laporan jaga perinatologi
DESCRIPTION
laporan jaga perinaTRANSCRIPT
Laporan Jaga perinatal 20 sampai 21 September 2014
15.00 -06.00WIB
Arsy Prestica RosyadiKonsulen: dr. Siti Amanah, SpA
KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJA
RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU2014
No Nama Diagnosis Keterangan
1 By Sisi, 3600 gr BBLSR dan Asfiksia Pasien lama
2 By Diwa, 3300 gr Palatoskisis, kelainan
kongenital pada kedua telinga
Pasien lama
3 By Eza Pratama, 1200 gr BBLSR + Asfiksia Pasien lama
4 By Ny. Eti, 3000 gr Asfiksia Pasien lama
Pasien jumlah
Pasien lama 7
Pasien baru 2
No Nama Diagnosis Keterangan
5 By Al-Fatul, 3600 gr Asfiksia + Pneumonia
Pasien lama
6 By Misnatun, 3400 gr Asfiksia Pasien lama
7 By Fadilah, 1400 gr BBLSR Pasien lama
8 By. Rasya,2200 gr GEAD sedang, susp. pneumania
Pasien Baru
9 By. Hevvi BBLR Pasien Baru
Anamnesis
Identitas :• Nama : By. Ny. Havvy• Umur : 5 hari • Jenis Kelamin : perempuan• Berat badan Lahir: 1800 gr• Masuk tanggal : 20 November 2014
SubjectiveKU : bayi tidak menangis saat lahirRPS : Sejak 5 hari SMRS, bayi mencret lebih kurang 10 kali,
ampas ada, darah tidak ada, lendir ada sedikit. Muntah lebih kurang 3 kali berupa air susu. Ibu juga mengeluh perut bayi kembung. Selain itu bayi juga demam dan sesak napas, suara napas terdengar kasar. Menurut ibu, bayi sudah mulai sesak sesak sejak lahir. Riwayat imunisasi hepatitis B belum ada.
RPD :Saat umur 4 hari bayi pernah kuning dari kepala sampai
leher. Bayi dirawat di RS. tiara sella selama 3 hari.
SubjectiveRPK :Riwayat penyakit yang sama pada keluarga tidak ada.Riwayat Nutrisi :Pemberian ASI dan susu formulaRiwayat Kehamilan Ibu:Periksa kehamilan untuk By. Rasya rutin setiap bulan ke
bidan, setiap 3 bulan ke dokter spesialis kandungan. penyakit selama kehamilan disangkal, obat-obatan yang diminum berupa vitamin, dan mendapat imunisasi TT 1 kali. Usia Kehamilan 30 minggu.
Subjective
Riwayat Persalinan :Bayi lahir spontan dan langsung menangis di
rumah sakit Rafflesia ditolong dokter.Riwayat Imunisasi :Belum ada Imunisasi
Objective
Kesan umum : Tampak sakit beratKesadaran : Compos mentisNadi : 155 X/mPernapasan : 50 X/mSuhu : 39,9 C
Skor Downe : 2Skor Kremer : 0
Ballard skor : 12 (28-30 minggu)
Kepala Normocephali, rambut hitam, bentuk kepala lonjong, deformitas tidak ada, benjolan tidak ada, Caput suksadenum tidak ada, cephal hematom tidak ada, UUB sedikit cekung
Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra tidak ada
Hidung Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada sekret.
Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -
Mulut Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, OGT terpasang
Tonsil dan faring sulit dievaluasi
Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar
ThoraxPulmo
I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada sub sternalis (+)
P Ekspansi dada simetris kanan = kiri
P -
A Suara napas vesikuler, wheezing ( -), Rhonki (+), frekuensi napas : 50 x/menit
Cor I Iktus kordis tak terlihat
P Iktus Cordis tak teraba
P -
A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-),
Abdomen I Datar , lemas, simetris
P nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba, CRT < 2 detik
P -
A Bising usus (+) meningkat
Genitalia Edema (-)
Anus Ada
Extrimitas Superior
akral hangat +/+, edema -/-
Extrimitas inferior
akral hangat +/+, edema -/-
Pemeriksaan refleks
• Refleks Rooting - Sucking : ada • Refleks Moro : ada • Refleks palmer grasp : ada • Refleks Plantar grasp : ada
Pemeriksaan Laboratorium
• Hematokrit : 40 %• Hb : 14,4 gr/dl• Leukosit : 11.600 mm3
• Trombosit : 607.000 sel/mm3
Assesment
- Neonatus prematur dengan berat badan lahir rendah
- GEA dengan dehidrasi sedang- suspect pneumonia
Plan
- O2 1 lpm- IVFD KAEN 1B 12 tetes/menit mikro- Inj. gentamicin 2 x 12 mg- Inj ampicilin 3 x 75 mg- OGT- L-Bio 2 x ½- Sanmol drop 3x0,2 cc
Terima Kasih