.0 5.0-8.0
PROTEIN - -
GLUKOSA - -
KETON - -
DARAH - -
BIRILUBIN - -
UROBILINOGEN 0.1 0.1-1.0 mg/dL
NITRIT - -
LEUKOSIT ESTERASE - -
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
SEDIMEN URIN
LEUKOSIT 4-3-4 < 5/LPB
ERITROSIT 0-1-0 < 2 /LPB
SILINDER - -
EPITEL + +
KRISTAL - -
LAIN-LAIN AMORF URAT +
DIAGNOSIS
• Appendisitis akut
• Terapi • Appendektomi
LAPORAN PEMBEDAHAN
- Pasien terlentang dengan spinal anastesi- Antisepsis daerah operasi dan sekitarnya- Insisi obliq melewati ttitik Mc burney menembus kutis, subkutis dan fascia- Peritoneum dibuka, tidak ada darah, cairan atau pus- Identifikasi sekum , apendiks dikenali, letak antesekal, hiperemis, edema,
panjang 8 cm diameter 1 cm.- Dilakukan apendenchisektomy, punctum appendik dibenamkan dalam
sekum dalam jahitan kantung tembakau- Rongga abdomen di lap dengan kasa lembab steril hingga bersih.- Luka operai dijahit lapis demi lapis - Operasi selesai, perdarahan kurang lebih 5 cc
Instruksi post operasi
• Awasi tanda vital• IVFD RL : D5 500:500/24 jam• Antibiotik gentamicin 2 x 80 mg• Paracetamol 3 x 1 gram• Diet bebas setelah sadar penuh
THANK YOU