laporan jaga ganggren dm 24414
DESCRIPTION
laporan ganggren DMTRANSCRIPT
Identitas
Nama Pasien : Tn. Supardi Umur : 49 tahun Ruang : Rajawali 6B Alamat : Gayamsari, Semarang No CM : C473545 Status : BPJS Masuk RS Tgl: 24 Apr 2014
AnamnesisAnamnesis : alloanamnesis dengan istri pasien
Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan Utama : tidak sadar
Sejak ± 2 hari yang lalu pasien tidak sadar, sebelumnya pada tungkai kiri pasien terdapat luka sejak 1 minggu yang lalu, semakin lama membengkak, lalu bernanah dan berbau.
penderita juga demam tinggi(+) sejak 2 hari yang lalu, kejang (-) BAK sedikit-sedikit sejak 1 hari terakhir.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat kencing manis sejak 14 tahun yang lalu. Tidak
kontrol rutin. Riwayat hipertensi (-) Riwayat sakit kuning (-)
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat kencing manis dalam keluarga (-) Riwayat tekanan darah tinggi dalam
keluarga (-)Riwayat Sosial-Ekonomi Penderita tidak bekerja, mempunyai 4
anak yang sudah mandiri. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan sosial ekonomi kurang.
PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : tampak lemah, dyspneu (+) terpasang O2 maskerKesadaran : GCS 3 E1V1M1Tanda Vital:T : 70/30 mmHg RR : 28 x/menit kussmaul (+)N : 124 x/menit t : 40,2 oC (axiler)
Saturasi O2: 95 %Kulit : pucat, keringMata : konjungtiva palpebra pucat +/+ , sclera ikterik -/-, Telinga : discharge (-)Hidung : nafas cuping hidung (-)Mulut : sianosis (-), pursed lips breathing (-)Tenggorokan: sulit dinilaiLeher : trakea ditengah, pembesaran nnll (-), JVP (+) meningkat
Thorax : bentuk normal, retraksi interkostal (+)
Paru depan
Inspeksi : dada simetris statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi: suara pernapasan vesikuler pada kedua lapangan paru,
suara tambahan : (-)
Paru belakang
Inspeksi : dada simetris statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi: suara pernapasan vesikuler pada kedua lapangan paru
suara tambahan : -
Cor Inspeksi : Ictus cordis tak tampakPalpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral Linea Mid Clavicula Sinistra, kuat angkat (-), melebar (-)Perkusi : batas atas SIC II LPS sinistra
Batas kanan SIC V LPS dextra Batas kiri SIC V 2 cm lateral LMCS
sinistra Pinggang jantung cekung
Auskutasi : Suara jantung I dan II murni, bising (-), gallop (-)
Abdomen Inspeksi : datar. Auskultasi : bising usus (+) normal Palpasi : supel, Hepar/lien sulit dinilai, Perkusi : Timpani, pekak sisi (+) N,
pekak alih (-)
Extremitas SUPor INFor
Oedema - / - -/+Sianosis -/- -/-Clubbing -/- -/-Akral dingin -/- -/-
Pedis sinitraI : tampak luka(+) nanah (+) gas
ganggren (+)Pa: a.dorsalis pedis teraba (+)
1. Tidak sadar 2 hari (Kesadaran: GCS 3 E1V1M1)
2. Luka pada kaki kiri sejak 1 minggu lalu, nanah (+) berbau (+)
3. Demam (+) (suhu : 40,2 oC (axiler)
4. BAK sedikit
5. Riwayat kencing manis sejak 14 tahun yang lalu. Tidak kontrol rutin.
6. tampak lemah, dyspneu (+) terpasang O2 masker Frekuensi nafas : 28 x/menit kussmaul (+)
7. TD : 70/30 mmHg Nadi: 124 x/menit
8. Kulit : pucat, kering
9. Mata : konjungtiva palpebra pucat +/+
10. retraksi interkostal (+)
Daftar abnormalitas
11. LAB :
kimia klinik :
Asam laktat 3,6 H
GDS 172 H
SGOT 84 H
SGPT 44 H
Bilirubin total 3,49 H
Biliribun direk 1,77 H
Total protein 5,0 L
Albumin 1,8L
Ureum 58 H
calcium 1,64 L
PPT 19,6 H
PTT 58,4 H
Titer fibrinogen 426 H
BGA Kimia:
pH 7,49 H
pCO2 13 L
pO2 168 H
HCO3- 9,9 L
No Masalah aktif tanggal No Masalah pasif
tanggal
1 Syok sepsis 24/04/2014
2 Infeksi kaki
diabetik
24/04/2014
3 DM tipe II 24/04/2014
4 Hipoalbuminemi
a
24/04/2014
5 Suspek DIC 24/04/2014