SMF/lab Ilmu Kedokteran Jiwa

Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa

Laporan KasusFakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

KEPRIBADIAN CEMAS

oleh:I KOMANG ADI SWARBHAWA

NIM. 06.55341.00284.09Pembimbing:dr. Denny Jeffry Rotinusulu, Sp. KJ

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Pada Bagian Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

2011

LAPORAN KASUSDipresentasikan pada kegiatan Kepanitraan Klinik Madya Laboratorium Kedokteran Jiwa.

Pasien datang ke poli Rumah Sakit pada tanggal Sabtu, 28 Mei 2011 pukul 09.30 WITA. Anamnesa dan Pemeriksaan dilakukan pada hari Sabtu, 28 Mei 2011 pukul 09.30 WITA di poliklinik RSKD Atma Husada Mahakam Samarinda, sumber autoanamnesis dan heteroanamnesis (suami pasien). Pasien datang berobat ke Poli RSKD Atma Husada Mahakam Samarinda diantar oleh suaminya.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. Siti AisyahUmur

: 31 tahun

Jenis Kelamin

: PerempuanAgama

: Islam

Status perkawinan: Menikah

Pendidikan

: SMAPekerjaan

: Ibu Rumah TanggaSuku

: BugisAlamat: Jl. Gotong royong RT. 14 No. 72 PalaranDikirim oleh

: Suami PasienSTATUS PRAESENS

a. Status Internus

Keadaan umum

: Sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

:

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Frekuensi nadi

: 90 x/ menit, reguler kuat angkat

Frekuensi nafas: 21 x/menit

Suhu

: 36,5 0 C

Sistem kardiovaskular: Tidak didapatkan kelainan

Sistem respiratorik

: Tidak didapatkan kelainan

Sistem gastrointestinal: Tidak didapatkan kelainan

Sistem urogenital

: Tidak didapatkan kelainan

Kelainan khusus

: Tidak didapatkan kelainanb. Status Neurologikus

Panca indera

: Tidak didapatkan kelainan

Tanda meningeal

: Tidak didapatkan kelainan

Tekanan intrakranial: Tidak dilakukan pemeriksaan

Mata

:

Gerakan

: normal

Pupil

: isokor, midriasis (-)

Diplopia

: Tidak didapatkan kelainan

Visus

: Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Status Psikiatrikus

ANAMNESISAutoanamnesis oleh pasien dan Alloanamnesis diberikan oleh suami pasien.Keluhan Utama

Sebab utama pasien datang ke Poli RSKD Atma Husada Mahakam adalah: perasaan cemas.

Riwayat perjalanan penyakit sekarangAutoanamnesa:Keluhan cemas dirasakan pasien sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu. Keluhan cemas muncul bila pasien melihat atau mendengar berita tentang pembunuhan, gempa bumi, maupun bencana lainnya. Pasien merasa bahwa semua hal itu akan terjadi pada dirinya sehingga pasien merasa sangat cemas. Terdapat perasaan-perasaan yang menggangu pasien seperti rasa ditindih batu, mudah marah, dan mengalami peristiwa yang mengerikan. Selama ini pasien mengaku jarang dan bahkan tidak berani menonton televisi karena takut akan berita-berita yang mengerikan (bencana). Selain itu pasien juga berupaya menghindar dari pergaulan bersama teman-teman maupun keluarganya karena suasana perasaan sering berubah menjadi marah dan cemas terlebih apabila membicarakan hal-hal yang menakutkan pasien, sehingga pasien mengaku lebih senang menyendiri. Pasien merasa keluarganya tidak mengerti akan penderitaan yang dirasakannya dan sering menasehatinya untuk mencoba menyadari bahwa hal itu hanya khayalan semata, sehingga pasien sering emosi dan sedih dengan semua yang dialaminya. Pasien bahkan pernah berpikir untuk mengakhiri hidupnya namun tidak tega dengan anak-anaknya yang masih kecil dan membutuhkan kasih sayangnya. Hanya kakak kandung pasien yang keempat yang mengerti dan selalu menyuport pasien, karena pernah mengalami perasaan yang sama. Pasien sering mengeluh kepala yang berdenyut dan leher yang terasa kram apabila keluhan cemas muncul.

Sejak 5 tahun yang lalu, pasien rutin berobat ke poli RSKD Atma Husada dan terus menerus mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan. Pasien mengaku sejak berobat dia mampu untuk menahan dan mengurangi gejolak emosi dan perasaan cemas yang dialaminya. Riwayat trauma seperti kecelakaan ataupun bencana tidak pernah dialami pasien sehingga pasien bingung mengapa mengalami semua penderitaan ini. Pasien merasa keluhan-keluhan tersebut tidak baik bagi dirinya maupun orang disekitarnya, sehingga pasien ingin berobat agar keadaannya dapat sembuh dan tidak bertambah parah.

Heteroanamnesa

Menurut suami, pasien sering merasa cemas dan suka marah-marah. Pasien sering diberikan nasehat namun melawan dan menolak semua nasehatnya serta justru memarahinya. Pekerjaan rumah tangga masih dapat dilakukan pasien dengan baik. Pasien sering merasa cemas bila bepergian sendiri terlebih bila mengendarai sepeda motor. Pasien takut bila timbul cemas lalu tidak berdaya dan terjatuh serta pingsan saat berkendaraan, sehingga sering meminta suaminya untuk menemani. Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan cemas sudah dialami sejak 5 tahun yang lalu. Riwayat mengalami kejang demam (-), kejang tanpa demam (-).

Riwayat trauma (-).

Riwayat mengkonsumsi minuman alkohol .Gambaran Kepribadian Pasien merupakan pribadi yang periang dan mudah bergaul, namun sejak gejala kecemasan menghantuinya pasien lebih memilih menyendiri.Faktor Pencetus

Tidak ada faktor pencetus yang jelas. Pasien mengaku tidak punya beban fikiran yang dipendam.Riwayat perkawinan Pasien sudah menikah selama 12 tahun dan memiliki 2 orang anakRiwayat sosial ekonomi

Pasien berasal dari keluarga ekonomi menengah (standar).Riwayat penyakit keluarga

Kakak kandung pasien yang keempat pernah mengalami keluhan yang sama, tetapi sekarang sudah tidak lagi

Hubungan dengan keluarga dan lingkungan

Pasien dekat dengan keluarganya, dan tidak ada masalah, baik dengan suami, anak maupun orang tua. Pasien juga merupakan pribadi yang periang dan pasien merasa tidak ada masalah baik dengan orang sekitar maupun dengan tetangganya.

Genogram

Status Psikiatrikus

Kesan umum: penampilan rapi, tenang, kooperatif

Kontak: verbal (+) lancar, visual (+)

Kesadaran: orientasi orang (+), waktu (+),tempat (+); atensi (+); Emosi / afek : labil/ afek sesuai Proses berpikir : Bentuk pikiran : cepat

Arus pikiran: koheren

Isi pikiran: waham (-),

Intelegensi: baik Persepsi : halusinasi visual(+), auditori (+); ilusi (-)

Psikomotor: normal Kemauan: ADL (+) mandiri Insight: baikIKHTISAR & KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

A. Keadaan Umum Kesadaran : compos mentis Sikap: kooperatif Tingkah laku: tenang Perhatian : baik Inisiatif: baik Ekspresi wajah: sedih Verbalisasi: (+) lancarB. Keadaan SpesifikKeadaan Afek

Afek : sesuai

Arus Emosi: labil

Keadaan dan fungsi Intelek

Daya Ingat : baik

Konsentrasi: baik Orientasi: baik

Insight: baik

Keadaan Proses berpikir

Bentuk fikiran : cepat Arus fikiran: koheren

Isi: waham (-)Keadaan sensasi dan persepsi Halusinasi: (+) visual dan auditori Ilusi : (-)

Keadaan intelektual dan perbuatan Kegaduhan umum : (-) Deviasi seksual: (-)Psikomotor

: normal

Kemauan

: ADL (+) mandiri

C. Diagnosis

Formulasi Diagnosis

Seorang wanita, usia 31 tahun, beragama Islam, status menikah, SMA, ibu rumah tangga, tinggal di Jl. Gotong royong RT. 14 No. 72 Palaran. Datang berobat ke Poli RSKD Atma Husada Mahakam Samarinda diantar oleh suami pasien pada hari Sabtu, 28 Mei 2011 pukul 09.30 WITA. Keluhan utama adalah cemas

Keluhan cemas dirasakan pasien sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu. Keluhan cemas muncul bila pasien melihat atau mendengar berita tentang pembunuhan, gempa bumi, maupun bencana lainnya. Pasien merasa bahwa semua hal itu akan terjadi pada dirinya sehingga pasien merasa sangat cemas Selama ini pasien mengaku jarang dan bahkan tidak berani menonton televisi karena takut akan berita-berita yang mengerikan (bencana). Selain itu pasien juga berupaya menghindar dari pergaulan bersama teman-teman maupun keluarganya karena suasana perasaan sering berubah menjadi marah dan cemas terlebih apabila membicarakan hal-hal yang menakutkan, sehingga pasien mengaku lebih senang menyendiri. Pasien merasa keluarganya tidak mengerti akan penderitaan yang dirasakannya dan sering menasehatinya untuk mencoba menyadari bahwa hal itu hanya khayalan semata, sehingga pasien sering emosi dan sedih dengan semua yang dialaminya. Pasien sering mengeluh kepala yang berdenyut dan leher yang terasa kram apabila keluhan cemas muncul. Riwayat trauma seperti kecelakaan ataupun bencana tidak pernah dialami pasien.

Pasien sering merasa cemas bila bepergian sendiri terlebih bila mengendarai sepeda motor. Pasien takut bila timbul cemas lalu tidak berdaya dan terjatuh serta pingsan saat berkendaraan, sehingga sering meminta suaminya untuk menemani. Pasien mempunyai kepribadian yang terbuka dan periang.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 90 x/menit, frekuensi nafas = 21 x/menit, suhu =36,50C. Pada pemeriksaan kardiovaskular, respiratorik, gastrointestinal, urogenital dan neurologis tidak didapatkan kelainan.

Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan penampilan rapi, gelisah, kooperatif, orientasi tidak terganggu, atensi dalam batas normal, emosi labil, bentuk pikiran cepat, arus pikiran koheren, waham (-), halusinasi visual dan auditori (+), kemauan ADL mandiri, intelegensi baik, psikomotor normal, insight baik. D. Diagnosis Multiaksial

Aksis I : depresi sedang(F 12.-)

Aksis II: Tidak ada diagnosis untuk aksis ini

Aksis III: ulkus peptikum tipe ulcer

Aksis IV: tidak ada diagnosis untuk aksis ini

Aksis V: GAF 80-71 E. Usulan Pemeriksaan Urinalisa lengkap, darah lengkap, tes fungsi hati dan tes fungsi ginjalF. PenatalaksanaanFarmakoterapi

Obat anti-depresan

Non-farmakologis

Dukungan keluarga berupa pengertian, perhatian, dan mengajak pasien untuk rutin kontrol berobat. Lebih banyak melakukan aktivitas fisik dibandingkan aktivitas yang menyita konsentrasi seperti berolahraga . Mengajak pasien untuk lebih rajin beribadah sehingga pikiran pasien dapat lebih logis dan realistis.G. Prognosis

Dubia ad bonam, karena gejala pasien baru didialami kurang dari 6 bulan.

PEMBAHASAN

A. DIAGNOSIS

FaktaTeori

Anamnesis

Pasien laki-laki, 39 tahun Gejala-gejala : mudah cemas, susah tidur, sering merasa hati, pikiran, dan fisiknya kelelahan, kurang konsentrasi, nafsu makan turun. jika rasa cemas muncul, jantungnya berdebar-debar kencang, pusing, badannya serasa melayang dan merasa sesak nafas.

mendengar bisikan yang mengatakan bahwa hidup pasien tidak lama lagi, pasien tidak berguna, melihat bayangan hitam, ada fikiran mau bunuh diri.

Pasien merupakan pribadi yang periang dan mudah bergaul. Tetapi pasien suka menyimpan masalahnya sendiri, dan berusaha menyelesaikannya sendiri tanpa meminta bantuan kepada orang lain, bahkan tidak dengan istrinya.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmentis, tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 90 x/menit, frekuensi nafas = 20 x/menit, suhu =36,50C. Pada pemeriksaan kardiovaskular, respiratorik, gastrointestinal, urogenital dan neurologis tidak didapatkan kelainan.

Pasien merasa cemas, karena memikirkan biaya pernikahan anaknya yang akan berlangsung 2 bulan lagi. Anaknya sudah dilamar, 3 bulan yang lalu. Pasien memikirkan bagaimana caranya mendapatkan uang. Sedangkan pasien hanya pegawai honor dan tidak mempunyai pekerjaan sampingan.

Prevalensi gangguan depresi sekitar 17% dari gangguan psikiatrik lain, dengan insiden tahunan 1,59% (wanita 1,89% pria 1,10%) Penegakan diagnosis

B. DIAGNOSIS

Diagnosis

Diagnosis F32.0 Episode Depresif Ringan pada pasien laki-laki, usia 39 tahun ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan psikiatri.

Dari hasil autoanamnesis, diketahui bahwa pasien datang untuk memeriksakan dirinya ke Poliklinik Psikiatri RSUD A.W. Sjahranie Samarinda dengan keluhan utama mudah cemas, dan keadaan ini sebenarnya sudah dialami oleh pasien sejak 17 tahun yang lalu. Pasien mengaku rasa cemasnya tersebut biasanya timbul jika berada di keramaian/bila disekitarnya terlalu banyak orang, bila melihat suami dan anak sulungnya bertengkar, dan bila ada orang lain yang dianggap baru olehnya (teman suami atau anak) menumpang untuk menginap di rumah. Bila perasaan cemasnya tersebut timbul, seketika itu juga pasien merasa tubuhnya terasa dingin dan kedua telapak tangan menjadi basah.

Keadaan ini juga disertai dengan keluhan-keluhan berupa tidak dapat tidur dengan nyenyak karena gelisah, merasa mudah lelah, sering merasa tertekan karena mempunyai perasaan bersalah/berdosa sehingga terkadang memiliki perasaan agar Tuhan dapat segera mengakhiri hidupnya, konsentrasi dan perhatian kurang maksimal terhadap sesuatu hal, nafsu makan berkurang, namun pasien masih mampu melakukan pekerjaan biasa dan kegiatan untuk bersosialisasi.

Pasien memiliki pengalaman terhadap kejadian yang menyedihkan di masa lalunya, berkaitan dengan permasalahan dalam keluarga sehingga menyebabkan dirinya mengalami kekecewaan, sakit hati, dan penyesalan yang mendalam yang tidak dapat ia lupakan hingga sekarang.

Pada kasus ini, penegakkan diagnosis disesuaikan dengan literatur menurut kriteria PPDGJ III dan DSM-IV-TR.

Kriteria PPDGJ III untuk Episode Depresif dan Distimia adalah sebagai berikut :

F.32 Episode Depresif

Individu biasanya menderita suasana perasaan (mood) yang depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya enersi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan berkurangnya aktivitas. Biasanya ada rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja. Gejala lazim lainnya adalah :

a) Konsentrasi dan perhatian berkurang

b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

c) Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada episode tipe ringan sekalipun)

d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistik

e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

f) Tidur terganggu

g) Nafsu makan berkurang

Suasana perasaan (mood) yang menurun itu berubah sedikit dari hari ke hari dan sering kali tak terpengaruh oleh keadaan sekitarnya, namun dapat memperlihatkan variasi diurnal yang khas seiring berlalunya waktu. Pada beberapa kasus, anxietas, kegelisahan dan agitasi motorik mungkin pada waktu-waktu tertentu lebih menonjol daripada depresinya, dan perubahan suasana perasaan (mood) mungkin juga terselubung oleh ciri tambahan seperti iritabilitas, minum alkohol berlebih, perilaku histrionik, dan eksaserbasi gejala fobik atau obsesif yang sudah ada sebelumnya, atau oleh preokupasi hipokondrik. Untuk episode depresif dari ketiga-tiganya tingkat keparahan, biasanya diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.

Beberapa diantara gejala tersebut diatas mungkin mencolok dan memperkembangkan ciri khas yang dipandang secara luas mempunyai makna klinis khusus. Contoh paling khas dari gejala somatik ini ialah ; kehilangan minat atau kesenangan pada kegiatan yang biasanya dapat dinikmati, tiadanya reaksi emosional terhadap lingkungan atau peristiwa yang biasanya menyenangkan, bangun pagi lebih awal 2 jam atau lebih daripada biasanya, depresi yang lebih parah pada pagi hari, bukti objektif dari retardasi atau agitasi psikomotor yang nyata (disebutkan atau dilaporkan oleh orang lain), kehilangan nafsu makan secara mencolok, penurunan berat badan (sering ditentukan sebagai 5% atau lebih dari berat badan bulan terakhir), kehilangan libido secara mencolok. Biasanya sindrom somatik ini hanya dianggap ada apabila sekitar empat dari gejala itu pasti dijumpai.

Perbedaan antara episode depresif ringan, sedang, berat terletak pada penilaian klinis yang kompleks yang meliputi jumlah, bentuk dan keparahan gejala yang ditemukan. Seringkali luasnya aktivitas pekerjaan biasa dan sosial merupakan petunjuk yang berguna untuk memperkirakan derajat keparahan suatu episode, akan tetapi ada pengaruh individual, sosial, dan budaya yang cukup umum dan cukup kuat yang mengganggu hubungan selaras antara keparahan gejala dan kinerja sosial.

Pedoman Diagnostik

Ciri esensial adalah depresi suasana perasaan (mood) yang berlangsung sangat lama yang tak pernah atau jarang sekali cukup parah untuk memenuhi kriteria gangguan depresif berulang ringan atau sedang. Biasanya mulai dini dalam kehidupan dewasa dan berlangsung sekurang-kurangnya beberapa tahun, kadang-kadang untuk jangka waktu tidak terbatas.

Sedangkan kriteria DSM-IV-TR untuk Episode Depresif, yaitu :

Ciri pokok dari Major Depresive Episode

A. Suasana hati yang depresi atau hilangnya minat atau kegembiraan di semua kegiatan minimal selama dua minggu dan hampir setiap hari. Setidaknya minimal 5 dari gejala di bawah ini terjadi secara bersamaan selama masa 2 minggu tersebut, diantaranya : 1) Suasana hati yang depresif (bisa berupa perasaan mudah marah), misalnya perasaan sedih, kehilangan harapan, kecil hati, dll.2) Menghilangnya minat atau kegembiraan pada semua atau hamper di semua kegiatan secara mencolok, misalnya (tidak peduli lagi).3) Secara mencolok hilang berat badan atau tambah berat badan, (lebih dari 5% berat badan dalam satu bulan).4) Gangguan tidur : insomnia atau hypersomnia.

5) Agitasi psikomotoris (misalnya tidak bisa duduk tenang, menggosok-gosok rambut atau kulit), atau retardasi (misalnya bicara lambat atau bersuara pelan, gerak tubuh lambat).6) Kelelahan atau hilangnya tenaga.

7) Merasa tidak berharga atau merasa sangat bersalah.

8) Hilangnya kemampuan berpikir, konsentrasi, ketidakmampuan membuat keputusan.

9) Sering munculnya pikiran mengenai kematian atau bunuh diri.

B. Gejala-gejala yang tidak memenuhi kriteria untuk episode campuran.C. Gejala-gejala klinis yang signifikan menyebabkan distres atau gangguan yang berkaitan dengan hubungan sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.D. Gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, penyalahgunaan obat, efek obat) atau kondisi medis umum (misalnya, hipotiroidisme).E. Gejala tersebut tidak termasuk setelah sesaat seseorang sedang mengalami peristiwa duka, misalnya setelah kehilangan orang yang dicintai, namun gejala yang menetap selama lebih dari 2 bulan atau ditandai dengan gangguan fungsional , preokupasi morbid dan merasa tidak berharga, adanya keinginan bunuh diri, gejala-gejala psikotik, atau retardasi psikomotor .Penatalaksanaan

Farmakoterapi

Sindrom depresi disebabkan oleh defisiensi relatif salah satu atau beberapa aminergic neurotransmitter (noradrenalie, serotonine, dopamine) pada sinaps neuron di SSP (khususnya pada sistem limbik).

Mekanisme kerja obat anti-depresi adalah :

Menghambat re-uptake aminergic neurotransmitter

Menghambat penghancuran oleh enzim monoamine oksidase

Sehingga terjadi peningkatan jumlah aminergic neurotransmitter pada sinaps neuron di SSP.

Efek samping obat anti depresi dapat berupa :

Sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun, dll)

Efek antikolinergik (mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur, konstipasi, sinus takikardia, dll)

Efek anti-adrenergik (perubahan EKG, hipotensi)

Efek neurotoksis (tremor halus, agitasi, insomnia)

Efek samping yang tidak berat (tergantung daya toleransi dari penderita), biasanya berkurang setelah 2-3 minggu bila tetap diberikan dengan dosis yang sama.

Pada dasarnya semua obat anti-depresi mempunyai efek primer (efek klinis) yang sama pada dosis ekuivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder (efek samping). Pemilihan obat anti-depresi tergantung pada toleransi pasien terhadap efek samping dan penyesuaia efek samping terhadap kondisi pasien (usia, penyakit fisik tertentu, jenis depresi)

Berdasarkan kriteria PPDGJ III tersebut, semua kriteria yang ada terpenuhi untuk pasien pada kasus ini sehingga dapat digolongkan sebagai episode depresif berat dengan gejala psikotik untuk selanjutnya dapat diberikan terapi yang terbaik bagi pasien.Bila diagnosa depresi sudah dibuat, maka perlu dinilai taraf hebatnya gejala depresi dan besarnya kemungkinan bunuh diri. Hal ini ditanyakan dengan bijkasana dan penderita sering merasa lega bila ia dapat mengeluarkan pikiran-pikiran bunuh diri kepada orang yang memahami masalahnya, tetapi pada beberapa penderita ada yang tidak memberitahukan keinginan bunuh dirinya kepada pemeriksa karena takut di cegah. Bila sering terdapat pikiran-pikiran atau rancangan bunuh diri, maka sebaiknya penderita dirawat di rumah sakit dengan pemberian terapi elektrokonvulsi di samping psikoterapi dan obat anti depresan. Sebagian besar klinisi dan peneliti percaya bahwa kombinasi psikoterapi dan farmakoterapi adalah pengobatan yang paling efektif untuk gangguan depresi berat. Tiga jenis psikoterapi jangka pendek yaitu terapi kognitif, terapi interpersonal dan terapi perilaku, telah diteliti tentang manfaatnya di dalam pengobatan gangguan depresi berat.

Pada farmakoterapi digunakan obat anti depresan, dimana anti depresan dibagi dalam beberapa golongan yaitu :

1. Golongan trisiklik, seperti : amitryptylin, imipramine, clomipramine dan opipramol.

2. Golongan tetrasiklik, seperti : maproptiline, mianserin dan amoxapine.

3. Golongan MAOI-Reversibel (RIMA, Reversibel Inhibitor of Mono Amine Oxsidase-A), seperti : moclobemide.

4. Golongan atipikal, seperti : trazodone, tianeptine dan mirtazepine.

5. Golongan SSRI (Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitor), seperti : sertraline, paroxetine, fluvoxamine, fluxetine dan citalopram.

Jenis-jenis obat anti-depresi yang biasa digunakan adalah :

Trisiklik/Tricyclic Antidepressants (TCA)

Golongan obat : amitriptyline, imipramine, clomipramine, tianeptine, opipramol

Obat-obatan ini memiliki efek samping berupa efek sedasi otonomik, dan kardiologik yang relatif besar sehingga pemberiannya dianjurkan pada pasien usia muda dimana toleransinya lebih besar terhadap efek samping tersebut dan bermanfaat untuk meredakan agitated depressive

Tetrasiklik

Golongan obat : maprotiline, mianserin, amoxapine

Obat-obatan ini memiliki efek samping pada otonomik dan kardiologik yang relatif kecil namun efek sedasinya lebih kuat. Pemberiannya diberikan pada pasien yang kondisinya kurang tahan terhadap efek otonomik dan kardiologik (pasien usia lanjut) dan juga pada pasien dengan sindrom depresi yang disertai dengan gejala anxietas dan insomnia yang menonjol.

Atypical

Golongan obat : trazodone, tianeptine, mirtazapine

Efek samping dan pemberian obat sama seperti pada obat golongan tetrasiklik

SSRI (Selective Serotonine Reuptake Inhibitor)

Golongan obat : sertraline, fluvoxamine, fluoxetine, citalopram

Obat-obatan ini memiliki efek samping berupa efek sedasi, otonomik, dan hipotensi yang sangat minimal dan biasanya digunakan pada pasien dengan retarded deppresive pada usia dewasa atau lanjut, atau yang memiliki riwayat penyakit jantung, berat badan berlebih dan keadaan lain yang menarik manfaat dari efek samping yang minimal tersebut.

MAOI-Reversible (Reversible Inhibitor of Monoamine Oxydase A (RIMA))

Golongan obat : moclobemide

Obat golongan ini memiliki efek samping berupa hipotensi orthostatik (relatif sering) sehingga dalam penggunaannya harus dijelaskan pada pasien atau keluarga pasien, terutama pada pasien usia lanjut.

Mengingat profil efek sampingnya, untuk penggunaan pada sindrom depresi ringan dan sedang yang datang berobat jalan pada fasilitas pelayanan kesehatan umum, pemilihan obat anti-depresi sebaiknya mengikuti urutan (step care) :

Step 1: Golongan SSRI (fluoxetine, sertraline, dll)

Step 2: Golongan Trisiklik (amitriptyline, dll)

Step 3: Golongan Tetrasiklik (maprotiline,dll)

Golongan atypical (trazodone, dll)

Golongan MAOI Reversible (moclobemide)

Pertama-tama menggunakan golongan SSRI yang efek sampingnya sangat minimal (meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan pada berbagai kondisi medik), spektrum efek anti-depresi luas, dan gejala putus obat sangat minimal, serta lethal dose yang tinggi (>6000mg) sehingga relatif aman.

Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam jangka waktu yang cukup (sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat beralih ke pilihan kedua yaitu golongan trisiklik, yang spektrum anti-depresinya juga luas tetapi efek sampingnya relatif lebih berat. Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spektrum anti-depresi yang lebih sempit, dan juga efek samping lebih ringan dibandingkan trisiklik, yang teringan adalah golongan MAOI reversibel. Disamping itu juga dipertimbangkan bahwa pergantian SSRI ke MAOI membutuhkan waktu 2-4 minggu istirahat untuk washout period guna mencegah timbulnya serotonine malignant syndrome.

Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan onset efek primer (efek klinis) sekitar 2-4 minggu, efek sekunder (efek samping) sekitar 12-24 jam serta waktu paruh sekitar 12-48 jam (pemberian 1-2 kali perhari). Ada lima proses dalam pengaturan dosis, yaitu :

1. Initiating Dosage (dosis anjuran), untuk mencapai dosis anjuran selama minggu I. Misalnya amytriptylin 25 mg/hari pada hari I dan II, 50 mg/hari pada hari III dan IV, 100 mg/hari pada hari V dan VI.

2. Titrating Dosage (dosis optimal), dimulai pada dosis anjuran sampai dosis efektif kemudian menjadi dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari selama 7 sampai 15 hari (miggu II), kemudian minggu III 200 mg/hari dan minggu IV 300 mg/hari.

3. Stabilizing Dosage (dosis stabil), dosis optimal dipertahankan selama 2-3 bulan. Misalnya amytriptylin 300 mg/hari (dosis optimal) kemudian diturunkan sampai dosis pemeliharaan.

4. Maintining Dosage (dosis pemeliharaan), selama 3-6 bulan. Biasanya dosis pemeliharaan dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari.

5. Tapering Dosage (dosis penurunan), selama 1 bulan. Kebalikan dari initiating dosage. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari 100 mg/hari selama 1 minggu, 100 mg/hari 75 mg/hari selama 1 minggu, 75 mg/hari 50 mg/hari selama 1 minggu, 50 mg/hari 25 mg/hari selama 1 minggu.

Dengan demikian obat anti depresan dapat diberhentikan total. Kalau kemudian sindrom depresi kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya.Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pada malam hari (single dose one hour before sleep), untuk golongan trisiklik dan tetrasiklik. Untuk golongan SSRI diberikan dosis tunggal pada pagi hari setelah sarapan

Psikoterapi

Psikoterapi yaitu terapi yang digunakan untuk menghilangkan keluhan-keluhan dan mencegah kambuhnya gangguan psikologik atau pola perilaku maladaptif. Terapi ini dilakukan dengan jalan pembentukan hubungan profesional antara terapis dengan pasien. Psikoterapi untuk pasien dengan depresi dapat diberikan secara individu, kelompok, atau pasangan sesuai dengan gangguan psikologik yang mendasarinya. Beberapa pasien dan klinisi sangat meyakini manfaat intervensi psikoterapi tetapi ada pula yang sebaliknya yaitu tidak percaya. Berdasarkan hal ini, keputusan untuk melakukan psikoterapi sangat dipengaruhi oleh penilaian dokter atau pasiennya.

Psikoterapi suportifPsikoterapi ini hampir selalu diindikasikan. Memberikan kehangatan, empati, pengertian dan optimisme. Bantu pasien mengidentifikasi dan mengekspresikan emosinya dan bantu untuk ventilasi. Mengidentifikasi faktor-faktor presipitasi dan membantu mengoreksi. Bantu memecahkan problem eksternal (misalnya masalah pekerjaan, rumah tangga). Latih pasien untuk mengenal tanda-tanda dekompensasi yang akan datang. Temui pasien sesering mungkin (mula-mula 1-3 kali per minggu) dan secara teratur, tetapi jangan sampai tidak berakhir atau selamanya. Kenalilah bahwa beberapa pasien depresi dapat memprovokasi kemarahan terapis (melalui kemarahan, hostilitas, tuntutan yang tak masuk akal, dan lain-lain).

Psikoterapi psikodinamikDasar terapi ini adalah teori psikodinamik yaitu kerentanan psikologik terjadi akibat konflik perkembangan yang tak selesai. Terapi ini dilakukan dalam periode jangka panjang. Perhatian pada terapi ini adalah defisit psikologik yang menyeluruh yang diduga mendasari gangguan depresi. Misal- nya, problem yang berkaitan dengan rasa bersalah, rasa rendah diri, berkaitan dengan pengalaman yang memalukan, peng- aturan emosi yang buruk, defisit interpersonal akibat tak adekuatnya hubungan dengan keluarga.

Psikoterapi dinamik singkat (Brief Dynamic Psychotherapy)Sesinya lebih pendek. Tujuannya menciptakan lingkungan yang aman buat pasien. Pasien dapat mengenal materi konfliknya dan dapat mengekspresikannya.

Terapi perkawinanProblem perkawinan dan keluarga sering menyertai depresi dan dapat mempengaruhi penyembuhan fisik. Oleh karena itu, perbaikan hubungan perkawinan merupakan hal penting dalam terapi ini.Prognosis

Prognosis pada pasien yang mengalami depresi pada umumnya baik apabila :

Episodenya ringan, tidak ada gejala psikotik

Selama masa remaja, pasien mempunyai hubungan psikososial yang baik

Tidak ada gangguan psikiatri komorbiditas

Tidak ada gangguan kepribadian

Pasien

PAGE 9