LAPORAN KASUS PORTOFOLIO STEMI

LAPORAN KASUSPORTOFOLIOSTEMIOleh :dr. Mefri Yulia

Konsulen Pembimbing :dr. Siti Khadijah, SpPDILUSTRASI KASUSKeluhan Utama :Nyeri dada yang dirasakan semakin memberat sejak 3 jam sebelum masuk Rumah Sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri dada yang dirasakan semakin memberat sejak 3 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Nyeri dirasakan seperti ditindih beban berat. Nyeri tidak berkurang dengan istirahat.Nyeri dada tidak dirasakan menjalar, tidak disertai dengan keringat dingin.Nyeri dada dirasakan sudah sering berulang sejak tahun 2004, berkurang dengan istirahat.Mual ada, muntah tidak ada.Pasien sering merasa haus , sering BAK pada malam hari lebih dari 2x sejak 5 bulan yang lalu.Tangan kiri bergerak-gerak sendiri sejak 6 hari yang lalu.Tangan dan kaki juga dirasakan kebas-kebas sejak 6 hari yang lalu.

BAK dan BAB normal.Sesak nafas tidak ada.Riwayat terbangun malam karena sesak tidak ada.Demam tidak ada.Batuk tidak ada.Pandangan terasa kabur tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Hipertensi ada, pasien kontrol tidak teratur. Riwayat DM disangkal. Riwayat Stroke sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat hipertensi, sakit jantung, stroke, DM disangkal pada keluarga

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : BaikKesadaran: Komposmentis KooperatifTekanan Darah: 100/60Denyut Nadi: 70x/menitPernafasan: 19xx/menitSuhu: 36,7CTB: 170 cmBB: 53 kg

Status GeneralisataStatus NeurologisGCS: 15 (E4M6V5)Tanda Rangsang Meningeal : NegatifGejala Peningkatan Tekanan Intracranial : NegatifN. Cranialis : NormalMotorik: Ekstremitas Superior : aktif, 5/5/5, eutonus Ekstremitas Inferior : aktif, 5/5/5, eutonusSensorik: BaikOtonom: BaikRefleks Fisiologis: Positif normalRefleks Patologis: Negatif

Pemeriksaan PenunjangEKG

EKG Ulangan

Hasil : ST Elevasi dengan evolusi V1-V6

DIAGNOSISDiagnosis Utama: STEMI Diagnosis Sekunder : DM Tipe II Suspect Stroke Iskemik

PENATALAKSANAANO2 2-4L/menitISDN 5 mg sublingual, maksimal 3 xAspilet 2 x 80 mg, dikunyahClopidogrel 4 x 75 mg IVFD NaCl 0,9% 12 jam/kolfInjeksi Ceftriakson 2 x 1 grInjeksi Ranitidin 2 x 1 ampCek GDR/jam, >200 Insulin 8 IU jika GDR 200 sliding scale

Follow Up 20/11/2014Follow Up 20/11/2014Kesan : Perbaikan Follow Up 21/11/2014Follow Up 21/11/2014Kesan : Perbaikan Follow Up 22/11/2014Follow Up 22/11/2014Kesan : Perbaikan, Pasien boleh pulang kontrol ke Poliklinik EdukasiEdukasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit jantung koroner, faktor resiko, gejala dan pengobatan yang harus dilakukanKontrol teratur ke Poli Penyakit DalamISDN sublingual apabila nyeri dada dan segera dibawa ke IGDDirencanakan rujuk M.DJAMIL untuk dilakukan echo, kataterisasi dan CT ScanHasil PembelajaranDapat mengetahui cara mendiagnosis dan tatalaksana awal STEMIDapat mengetahui Sindroma Koroner Akut beserta penatalaksanaannyaDapat memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai SKA, faktor resiko, pengobatan dan pencegahannya

Rangkuman : Subjektif Pasien laki-laki berusia 60 tahun masuk ke IGD Arosuka tanggal 19 November 2014 dengan nyeri dada yang dirasakan semakin memberat sejak 3 jam sebelum masuk Rumah Sakit. Nyeri dirasakan seperti ditindih beban berat, tidak hilang dengan istirahat dan tidak dirasakan menjalar maupun disertai keringat dingin. ObjektifPada pemeriksaan fisik ditemukan pasien dalam keadaan sakit sedang kesadaran komposmentis. Vital sign dalam batas normal. Pada EKG ditemukan adanya STEMI dengan evolusi V1-V6. Dari hasil EKG bisa didiagnosis pasien dengan STEMI.

AssessmentBerdasarkan pemeriksaan pada pasien ini diagnosis yang ditegakkan adalah STEMI. Sesuai dengan penanganan pasien dengan STEMI diberikan O2 2-4L/menit ISDN 5 mg sublingual, Aspilet 2 x 80 mg dikunyah dan Clopidogrel 4 x 75 mg. Diketahui pasien menderita DM dan telah diberi insulin.

PlanDiagnosis : STEMISikap : Kontrol Keadaan umum, vital sign EKG ulang Sliding scale Rencana : RujukKonsultasi : Konsultasi dokter penyakit dalam

Sindrom Koroner Akut (SKA)Definisiketidakseimbangan kebutuhan oksigen miokardium dan aliran darah, terjadi akibat penyempitan atau penyumbatan arteri koronariaEpidemiologiSetiap tahun terdapat 1,5 juta penderita infark miokard50 persen dari kematian pada jam pertama akibat komplikasiAngka kematian 53,5 per 100.000 pendudukKematian sejumlah 50.000 pasien per tahunEtiologi dan Faktor ResikoPatofisiologi

Development of atherosclerosis and vulnerable plaqueAcute Coronary SyndromeSecondary PreventionIschemic Heart DiseaseCerebrovascular DiseasePeripheral Vascular Disease

Ruptured Fibrous CapSuperficial Erosion

Microvascular obstructionMicro-Embolization

Platelet thrombusMicroinfarcts Troponin Platelet activation, adherence & aggregationKlasifikasiUnstable AnginaMyocardial InfarctionNSTEMISTEMIAnginal Presentation

Rest angina - Rest or nocturnal Angina 20 minutes occurring within a week of presentation.New onset angina - ( < 2 months ) exertional angina progressing to CCSA IIICrescendo angina - < 2 months acceleration of previously stable angina to at least CCSA III.Within 30 day post MI, PCI or CABGProlonged ( > 30 min ) crushing, strangling chest pain more severe and wider radiation than usual anginaEKC initial findingsDynamic, transient < 24 hours T-wave inversion and/or ST seg depressionST depression and/pr T Wave inversionST elevation ( and Q waves later)Cardiac Serum BiomarkersNegative (-)Positive (+)Positive (+)Chronology of the interface between the patient and the clinician through the progression of plaque formation and the onset of complications of STEMI.Management Before STEMI4

123456Onset of STEMI- Prehospital issues- Initial recognition and management in the Emergency Department (ED)- ReperfusionHospital Management- Medications- Arrhythmias- Complications- Preparation for dischargeSecondary Prevention/Long-Term ManagementPresentationWorking DxECGCardiac BiomarkerFinal DxUANQMIQwMINo ST ElevationNSTEMIIschemic DiscomfortAcute Coronary SyndromeUnstableAnginaMyocardial Infarction

ST ElevationPersangkaan SKAAngina Stabil (Kronik)Non KardiakKemungkinan SKAMarkerADefinitif SKANSTEMISTEMIPerubahan ST dan/atau gelombang TAngina berlanjutMarka jantung positifHemodinamik abnormalTatalaksana dan Evaluasi untuk terapi reperfusiEKG : normal atau non diagnostikMarker jantung normalObservasi 12 jam sejak awitan angina Angina tidak berulangEKG : tidak berubahMarker jantung : normalAngina berulang, atau EKG : perubahan ST Dan/atau gelombang TMarker jantung positifDefinitif SKATerapi NSTEMINEGATIFDiagnosis : bukan SKA atau resiko rendah SKAPOSITIFDiagnosis : definitif atau sangat mungkin SKAPemantauan Rawat Jalan

Tatalaksana AwalTirah BaringOksigenNitrogliserin sublingualAspirin 160-320 mg, dikunyahPenghambat Reseptor ADP : Ticagrelor 180 mg/ Clopidogrel 300 mgMorfin 1-5 mg IVOptions for Transport of Patients With STEMI and Initial Reperfusion TreatmentEMS TransportOnset of symptoms of STEMI9-1-1EMSDispatchEMS on-sceneEncourage 12-lead ECGs.Consider prehospital fibrinolytic if capable and EMS-to-needle within 30 min.GOALSPCIcapableNot PCIcapableHospital fibrinolysis: Door-to-Needle within 30 min.EMS Triage PlanInter-HospitalTransferGolden Hour = first 60 min.Total ischemic time: within 120 min.Call 9-1-1Call fastPatientEMSPrehospital fibrinolysisEMS-to-needlewithin 30 min.EMS transportEMS-to-balloon within 90 min.Patient self-transport Hospital door-to-balloon within 90 min.Dispatch1 min.5 min.8 min.Has the patient been previously prescribed nitroglycerin?NoIs Chest Discomfort/Pain Unimproved or Worsening5 Minutes After It Starts?YesNoCALL 9-1-1IMMEDIATELY.Follow 9-1-1 instructions. [Patients may receive instructions to chew aspirin (162-325 mg) if not contraindicated or may receive aspirin en route to the hospital.]Notify Physician.Instructions for Nitroglycerin Use and EMS ContactPatient experiences chest pain/discomfortTake ONE Nitroglycerin Dose Sublingually.Is Chest Discomfort/Pain Unimproved or Worsening5 Minutes After Taking ONE Nitroglycerin Dose* Sublingually?YesYesNoSee ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina.Has the patient been previously prescribed nitroglycerin?Instructions for Nitroglycerin Use and EMS ContactCALL 9-1-1IMMEDIATELY.Patient experiences chest pain/discomfortKomplikasiTerima Kasih